Легкая черепно-мозговая травма №01 2019

Неврология Газета невролога - Легкая черепно-мозговая травма

Номера страниц в выпуске:2-5
Для цитированияСкрыть список
Легкая черепно-мозговая травма. Неврологическая газета. 2019; 01: 2-5
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – классический пример мультидисциплинарной проблемы на стыке неврологии, нейрохирургии, психиатрии, травматологии, педиатрии, реаниматологии и ряда других специальностей

Градации состояния сознания при черепно-мозговой травме 

Многолетние разработки НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко показывают, что классификацию ЧМТ следует основывать на комплексном учете ее биомеханики, вида, типа, характера, формы, тяжести повреждений, клинической фазы, периода течения, а также исхода травмы.
Вместе с тем адекватная и однозначная оценка каждого наблюдения ЧМТ в любом лечебном учреждении и любым врачом обязательно предполагает правильную квалификацию нарушений сознания пострадавшего.

Мы выделяем следующие 7 градаций состояния сознания при ЧМТ:
1) ясное;
2) оглушение умеренное;
3) оглушение глубокое;
4) сопор;
5) кома умеренная;
6) кома глубокая;
7) кома терминальная.

Ясное сознание

Определение: сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного «я», адекватным ситуации и полезным для самого себя и других лиц действиям при полном осознании их возможных последствий.
Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции.
Обобщенная клиническая характеристика: произвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Активное внимание, развернутый речевой контакт. Осмысленные ответы на вопросы. Выполнение всех инструкций. Сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможны ретро- и/или конградная амнезия.

Оглушение

Определение: угнетение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций.
Оглушение подразделяется на две степени – умеренное и глубокое.
Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).
Обобщенная клиническая характеристика умеренного оглушения: способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов. Команды выполняются правильно, но несколько замедленно, особенно сложные. Глаза открываются спонтанно или сразу на обращение. Двигательная реакция на боль активная и целенаправленная. Повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики; сонливость. Ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неточной. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.
Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Обобщенная клиническая характеристика глубокого оглушения: преобладает состояние сна; возможно чередование с двигательным возбуждением. Речевой контакт с больным затруднен. После настойчивых обращений можно получить ответы, чаще односложные по типу «да-нет». Пациент может сообщить свое имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями. Реагирует на команды замедленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.). Для продолжения контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, порой в сочетании с болевыми раздражениями. Выражена координированная защитная реакция на боль. Дезориентировка во времени, месте и др. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
Screenshot_1.png

Сопор

Screenshot_2.pngОпределение: глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.
Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.
Обобщенная клиническая характеристика: больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет. Неподвижен или совершает автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице; пациент может стонать. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома

Определение: выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.
В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени:
• умеренную (I);
• глубокую (II);
• терминальную (III).
Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений.
Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль.
Ведущие признаки терминальной комы (III): мышечная атония, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз.
Использование представленных градаций состояния сознания позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой ЧМТ и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирургических учреждениях.
Следует учитывать, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счет страдания срединно-стволовых структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спутанности, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные состояния и др.), обусловленные преимущественным нарушением функций полушарных образований, не охватывает и такие обычно протяженные посткоматозные состояния, как вегетативное состояние, акинетический мутизм и др.

Источник информации: Лихтерман Л.Б., 
Кравчук А.Д., Охлопков В.А. и др. Черепно-мозговая травма: градации сознания и клинической тяжести состояния пострадавших. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 48–52. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.48-52

Легкая травма головного мозга

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) представляет собой остро развившуюся дисфункцию головного мозга вследствие тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы; при этом у пострадавшего в момент осмотра врачом определяется ясное сознание или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения. Анамнестически у таких пациентов выявляется факт кратковременной (до 30 мин) потери сознания и/или амнезии (до 24 ч). 
ЛЧМТ включает в себя две клинические формы: 
сотрясение головного мозга – наиболее легкий вариант диффузного транзиторного повреждения вещества головного мозга, характеризующийся отсутствием изменений по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Переломы костей черепа отсутствуют, давление ликвора и его клеточный состав не изменены;
ушиб головного мозга легкой степени – характеризуется минимальным морфологическим повреждением вещества мозга с макроструктурными проявлениями (мелкие кровоизлияния, локальный отек мозга), а также наличием изменений на КТ и/или МРТ. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. В данном случае морфологический дефект может возникать вследствие нескольких причин – непосредственное воздействие механической энергии на вещество головного мозга и удар отдельных зон мозга о противолежащие стенки черепа, большой серповидный отросток, мозжечковый намет.
В настоящее время ведение пациентов с ЛЧМТ предусматривает их стратификацию на категории в зависимости от балльного значения ШКГ, а также наличия основных и дополнительных факторов риска, определяемых при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение (табл. 1 и 2).

Тактика действий врача приемного отделения

Пациентам с ЛЧМТ 1-й категории может быть рекомендовано лечение на дому. Остальным категориям пострадавших решение о дальнейшей тактике (лечение на дому, госпитализация в профильное отделение, консультация нейрохирурга) принимается после проведения КТ. 
При отсутствии патологии по данным КТ (МРТ) пострадавшим показана госпитализация в случае наличия следующих клинических проявлений:
• фокальный неврологический дефицит;
• длительная посттравматическая амнезия;
• возбуждение;
• выраженная головная боль;
• упорная рвота;
• перелом основания черепа/базальная ликворея;
• сочетанная травма;
• нарушение свертываемости крови;
• интоксикация (алкогольная, наркотическая);
• подозрение на неслучайный характер травмы.
В противном случае пострадавший может быть отпущен с рекомендациями по лечению в домашних условиях. При выявлении на КТ патологических изменений (перелом костей черепа, гематомы, контузионныые очаги, субарахноидальное кровоизлияние, пневмоцефалия) оценивается необходимость оперативного вмешательства. При наличии показаний  пациент госпитализируется для дальнейшего лечения в нейрохирургическое (нейротравматологическое) отделение. При отсутствии – показана госпитализация в неврологический стационар для консервативной терапии и дальнейшего наблюдения.
Screenshot_3.png

В настоящее время традиционная терапия ЛЧМТ в остром периоде включает обезболивающие, дегидратационные, противорвотные, седативные, снотворные препараты. 
В дальнейшем назначаются нейропротекторные, вазоактивные фармакологические средства, антиоксиданты и витамины. Применение противосудорожных препаратов с профилактической целью не показано. Подавляющее большинство пациентов после ЛЧМТ выздоравливают в достаточно короткие сроки (1–2 нед), однако у 5–33% пострадавших могут отмечаться более длительные нарушения, которые относят в настоящее время к постконтузионному синдрому (ПКС). Согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), для верификации данного состояния необходимы:
1. Анамнестические сведения о травме головы с потерей сознания перед развитием симптоматики в период до 4 нед.
2. Минимум 3 признака из числа следующих: 
• жалобы на неприятные ощущения, такие как головная боль, головокружение, общее недомогание и повышенная утомляемость или непереносимость шума; 
• эмоциональные изменения, такие как раздражительность, эмоциональная лабильность, некоторая степень депрессии и/или тревоги;
• субъективные жалобы на трудности сосредоточения внимания при умственных нагрузках, а также на нарушение памяти; 
• бессонница; 
• снижение толерантности к алкоголю; 
• озабоченность вышеперечисленными симптомами и страх хронического поражения мозга до степени ипохондрических сверхценных идей и принятия роли больного. 

Источник информации: И.Н.Самарцев, С.А.Живолупов, Е.В.Яковлев и др.  Актуализация эффективной стратификационной терапии пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (клиническое исследование). Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 69–77.
DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.69-77

Головокружение после черепно-мозговой травмы

В клинической картине неврологических нарушений при ЧМТ любой тяжести часто присутствует головокружение, причины которого могут быть разнообразны в зависимости от характера повреждения вестибулярных центров в центральной нервной системе (ЦНС), вестибулярного нерва и лабиринта.
Для оценки головокружения, на которое жалуются практически все пациенты с ЧМТ, используется ряд клинических и инструментальных тестов, которые позволяют оценить функцию периферических и центральных отделов вестибулярной системы и объективизировать состояние пациента. В такое обследование входят тесты на постуральную устойчивость и оценку глазодвигательных реакций. Проводятся простой и усложненный тест Ромберга, оценка походки, в частности с поворотами головы в горизонтальной и вертикальной плоскости, оценка спонтанного нистагма, плавного слежения, саккад, тест поворота головы (тест Хальмаги), оценка субъективной зрительной вертикали. Чувствительным методом для оценки глазодвигательных нарушений при ЧМТ являются видеонистагмография (рис. 1) и видеоимпульсный тест (рис. 2), чувствительность и специфичность которых при сочетанном проведении достигает 88 и 97% соответственно.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является одной из самых частых причин головокружения после ЧМТ. Ударная волна, распространяющаяся по костям черепа, вызывает травматическое повреждение отолитовой мембраны в рецепторах преддверия лабиринта и отрыв отолитов от макулы утрикулюса. 
В дальнейшем попадание отолитов в один из полукружных каналов вызывает характерный симптомокомплекс ДППГ. Клиническое течение посттравматического ДППГ не отличается от идиопатического варианта и проявляется короткими, чаще менее 1 мин, приступами вращательного головокружения, возникающего при изменениях положения головы: при поворотах с боку на бок, вставании или укладывании в постель. Таким образом, при наличии у пациента с ЧМТ жалоб на позиционный характер головокружения в первую очередь следует исключить ДППГ при помощи диагностических позиционных тестов и при подтверждении диагноза провести репозицию лечебными маневрами, которые высокоэффективны при посттравматическом варианте ДППГ. Для ДППГ после ЧМТ, так же как при идиопатическом варианте, характерно превалирование поражения заднего полукружного канала, однако после травмы чаще регистрируется двусторонний отолитиаз, и, по данным некоторых авторов, при лечении требуется большее количество репозиционных маневров.

Сотрясение лабиринта и поражение утрикулюса и саккулюса

Эти виды поражения лабиринта имеют в большей степени теоретическое обоснование, их сложно диагностировать, однако в ряде случаев они объясняют наблюдаемую клиническую симптоматику у пациентов после ЧМТ.
Под сотрясением лабиринта понимают неспецифическое повреждение по механизму ускорения-замедления перепончатого лабиринта в костной капсуле, которое проявляется его микроразрывами, кровоизлияниями или локальной ишемией в различных отделах. Клинически это манифестирует нарушением слуха, головокружением, ушным шумом после травмы, причем пораженный лабиринт может находиться на противоположной удару стороне.
Изолированное поражение утрикулюса и саккулюса нашло свое подтверждение при выявлении у пациентов с ЧМТ асимметрии вестибулярных вызванных миогенных потенциалов при отсутствии отклонений в калорической пробе и вращательных тестах. В таких случаях пациенты жалуются на значительное нарушение равновесия, ощущение наклона в сторону, а также неустойчивость при быстрых поворотах головы и позиционное головокружение, при котором не определяется характерный для ДППГ позиционный нистагм. Адаптация к такому повреждению еще до конца не изучена. Считается, что коррекция вестибулярной функции в покое стоя или сидя наступает значительно быстрее благодаря центральной компенсации в отличие от адаптации при движении и быстрых поворотах головы.

Перилимфатическая фистула

Screenshot_4.pngПри ЧМТ может возникнуть фистула лабиринта – разрывы мембран перепончатого лабиринта в области окон преддверия и улитки с последующим истечением перилимфы в среднее ухо. Такие посттравматические фистулы в основном являются следствием баротравмы при подводном плавании, взрывах, быстрых перепадах атмосферного давления, а также травмах головы, сопровождающихся переломом височной кости. При этом у пациентов помимо головокружения и нарушения равновесия могут регистрироваться односторонняя глухота или снижение слуха, ушной шум, перфорация барабанной перепонки и кровотечение уха. Диагностические критерии на сегодняшний день остаются спорными вследствие невысокой корреляции визуального подтверждения наличия фистулы при тимпанотомии у пациентов с подозрением на ее наличие. Тактика ведения пациентов с подозрением на фистулу лабиринта также дискутабельна. В ряде случаев фистулы закрываются самостоятельно при консервативном лечении, а для хирургического вмешательства показанием является отсутствие положительной динамики.

Дегисценция верхнего полукружного канала

Дегисценция верхнего полукружного канала (ДВПК) проявляется синдромом «третьего окна», когда костная стенка над верхним полукружным каналом истончается вследствие травмы и возникает патологическое сообщение канала со средней черепной ямкой. В отличие от перилимфатической фистулы ДВПК после травмы развивается не сразу: требуется время, чтобы дефект костной стенки расширился и появилась характерная клиническая симптоматика. Классическими диагностическими признаками ДВПК являются головокружение при громких звуках (симптом Туллио), изменении давления (симптом Эннебера), аутофония и кондуктивная тугоухость. Инструментально диагноз подтверждается при обнаружении костного дефекта при высокоразрешающей КТ височных костей, а также низкими порогами возникновения и высокой амплитудой пиков вестибулярных вызванных миогенных потенциалов на пораженной стороне. Лечение ДВПК хирургическое, включает восстановление стенки верхнего полукружного канала или его пломбировку.

Односторонняя вестибулярная арефлексия

Односторонняя вестибулярная арефлексия (ОВА) – выпадение вестибулярной функции одного лабиринта, может наблюдаться даже при отсутствии перелома височной кости. Возможный патогенез ОВА включает посттравматическую демиелинизацию преддверно-улиткового нерва, кровотечение или микроишемические повреждения внутри лабиринта. Наиболее часто ОВА наблюдается при переломах височной кости, особенно поперечных, когда линия перелома проходит непосредственно через внутренний слуховой проход или капсулу лабиринта. При этом также могут выявляться кровотечение из уха, гематотимпанум, перфорация барабанной перепонки, ликворея из уха, глухота и парез лицевого нерва. Клинически головокружение проявляется острым вестибулярным синдромом с характерными нистагменными реакциями периферического генеза в клинических и инструментальных диагностических тестах.
Screenshot_5.png

Посттравматическая болезнь Меньера

Основной теорией патогенеза болезни Меньера является нарушение внутрилабиринтного гомеостаза эндолимфы с периодическим возникновением эндолимфатического гидропса. Заболевание носит полиэтиологический характер, и травма лабиринта может быть одним из триггеров к возникновению дисбаланса продукции и резорбции эндолимфы. Клиническими симптомами болезни Меньера являются приступы вращательного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч, сенсоневральное снижение слуха в области низких и средних частот с характерной флюктуацией симптомов, что нашло отражение в принятых в 2015 г. клинических критериях болезни Меньера. При подтверждении диагноза назначается консервативное лечение, включающее гипосолевую диету, прием бетагистинов и диуретиков, а при его неэффективности – различные виды хирургических вмешательств.

Посттравматическая вестибулярная мигрень

Развитие посттравматической мигренеподобной головной боли и реже головокружения очень характерно для легкой травмы головы и шеи.  
Такие пациенты могут описывать головокружение как вращение, дрожание изображения перед глазами, ощущения покачивания как на волнах или легкого опьянения, что очень трудно отличить от обычной вестибулярной мигрени или другого вида посттравматического головокружения. Для постановки диагноза используются критерии вестибулярной мигрени, опубликованные в 3-м издании Международной классификации головных болей: наличие не менее 5 приступов головокружения и неустойчивости длительностью от 5 мин до 72 ч, 1/2 из которых сочетается с головной болью, визуальной аурой, фото- или фонофобией. Заподозрить посттравматическую вестибулярную мигрень помогают сопутствующие жалобы на тошноту, дискомфорт при активных движениях, а также отсутствие при обследовании признаков поражения внутреннего уха. Заболевание может развиться в течение нескольких дней или недель после перенесенной травмы, а вероятность его возникновения не зависит от степени ее тяжести. Для лечения посттравматической вестибулярной мигрени используются те же препараты, что и при обычной вестибулярной мигрени, однако достоверных исследований на эту тему не проводилось. 

Постконтузионный синдром

Постконтузионный (посткоммоционный) синдром – это симптомокомплекс, развивающийся после ЧМТ и включающий в себя как минимум три из следующих симптомов: головную боль, головокружение, раздражительность, трудности концентрации внимания, утомляемость, нарушение сна, фото- и фонофобию. В отечественной литературе для обозначения этого состояния встречаются следующие термины: «посттравматический синдром», «последствия ЧМТ», «травматическая болезнь головного мозга» или «травматическая энцефалопатия». Головокружение в таких случаях мало отличается от посттравматической вестибулярной мигрени, и диагноз ставится на основании наличия дополнительных симптомов. Считается, что развитие постконтузионного синдрома обусловлено микроструктурными изменениями в головном мозге, диффузным аксональным повреждением, которое приводит к обратимому разобщению коры, подкорковых структур и ствола мозга, нарушению функций интегративных структур и не выявляется объективными методами нейровизуализации. Таким пациентам необходимо проводить тщательное обследование вестибулярной функции для исключения патологии лабиринта. При проведении глазодвигательных тестов у пациентов с постконтузионным синдромом выявляются больший процент ошибок в тесте антисаккад, уменьшение абсолютного количества прогнозируемых саккад, снижение показателя gain и увеличение его двусторонней асимметрии в видеоимпульсном тесте. Нарушение в тестах оценки саккад, вероятнее всего, обусловлено нарушением тормозящего влияния коры лобной доли и поражением различных ГАМКергических структур головного мозга, в то время как нарушение в тесте поворота головы связано с повреждением нейроанатомических связей вестибулярных ядер с мозжечком и ядрами глазодвигательных нервов.

Ведение пациентовс головокружением после ЧМТ

Ведение пациента с головокружением после ЧМТ требует командной работы различных специалистов. При травмах головы, сопровождающихся специфическим поражением лабиринта (перилимфатическая фистула, ДВПК, перелом пирамиды височной кости), требуется хирургическое лечение. В остальных случаях посттравматического головокружения показана вестибулярная реабилитация, которая доказала свою эффективность во многих исследованиях. Комплекс вестибулярной реабилитации включает набор упражнений на движение глаз, поворотов головы в сочетании с упражнениями на статическое поддержание позы и управление балансом в динамике. Вестибулярная реабилитация не только уменьшает головокружение, но также улучшает когнитивные функции, позволяет пациенту в максимально короткие сроки полноценно вернуться к повседневной активности и выполнению профессиональных обязанностей. Наилучшие результаты наблюдаются при сочетании вестибулярной реабилитации с коррекцией головной боли, расстройств эмоциональной сферы (тревоги и депрессии) и нарушений сна. В некоторых исследованиях указывалось, что отдых от умственного и физического труда может благоприятно сказаться на скорости восстановления, особенно после спортивных ЧМТ. На практике же пациенты, вырванные из привычного ритма жизни, отстраненные от работы врачом после легкой ЧМТ, сталкиваются со стрессовыми факторами в быту и финансовыми затруднениями из-за пропуска рабочих дней, что усиливает тревогу и депрессию, удлиняя сроки восстановления.

Источник информации: Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гусева А.Л. Головокружение после черепно-мозговой травмы: диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 151–5. 
DOI: 10.26442/2075-53_2018.2.151-155
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 970
Следующая статьяCase study – аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир