Влияние миомы матки на исход программ ВРТ (обзор литературы) №03 2012

Акушерство и гинекология Гинекология - Влияние миомы матки на исход программ ВРТ (обзор литературы)

Номера страниц в выпуске:11-14
Для цитированияСкрыть список
А.Е.Мартынова, В.Ю.Смольникова, Е.В.Кулакова . Влияние миомы матки на исход программ ВРТ (обзор литературы) . Гинекология. 2012; 3: 11-14
Резюме
Влияние миомы матки на результаты программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) до сих пор изучено недостаточно. Подслизистые и интрамуральные миомы, деформирующие полость матки, снижают частоту наступления беременности в программе ЭКО. Тем не менее остается неопределенным влияние интерстициальных миом матки, не деформирующих полость матки, на результат программ ВРТ.
Ключевые слова: ВРТ, миома матки, миомэктомия, ЭКО, частота наступления беременности.
Effect of uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive treatment (review)
A.E.Martynova, V.Yu.Smolnikova, E.V.Kulakova
Summary
The influence of fibroids on fertility is poorly understood. Submucosal and intramural fibroids that distort the endometrial cavity have been associated with decreased pregnancy rates (PRs) following IVF treatment. However, there is uncertainty about the effect of intramural fibroids that do not distort the endometrial cavity on IVF outcomes.
Key words: ART, uterine fibroids, myomectomy, IVF, pregnancy rates.
Сведения об авторах
Смольникова Вероника Юрьевна – д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова
Кулакова Елена Владимировна – канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП
им. акад. В.И.Кулакова
В конце ХХ в. с возникновением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на ЭКО и последующем переносе эмбрионов (ПЭ) в полость матки, появилась возможность достижения беременности практически при всех формах бесплодия у супружеских пар, ранее обреченных на бездетность. Вместе с тем следует подчеркнуть, что за последние 10 лет, несмотря на внедрение в практику более совершенных схем контролируемой стимуляции функции яичников с применением препаратов – аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона и рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона, методики интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов в ооцит (ИКСИ), результаты лечения бесплодия с помощью ВРТ кардинально не меняются, составляя в среднем 30% из расчета на один ПЭ [1].
В последние десятилетия многие женщины в силу ряда социальных причин откладывают деторождение на более поздний срок репродуктивного периода, что ведет к увеличению доли пациенток с гинекологической патологией [2]. Особую группу в программе ЭКО составляют женщины с миомой матки.
Единого мнения относительно влияния миомы матки на исход программ ВРТ нет. Считается общепринятым, что интерстициальные миомы с центрипетальным ростом, деформирующие полость матки, и подслизистые (субмукозные) миомы значительно уменьшают вероятность наступления беременности и должны быть удалены перед использованием методов ВРТ [3]. В то же время данные литературы относительно влияния интрамуральных и субсерозных миом на исход программ ВРТ неоднозначны. Исследования различаются между собой не только дизайном, когортой пациентов, анализируемыми параметрами, но и применяемыми методиками ВРТ (схемы стимуляции, метод оплодотворения), что значительно затрудняет обобщение данных, выполнение систематических обзоров и проведение метаанализа. Чаще всего анализируются случаи наличия миомы матки размерами до 4–5 см, при этом основными изучаемыми показателями являются частота имплантации, прогрессирующей беременности, прерывания беременности и рождения живого ребенка. Наиболее дискутабельным остается определение критерия «клинической значимости», т.е. соотношения числа, размеров, локализации узлов, при которых миомэктомия перед программой ЭКО должна быть выполнена в обязательном порядке.
Так, J.Check и соавт. исследовали влияние интрамуральных миом менее 5 см в диаметре, не деформирующих полость матки, на результат лечения методом ЭКО. При сравнении результатов проведения первой попытки ЭКО у женщин с миомой матки и без патологии миометрия (по 61 пациентке в группе) не было выявлено существенных различий в частоте наступления или прерывания беременности и числе новорожденных. Отмечалась лишь тенденция к повышению числа самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в группе с миомой матки [4].
R.Hart и соавт. также исследовали результаты ЭКО в группе женщин с интрамуральными миомами матки до 5 см в диаметре и сделали выводы, отличные от J.Check.
В этом исследовании сравнивали 112 женщин c миомой матки с 322 женщинами без патологии матки. Частота имплантации, наступления беременности и своевременных родов были существенно ниже у пациенток с миомой, чем в контрольной группе (23,3; 11,9; 15,1 и 34,1; 20,2; 28,3% соответственно). После корреляции результатов методом логистической регрессии с учетом числа переносимых эмбрионов и возраста женщин отношение шансов – ОШ – наступления прогрессирующей беременности при наличии миомы более 5 см в диаметре было вдвое ниже (ОШ 0,46; доверительный интервал – ДИ – 0,24–0,88), особенно среди женщин старше 40 лет [5].
А.Ramzy и соавт. изучили эффективность ЭКО со стандартной методикой оплодотворения или ИКСИ у пациенток с субсерозной или интрамуральной миомой матки, не деформирующей полость матки. Среди 406 пациенток 39 (9,6%) имели субсерозную или интрамуральную миому без деформации полости матки. Средний диаметр миом – 3,5 см. Не было отмечено существенных различий между группами с миомой и без таковой по частоте имплантации, клинической беременности, самопроизвольных прерываний беременности, преждевременных родов. Достоверно было доказано увеличение частоты выявления миомы матки с возрастом, особенно после 35 лет. Исследователи пришли к выводу, что субсерозные или интрамуральные миомы матки менее 7 см в диаметре, не деформирующие полость матки, не влияют на результат ЭКО, ИКСИ. Поскольку группа исследования была смешанной и состояла в основном из пациенток, которые имели субсерозную миому, а не интрамуральную, результаты не являются доказательными для группы с интрамуральными миомами [6].
D.Stovall и соавт. в исследовании методом случай–контроль, в которое были включены 182 пациентки, определяли частоту наступления беременности после применения методов ВРТ у пациенток с миомой матки (основная группа) и женщин без патологии миометрия (контрольная группа). Хотя частота наступления беременности в контрольной группе была выше (52,7% против 38,3%), несколько факторов могли повлиять на результаты. Во-первых, средний возраст в контрольной группе был меньше (35,9 года против 36,8 года). Во-вторых, частота мужского фактора бесплодия была ниже в контрольной группе (23,1% против 31,1%). Наконец, среднее количество переносимых эмбрионов в контрольной группе было выше, чем в основной (3,6 против 3,2). Несмотря на эти различия в двух группах, исследователи отметили значимое влияние миомы на частоту наступления беременности и число родов (относительный риск 0,71; ДИ 0,51–0,98 и относительный риск 0,68; ДИ 0,47–0,98 соответственно) [7]. Т.Eldar-Geva и соавт. сравнивали частоту имплантации и наступления беременности в программе ЭКО у женщин с миомой матки разной локализации. В группе с подслизистой миомой была самая низкая частота имплантации и наступления беременности (4,3 и 10,0% соответственно).
В группе с интрамуральной миомой также отмечалось достоверное снижение частоты имплантации и наступления беременности по сравнению с группами, где имела место субсерозная миома или миомы не было (16,4 и 6,4; 34,1 и 15,1; 30,1 и 15,7% соответственно) [3].
В ретроспективном исследовании методом случай–контроль Е.Surrey и соавт. проанализировали влияние интрамуральных миом на исход ЭКО. На четыре основные группы и подгруппы были разделены 399 циклов стимуляции. Группы, в которых пациентки имели и не имели миомы, были сформированы в зависимости от возраста (моложе и старше 40 лет). Группа женщин в возрасте от 35 до 39 лет была использована в качестве контрольной подгруппы. У всех пациенток отсутствовала патология полости матки и эндометрия, подтвержденная гистероскопически. Отмечено, что у женщин моложе 40 лет частота имплантации была значительно ниже в подгруппе с миомой по сравнению с подгруппой, где женщины не имели миомы, или с подгруппой контроля (21,4; 57,5 и 57,0% соответственно). Для пациенток старше 40 лет наличие или отсутствие миомы не являлось значимым (частота имплантации составила 11,6% против 17,5% соответственно). Посредством метода математической регрессии было установлено, что ни размер миоматозного узла, ни его объем не коррелируют с частотой имплантации [8].
Сходные данные были получены F.Oliveira и соавт., которые исследовали результаты ЭКО/ИКСИ у 245 пациенток с субсерозной и/или интрамуральной миомой без признаков деформации полости матки. Они также не обнаружили никакой корреляции между локализацией, числом миоматозных узлов и исходами программы ЭКО/ИКСИ, хотя при наличии интрамуральных узлов более 4 см в диаметре частота наступления беременности была ниже по сравнению с женщинами, имевшими миому матки меньших размеров (29% против 51%). На основании этих данных авторами был предложен критерий необходимости выполнения миомэктомии при интрамуральных узлах более 4 см в диаметре [9].
Исследование A.Vimercati и соавт. (2007 г.) показало отсутствие значимых различий в частоте наступления беременности и родов в результате ЭКО/ИКСИ у женщин с миомой матки размером менее 4 см (n=51) по сравнению с пациентками, перенесшими миомэктомию (n=63), и женщинами без миомы матки в анамнезе (n=106). Более того, авторы считали излишней миомэктомию даже при больших, чем 4 см, размерах узлов и рекомендовали таким женщинам большее количество попыток ВРТ для наступления беременности [10].
Немногочисленными являются исследования, посвященные оценке эффективности миомэктомии в подготовке пациенток к программам ВРТ.
С.Bulletti и соавт. включили в проспективное исследование 193 женщины, у которых было диагностировано от 1 до 5 субсерозных или интрамуральных миоматозных узлов и хотя бы один узел был более 5 см в диаметре. Пациенткам предлагалась миомэктомия, и в случае ее осуществления ЭКО проводили минимум через 3 мес после операции. Было доказано, что у пациенток после миомэктомии частота наступления беременности и родов была выше (34% против 15% и 25% против 12% соответственно) по сравнению с женщинами, которые отказались от миомэктомии [11].
М.Seoud и соавт. на основании ретроспективного исследования 47 циклов ВРТ у женщин с неудачами ЭКО в анамнезе, которым перед очередной попыткой ЭКО была произведена миомэктомия преимущественно субсерозных узлов, установили, что частота имплантации и прогрессирующей беременности в очередном цикле ВРТ была сопоставима с таковой у женщин контрольной группы, не имевших миомы [12]. foto 06.jpgСходные данные, свидетельствующие об увеличении вероятности успешной имплантации и прогрессирующей беременности в программах ЭКО и донации ооцитов после выполнения миомэктомии, продемонстрировали Е.Surrey и соавт. Резектоскопическая или лапаротомическая миомэктомия была произведена 101 пациентке (средний возраст 39±1,2 года) с субмукозной или интрамуральной миомой, деформирующей полость матки, или интрамуральной миомой, прилежащей к эндометрию на 2 мм и ближе. Средний диаметр узлов составлял 1,3 см при субмукозной локализации и 3,5 см – при интрамуральном расположении. Результаты выполненных после этого программ донации ооцитов или ЭКО (показатели частоты имплантации, биохимической и прогрессирующей беременностей) были сопоставимы с таковыми в контрольной группе у женщин без миомы матки, что свидетельствует о положительном влиянии миомэктомии на исход программ ВРТ [8].
В доступной нам литературе было обнаружено всего лишь 3 систематических обзора, обобщающих результаты многочисленных исследований по данной теме.
Результаты систематического обзора Е.Pritts и соавт. показали, что наличие субмукозной миомы матки снижает частоту имплантации, наступления беременности и родов по сравнению с контрольной группой – женщинами без миомы матки. У женщин с интрамуральной и субсерозной миомой, не деформирующей полость матки, были ниже частота имплантации и родов живым плодом. При разделении на интрамуральную и субсерозную миому матки снижение частоты имплантации и родов живым плодом было ассоциировано только с интрамуральной миомой матки. Частота самопроизвольных выкидышей была выше в обеих подгруппах по сравнению с контрольной [13].
S.Sunkara и соавт. провели систематический обзор и метаанализ 19 исследований, включающих 6087 циклов ЭКО, проведенных с миомой, не деформирующей полость матки. Было показано значимое снижение частоты наступления беременности и живорождения (на 15 и 21% соответственно) у женщин с интрамуральной миомой матки по сравнению с контрольной группой пациенток без миомы [14].
М.Metwally и соавт. (2011 г.) проанализировали 36 исследований, посвященных оценке влияния интрамуральной миомы матки на исходы программы ЭКО. Ввиду неоднородности групп были исключены из анализа 26 исследований. Метаанализ 10 оставшихся работ показал негативное влияние интрамуральной миомы на частоту наступления беременности (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,42–0,87), но не на роды живым плодом (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,47–1,92) или частоту невынашивания беременности (ОШ 1,60; 95% ДИ 0,96–2,68). Однако после анализа данных только тех исследований, где уровень гетерогенности был минимальным (n=3), признаков значимого влияния интрамуральной миомы матки на частоту наступления беременности выявлено не было (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,50–1,09). Также не было выявлено влияния миомэктомии на частоту наступления беременности (ОШ 1,88; 95% ДИ 0,57–6,14) и невынашивания беременности (ОШ 0,89; 95% ДИ 0,14–5,48) [15]. Обсуждение
Таким образом, на сегодняшний день практически единогласным является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при субмукозной локализации узлов независимо от их количества и размеров. В то же время нет достаточных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миомы матки на исход программ ВРТ. Результаты отдельных исследований весьма противоречивы. Систематические обзоры и метаанализы немногочисленны (E.Pritts – 2009; S.Sunkara – 2010; M.Metwally – 2011) и также не дают окончательного ответа. Так, первые 2 исследования выявили негативное влияние интрамуральных миом на репродуктивную функцию. Последнее, наоборот, при начальном анализе выявило негативное влияние интрамуральных миом только на частоту наступления беременности, но не на число родов живым плодом или невынашивание беременности. Однако после анализа исследований, однородных по дизайну и когорте пациентов (количество которых составило 3), негативное влияние на частоту наступления беременности не подтвердилось. Естественно, значимость метаанализа как вторичного исследования напрямую зависит от однородности первичных научных исследований. Их гетерогенность и, как следствие, неоднозначность полученных результатов может быть объяснена несколькими причинами.
В исследования включаются пациентки с различным генезом бесплодия (миома матки как единственная причина бесплодия определяется менее чем в 3% случаев, Farquhar, 2009).
В большинстве исследований нет четкого разделения на группы с интрамуральными или субсерозными узлами.
Нет четкого учета числа и размеров узлов. Работа J.Cheсk и соавт. (2002 г.) – единственное исследование, где было описано число (от 1 до 7), размеры узлов и показано прогрессивное снижение частоты наступления беременности с увеличением числа узлов. Возможно, значимым будет определение общего объема всех узлов.
Определение деформации полости матки должно выполняться только с использованием гистероскопии или соногистерографии, имеющих значительно большую чувствительность и специфичность, чем гистеросальпингография или ультразвуковое исследование.
Необходимым условием стандартизации описания интрамуральных миом должно стать не только указание их количества и размеров, но и их расположения (близости) по отношению к эндометрию.
Кроме того, практически не исследуется влияние миомы матки, особенно интрамуральной, на рецептивность эндометрия. Еще в 2005 г. A.Arslan и соавт. предположили, что негативное влияние интрамуральных миом на репродуктивную функцию может быть объяснено изменением маточного кровотока и рецептивности эндометрия, миграции гамет, экспрессии генов [16]. В работах Lii-Shung Huang и соавт. (2008 г.) было показано, что в циклах с использованием донорских ооцитов, в которых эффективность программы находится в преимущественной зависимости от параметров рецептивности эндометрия, у женщин с миомой матки отмечались достоверно худшие исходы лечения, причем негативная тенденция была продемонстрирована как при субсерозной, так и интрамуральной локализации узлов [17]. Исследование B.Rackow и соавт. (2005 г.) показало существенное снижение экспрессии нескольких генов, отражающих рецептивность эндометрия, при субмукозной миоме матки, что может объяснить неблагоприятные репродуктивные исходы при данной локализации узлов [18]. Помимо этого, продолжается активный поиск наиболее значимых маркеров, характеризующих рецептивность эндометрия (D.Haouzi и соавт.) [19]. foto 07.jpgНа базе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и периналологии имени академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ в 2001 г. И.И.Нерсесовой была выполнена кандидатская диссертация по изучению влияния миомы матки и миомэктомии на результат лечения методом ЭКО, а также влияние стимуляции функции яичников на размер миоматозных узлов. Было показано, что лапароскопическая миомэктомия повышает эффективность реализации программы ЭКО, частота наступления беременности после 1-й попытки ЭКО у пациенток с миомой матки составила в среднем 24,3%, у пациенток после миомэктомии – 32,8%. У пациенток с миомэктомией, проведенной до начала лечения методами ВРТ, репродуктивные потери были в среднем на 10% ниже в сравнении с пациентками с наличием миоматозных узлов. В схеме стимуляции суперовуляции препаратами человеческого менопаузального гонадотропина без предварительной десенситизации гипофиза препаратами – аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона был отмечен рост миоматозных узлов начиная с 4,5 мес до 1 года от начала стимуляции суперовуляции [20].
В связи с этим приобретает большое значение выполнение углубленных проспективных исследований в этой области. Более строгая стандартизация исследований с учетом перечисленных параметров, изучение влияния миомэктомии на репродуктивную функцию, а также определение «рецептивного статуса» эндометрия при миоме разной локализации, возможно, помогут прийти к единому мнению относительно тактики лечения бесплодия у женщин с данной патологией.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Корнеева И.Е. Роль эндометрия в неудачах реализации репродуктивной функции. Проблемы репродукции. 2010; 2: 16–20.
2. Адамян Л.В. Опыт хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных. Проблемы репродукции. 2011; 4: 108–11.
3. Eldar-Geva T, Meagher S, Healy DL et al. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998; 70 (4): 687–91.
4. Check JH, Choe JK, Lee G et al. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched controlled study. Hum Reprod 2002; 17 (5): 1244–8.
5. Hart R, Khalaf Y, Yeong CT et al. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001; 16 (110): 2411–7.
6. Ramzy AM, Sattar M, Amin Y et al. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod 1998; 13(1): 198–202.
7. Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ et al. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum Reprod 1998; 13 (1): 192–7.
8. Surrey ES, Lietz AK, Schoolcraft WB. Impact of intramural leiomyomata in patients with a normal endometrial cavity on in vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril 2001; 75 (2): 405–10.
9. Oliveira FG, Аbdelmassih VG, Diamond MP et al. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial сavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81: 582–7.
10. Vimercati A, Scioscia M, Lorusso F et al. Do uterine fibroids affect IVF outcomes? Reprod Biomed Online 2007; 15: 686–91.
11. Bulletti С, Ziegler D, Levi Setti P et al. Myomas, pregnancy outcome, and in vitro fertillisation. Ann N Y Acad Sci 2004; 1034: 84–92.
12. Seoud M, Patterson R, Muasher S, Coddington C. Effect of myomas on prior myomectomy or in vitro fertilization (IVF) performance. J Аssist Reprod Genet 1992; 9: 655–8.
13. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fetil Steril 2009; 91: 1215–23.
14. Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T et al. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2010; 25: 418–29.
15. Metwally М et al. Is another meta-analysis on the effects of intramural fibroids on reproductive outcomes needed? Reprod Biomed Online 2011; 23 (Is. 1): 2–14.
16. Arslan AA, Gold LI, Mittal K et al. Gene expression studies provide clues to the pathogenesis of uteine leiomyoma: new evidence and systematic review. Hum Reprod 2005; 20: 852–63.
17. Lii-Shung Huang et al. Reciepient age and pulsatility index affect uterine receptivity in oocyte donation programmes. Reprod Biomed Online 2008; 17 (Is. 1): 94–100.
18. Rackow BW, Arici A. Fibroids and in-vitro fertilization: which comes first? Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 225–31.
19. Haouzi D et al. Insights into human endometrial receptivity from transcriptomic and proteomic data. Reprod Biomed Online 2012; 24: 23–34.
20. Нерсесова И.И. Стимуляция суперовуляции и миома матки в рамках программы ЭКО и ПЭ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
Количество просмотров: 965
Предыдущая статьяЭкстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле
Следующая статьяСовременные подходы к комплексной оценке и подготовке эндометрия у пациенток программы ЭКО (обзор литературы)

Поделиться ссылкой на выделенное