Насколько оправданы рекомендации широкого повышения доз клопидогрела? №3 2011

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Насколько оправданы рекомендации широкого повышения доз клопидогрела?

Для цитированияСкрыть список
Канд. мед. наук А.Б.Сумароков Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва . Насколько оправданы рекомендации широкого повышения доз клопидогрела?. Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2011; 03: 
Статья Т.М.Попониной и Ю.С.Попониной «Современные возможности профилактики тромботических осложнений у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в реальной клинической практике», опубликованная в журнале «Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов» №2 за 2011 г. [1], характеризует состояние вопроса применения антиагрегантной терапии в практическом здравоохранении нашей страны. Заслуживают внимания приведенные авторами сведения о частоте применения клопидогрела у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST в кардиологических отделениях (21%) и отсутствии его в терапевтических отделениях, куда госпитализируют 80% больных.
Помимо анализа ситуации с использованием возможностей антиагрегантных препаратов в практическом здравоохранении, авторы останавливаются на вопросах вторичной профилактики ишемической болезни сердца с использованием клопидогрела, возможных механизмах резистентности к антиагрегантам, рассматривают возможности антиагрегантов нового поколения.
Для преодоления резистентности к клопидогрелу авторы рекомендуют применять альтернативное его дозирование в виде нагрузочных доз 600 мг на прием с повторением такой же дозы через
2 ч и последующим приемом поддерживающей дозы 150 мг/сут без уточнения продолжительности выполнения назначения. Рекомендация дана без ссылки на литературный источник. Действительно, в исследовании PRINC (P.Gladding et al., 2008) была предложена подобная схема дозирования препарата, применяемая под контролем агрегации тромбоцитов. Исследование было сравнительно небольшим, включало 60 больных, длительность наблюдения составила всего 7 дней. Эскалация дозы позволила авторам исследования PRINC повысить антиагрегантный эффект клопидогрела у носителей полиморфизма CYP2C19*2 и CYP2C19*4. Частота выявления генетически обусловленной резистентности к клопидогрелу в обычном диапазоне доз (что могло бы быть основанием для применения необычно высоких нагрузочных доз клопидогрела) составляет около 20%.
В настоящее время наметились тенденции применения при ОКС более высоких дозировок клопидогрела в нагрузочной дозе и увеличения поддерживающей дозы на протяжении 1-й недели болезни, основанные на результатах исследования CURRENT-OASIS 7. Рекомендуемые для больных с острым инфарктом миокарда нагрузочные дозы составляют 300–600 мг на первый прием. Затем назначают поддерживающую дозу 150 мг/сут на протяжении 2–7 дней, в дальнейшем – обычную поддерживающую дозу 75 мг/сут [3]. Более высокие дозы при широком применении не приносят существенного клинического выигрыша в отношении профилактики атеротромботических осложнений, но связаны с ростом геморрагических осложнений, включая фатальные, о чем свидетельствует весь мировой опыт работы с клопидогрелом при нагрузочных дозах свыше 600 мг.
В связи с изложенным мы не можем поддержать предложение авторов в случае «определения плохого метаболизма» клопидогрела рекомендовать (для практики?) «альтернативные дозировки» препарата – 600 мг дважды с интервалом 2 ч (далее двойная поддерживающая доза), поскольку считаем это рискованным для жизни больного.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Попонина Т.М., Попонина Ю.С. Современные возможности профилактики тромботических осложнений у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в реальной клинической практике. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. 2011; 2: 8–12.
2. Gladding P, Webster M, Zeng I et al. The Pharmacogenetics and Pharmacodynamics of Clopidogrel Response. J Am Coll Cardiol 2008; 1: 620–7.
3. Wright RS et al. Writing group. 2011 ACCF/AHA Focused Update of Guedlines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guedline ). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Tasc Force on Practice Guedlines. Circulation 2011; 123: 2022–60.
Количество просмотров: 578
Предыдущая статьяЭтические проблемы клинических исследований