Венозные трофические язвы. Современное состояние проблемы №3 2011

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Венозные трофические язвы. Современное состояние проблемы

Для цитированияСкрыть список
Л.И.Богданец Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ; ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, Москва. Венозные трофические язвы. Современное состояние проблемы. Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2011; 03: 
За более чем столетний период научных изысканий и практической работы учеными разных стран были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности (ХВН). Трофические язвы, осложняющие течение ХВН в 15–18% случаев, встречаются у 1–2% взрослого трудоспособного населения и 4–5% больных пожилого возраста. Лечение таких пациентов представляет трудоемкий и не всегда эффективный процесс, который даже в случае закрытия трофических язв характеризуется высокой частотой их рецидива: после хирургического лечения, по данным разных авторов, – от 4,8 до 31,6%, в результате применения консервативных методов – от 15 до 100%.
На основании полученных новых сведений о патогенезе заболевания, ключевым механизмом которого служит недостаточность венозных клапанов, способствующая формированию флебогипертензии с последующим развитием нарушений на клеточном, тканевом и микроциркуляторном уровне, приводящих к тканевой деструкции, ведущими специалистами в области флебологии определены наиболее эффективные направления лечения ХВН, осложненной трофическими язвами: компрессионное лечение, системная фармакотерапия, хирургическое вмешательство и местное использование современных топических лекарственных средств и раневых покрытий.
Признавая важную роль компрессионного лечения, большинство авторов по-прежнему считают приоритетными хирургическое лечение и местное воздействие на раневой процесс. Хирургическое вмешательство как этап комплексного лечения венозных трофических язв предусматривает устранение основных патогенетических механизмов формирования трофической язвы посредством операций на венозной системе и самой язве. Ликвидация патологических вено-венозных рефлюксов (вертикального рефлюкса крови по поверхностным и горизонтального – по перфорантным венам) позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Восполнение дефекта тканей в зоне открытой трофической язвы является следующей задачей и достигается посредством топических лекарственных средств наряду с современными раневыми покрытиями либо выполнением аутодермопластики.
Коррекция патологических вено-венозных сбросов является основным методом устранения венозной гипертензии, лежащей в основе прогрессирования ХВН и развития трофических расстройств, в том числе и язв. Операция может быть выполнена в один или два этапа (в начале устраняется вертикальный вено-венозный сброс, а затем горизонтальный).
В ряде случаев при использования современных мини-инвазивных технологий полноценная коррекция венозного кровотока может быть выполнена одномоментно.
Для устранения рефлюкса крови по подкожным венам наиболее популярны и используются в наши дни хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом веке: кроссэктомия (операция Троянова–Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка). Вместе с тем применение этих операций у больных с венозными трофическими язвами возможно лишь в случае варикозной трансформации магистральных подкожных вен. Несмотря на радикальность и неплохой косметический эффект, следует отметить нередко возникающие после таких вмешательств осложнения в виде повреждения подкожных нервов, лимфатических коллекторов, обширных гематом в канале большой подкожной вены бедра, сопровождающихся длительным болевым синдромом, затяжным послеоперационным периодом и частыми рецидивами трофических язв: у 14% пациентов через 1 год, у 20% – через 2 года и у 26% – через 3 года.
C внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования появилась возможность выявить границы истинной варикозной трансформации большой подкожной вены, что позволило ограничиться удалением лишь пораженных венозных сегментов с несостоятельным клапанным аппаратом, варикозная трансформация которых необратима, и избежать большинства осложнений, связанных с удалением дистального отдела большой подкожной вены.
В настоящее время доказано, что в патогенезе трофических нарушений при ХВН ведущую роль играет рефлюкс крови через несостоятельные перфорантные вены. Его устранение в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет. Традиционными способами ликвидации перфорантного рефлюкса являются субфасциальная по Линтону и надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту. Вместе с тем последний метод у больных с трофическими расстройствами применяется редко вследствие высокого риска послеоперационных гнойно-некротических осложнений в зоне измененной кожи и подкожной жировой клетчатки, а в отдаленном периоде – высокой частоты рецидива трофических язв, достигающей 35%. В таких условиях операцией выбора является субапоневротическая диссекция перфорантных вен через хирургический доступ, располагающийся вне зоны трофических нарушений кожи.
Внедрение в клиническую практику высокоинформативных ультразвуковых методов диагностики, а также новых малоинвазивных хирургических методов привело к существенному изменению тактики лечения ХВН в стадии трофических расстройств. Приоритет в последние годы стал отдаваться не агрессивным, а малоинвазивным элективным хирургическим вмешательствам, направленным на устранение вено-венозных рефлюксов и удаление лишь необратимо трансформированных подкожных вен. Начиная с 1990-х годов в клиническую практику прочно вошла методика видеоэндоскопической диссекции недостаточных перфорантных вен (SEPS), которая в настоящее время является операцией выбора у пациентов с ХВН 4–6-го клинических классов (по классификации CEAP) при нормально функционирующей глубокой венозной системе. Данное вмешательство приводит к заживлению трофических язв у 82–88% пациентов, рецидивы отмечены в 2,8–20% случаев.
В последние годы для устранения вено-венозного рефлюкса по перфорантным венам предлагается проводить их деструкцию через мини-разрез длиной 1–2 мм вне зоны трофических расстройств с помощью инструментов для мини-флебэктомии либо пунктируя их специальным устройством, соединенным с диатермокоагулятором. Одним из современных способов ликвидации венозного рефлюкса является склеротерапия посредством воздействия на венозную стенку химического вещества, лазерного или радиочастотного излучения. Наиболее распространенным методом у пациентов с трофическими язвами является медикаментозный с помощью препаратов фибро-вейн, тромбовар или этоксисклерол. Ряд авторов используют его как элемент комбинированного лечения, другие – в пределах варикозно-расширенных вен в зоне трофических расстройств или применяют эхосклерооблитерацию перфорантных вен и подкожных стволов. Описаны хорошие результаты эхосклеротерапии даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены с использованием техники foam-form, заключающейся во вспенивании склерозанта с помощью специального приспособления. В ряде случаев технология склеротерапии foam-form может быть альтернативой хирургическому лечению тяжелых форм ХВН.
Наряду с операциями на венозной системе при длительно не заживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза хорошие результаты дает одномоментное иссечение язвы вместе с измененными тканями, паратибиальной фасциотомией и последующей кожной пластикой. Такая методика позволяет добиться заживления язв в 60–80% случаев.
В.Ю.Богачев и соавт. (2004 г.) по поводу открытых венозных трофических язв выполняют этапные, радикальные, паллиативные и расширенные операции. Последние предполагают коррекцию венозного кровотока и иссечение тканей, подвергшихся склерозу с одномоментной аутодермопластикой. При выборе метода и объема хирургического вмешательства необходимо учитывать индивидуальные особенности венозной системы, степень выраженности трофических нарушений мягких тканей и наличие сопутствующей соматической патологии. В ряде случаев допускается возможность иссечения венозных язв и окружающих измененных тканей с последующей аутодермопластикой без предварительной коррекции венозного кровотока, но обязательной компрессионной терапией в послеоперационном периоде. Вместе с тем, по мнению большинства ведущих флебологов, закрытию язвенного дефекта аутодермальным трансплантатом должна предшествовать хирургическая коррекция патологической флебогемодинамики.
Консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими яз-вами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний – единственно возможным пожизненным методом лечения и профилактики их рецидива. Его реализация включает в себя комплекс мероприятий, основой которого является местное воздействие на язву и периульцерозные ткани посредством различных топических лекарственных средств и/или раневых покрытий наряду с компрессионным лечением, системной фармакотерапией и методами физиотерапии.
По мнению многих исследователей, принципиальным условием, необходимым для закрытия трофических язв и предотвращения их рецидива, является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока. Она может осуществляться с помощью эластических бинтов или специального компрессионного трикотажа, методами, взаимодополняющими друг друга. Основной гемодинамический результат наложения компрессионного бандажа – многократное увеличение дебита крови и снижение интравенозного давления, улучшение функции микроциркуляторного русла за счет повышения скорости капиллярного кровотока и уменьшения артериоловенулярного шунтирования. Отсутствие эластической компрессии практически всегда нивелирует эффект медикаментозной или хирургической коррекции недостаточности венозного кровообращения.
В зависимости от характера трофической язвы выбирают тот или иной режим компрессионного лечения. При выраженной экссудации формируют многослойный компрессионный бандаж из разных бинтов. В качестве первого слоя обычно используют мягкую ватно-марлевую основу, плотный фланелевый или хлопчатобумажный бинт. Этот слой необходим для моделирования цилиндрического профиля конечности, равномерного распределения давления, абсорбции раневого экссудата и потовых выделений. Поверх него накладывают бинт короткой растяжимости и, наконец, последним слоем – бинт средней или длинной растяжимости. Для стабилизации бандажа дополнительно используют фиксирующие бинты (адгезивные, когезивные) или подходящий по размеру лечебный чулок, обычно II компрессионного класса.
При трофических язвах с небольшим количеством раневого отделяемого целесообразно применение двухслойного бандажа. Его формируют с помощью бинтов средней и длинной растяжимости, оптимальным представляется использование для этого бинтов Pütterbinde® («Hartmann», Германия) и Dauerbinde® K («Lohmann Rauscher», Австрия).
Удобным, но существенно более дорогим вариантом служит применение специальных компрессионных гольфов. При этом непосредственно с мокнущей кожей и трофической язвой контактирует хлопчатобумажный или противотромботический гольф (Сигварис-Тромбо®, Тромбексин®, Струва®), поверх которого надевают второй гольф II или III класса компрессии. В этом случае обеспечивается эффективная компрессия как во время ходьбы, так и отдыха.
Наряду с компрессионными бинтами, гольфами и чулками для лечения венозных трофических язв у пациентов с изменениями кожных покровов вокруг язвы в виде дерматита, экземы, признаками инфицирования применяют специальные композитные повязки (бинты с лекарственной пропиткой Viscopaste® и Ichtopaste®). Их используют в качестве первого слоя, контактирующего с кожей, при формировании компрессионных бандажей для длительного ношения. Входящая в состав пропитки окись цинка оказывает бактерицидное, противоаллергическое и ранозаживляющее действие.
Специальные пелоты (PhleboPad®, «Sigvaris», Швейцария) предназначены для профилактики и лечения венозных трофических язв в окололодыжечной зоне. Подобные устройства фиксируют тонким хлопчатобумажным носком, поверх которого надевают компрессионные гольфы.
Адекватная компрессионная терапия приводит к полному заживлению 70% венозных язв в течение 12 нед. Снижение этого показателя до 50% и ниже свидетельствует о неправильной технике наложения компрессионного бандажа. Лучшие результаты при лечении венозных язв получены при использовании чулок III компрессионного класса и четырехслойного бандажа.
В настоящее время самым распространенным методом местного воздействия на раневой процесс с учетом стадии заживления в практике российского хирурга является применение различных топических лекарственных средств (дренирующих сорбентов; протеолитических ферментов; антисептиков – растворов, паст, порошков; мазей; аэрозолей; стимуляторов регенерации). Вместе с тем доказано, что наиболее часто применяемые на практике ватно-марлевые повязки, которые предохраняют рану от загрязнения и впитывют экссудат вплоть до полного обезвоживания язвенной поверхности, приводят к замедлению или даже полному подавлению пролиферации кератиноцитов, образованию струпа, состоящему из высохшего экссудата и клеточного детрита, препятствующему миграции с краев раны эпителиоцитов, и значительному удлинению сроков заживления венозных трофических язв. Лечение затягивается на многие месяцы и даже годы, в случае заживления частота рецидивов достигает 70–82%, а ремиссия продолжается не более 1–2 лет.
Анализ результатов разных методов местного лечения венозных трофических язв показал, что для более эффективного их заживления целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Доказано, что применение принципа влажного заживления посредством современных раневых покрытий в сочетании с системной фармакотерапией и эластической компрессией нижних конечностей позволяет увеличить число заживших язв в течение первых 2 мес лечения (почти в 2,5 раза) и существенно улучшить отдаленные результаты лечения, сократив сроки предоперационной подготовки, уменьшить частоту рецидива.
Наряду с этим независимо от вариантов и способов применения компрессионная терапия не может реально ускорить закрытие венозных язв, продолжительность которого, по данным разных исследователей, занимает от 12 до 24 нед. В этой связи актуальность приобретают системные лекарственные препараты разного механизма действия, модулирующие этот процесс (флеботропные препараты, низкомолекулярные декстраны, реологически активные препараты, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, системные энзимы), которые призваны нормализовать структуру и функции микроциркуляторного русла, прежде всего его венозного и лимфатического отделов, способствовать эрадикации патогенной микрофлоры из язвы и окружающих тканей, подавлению местных и системных аллергических реакций, а также купированию болевого синдрома и воспаления.
Реальное ускорение заживления венозных язв отмечено многими авторами в результате применения производных пентоксифиллина и микронизированного диосмина. Высокая эффективность микронизированного диосмина обусловлена его воздействием на основные звенья патогенеза ХВН: повышением тонуса вен, улучшением лимфодренажной функции и микроциркуляции. Большой популярностью пользуются мази, гели на основе веноактивных (флебопротекторов) ввиду их простоты применения, быстрого наступления терапевтического эффекта и относительно невысокой стоимости. Так, препараты на основе эсцина наряду с отвлекающим действием могут оказывать капилляропротективные эффекты в отношении внутрикожных и подкожных сосудов. Другие современные флеботропные препараты, широко применяющиеся при лечении ХВН II–IV класса у пациентов с венозными трофическими язвами, изучены недостаточно.
Согласно рекомендациям Американского форума флебологов среди системных лекарственных средств, применение которых изучалось при венозных язвах, наиболее эффективными, помимо очищенной микронизированной фракции диосмина, являются препараты группы пентоксифиллина, повышающие способность эритроцитов к деформации, подавляющие сладж, цитокинопосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, а также снижающие выделение свободных радикалов кислорода, агрегацию и адгезию тромбоцитов, эритроцитов, фибриноген в плазме крови, уровень антиплазмина.
5-1.jpgВ микробиологической структуре венозных трофических язв преобладает грамположительная флора (60,8%), в большинстве случаев (47,4%) представленная золотистым стафилококком. Вопрос о целесообразности применения антибактериальной терапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей остается нерешенным. Имеется достаточно доказательств того, что антибиотики не влияют на заживление венозной язвы и не предотвращают ее рецидив. Вместе с тем присоединение инфекции, клинически проявляющееся в виде системной и/или выраженной местной воспалительной реакции как в самой язве, так и в окружающих ее тканях (острый индуративный целлюлит, паратравматическая микробная экзема, пиодермия), значительно ограничивают возможности хирургической коррекции нарушений регионарного кровообращения в связи с возможным риском гнойно-септических послеоперационных осложнений, пролонгируют течение раневого процесса и диктуют необходимость дополнительного назначения антибактериальных (защищенные пенициллины, фторхинолоны и цефалоспорины), антигистаминных, нестероидных противовоспалительных препаратов. Дополнительно к ним назначают препараты имидазолового ряда (клион, метронидазол и др.). Длительность антибактериальной терапии при венозных трофических язвах обычно составляет 7–10 дней (см. рисунок). При необходимости она может быть пролонгирована и дополнена местно применяемы-
ми антибактериальными мазями (Бактробан, Банеоцин).
Нарушения венозного оттока, имеющие место при ХВН, приводят к изменениям кислотно-основного состояния кожи голени. Значение рН раневой поверхности в процессе заживления венозных трофических язв остается малоизученным вопросом. Вместе с тем в исследованиях последних лет доказано, что на всех стадиях раневого процесса по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений pH кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений. Закисление раневой среды в случаях длительно не заживающих трофических язв, по-видимому, обостряет вялотекущий воспалительный процесс и стимулирует начало процессов регенерации тканей.
Наряду с этим у больных с длительно не заживающими венозными язвами выявлены тяжелые нарушения системного и локального иммунитета. Их коррекция посредством системных (полиоксидоний, деринат) и местных (мазь «Гепон») иммуномодуляторов сопровождается улучшением репаративных процессов с полным заживлением или значительным уменьшением площади трофических язв.
Важным фактором, значительно улучшающим венозный отток и предотвращающим рецидив трофической язвы, служит рациональная физическая нагрузка, включающая в себя регулярные активные или пассивные движения в голеностопном суставе, систематическая фармакологическая поддержка (2–3 курса в год) с использованием флеботропных и гемореологически активных препаратов, физиотерапии и санаторно-курортного лечения. Не менее важны рациональная организация и культура питания, контроль массы тела, уход за кожей ног. Кроме того, необходима коррекция трудовой деятельности и своевременное освидетельствование во ВТЭК.
Таким образом, в исследованиях последних лет доказана необходимость активной тактики лечения венозных трофических язв, позволяющей значительно улучшить результаты путем дифференцированного подхода и комбинации различных вариантов консервативного лечения и оперативных вмешательств.
Вместе с тем проблему венозных трофических язв нельзя считать решенной. Инновационные технологии могут внести существенные изменения в наши представления об оптимальной лечебной помощи этой категории больных. Заслуживает дальнейшей разработки использование клеточных компонентов соединительной ткани (кератиноцитов и фибробластов), а также стволовых клеток, пересадка которых может быть альтернативой аутодермопластике у пациентов с обширными язвенными дефектами. Перспективным представляются совершенствование и внедрение в практику амбулаторных хирургических центров эндоскопических вмешательств, использование лазерной техники, что позволит у значительной части пациентов с венозными язвами проводить оперативное вмешательство, не прибегая к госпитализации, и тем самым сократить затраты на лечение.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Золотухин И.А. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. 1998; 9: 5–8.
2. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Новые венозных трофических язв. Вестн. дерматол. и венерол. 2000; 3: 64–6.
3. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. М.: Медицина, 2002.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И, Богачев В.Ю, Богданец Л.И. Трофические язвы. Флебология. М.: Медицина, 2001; с. 519–51.
5. Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И. и др. Системная терапия венозных трофических язв. Ангиол. и сосуд. хир. 2002; 8 (4): 47–52.
6. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю. Эхосклерооблитерация недостаточных перфорантных вен у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. 2000; 12: 6–7.
7. Allegra C, Bonifacio M, Carlizza A. Essential functional venous pathology. Phlebolymphology 1998; 20: 20.
8. Baron HC, Saber AA, Wayne M. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration. Surg Endosc 2001; 15 (1): 38–40.
9. Barwell JR, Taylor M, Deacon J. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long-term reccurence rate in chronic venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovask Surg 2000; 20 (4): 363–8.
10. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006; 47 (1): 9–18.
11. Colerige-Smith PhD. From Skin Disoders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in ulcer Healing. Angiology 2003; 54: 45–50.
12. Fegan G. Varicose Veins. Compression Sclerotherapy. Hereford, 1990.
13. Gerlach HE, Blattler W. Introducing controlled outpatient management of deep venous thrombosis: a feasibility study with 827 patients. Phlebologie 2002; 31: 77–84.
14. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome. Results of a 3-part-study. Arch Intern Med 2001; 161: 2105–9.
15. Labas P, Ohradka B, Cambal M. Surgical Treatment of Venous Leg Ulcers. Phlebology 2001; 1 (1): 61–6.
16. Margolis DE et al. The accuracy of venous leg ulcer prognostic models in a wound care system Wound Repair Regen 2004; 12 (2): 163–8.
17. Perrin M. Хирургическое лечение венозных язв. Флеболимфология. 2006; 27: 7–10.
18. Pipinos II, Boska MD et al. Pentoxifylline reverses oxidative mitochondrial defect in claudicating skeletal muscle. J Surg Res 2002; 102 (2): 126–32.
19. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiolog 2003; 31: 22–4.
20. Smith PD. Neutrophil activation and mediators of inflammation in chronic venous insufficiency. J Vasc Res 1999; 1: 24–36.
21. Wright J, Lam K, Hansen D. Efficacy of topical silver against fungal burn wound pathogens. Ajic 1999; 4: 27.
Количество просмотров: 898
Предыдущая статьяЗначение нагрузочных и поддерживающих доз в терапии клопидогрелом: через историю вопроса к системному подходу
Следующая статьяОстеоартроз и кардиоваскулярные заболевания: простое совпадение или закономерное сочетание?