Частота и предикторы тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства №3 2011

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Частота и предикторы тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства

Для цитированияСкрыть список
А.Г.Осиев, Е.И.Кретов, О.В.Крестьянинов ФГУ ННИИПК им. академика. Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития РФ, Новосибирск. Частота и предикторы тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства . Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2011; 03: 
С 2000 г. результаты различных исследований предоставляли информацию о снижении числа повторных процедур при использовании стентов с лекарственным покрытием (СЛП) в сравнении со стентами без лекарственного покрытия (СБЛП) [1–3]. В результате публикации этих данных в некоторых странах частота имплантации СЛП увеличилась до 80% от общего числа операций. Однако данные некоторых проведенных исследований указали на более высокий уровень смертности и инфаркта миокарда (ИМ) в группе больных после имплантации СЛП [4, 5].
Самым опасным осложнением, связанным с имплантацией стента, увеличивающим уровень смертности, является тромбоз стента (ТС). Он, к счастью, возникает довольно редко (около 0,5% среди пролеченных больных в год), при этом наиболее частым его клиническим проявлением становится развитие ИМ [6]. В свою очередь лечение ТС, как правило, требует неотложного проведения чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА), хотя оптимальная реперфузия достигается лишь у 2/3 больных. Как результат ТС ассоциируется с 30-дневной летальностью в 10–25% случаев, а около 20% больных с первым его эпизодом в течение 2 лет входят в группу высокого риска по возникновению рецидива.
Обсуждение данной проблемы началось практически с самого начала развития интервенционной кардиологии. Так, P.Serruys и соавт. из катетеризационной лаборатории университета Эразма в Роттердаме (Erasmus University Rotterdam) с 1986 по 1988 гг. имплантировали 117 самораскрывающихся металлических эндоваскулярных стентов (Wallstent). Полная окклюзия стента возникла в 27 стентах у 25 больных (24%), 21 документально подтвержденная окклюзия возникла в первые 14 дней после имплантации [7]. Несколько лет спустя для борьбы с рестенозом стали применять сосудистую брахитерапию. Через некоторое время было доложено о 6 случаях ТС среди 100 прооперированных. После публикации схожих по содержанию статей R.Waksman – один из основателей метода, сделал заявление, вошедшее в историю, сказав: «мы сидим на бомбе с часовым механизмом» [8, 9]. Далее в 2004 г. появилась информация о первых 4 случаях позднего тромбоза, подтвержденных ангиографически. Речь шла о 2 больных после имплантации стентов, покрытых паклитакселом (тромбоз на 343-е и 442-е сутки), и 2 больных после имплантации стентов, покрытых сиролимусом (335-е и 375-е сутки после стентирования). Данные события произошли вскоре после прекращения дезагрегантной терапии (ДТ) и привели к развитию ИМ [10].
В последующие 2 года были опубликованы доклады, включающие данные о более чем 25 тыс. больных с имплантированными СЛП; случаи возникновения острого ТС составили от 0,2 до 1,8% [11–16].
Механизм, лежащий в основе ТС, включает факторы, связанные с больным, процедурой (например, выбор стента) и факторы, сопутствующие ведению больного после процедуры (например, длительность и вид ДТ). Возможными причинами развития позднего тромбоза могут стать задержка или полное отсутствие эндотелизации балок стента, повышенная чувствительность/воспаление и/или тромботические реакции на полимер СЛП, поломка балок стента и развитие неоатеросклероза в стенте с формированием нового разрыва атеросклеротической бляшки.
Вероятность возникновения ТС выше у больных со сложным поражением коронарных артерий, а также при наличии ряда сопутствующих заболеваний – острого коронарного синдрома (ОКС), сахарного диабета, хронического заболевания почек, а также при поражении сосудов маленького диаметра и при бифуркационном поражении, требующем имплантации нескольких стентов [17, 18].
Разработаны различные стратегии, способствующие снижению возникновения ТС, одна из них предполагает следующее (A.Kirtane и соавт. Circulation 2011; 124: 1283–7):
• Выбор больного:
– определение вероятности соблюдения предписанных медицинских препаратов, в том числе двойной дезагрегантной терапии (ДДТ);
– тщательное изучение риска возникновения кровотечения (соблюдение режима ДДТ);
– подтверждение предстоящих хирургических процедур в ближайшем будущем (6 нед для СБЛП, 6–12 мес для СЛП).
• Выбор стента и процедура имплантации:
– использование стентов с доказанной низкой частотой ТС;
– подбор стента соответственно размеру сосуда;
– имплантация стента достаточным давлением и постдилатация;
– достижение отсутствия диссекции по краям стента;
– обеспечение адекватного притока и оттока в стентированном сегменте;
– использование специальных стентов при бифуркационных поражениях (если возможно).
• Медикаментозное сопровождение до и после вмешательства:
– использование наиболее надежного режима ДТ при возникновении особых клинических сценариев, таких как ОКС, у больных с допустимым риском кровотечения;
– обучение больного и акцентирование внимания на важности соблюдения режима назначенной ДДТ;
– постоянный прием ДДТ, если это возможно, в случаях проведения стоматологических, эндоскопических или хирургических процедур (как правило, за исключением нейрососудистых операций).
Следует отметить, что перерыв в приеме ДДТ в течение 6 мес тесно коррелирует с возникновением ТС [19]. Следует учитывать что, например, в ситуации, когда в ближайшем будущем больному планируется выполнение хирургического вмешательства, решение относительно способа реваскуляризации должно быть взвешенным (возможна имплантация СБЛП или выполнение аортокоронарного шунтирования).
Ранее A.Colombo и соавт. при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) продемонстрировали, что не расправленный в полной мере стент нередко приводит к возникновению ТС [20]. На основании этих и других данных выбор адекватного размера стента, проведение его имплантации высоким давлением (более 14 атм.) и постдилатация для достижения целевого размера могут послужить факторами, снижающими риск ТС. Использование ВСУЗИ позволяет объективно оценивать степень расправления стента. По данным ряда исследований, доказательства полноценного расправления стента по данным ВСУЗИ были связаны с меньшей частотой возникновения ТС в течение 30 дней и 1 года наблюдения [21].
Двойная антитромбоцитарная терапия с ацетилсалициловой кислотой (АСК) и тиенопиридином рекомендована больным с имплантированным стентом; рекомендация основана на рандомизированных исследованиях, показавших снижение риска ТС при терапии АСК и тиклопидином в сравнении с терапией АСК или АСК с варфарином [22]. Следует также отметить, что клопидогрел и тиклопидин имеют одинаковую эффективность [23].
На сегодняшний день после имплантации стента для большинства больных является стандартной терапия АСК и клопидогрелом. У больных с ОКС частота ТС может быть снижена при использовании более мощной ДТ с применением прасугрела и тикагрелора, хотя результат достигается ценой увеличения случаев кровотечения [24, 25]. Некоторые врачи используют практику назначения двойных доз клопидогрела в течение нескольких недель и более, однако данный подход не подтвержден проведенными исследованиями.
В обсуждении проблемы ТС следует обозначить следующий факт. Клопидогрел, как известно, является пролекарством и его биотрансформация тесно связана с энзимом CYP2C19, который способствует превращению препарата в активный метаболит. Не так давно Американская служба по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) включила в аннотацию клопидогрела предупреждение о том, что у некоторых больных его эффективность может снизиться вследствие недостаточного метаболизма данного препарата [32]. Хотя полиморфизм гена, включающего аллель CYP2C19, как тромбоцитарная реактивность на терапии клопидогрелом, ассоциируется с неблагоприятными клиническими событиями у больных после выполнения ЧКА и стентирования, генетическое тестирование не получило широкого распространения и отсутствие определения у больного недостаточного уровня метаболизма – распространенное явление [26, 27]. На сегодняшний день не проведено рандомизированных исследований, демонстрирующих превосходство использования более мощной альтернативной ДТ (например, более высоких доз клопидогрела, прасугрела или тикагрелора) для стабильных больных после ЧКА с выявленным высоким риском возникновения неблагоприятных событий при использовании клопидогрела либо полиморфизмом CYP2C19 или высокой устойчивой тромбоцитарной реактивностью при использовании стандартной медикаментозной терапии. В первом рандомизированном исследовании GRAVITAS, изучавшем вышеизложенную гипотезу, не установлено превосходства стратегии удвоения ежедневной дозы клопидогрела (с 75 до 150 мг в день) у больных после ЧКА с высокой тромбоцитарной реактивностью, несмотря на медикаментозную терапию.
Данные об использовании более мощной ДТ, чем клопидогрел, для больных высокого риска ограничено группой с ОКС для которой применение прасугрела и тикагрелора предпочтительно. Однако для данной группы больных перед вмешательством необходима оценка соотношения рисков возникновения ТС и кровотечения.
Несмотря на существующие опасения относительно позднего тромбоза, связанного с СЛП, долгосрочные рандомизированные исследования не выявили повышения риска тромбоза у СЛП по сравнению со СБЛП; более того, уровень смертности и ИМ был одинаков после имплантации СЛП и СБЛП [28, 29].
Проведенные ранее рандомизированные исследования показали превосходство СЛП, снижающих риск повторной реваскуляризации, однако в этих исследованиях обычно не проводили сравнение уровня смертности и ИМ. Вопрос долгосрочной безопасности СЛП остается дискутабельным и в настоящее время. Представленные данные C.Spaulding и соавт. обобщают анализ 4 рандомизированных исследований RAVEL, SIRIUS, ESIRIUS, C-SIRIUS (1748 больных), изучавших безопасность СЛП в сравнении с СБЛП [30] (см. таблицу).
Результат анализа 4 исследований, сравнивающих стент, покрытый сиролимусом, и СБЛП, не выявил значимых различий между двумя видами лечения в уровне смертности, ИМ или ТС (Clinical Trials.gov numbers, NCT00233805, NCT00381420, NCT00232765, и NCT00235144).
Опубликованные данные регистра e-SELECT, охватившего 15 147 больных после имплантации стента, покрытого сиролимусом, представляют данные об 1% случаев ТС в течение года после имплантации, уровне смертности 1,7%, ИМ 1,9% [31]. Число больных, придерживающихся ДДТ через 1 год после имплантации, составило 86,3%. Следует заключить, что в общей популяции больных после имплантации одного и более стентов, покрытых сиролимусом, соблюдение режима ДДТ было достаточно хорошим, а уровень случаев ТС низким (Clinical Trials.gov. number NCT00438919).
t3-1.jpg

Заключение
ТС – наиболее грозное осложнение, возникающее после имплантации стента. Перед выполнением процедуры стентирования следует акцентировать внимание больного на факторах ее риска, обсудить необходимость строгого соблюдения предписанной медикаментозной терапии. В течение 1 года после имплантации стента нужно по возможности не прекращать ДТ.
Особое внимание следует уделять процессу имплантации стента, добиваясь его полноценного раскрытия; по возможности использовать ВСУЗИ до и после процедуры, особенно у больных со сложным поражением коронарного русла. Не следует забывать об использовании стентов нового поколения с потенциалом более низкого риска тромбоза. Использование модифицированых стентов с улучшенной биосовместимостью полимерного покрытия может в ближайшем будущем разрешить проблему возникновения позднего ТС. В настоящее время многие стенты последнего поколения продемонстрировали ряд преимуществ по сравнению со своими предшественниками.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE et al. A randomized comparison of a sirolimuseluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002; 346: 1773–80.
2. Moses JW, Leon MB, Popma JJ et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315–23.
3. Schampaert E, Cohen EA, Schluter M et al. The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with long de novo lesions in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1110–5.
4. Nordmann AJ, Briel M, Bucher HC. Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a metaanalysis. Eur Heart J 2006; 27: 2784–814.
5. Camenzind E. Do drug-eluting stents increase death? European Society of Cardiology Congress News 2006.
6. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ at al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1357–65.
7. Serruys PW, Strauss BH, Beatt KJ et al. Angiographic follow-up after placement of a self-expanding coronary-artery stent. N Engl J Med 1991; 324: 13–7.
8. Costa MA, Sabate M, van der Giessen WJ at al. Late coronary occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation 1999; 100: 789–92.
9. Waksman R. Late thrombosis after radiation: sitting on a time bomb. Circulation 1999; 100: 780–82.
10. McFadden EP, Stabile E, Regar E, Cheneau E. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004; 364: 1519–21.
11. Ong AT, McFadden EP, Regar E. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2088–92.
12. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Colombo A. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126–30.
13. Rodriguez AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C. Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era: insights from the ERACI III trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 205–7.
14. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, Ohlmann P. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation 2006; 113: 1108–13.
15. Park DW, Park SW, Park KH, Lee BK. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up. Am J Cardiol 2006; 98: 352–6.
16. Urban P, Gershlick AH, Guagliumi G. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-Cypher registry. Circulation 2006; 113: 1434–41.
17. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, Williams DO, Kimura T, Moliterno DJ et al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1357–65.
18. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126–30.
19. Van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1399–409.
20. Nakamura S, Colombo A, Gaglione A et al. Intracoronary ultrasound observations during stent implantation. Circulation 1994; 89: 2026–34.
21. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, Okabe T. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. Eur Heart J 2008; 29: 1851–7.
22. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med 1996; 334: 1084–9.
23. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study.
24. Cannon CP, Harrington RA, James S, Ardissino D. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in Patients With a Planned Invasive Strategy for Acute Coronary Syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010; 375: 283–93.
25. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 723–31.
26. Holmes DR Jr, Dehmer GJ, Kaul S. ACCF/AHA clopidogrel clinical alert: approaches to the FDA «boxed warning»: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the American Heart Association. Circulation 2010; 122: 537–57.
27. Bonello L, Tantry US, Marcucci R et al. Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 919–33.
28. Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KK. Stent thrombosis in randomized clinical trials of drug-eluting stents. N Engl J Med 2007; 356: 1020–9.
29. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation 2009; 119: 3198–206.
30. Spaulding, Daemen J, Boersma E, Donald E. A Pooled Analysis of Data Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents Christian. N Engl J Med 2007; 356: 989–97.
31.Urban P, Abizaid A, Banning A et al. Stent thrombosis and bleeding complications after implantation of sirolimus-eluting coronary stents in an unselected worldwide population: a report from the e-SELECT (Multi-Center Post-Market Surveillance) registry; e-SELECT Investigators. J Am Coll Cardiol 2011; 57 (13): 1445–54.
32. http://www.fda.gov
В избранное 0
Количество просмотров: 941
Предыдущая статьяВозможности реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
Следующая статьяЗначение нагрузочных и поддерживающих доз в терапии клопидогрелом: через историю вопроса к системному подходу