Остеоартроз и кардиоваскулярные заболевания: простое совпадение или закономерное сочетание? №3 2011

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Остеоартроз и кардиоваскулярные заболевания: простое совпадение или закономерное сочетание?

Для цитированияСкрыть список
А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, Н.Н.Владимирова, А.Л.Вёрткин Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Остеоартроз и кардиоваскулярные заболевания: простое совпадение или закономерное сочетание? . Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2011; 03: 
В 2005 г. P.Conaghan, H.Vanharanta и P.Dieppe опубликовали статью под названием «Прогрессирует ли остеоартрит при атеросклеротических заболеваниях?», в которой выдвинут ряд тезисов этих авторов, опубликованных в разное время:
1) сосудистые нарушения в субхондральной кости могут ускорить прогрессирование остеоартрита (ОА);
2) высокая смертность при ОА может быть связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ);
3) атеросклеротические заболевания более важны в прогрессировании ОА, чем воспалительное начало болезни.
В статье авторы убедительно доказывают роль ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в прогрессировании дегенеративно-дистрофических изменений сустава – своеобразного органа-мишени при кардиоваскулярной патологии.
Эти данные находят свое отражение и в наших исследованиях, согласно которым у 85% пациентов с ССЗ наблюдаются клинические признаки ОА (боли в суставах, нарушения функций). При этом в 60% случаев имеются доказательные рентгенологические признаки дегенеративно-дистрофических изменений суставов. Таким образом, данные литературы последних лет и исследовательский опыт указывают на очевидность клинической и патогенетической взаимосвязи ОА и ССЗ.
В этой связи возникает вопрос: ОА и ССЗ являются простым совпадением или закономерным сочетанием? В поисках ответа авторы статьи приводят результаты проведенного в Италии исследования у пациентов с эндопротезированием коленного сустава, согласно которому у всех выявлены системные проявления атеросклероза, в том числе и в сосудах, питающих коленные суставы.
Важны ли для клинической практики сведения о взаимосвязи ОА и ССЗ с атеросклерозом?
По мнению экспертов International Association on the Study of Pain, каждый 7-й пациент старше 40 лет, обратившийся за плановой амбулаторной помощью, предъявляет жалобы на боли в суставах. Статистика же среди лиц пожилого и старческого возраста еще более неутешительна. Так, примерно 50% пожилых людей испытывают затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице, более чем у 15% имеются явные ограничения подвижности, а у лиц старше 75 лет эта цифра увеличивается до 30% (Powered by Research, 2000–2001). Причиной этого становятся прогрессирующие дегенеративно-дистрофические поражения структур суставов или ОА. Высокая распространенность болевых синдромов вынуждает пациентов часто обращаться к разным специалистам и постоянно принимать не всегда безопасные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что нередко провоцирует лекарственные осложнения и др. Следствием является дестабилизация (особенно у пожилых лиц) течения разнообразной соматической патологии, прежде всего ССЗ.
В то же время, как следует из рекомендаций по ведению больных ОА Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR), они отражают только симптоматические и этиологические аспекты терапии ОА (табл. 1).
t6-1-2.jpg
­Однако известно, что эффективность указанных терапевтических мероприятий невысока и поиск новых фармакологических способов лечения продолжается.
Гипотетически сведения о роли атеросклероза в прогрессировании ОА могли бы стать поводом для включения в рекомендации комплекса препаратов, воздействующих на сердечно-сосудистую систему. Оптимизируя в этом направлении комплексную фармакотерапию, можно было бы ожидать двойного эффекта действия лекарственных препаратов.
Имея весомые доказательства патогенетической взаимосвязи ОА и ССЗ, данную гипотезу следует начинать реализовывать в практическом здравоохранении. Дополнительным аргументом в ее пользу может служить проведенное нами исследование, целью которого была оценка состояния артерий в тканях, окружающих коленный и тазобедренный суставы, при эндопротезировании у пациентов с ОА.
В исследование были включены 26 пациентов с тяжелым ОА и кардиоваскулярной патологией, которым было выполнено эндопротезирование коленных (15 больных) и тазобедренных (11 больных) суставов. Средний возраст пациентов составил 64,6±5,3 года. Все больные имели анамнестическое и инструментальное подтверждение ИБС и ОА III стадии, являлись инвалидами II и III групп (по совокупности заболеваний).
Материалом для исследования послужила хрящевая ткань суставов, взятая во время операции эндопротезирования, анализ которой был проведен совместно с О.В.Зайратьянцем. Согласно используемой методике полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из них на микротоме «Leica» (Germany) гистологические срезы толщиной 4–5 мкм (не менее 2 срезов с каждого блока) окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты оценивали и фотографировали, используя микроскоп «LeicaDMLB» (Germany) с цифровой фотокамерой «Olympus» (Japan).
6-1.jpgВ результате гистологического исследования хрящевой ткани суставов всех случаях были обнаружены выраженные дистрофически-деструктивные изменения (табл. 2).
Следует обратить особое внимание на деструкцию костной ткани, прилежащей к хрящу, выявленную практически у всех пациентов, как на свидетельство особого патогенетического сочетания ОА и остеопороза.
При гистологической характеристике исследуемого интраоперационного материала, а именно микроциркуляторного русла мягких тканей, окружающих сустав, в большинстве случаев – в 24 (92,3%) наблюдениях – имелись выраженные признаки атеросклероза в виде наличия нестабильной атеросклеротической бляшки (табл. 3), а также склероз и гиалиноз артериол (рис. 1).
Приведенные результаты иллюстрирует следующий клинический пример.
t6-3.jpg

Клинический случай
6-2.jpgБольной С. 66 лет обратился в клинику с жалобами на интенсивный болевой синдром в правом тазобедренном суставе, не купируемый НПВП и центральными анальгетиками. Объективно – выраженные функциональные нарушения. При рентгенодиагностике и МРТ-исследовании диагностирован деформирующий ОА 3-й степени.
У больного также имеются ИБС, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1-й степени, артериальная гипертензия 2-й степени очень высокого риска, сахарный диабет типа 2 в стадии умеренной компенсации, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нефроангиосклероз, хроническая почечная недостаточность.
В ходе клинико-инструментального обследования принято решение о проведении эндопротезирования тазобедренного сустава.
6-3.jpg  После эндопротезирования извлеченный сустав и окружающие ткани были отправлены на гистологическое исследование в городской центр патологоанатомических исследований, где были подтверждены тяжелое поражение хрящевой ткани сустава (рис. 2, 3) и наличие выраженных атеросклеротических изменений артерий в окружающих его тканях (рис. 4–6).
6-4.jpg
6-5.jpg

6-6.jpg
Приведенный пример демонстрирует наличие атеросклеротических изменений в микроциркуляции сустава, что подтверждает роль системного атеросклероза в прогрессировании ОА. Совокупность указанных признаков косвенно позволяет судить о наличии атеросклеротических изменений в сосудистом русле тканей, окружающих коленный или тазобедренный суставы.
Исходя из представлений системности атеросклероза и найденных гистологических признаков, следует предположить, что в сосудах, питающих ткани сустава, также есть атеросклеротические изменения, которые в свою очередь изменяют функциональную активность хондроцитов и, возможно, служат одним из триггерных и поддерживающих механизмов перманентного синтеза деструктивных цитокинов и металлопротеиназ.
Учитывая современные знания о патогенезе ОА (включая установленные факты об активности металлопротеиназ и провоспалительных цитокинов, которые являются медиаторами деструкции хрящевой ткани) и результаты гистологических исследований, можно предположить следующий патогенетический механизм развития ОА и атеросклероза (рис. 7).
Возможно, что при сочетании ОА и атеросклероза отсутствие или недостаточная эффективность фармакотерапии обусловлена неадекватным контролем патологических изменений микроциркуляторного русла сустава. Безусловно, речь идет о недостаточной популярности статинов – препаратов, корригирующих метаболизм клетки, комбинированной гипотензивной терапии с использованием сартанов и статинов и др.6-7.jpg
Так, назначение НПВП кратковременно приводит к снижению синтеза провоспалительных медиаторов, что способствует снижению интенсивности болевого синдрома и временному увеличению функциональной активности больного. Морфологически это сопровождается замедлением дистрофически-деструктивных процессов в хряще.
В то же время даже при отсутствии других факторов риска и триггеров атеросклеротические изменения, сопровождаемые снижением синтеза оксида азота, а также функциональной активностью иных рецепторов продуктами анаэробного гликолиза в ишемизированных тканях, приводят к активации ядерного фактора транскрипции, отвечающего за синтез деструктивных медиаторов.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ashley K Frew, Peter D. Drummond Negative affect, pain and sex: The role of endogenous opioids. Pain 2007; 11: S77–85.
2. Australian Centre for Complementary Medicine Education & Research, University of Queensland, Brisbane, Australia. Presented at the OARSI 2008 World Congress on Osteoarthritis.
3. Boutron I, Rannou F et al. Osteoartritis and Cartilage 2008; 16: 1024–31.
4. Cecchi F, Mannoni A et al. Osteoartritis and Cartilage 2008; 16: 1039–46.
5. EULAR evidence based recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–55.
6. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81.
7. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 64: 669–81.
8. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective non steroid alantiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation 2006; 113: 2906–13.
9. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: asystematic review of the observational studies of selective and non selective inhibitors of cyclooxygenase-2. JAMA 2006; 296: 1633–44.
10. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines, 2008.
11. White et al. Am J Cardiol 2003; 92: 411–8.
В избранное 3
Количество просмотров: 1179
Предыдущая статьяВенозные трофические язвы. Современное состояние проблемы
Следующая статьяСтатины в лечении заболеваний печени: возможно ли такое в XXI веке?