Клинический случай: сочетание трофобластической опухоли плацентарного ложа при беременности 31–32 недели №03 2011

Акушерство и гинекология Гинекология - Клинический случай: сочетание трофобластической опухоли плацентарного ложа при беременности 31–32 недели

Номера страниц в выпуске:67-72
Для цитированияСкрыть список
А.Т.Егорова1, М.И.Базина1, Ю.Г.Гарбер2, М.Ю.Тихомиров3, Е.В.Иванов2, А.Ю.Зараменский2, Н.В.Головкина1 . Клинический случай: сочетание трофобластической опухоли плацентарного ложа при беременности 31–32 недели . Гинекология. 2011; 03: 67-72
Резюме
Трофобластические опухоли составляют 1% от онкологических опухолей у женщин репродуктивного возраста. Данные опухоли возникают в результате малигнизации различных элементов трофобласта, что обязательно ассоциируется с беременностью. Беременная К., 22 года, жительница Кыргызской Республики, повторнородящая, родоразрешилась естественным путем при сроке беременности 32 нед. Беременность имела осложненное течение. Гестоз носил сочетанный характер на фоне гестационного пиелонефрита и анемии тяжелой степени. На 2-е сутки послеродового периода развилась острая дыхательная недостаточность III степени, потребовавшая искусственной вентиляции легких. На фоне проводимой интенсивной терапии на 5-е сутки констатирована смерть родильницы. Причина материнской смертности – хориоэпителиома с локализацией первичной опухоли в месте плацентарного ложа матки и обширным метастазированием.
Ключевые слова: беременность, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, материнская смертность.

Placental site trophoblastic tumor in pregnancy of 31–32 weeks. Case history
1 A.T.Egorova, 1 M.I.Bazina, 2 Yu.G.Garber, 3 M.Yu.Tihomirov, 2 E.V.Ivanov, 2 A.Yu.Zaramenskij, 1 N.V.Golovkina
1 Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F.Voino-Yasenetsky, the chair of obstetrics and gynecolog;
2 Maternity hospital №2;
3 Regional pathologic anatomy bureau, Krasnoyarsk

Summary
Trophoblastic tumors are 1% of oncologic tumors in women of reproductive age. These tumors are the results of malignization of different trophoblasts’ elements, it is associated with pregnancy. Pregnant woman K. (22 years old) – multipara, delivery at 32 weeks’ gestation. The pregnancy was complicated by gestational pyelonephritis and severe stage of anemia. The second day of postnatal period – acute respiratory failure (artificial pulmonary ventilation). The fifth day – to pronounce a patient death. The cause of maternal death – chorionepithelioma with primary localization of tumor in placental site with metastasis.
Key words: pregnancy, placental site trophoblastic tumor, maternal mortality.

Сведения об авторах
Базина Марина Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого. E-mail: sonya189@mail.ru
Гарбер Юлия Григорьевна – МУЗ Родильный дом №2, зам. главного врача по лечебной работе
Тихомиров Михаил Юрьевич – зав отд-нием детской патологической анатомии, Красноярское краевое патологоанатомическое бюро КГБУЗ
Иванов Евгений Владимировия – МУЗ Родильный дом №2, врач анестезиолог-реаниматолог
Зараменский Андрей Юрьевич – зав. отд-нием анестезиологии и реанимации МУЗ Родильный дом №2
Головкина Надежда Владимировна – асс. каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ им. В.Ф.Войно-Ясенецкого

Трофобластические опухоли составляют 1% онкологических опухолей. Поражают женщин репродуктивного возраста и характеризуются высокой злокачественностью, быстрым метастазированием, высокой частотой излеченности с помощью противоопухолевой лекарственной терапии даже при наличии отдаленных метастазов [1, 2].
Термин «трофобластические опухоли» объединяет 2 различных биологических процесса: персистенцию в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластическую малигнизацию (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль) [3, 4].
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) – самая редкая трофобластическая опухоль, развивается из клеток промежуточного трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта [5, 6]. При микроскопическом исследовании визуализируются «островки» трофобластических клеток, которые окружены обширными зонами некроза. При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к a-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста, лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному ложу и хорионическому гормону. Опухоль имеет узловую форму с инвазией в миометрий [7]. Клинические особенности ЭТО заключаются в следующем: опухоль локализуется в дне матки или перешейке; возможно проявление заболевания в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки).
Собственное клиническое наблюдение

Пациентка К.З.М., 22 года, жительница Кыргызской Республики, доставлена в МУЗ Родильный дом №2 г. Красноярска машиной «скорой помощи» с начавшейся родовой деятельностью в сроке беременности 31–32 нед. Соматический анамнез не отягощен. Рост 156 см, вес 51,4 кг. Репродуктивный анамнез: менструации с 13 лет, через 28 дней, регулярные. В анамнезе одни срочные роды 3 года назад живым ребенком массой тела 3000 г. Беременность 2-я, на диспансерном учете не состояла, не обследована.
При поступлении: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-желтого цвета, отмечается пастозность лица, отеки на голенях. Объективно: артериальное давление (АД) 140/90 и 150/90 мм рт. ст., пульс 110 уд/мин; одышка в покое до 24 в минуту. Электрокардиография (ЭКГ) – ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) – 124 уд/мин, синусовая тахикардия. Лабораторные данные: анализ крови – гемоглобин 57 г/л, эритроцитов 1,65¥1012, лейкоцитов – 4,5¥109, СОЭ 35 мм/час, цветной показатель 0,8. Анализ мочи в пределах нормы.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) плод соответствует сроку 30–31 нед, выраженное маловодие.
После обследования выставлен диагноз: преждевременные 2-е роды в 32 нед. Первый период родов. Сочетанный поздний гестоз на фоне гестационного пиелонефрита. Анемия тяжелой степени.
Через 6 ч после поступления произошли самопроизвольные роды недоношенной девочкой массой тела 1430 г, рост 42 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте – 7 баллов, через 5 минут – 8 баллов. Последовый период протекал без осложнений, кровопотеря в родах 120 мл, матка сократилась, кровотечения нет. По поводу тяжелой анемии с лечебной целью в раннем послеродовом периоде перелито 720 мл эритроцитарной взвеси B (III) Rh (+) и 280 мл свежезамороженной плазмы. Состояние родильницы после гемотрансфузии несколько улучшилось.
На 2-е сутки послеродового периода состояние больной резко ухудшилось: появилась одышка до 58 в минуту, сухой частый кашель, выраженная слабость, чувство страха, кожные покровы бледные, пульс 120 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Родильница переведена в отделение реанимации в связи с нарастанием острой дыхательной недостаточности и взята на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Клинический диагноз: заболевание легких, тяжеля анемия.
Больная консультирована ведущими специалистами: пульмонологом, фтизиатром, реаниматологом, профессором акушером-гинекологом, назначено дополнительное обследование. При обзорной рентгенографии органов грудной полости выявлен альвеолярный отек легких; по данным УЗИ – гепатомегалия, спленомегалия, свободная жидкость в плевральной полости.
Проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, однако состояние родильницы прогрессивно ухудшалось и на 5-е сутки после родов в 3 ч 15 мин констатирована смерть больной.
Клинический диагноз: послеродовый период 5-е сутки. Анемия тяжелой степени. Острый респираторный дистресс-синдром III степени. Туберкулез легких? Полиорганная недостаточность.

Данные аутопсии

Органы грудной полости анатомически сформированы и расположены правильно. В плевральных полостях определяется до 250 мл геморрагической жидкости с обеих сторон. Легкие заполняют 2/3 объема плевральной полости. На костальной плевре и диафрагме видны единичные округлые мягкие серо-красные бородавчатые образования до 1–1,5 см в диаметре. Под висцеральной плеврой множественные мелкие точечные кровоизлияния, округлые плотные образования с четкой границей, выбухающие над поверхностью, сероватого цвета с участками некроза в центре. Размер образований от 0,–2,5 см в диаметре (рис. 1). Такие же образования определяются в паренхиме легких во всех отделах. На разрезе ткань легких с обеих сторон серо-вишневого цвета, блестящая, неравномерного кровенаполнения, пестрая, с кровоизлияниями разного размера во всех отделах. С поверхности среза стекает обильная пенистая серо-красная жидкость. На ощупь ткань легких во всех отделах неравномерной плотности. В просвете бронхов слизисто-геморрагическое жидкое отделяемое. Голосовая щель обычного вида. Масса легких 1730 г. Бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, перибронхиальные лимфоузлы не увеличены, до 1 см, серовато-розовые, мягкоэластической консистенции. В надпочечниках дистрофические изменения и некробиоз эндокриноцитов в мозговых отделах, пучковой и сетчатой зонах. Межуточный отек. В прилегающей жировой клетчатке очаги геморрагического пропитывания с расположенными в них опухолевыми комплексами с участками некрозов опухолевой паренхимы.
В поджелудочной железе на фоне аутолитических изменений в паренхиме долек определяются очаги опухолевого роста с обширными кровоизлияниями, состоящими из трофобластических полиморфных клеток с наличием гигантских клеток, симпластов.
Печень увеличена, размерами 30¥26¥12¥8 см, массой 2200 г. Поверхность гладкая с множественными плотными подкапсульными, местами выступающими над поверхностью образованиями размером от 0,3¥0,4 до 5¥5 см серо-красного цвета с лакунами крови в них, очагами некрозов серо-желтого цвета в центре, кровоизлияниями по периферии образований (рис. 2).
Селезенка обычной формы, увеличена в размерах, 18¥9,5¥4,5 см, массой 380 г, поверхность гладкая, на разрезе серо-красная, полнокровная, соскоб пульпы обильный. Под капсулой определяются единичные округлые образования диаметром до 0,8 см, аналогичные описанным.
Микроскопически на фоне опустошенной пульпы с единичными мелкими фолликулами без светлых центров определяются участки обширных кровоизлияний с островками опухолевой ткани среди них. Фрагменты опухоли обнаружены в просвете сосудов разных калибров в пульпе селезенки.
Матка размером 18¥12¥5 см, сероза бледно-серая, чистая. Миометрий бледно-розового цвета, толщиной 2–2,5 см, эластичный. В области дна матки справа в полости определяется выбухающее в просвет образование округлой формы, без четких границ, размером 4¥3,5¥2 см красно-серого цвета, с множественными кровоизлияниями разных размеров, мягкое, с очагами некрозов, большим количеством сосудов по периферии, в области прилегающей плацентарной площадки (рис. 3, 4).
Головной мозг: в левой теменно-височной области – кровянистого вида сверток массой 18 г, размером до 1 см, свободно лежащий на поверхности мозга. Головной мозг несколько асимметричен за счет выбухания правых отделов. Вещество мозга набухшее, липнет к ножу, дрябловатое.
В левой теменно-височной области – субарахноидальное кровоизлияние размером 5¥5 см. В веществе головного мозга выявлено обширное кровоизлияние размером 6¥5¥3 см с перифокальным некрозом мозгового вещества, распространением распада на стволовые структуры и стенку бокового желудочка.
Микроскопия головного мозга – периваскулярный и перицеллюлярный отек, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, стазы, сладжи. Множественные паренхиматозные кровоизлияния разных размеров с выраженными некробиотическими и некротическими изменениями в прилегающей мозговой ткани. Тяжелые дистрофические изменения нейронов. На поверхности мозга – массивные геморрагические наложения в виде свертков и жидкой крови. Твердая мозговая оболочка с обширными полями геморрагического пропитывания, некрозами, на фоне которых определяются скопления опухолевых комплексов, представленных трофобластического вида клетками с выраженным полиморфизмом, наличием симпластов. Подобные комплексы имеются и в просветах сосудов. Костный мозг грудины и ребер умеренно гиперплазирован, сочный, серо-малиновый. Вскрыт мозговой канал правой бедренной кости. Костный мозг обильный, в виде фрагментов ткани серовато-красного цвета, крошковатой, мягкой, заполняющей весь канал.
Микроскопия: костный мозг грудины, ребра – умеренные гиперпластические изменения всех ростков с формированием промежуточных и зрелых клеточных элементов крови. Костный мозг из канала бедренной кости представлен опухолевой тканью с выраженным полиморфизмом, митотической активностью, наличием симпластов, расположенной в кровянистой массе и напоминающей по строению ткани трофобласта.

Патологоанатомический диагноз
Основной: хорионэпителиома при повторной беременности, самопроизвольных преждевременных 2-х родов в 32 нед, с локализацией первичной опухоли в области дна матки, с массивными кровоизлияниями и некрозами в паренхиме опухоли, инвазией в сосуды, множественными гематогенными метастазами во внутренние органы (легкие, головной мозг, печень, надпочечники, селезенку, яичники, костный мозг).
Осложнения: обширное внутримозговое кровоизлияние с локализацией в левой теменно-височной области, перифокальными некрозами и распространением очага распада на стволовые структуры мозга. Пластинчатые субарахноидальные кровоизлияния в левой гемисфере. Множественные паренхиматозные кровоизлияния и дистрофические изменения во внутренних органах (почки, надпочечники, легкие, печень). Эндотоксикоз. Тяжелая анемия. Отек и вклинение головного мозга.

Заключение
Диагностика трофобластической опухоли плацентарного ложа при жизни была трудна в связи с тем, что на первый план выступала клиника нарастающей дыхательной недостаточности и тяжелой анемии. Патологического кровотечения из матки не было.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Акушерство: национальное руководство. Под. ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.
2. Акушерство от десяти учителей. Пер. с англ. Под ред. С.Кэмпбелла, К.Лиза. М.: Мед. информ. агентство, 2004.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.
4. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. М.: БИНОМ, 2003.
5. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.
6. Кирилова Е.А., Ворсанова С.Г., Дышева Н.М. и др. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности. Акушерство и гинекология, 2006; 2: 22–4.
7. Никитина Л.А., Демидова Е.М., В.Е.Радзинский и др. Роль матриксных белков, цитокинов и факторов ангиогенеза маточно-плацентарного комплекса в регуляции имплантации и плацентации. Акушерство и гинекология, 2007; 3: 5–10.
Количество просмотров: 703
Предыдущая статьяЙодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин

Поделиться ссылкой на выделенное