Профилактика и терапия фетоплацентарной недостаточности у беременных с привычной потерей беременности №03 2011

Акушерство и гинекология Гинекология - Профилактика и терапия фетоплацентарной недостаточности у беременных с привычной потерей беременности

Номера страниц в выпуске:59-62
Для цитированияСкрыть список
И.О.Макаров, Н.А.Шешукова . Профилактика и терапия фетоплацентарной недостаточности у беременных с привычной потерей беременности . Гинекология. 2011; 03: 59-62
Резюме
Цель: изучение эффективности медикаментозной профилактики фетоплацентарной недостаточности (ФПН) антиагрегантами (дипиридамолом).
Дизайн: открытое рандомизированное клиническое исследование.
Пациенты и лечение: обследованы 66 беременных женщин с высоким риском развития ФПН (не менее 3 случаев потери беременности в анамнезе, включая неразвивающуюся беременность). Основную группу (1) составили 36 беременных женщин, получивших Курантил® №75 в дозе 75 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 нед, всего 3 курса (на 16, 23–24 и 32–36-й неделях беременности). Группа сравнения (2) –
30 беременных женщин с высоким риском развития ФПН, не получавших профилактического лечения.
Результаты: в 1-й группе ФПН развилась в 7 (19,4%) случаях, из них в 2 случаях компенсированная форма, в 5 – субкомпенсированная.
Во всех случаях родоразрешение естественным путем. Во 2-й группе ФПН развилась в 21 (70%) случае, в 8 случаях форма была компенсированная, в 12 – субкомпенсированная, в 1 – декомпенсированная. В 8 случаях пришлось провести кесарево сечение.
Заключение: беременным с высоким риском развития ФПН показана профилактика антиагрегантами.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, антиагреганты, дипиридамол.

Prophylaxis and treatment of placental insufficiency in pregnant women with habitual pregnancy loss
I.O.Makarov, N.A.Sheshukova
Chair of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Post-gradual Professional Training of Physicians of the First Moscow State Medical University
named after I.M. Sechenov, MoH

Summary
Objective: to study the antiplatelet drug (dipyridamole) potential in prevention of placental insufficiency (PI).
Design: open randomized clinical trial.
Patients and Intervention: sixty six pregnant women with high risk for PI (with history of ≥3 pregnancy loss episodes, including nondeveloping pregnancies) were enrolled into this study. Patients were randomized into two treatment arms as follows: the study Group 1 (n=36) was assigned to three consecutive 3-week courses of Curantyl® №75 at 16th, 23rd–24th and 32nd 36th gestation weeks, 75 mg orally tid 1 hour before meals, while the control Group 2 (n=30) did not get any preventive treatment.
Results: In Group 1, PI was observed in 7 (19,4%) cases, including 2 cases of mild/compensated and 5 cases of moderate/subcompensated PI with vaginal delivery in all cases. In Group 2 PI developed in 21 (70%) cases, including 8 mild/compensated PIs, 12 moderate/subcompensated PIs, and 1 severe/decompensated PI. In 8 PIs cases cesarean delivery was the only option.
Conclusion: antiplatlet drugs prevetion strategies are indicated in pregnant women high risk of PI.
Key words: placental insufficiency, antiplatlet drugs, dipyridamole.

Сведения об авторах
Макаров Игорь Олегович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Минздравсоцразвития РФ
Шешукова Наталия Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Минздравсоцразвития РФ. Е-mail: dr.sheshukova@mail.ru

Беременные с привычным невынашиванием относятся к группе высокого риска по развитию осложнений во время беременности. Одним из таких осложнений, связанных с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности, является фетоплацентарная недостаточность (ФПН), которая сопровождается морфофункциональными нарушениями как со стороны плаценты, так и плода [1].
У пациенток с привычным невынашиванием чаще, чем у других беременных отмечаются реологические нарушения в плаценте, которые приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода и внутриутробной гибели [2].
Эти изменения могут быть обусловлены тромбозом в спиральных артериях, отслойкой и развитием инфарктов в плаценте в случае тромбофилического фактора невынашивания беременности. При инфекционном и гормональном генезе привычной потери беременности отмечается нарушение рецептивности эндометрия и полноценной инвазии трофобласта, что также приводит к развитию патологических изменений в фетоплацентарной системе.
К другим факторам риска развития ФПН относится экстрагенитальная патология (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, крови, эндокринных органов), гинекологические заболевания (воспалительные процессы органов малого таза, миома матки), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (рубец на матке, осложненное течение предыдущей беременности), осложнения настоящей беременности (многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, гестоз, изосенсибилизация крови матери и плода) [1, 3].
Многофакторная природа развития ФПН, а также трудности медикаментозной коррекции нарушений в системе мать–плацента–плод обусловливают актуальность и клиническую значимость разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности.
Цель исследования – оценка эффективности медикаментозной профилактики и терапии ФПН путем использования антиагрегантной терапии у беременных с привычной потерей беременности. Материалы и методы
Нами обследованы 66 пациенток группы высокого риска по развитию ФПН. Возраст женщин был в пределах от 24 до 35 лет и составил в среднем 29±0,4 года.
Критерием отбора пациенток для исследования послужило наличие привычного невышивания в анамнезе (3 и более случаев потери беременности, включая неразвивающуюся беременность).
Все женщины были разделены на 2 группы. Основную – 1-ю – составили 36 беременных, которым проводили профилактику ФПН с помощью дипиридамола (Курантил® –
Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) по 75 мг
3 раза в день натощак за 1 ч до еды. Профилактику ФПН в основной группе начинали с 16 нед беременности и проводили в течение 3 нед. Повторные курсы назначали в 23–24 и 32–36 нед. Контрольную – 2-ю группу – составили 30 пациенток, которым профилактику ФПН не проводили.
Соматически пациентки 2 групп не имели статистически значимых отличий. В структуре экстрагенитальных заболеваний в основной и контрольной группах существенное место занимала вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (25 и 20% соответственно) и гипотоническому – 19,4 и 20%. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречались также с одинаковой частотой – 16,6%. Хронические инфекционные заболевания дыхательной (8,3 и 13,3%) и мочевыделительной (16,6 и 13,3%) систем по частоте встречаемости в 2 группах не различались. Нарушение жирового обмена было у 19,4% женщин основной группы и 13,4% – контрольной.
В структуре гинекологических заболеваний в 1 и 2-й группах наиболее часто встречались воспалительные процессы органов малого таза – в 33,3 и 30% случаев соответственно. Наличия такой гинекологической патологии, как миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, в 2 группах отмечено не было. По паритету беременности и родов 2 группы были сопоставимы.
Оценку состояния фетоплацентарной системы во время беременности у обследованных пациенток, которым проводилась профилактика ФПН, осуществляли при помощи эхографического исследования и допплерометрии. Эхографическую диагностику состояния фетоплацентарного комплекса проводили с помощью приборов Dornier АI 5200. Эхографическое исследование включало фетометрию, а также оценку сердечной деятельности плода, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса плода, определение структуры плаценты и объема околоплодных вод.
Состояние маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока во время беременности на фоне приема дипиридамола определяли на основании данных допплерометрии. Для оценки состояния маточно-плацентарого кровотока проводили измерения в маточных артериях, а при изучении фетоплацентарного кровотока проводили измерение в артерии пуповины с расчетом индекса резистентности (ИР).
Результаты и обсуждение

Несмотря на проведение профилактических мероприятий, течение беременности осложнилось развитием ФПН у 7 (19,4%) пациенток 1-й группы и у 21 (70%) – 2-й группы.
В 1-й группе у 5 женщин была субкомпенсированная форма ФПН, у остальных – компенсированная форма. Во всех наблюдениях ФПН сопутствовал гестоз легкой степени тяжести, который развился с 36 нед беременности.
В 2-й группе компенсированная форма ФПН была диагностирована у 8 пациенток, субкомпенсированная – у 12, в 1 случае выявлена декомпенсированная форма ФПН. У 10 (47,6%) пациенток на фоне ФПН также отмечено развитие гестоза легкой формы с 30 нед гестации, у 11 (52,4%) – среднетяжелого гестоза.
У беременных с эхографическими признаками компенсированной формы ФПН наблюдалось изолированное снижение маточно-плацентарного кровотока. Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН сочетались с изолированным снижением маточно-плацентарного кровотока или сочетанным нарушением кровотока.
В случае декомпенсированной формы ФПН имело место нарушение как маточно-плацентарного, так и фетоплацентарного кровотока.
При нарастании тяжести ФПН и гестоза отмечалось увеличение значений ИР в артериях пуповины от 2,48±0,5 до 2,9±0,3. В маточных артериях величина ИР повысилась от 1,8±0,2 до 2,1±0,15. Критических показателей кровоснабжения фетоплацентарного комплекса в наших исследованиях не выявлено.
Средний срок беременности, при котором выявлены начальные признаки ФПН, не имел достоверного различия в 2 группах и составил 36,0±3,4 нед во 2-й группе и 30,0±4,8 – 1-й. Длительность гестоза определялась сроком беременности, при котором были выявлены его первые клинические симптомы.
Все пациентки 1-й группы были родоразрешены через естественные родовые пути в срок. Показаниями к кесареву сечению во 2-й группе послужили: в 1 случае декомпенсированная форма ФПН, в 4 – слабость родовой деятельности, в 2 – неготовность родовых путей к родам. Результаты проведенных нами исследований не выявили достоверного различия в продолжительности беременности в 2 группах, которая составила 38,6±2,1 и 38,2±4,1 нед соответственно.
У всех женщин беременность закончилась рождением жизнеспособных детей, оценка по шкале Апгар составила 7,9±0,3 балла в 1-й группе, 7,3±0,5 – во 2-й. Средняя масса новорожденных 2-й группы в среднем была 3153+120,0 г,
1-й – 3370,0±95,0 г. Гипотрофия плода отмечена у 6 (20%) новорожденных контрольной группы, гипоксическо-ишемическое поражение центральной нервной системы выявлено у 5 (16,6%) новорожденных этой же группы, в основной группе не выявлено ни в одном случае гипотрофии или гипоксии новорожденных.
Таким образом, проведенные нами исследования еще раз подтверждают необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин высокого риска развития ФПН.
Возможности лекарственной терапии
Учитывая, что патогенетические аспекты ФПН связаны с поражением эндотелия сосудов, нарушением реологических свойств крови и процесса микроциркуляции, с целью профилактики и лечения широко используются лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза.
В этой связи нами в процессе исследования был использован дипиридамол (Курантил®), позитивно влияющий на маточно-плацентарный кровоток, реологические свойства крови, перфузию тканей, снабжение их кислородом и питательными веществами.
Кроме того, дипиридамол является наиболее безопасным антиагрегантом и ангиопротектором, его можно применять во время беременности и комбинировать с гипотензивными препаратами, ацетилсалициловой кислотой, гепарином [2].
Дипиридамол обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, активирует аденилатциклазу, что способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и аденозина в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, предотвращая их инактивацию. Накопление цАМФ в тромбоцитах угнетает их реактивность, приводит к высвобождению активаторов агрегации, факторов свертывания и вазоконстрикторов.
Антитромботическое действие дипиридамола связано с высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия. Оказывая влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, препарат увеличивает синтез простациклина в сосудистой стенке и уменьшает синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах путем подавления тромбоксансинтетазы. Это также приводит к уменьшению адгезии тромбоцитов к эндотелию сосудов, субэндотелию и коллагену поврежденной сосудистой стенки, увеличивая продолжительность жизни тромбоцитов, предотвращая их агрегацию и блокируя освобождение биоактивных веществ. Дипиридамол потенцирует антиагрегантный и сосудорасширяющий эффект эндотелиального фактора и тормозит агрегацию эритроцитов, оказывает фибринолитическое действие в результате высвобождения плазминогена из стенки сосудов.
Дипиридамол улучшает транспортную и гормональную функции плаценты, поэтому повышается сопротивляемость плода к гипоксии. В наших исследованиях мы еще раз подтвердили, что дипиридамол улучшает фетоплацентарный и внутриплацентарный кровоток и останавливает прогрессирование уже имеющихся нарушений в фетоплацентарной системе. Частота развития ФПН у пациенток 1-й группы была более чем в 3 раза ниже, чем в контрольной. При этом в большинстве наблюдений в контрольной группе имела место субкомпенсированная форма и только у 2 женщин – компенсированная.
Следует также отметить, что частота развития и степень тяжести гестоза при проведении курсовой антиагрегантной терапии дипиридамолом была гораздо ниже, нежели в контрольной группе. Во всех случаях в основной группе отмечен гестоз легкой степени тяжести, развившийся с 36 нед гестации. Во 2-й группе – раннее начало гестоза и в 50% наблюдений это была среднетяжелая форма.
Кроме того, профилактика ФПН с помощью дипиридамола способствует повышению устойчивости мозговой ткани плода к гипоксии (за счет активации метаболических процессов в головном мозге) и снижает риск развития острой гипоксии плода во время беременности. В основной группе гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных не выявлено ни в одном случае.
Медикаментозная терапия ФПН с помощью дипиридамола (Курантил®) является безопасной и высокоэффективной, что позволяет рекомендовать его практикующим врачам акушерам-гинекологам для предупреждения и медикаментозной коррекции ФПН в антенатальном периоде с ранних сроков гестации.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. М.: МИА, 2007.
2. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод М., 1999.
3. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в акушерстве М., 2011.
4. Акушерство. Национальное руководство. М., 2007.
Количество просмотров: 650
Предыдущая статьяТерапия воспалительных заболеваний женских половых органов: возможности иммуномодуляторов
Следующая статьяЙодный дефицит: клиническое значение для беременных и кормящих женщин

Поделиться ссылкой на выделенное