Возможности реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST №3 2011

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Возможности реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST

Для цитированияСкрыть список
Н.А.Новикова, М.Ю.Гиляров, А.Л.Сыркин ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ. Возможности реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST . Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2011; 03: 
Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в диагностике и лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСспST), смертность от этого заболевания остается достаточно высокой даже в странах с высоким уровнем оказания медицинской помощи. По данным регистра GRACE, смертность от инфаркта миокарда (ИМ) составляет 8,0%. В Российской Федерации (РФ) в 2009 г., согласно данным регистра ОКС РФ, смертность составила 8,2% [1].
Стойкий подъем сегмента ST на электрокардиограмме является отражением острой коронарной окклюзии, чаще всего тромботической. Основная цель лечения в этой ситуации – по возможности наиболее быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в коронарной артерии (КА). Главным для врача, диагностировавшего ОКСспST, становится вопрос о возможности и методе реперфузии.
Сегодня в нашем распоряжении есть лишь два метода восстановления коронарного кровотока: медикаментозный – с помощью фибринолитических препаратов и механический – с помощью первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Первичным ЧКВ считается баллонная ангиопластика или стентирование инфаркт-связанной КА, выполненное в течение первых 12 ч от начала клинической картины ИМ без предшествующего применения тромболитических препаратов.
Реальное применение аортокоронарного шунтирования при остром ИМ – большая редкость и потому не может рассматриваться в качестве доступного метода реваскуляризации.
Достоинства и недостатки методов реперфузии хорошо известны. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относятся простота ее проведения, относительно невысокая стоимость, возможность выполнения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре.
К недостаткам ТЛТ следует отнести значительное снижение эффективности при запоздалом применении, а также различные геморрагические осложнения, в том числе и внутричерепные кровоизлияния. К преимуществам первичных ЧКВ относятся более эффективное восстановление проходимости КА (95–98%), небольшая частота ранних и поздних повторных окклюзий КА, меньшая частота инсультов, в том числе геморрагических.
Существенным недостатком ЧКВ у больных с ОКСспST являются серьезные организационные сложности: в России существует немного центров с большим опытом работы, в которых выполняется не менее 200 ангиопластик в год, и имеющих круглосуточную бригаду интервенционных кардиологов, каждый из которых выполняет не менее 75 этих вмешательств в год (общепринятые международные требования). Кроме того, к недостаткам ЧКВ нужно отнести неизбежную потерю времени при подготовке к операции, тем более при транспортировке больного в центр, располагающий соответствующими возможностями. Неразвитость транспортной инфраструктуры и большие расстояния в России также сказываются на доступности ЧКВ.
Общепризнано, что любые попытки восстановления коронарного кровотока оправданы только в первые 12 ч от начала клинической картины заболевания. В нескольких метаанализах показано, что время от начала боли до начала реперфузии при ОКСспST – наиболее значимый фактор для снижения смертности больных с ИМ [2, 3].
2-1.jpgЕсли рассматривать реперфузионную стратегию с точки зрения фактора времени, то в течении ИМ можно выделить 2 периода: критический (первые 2 ч), во время которого открытие артерии спасает миокард, и более поздний, когда открытие артерии уже не приводит к спасению миокарда, но может ограничить зону некроза и снизить количество осложнений (см. рисунок) [4]. Применение ТЛТ в течение 1-го часа от момента начала болей позволяет спасти 65 жизней на 1000 пролеченных пациентов, в то время как через 3–6 ч этот показатель снижается до 29 на 1000 пациентов [2]. Не вызывает сомнений, что ТЛТ, проведенная в самые ранние сроки (около 2 ч) развития ОКСспST, по эффективности не уступает ЧКВ, и даже превосходит его. Это продемонстрировали результаты исследования CAPTIM, данные регистра FAST-MI и Венского регистра ОКС [5, 6].
При этом следует отметить, что четкие преимущества достигаются при использовании ТЛТ у пациентов с низким риском. В работе Kent и соавт. все пациенты были разделены на 5 групп риска на основании пола, возраста, показателей гемодинамики, изменений ЭКГ. Выяснилось, что в группах с наивысшим риском ЧКВ были более эффективны, чем ТЛТ. Однако 60% пациентов входили в группы низкого и среднего риска, при котором раннее применение ТЛТ более эффективно, чем ЧКВ [7].
Выбор метода реперфузии определяется возможностями конкретного лечебного учреждения или возможностью перевода пациента в учреждение, способное выполнить ЧКВ. При этом время от момента первого контакта с врачом до раздувания баллона в КА не должно превышать 90 мин в случае обширного ИМ и низком риске кровотечений (т.е. прямых показаниях для тромболизиса) и 120 мин во всех остальных случаях. Таким образом, подчеркивается важность максимально раннего начала реперфузионной терапии.
Одним из возможных вариантов ускорения времени наступления реперфузии является проведение догоспитального тромболизиса. Учитывая сложности с проведением экстренных ЧКВ, в нашей стране данная стратегия может стать в буквальном смысле слова спасительной для огромного числа пациентов. По данным ряда исследований, при догоспитальном тромболизисе отмечалось значительное снижение смертности по сравнению с ТЛТ, проводимой в стационаре. Кроме того, важную роль здесь играет выбор тромболитика. Использование препаратов с болюсным введением упрощает их использование на догоспитальном этапе и позволяет сократить время проведения реперфузии на 47 мин [6]. Тенектепла-
за – единственный из доступных в России тромболитиков, который вводится внутривенно за 5–10 с, что существенно облегчает ее применение на догоспитальном этапе. Более 27 тыс. пациентов были включены в различные исследования, в которых изучались стратегия реперфузии, тенектеплаза в сравнении с другими тромболитиками, проблемы выбора наилучшей дополнительной антитромботической терапии и оптимальной тактики лечения после введения препарата. Тенектеплаза является наиболее фибринспецифичным из доступных тромболитических агентов. Она эффективна как алтеплаза, однако ее применение сопровождается меньшим риском тяжелых кровотечений.
Еще один важный вопрос в лечении пациентов с ОКСспST – сроки проведения коронарной ангиографии (КАГ) и возможной ангиопластики после тромболизиса. Хотя в ряде исследований (ASSENT-4 PCI, FINESSE) «облегченная» ангиопластика не продемонстрировала свою эффективность, идея максимально раннего механического открытия целевой артерии представляется заманчивой.
Польза «фармакоинвазивного» подхода была продемонстрирована в исследовании TRANSFER АMI. Пациенты после тромболизиса тенектеплазой были рандомизированы на 2 группы: 1-ю, в которой выполнялось ЧКВ в течение 6 ч независимо от результатов тромболизиса, и 2-ю, где спасительное ЧКВ выполнялось только при неэффективности ТЛТ. Оставшимся пациентам КАГ проводилась в течение 24 ч. Выяснилось, что 30-дневная частота смертей, инфарктов, инсультов, эпизодов ишемии, хронической сердечной недостаточности и шока в 1-й группе составила 10,6%, а во 2-й – 16,6% (р=0,0013). Причем различие это достигалось за счет снижения повторных эпизодов ишемии и ИМ [8].
Прекрасным подтверждением эффективности «фармакоинвазивного» подхода в лечении больных с ОКСспST стали результаты исследования NORDISTEMI. 266 больных, которым в первые часы ИМ была проведена ТЛТ тенектеплазой, получали ацетилсалициловую кислоту, эноксапарин и клопидогрел (в 1-е сутки в нагрузочной дозе 300 мг). Затем их транспортировали для проведения ЧКВ. Больным группы раннего инвазивного лечения ЧКВ проводили в 1-е сутки (среднее время ТЛТ–ЧКВ составляло 163 мин). Больным группы «консервативного» лечения ЧКВ проводили в ближайшие дни (среднее время ТЛТ–ЧКВ 3 дня). Ранняя инвазивная стратегия после тромболизиса по сравнению с консервативной снижала частоту ишемических событий в течение 12 мес, но различия не достигали статистической значимости (относительный риск – ОР – 0,72, p=0,18). Тем не менее ранняя инвазивная стратегия приводила к уменьшению числа смертей, повторных инфарктов и инсультов в течение года наблюдения (6,0% по сравнению с 15,9%, p=0,01). Не наблюдалось и существенных различий в частоте кровотечений в 2 группах [13].
Метаанализ 7 исследований, включавший 2961 больного, показал, что раннее ЧКВ после ТЛТ достоверно снижает частоту повторных инфарктов (ОР – 0,55; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,36–0,82; p=0,003); частоту смертей и повторных инфарктов (ОР 0,65; 95% ДИ 0,49–0,88; p=0,004) и частоту повторной ишемии (ОР 0,25; 95% ДИ 0,13–0,49; p<0,001) в течение 30 дней наблюдения [9].
На сегодняшний день позиция Европейского общества кардиологов в отношении методов реперфузии суммирована в вышедших в 2008 г. практических рекомендациях по диагностике и лечению ИМспST [10]. Согласно этим рекомендациям реперфузионная терапия показана всем пациентам с ОКСспST в первые 12 ч от момента возникновения симптомов. При этом очень большое внимание уделяется сокращению времени до начала реперфузионной терапии. Цель – восстановить коронарный кровоток в течение 90, а лучше – в течение 60 мин. При этом оговаривается, что рутинное открытие окклюзированной артерии в сроки, превышающие 24 ч, противопоказано.
Важную роль играет и сопутствующая терапия, направленная на предупреждение возникновения повторного тромбоза инфаркт-связанной артерии. Помимо хорошо известной ацетилсалициловой кислоты, в настоящее время для этой цели используются клопидогрел, нефракционированный гепарин, эноксапарин и фондапаринукс натрия [10]. За рубежом уже появились тикагрелор и прасугрел, в нашей стране эти препараты пока отсутствуют.
Помимо появления новых медикаментозных методов лечения ИМ и совершенствования техники реваскуляризации, интересным и перспективным направлением представляется использование у этих пациентов стволовых клеток. В данной области ведутся активные исследования, результатов которых следует ожидать в ближайшее время. Пока отсутствует четкая концепция, какие именно клетки предпочтительнее, какое их количество требуется и в какие сроки после начала инфаркта лучше всего их применять. Кроме того, неизвестны отдаленные результаты этого метода лечения [14].
В 2008 г. в РФ выполняется национальный проект «Здоровье». По данным регистра ОКС РФ ТЛТ проводится 21,4% больных с ОКСcпST, из них 25% на догоспитальном этапе и 40% в последующем проводится ЧКВ. Только 12,8% больных с ОКС проводится ЧКВ. При этом среднее время «боль–догоспитальный тромболизис» составляет 125 мин, а время «боль–ЧКВ» – 290 мин. Основные причины отказа от ТЛТ – это время более 12 ч – 45,4% и наличие противопоказаний – 7,3%. По данным Е.И.Чазова и С.А.Бойцова (2009 г.), из-за отсутствия расходных материалов из 130 ангиографических установок работало эффективно не более 25% (более 200 процедур в год) [1, 16].
Важно отметить, что значительные резервы в снижении смертности от ОКСспST находятся в организационной сфере. Уменьшение времени от начала заболевания до начала реперфузии за счет догоспитального тромболизиса – одна из таких задач. Важным является внедрение образовательных программ как для медицинского персонала, так и для населения. Кроме того, крайне важно четко следовать современным методическим рекомендациям в практике. Данные исследований показывают, что в тех лечебных учреждениях, где ведение пациентов осуществляется в соответствии с международными рекомендациями, значительно снижается уровень смертности и количество осложнений ОКСспST [15].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я. и др. Регистр ОКС. http://www.cardioweb.ru
2. Boersma E et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771–5.
3. De Luca G et al. Time Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction: Every Minute of Delay Counts Circulation, 2004; 109: 1223–5.
4. Gersh BJ et al. Pharmacological Facilitation of Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: Is the Slope of the Curve the Shape of the Future? JAMA 2005; 293: 979–86.
5. Steg et al. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fibrinolysis or Primary Angioplasty: Data From the CAPTIM Randomized Clinical Trial. Circulation 2003; 108: 2851–6.
6. International Experts Workshop on Early Treatment Strategies for Acute Myocardial Infarction. Budapest. 2008. http://www.metalyse.com/img/ download/ mi_news_budapest08.pdf
7. Kent et al. Comparison of Mortality Benefit of Immediate Thrombolytic Therapy Versus Delayed Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2007; 99: 1384–8.
8. Trial of Routine Angioplasty and Stenting After Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI) http://www.cardiosource.com/ clinicaltrials/trial.asp/trialID=1661
9. Borgia F, Goodman S, Halvorsen S et al. Eur Heart J Advanced Access 2010.
10. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2008; 29: 2909–45.
11. The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT-3) Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358: 605–13.
12. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 135–42.
13. Boehmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M et al. Efficacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2010; 55:102–10.
14. Abdel-Latif A et al. Adult Bone Marrow–Derived Cells for Cardiac Repair. Arch Int Med 2007; 167: 989–97.
15. Chen J, Normand SL. Myocardial infarction and quality of care. CMAJ 2008; 21 (179): 875–6.
16. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Кардиологический вестник. 2009; 1: 5–10.
Количество просмотров: 1205
Предыдущая статьяНовая возможность повышения эффективности неинвазивного лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ
Следующая статьяЧастота и предикторы тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства