Когнитивные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы №02 2019

Неврология Газета невролога - Когнитивные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы

Номера страниц в выпуске:3-4
Для цитированияСкрыть список
Когнитивные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы. Неврологическая газета. 2019; 02: 3-4

Развитие современной цивилизации неизбежно сопряжено с увеличением продолжительности жизни, что столь неизбежно приводит и к увеличению доли пожилых людей в популяции («постарению населения»). Для пожилых людей характерна высокая частота ряда заболеваний, в том числе нарушений когнитивных функций.
К сожалению, когнитивные нарушения часто диагностируются лишь на стадии далеко зашедшей деменции, тогда как начальные стадии их развития проходят незамеченными, тем самым не реализуется возможность замедлить когнитивное снижение. Поскольку многие терапевтические заболевания, прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы, являются фактором развития когнитивных нарушений, начальные этапы когнитивного снижения нередко проходят «на глазах» интернистов, которые ведут этих пациентов без учета их когнитивного статуса, часто не оценивая всей серьезности их состояния. В статье рассматривается взаимосвязь между когнитивными нарушениями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подходы к раннему выявлению когнитивных нарушений и их лечению.

Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии


Из всех заболеваний сердечно-сосудистой системы именно артериальная гипертензия (АГ) наиболее тесно связана с когнитивными нарушениями. Эпидемиологические исследования, как поперечные, так и проспективные, неоспоримо доказывают, что АГ – один из наиболее значимых факторов риска когнитивного снижения.
Связь АГ с когнитивным снижением может быть опосредована повреждением как крупных мозговых артерий (атеросклероз), так и мелких мозговых артерий (липогиалиноз), что приводит к уменьшению просвета сосудов, снижению их реактивности и ограничению мозговой перфузии. Острое развитие гипоперфузии участка мозга в связи с закупоркой питающего его сосуда приводит к ишемическому некрозу (инфаркту) мозга, который в зависимости от локализации и размеров повреждения может проявляться клинической картиной ишемического инсульта или оставаться асимптомным. С диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, питающих глубинные отделы мозга, связаны распространенные изменения перивентрикулярного и субкортикального белого вещества больших полушарий (лейкоэнцефалопатия), что в отечественной практике традиционно рассматривается в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. Кроме того, гипоперфузия мозга может быть триггером нарушения обмена амилоида и способствовать его накоплению в мозге, что в комплексе с дестабилизацией нейронов и синапсов способно у предрасположенных лиц запускать дегенеративный процесс, характерный для болезни Альцгеймера (БА). Показано, что АГ может быть фактором риска как сосудистой деменции, так и БА или их комбинации (смешанной деменции), однако остается неясным, отличается ли роль АГ при каждой из этих форм деменции.

Когнитивные нарушения при заболеваниях сердца


В ряде исследований показано, что при таких заболеваниях сердца, как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, повышен риск развития когнитивных расстройств, которые могут быть связаны не только собственно с ишемическим повреждением мозга, но и с БА, причем эта связь сохраняет статистическую значимость при учете других общих факторов риска (возраста, АГ или сахарного диабета).
Так, в ряде исследований показано, что пациенты с мерцательной аритмией при прочих равных условиях хуже выполняют нейропсихологические тесты на память, мышление, зрительно-пространственные функции, чем лица с нормальным сердечным ритмом. Более того, наличие мерцательной аритмии связано с более частым развитием деменции. Например, по данным Роттердамского исследования, сосудистая деменция и БА у пациентов с мерцательной аритмией развиваются в 2 раза чаще, чем в среднем по популяции, а наличие мерцательной аритмии у пациентов с преддементными когнитивными нарушениями (умеренным когнитивным расстройством) увеличивает риск развития деменции, хотя и не способствует развитию деменции у пациентов c сохранными когнитивными функциями. Развитие когнитивных нарушений при мерцательной аритмии (поражение мозга) может объясняться снижением сердечного выброса и мозговой перфузии, а также повышенным риском тромбоэмболии. Показано, что даже транзиторная остановка кровообращения в результате тяжелого нарушения ритма может запускать или ускорять патологические процессы, связанные с развитием БА, в частности способствовать отложению амилоида в гиппокампе.
Еще одно заболевание, которое должно вызывать настороженность в отношении возможного развития когнитивных нарушений, – ­инфаркт миокарда. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, деменция развивается в 5 раз чаще, чем в среднем по популяции. С другой стороны, у пациентов с умеренным когнитивным расстройством в анамнезе чаще выявляется инфаркт миокарда. На лабораторных моделях показано, что после инфаркта миокарда возникают изменения нейронов в лобной коре и гипоталамусе. С другой стороны, инфаркт миокарда чаще всего развивается на фоне атеросклероза, который может поражать как коронарные, так и церебральные артерии. Показано, что у пациентов с деменцией посмертно выявляются более выраженные атеросклеротические изменения внутричерепных артерий.
Тесная связь существует также между когнитивным снижением и сердечной недостаточностью. Даже при учете всех дополнительных факторов (возраст, АГ, предшествовавшие цереброваскулярные заболевания) оценка по MMSE у пациентов с сердечной недостаточностью была в среднем на 1 балл ниже, чем у пожилых лиц с заболеваниями сердца, не имевших сердечной недостаточности. Показано, что пациенты с более тяжелой недостаточностью хуже выполняют тесты на внимание и регуляторные функции, чем пациенты с более легкой сердечной недостаточностью. У лиц с наиболее тяжелой сердечной недостаточностью, ожидавших пересадки сердца, разница по MMSE достигала 2 баллов, тогда как после успешной трансплантации отмечен существенный регресс когнитивных нарушений.
Особенно высок риск когнитивных нарушений при сочетании сердечной недостаточности с артериальной гипотензией, при этом страдают как общее состояние когнитивных функций, так и отдельные когнитивные функции: память, внимание, регуляторные процессы. Это указывает на ключевую роль снижения мозговой перфузии в развитии когнитивного снижения. Данное положение подтверждает также корреляция между когнитивной дисфункцией и показателем фракции выброса левого желудочка. Снижение церебральной перфузии при сердечной недостаточности может быть опосредовано развитием поражения белого вещества (лейкоэнцефалопатии) или атрофией медиальных отделов височных долей, которые могут быть особенно чувствительными к гипоксии и гипоперфузии. Важными факторами, способствующими ишемическому повреждению мозга, может быть отмеченное у пациентов с сердечной недостаточностью снижение цереброваскулярной реактивности, нейрогуморальные нарушения, тромбоэмболия, избыточное снижение АД в связи с применением гипотензивных средств.

Список исп. литературыСкрыть список
По материалам
журнала «Consilium Medicum»
Количество просмотров: 129
Предыдущая статьяУмеренные когнитивные расстройства
Следующая статьяКогнитивные нарушения при сахарном диабете

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир