Чреспищеводная эхокардиография: показания, техника проведения №04 2007

Кардиология Болезни сердца и сосудов - Чреспищеводная эхокардиография: показания, техника проведения

Для цитированияСкрыть список
М.А.Саидова Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова, ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Москва. Чреспищеводная эхокардиография: показания, техника проведения . Болезни сердца и сосудов (архив 2006-2011 гг.). 2007; 04: 
Уникальные возможности трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний ограничены рядом моментов: 1) качество визуализации зависит от конституциональных особенностей пациента (ширины межреберий, избыточного развития подкожно-жирового слоя, наличия эмфиземы легких, деформации грудной клетки и т.д.), 2) у взрослых пациентов невозможно использовать высокочастотные датчики, позволяющие увеличивать разрешающую способность метода, 3) недоступность визуализации некоторых отделов сердца и крупных сосудов. Этих ограничений лишена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), метод, при котором ультразвуковой (УЗ) датчик располагается в пищеводе в непосредственной близости от левого предсердия (расположенного кпереди от пищевода) и нисходящей аорты (расположенной сзади от пищевода). Применение ЧПЭхоКГ в клинической практике доказало его значимость в диагностике заболеваний аорты, инфекционного эндокардита, врожденных пороков сердца, новообразований сердца и средостения, а также при оценке состояния клапанных протезов, для выявления внутрисердечных источников эмболий и т.д. Учитывая полуинвазивный характер исследования и неудобства, причиняемые пациенту, показания к проведению ЧПЭхоКГ должны быть обоснованы результатами предварительного тщательного эхокардиографического обследования.
Первое применение чреспищеводного доступа для получения УЗ-изображения сердца осуществил L.Frazin и соавт. в 1976 г. [1]. Он модифицировал ригидный эндоскопический датчик, прикрепив к его концу пьезоэлемент с частотой сканирования 3,5 МГц, который позволял получать изображения сердца только в одномерном М-режиме. С момента первого клинического использования ЧПЭхоКГ в операционных условиях в начале 1980-х до его широкого применения в кардиохирургической и кардиологической практике в 1990-х годах произошли кардинальные изменения в разработке и технологии изготовления гибких эндоскопических датчиков, создании и миниатюризации УЗ-датчиков с фазированными решетками. Признавая клиническую значимость ЧПЭхоКГ, Американское общество эхокардиографистов (ASE) в 1992 г. рекомендовало обязательное применение ЧПЭхоКГ в кардиохирургической практике [2]. В настоящее время более широко используют многоплановые (multiplane 180°) чреспищеводные датчики, оснащенные 128 пьезоэлементами с частотой генерации ультразвука 5,0–7,5 МГц. Реже применяются двухплановые (biplane 90°) датчики, позволяющие получать изображения сердца в поперечном и продольном сечениях, содержащие в 2 раза меньше пьезоэлементов, что ухудшает их разрешающую способность.
Впервые в России ЧПЭхоКГ в клинической практике была проведена в ВКНЦ в 1989 г. (О.Ю.Атьков, Д.М.Атауллаханова). Примерно в то же время появились публикации о применении ЧПЭхоКГ в интраоперационных условиях в ВНЦХ (В.А.Сандриков, 1990 г.).
Основными показаниями для ЧПЭхоКГ являются:
  • выявление источника системных эмболий (особенно тромбоза ушка левого предсердия);
  • оценка структуры, размеров, степени подвижности и места прикрепления новообразований сердца;
  • диагностика инфекционного эндокардита и его осложнений;
  • диагностика заболеваний грудной аорты (расслаивающая аневризма аорты, атеросклеротическое поражение аорты и его осложнения);
  • оценка состояния клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках сердца, в том числе перед предстоящей операцией (состояние створок, подклапанных структур, тщательная оценка регургитаций);
  • оценка дисфункции протезированных клапанов сердца (в особенности митральных протезов);
  • диагностика врожденных пороков сердца (ДМЖП – дефекты межжелудочковой перегородки, ДМПП – дефекты межпредсердной перегородки, аневризмы перегородок, открытое овальное окно, патология легочных и полых вен, аномалия Эбштейна, коарктация аорты и др.);
  • диагностика аномалий коронарных артерий (КА), оценка анатомии коронарных артерий;
  • внутриоперационный мониторинг;
  • длительная лихорадка неясного генеза.
Некоторые исследователи продемонстрировали значимость ЧПЭхоКГ в оценке разрывов межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц, развившихся вследствие осложнений инфаркта миокарда, особенно при неудовлетворительном качестве трансторакальной ЭхоКГ. Кроме того, значительные технические затруднения при трансторакальном исследовании, по мнению ряда авторов, являются относительным показанием для ЧПЭхоКГ, конечно, с учетом особенностей конкретной клинической ситуации [3].
Проведение ЧПЭхоКГ в отделении интенсивной терапии, особенно в раннем послеоперационном периоде показано с целью:
  • оценки функции протезированных клапанов сердца;
  • оценки адекватности клапаносберегающих операций на сердце;
  • оценки функции трансплантированного сердца;
  • оценки общей и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка, показателей внутрисердечной гемодинамики;
  • определения выпота в полости перикарда, диагностики тампонады сердца;
  • диагностики тромбоза и инфекционного эндокардита протезированных клапанов.
Противопоказаниями к проведению ЧПЭхоКГ являются заболевания пищевода:
  • злокачественные и доброкачественные новообразования (лейомиомы);
  • дивертикулы;
  • стриктуры;
  • фистулы;
  • варикозное расширение вен пищевода;
  • эзофагит.
Наличие анамнестических сведений о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведение лучевой терапии на область грудной клетки, недавняя травма грудной клетки или хирургическое вмешательство на пищеводе или желудке, жалобы пациента на дисфагию являются относительными противопоказаниями к проведению ЧПЭхоКГ. Для исключения возможных противопоказаний перед проведением процедуры необходимо выяснить, нет ли у пациента заболеваний пищевода, выполнить эзофагогастродуоденоскопию или рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода.

Техника проведения исследования, подготовка пациента
Первым шагом при подготовке к исследованию является беседа с пациентом. Важно объяснить необходимость проведения данной процедуры, ознакомить пациента с возможными осложнениями. В связи с риском осложнений решение о проведении ЧПЭхоКГ должно быть осознанным и в подтверждение этого пациент должен подписать информированное согласие на проведение исследования. Еще одним шагом при подготовке к исследованию является тщательный сбор аллергологического анамнеза на лекарственные препараты. Обязательным условием для проведения ЧПЭхоКГ является 4–6-часовое голодание перед исследованием. В экстренных случаях, например при подозрении на расслоение аорты, этим условием можно пренебречь.
Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводившему исследование. В этом положении риск аспирации минимален. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, что фиксирует положение тела и ограничивает тенденцию к повороту направо. Голова пациента слегка наклонена вперед, что облегчает введение датчика через ротовую полость в глотку. Ассистент при этом находится у головного конца кушетки и поддерживает голову пациента. Для защиты датчика от перекуса используют загубник, который в зависимости от способа введения датчика одевается на его гибкий дистальный конец либо дается пациенту. Дистальный конец датчика перед введением обрабатывают УЗ-гелем.
Согласно мнению специалистов клиники Мэйо (“Mayo Clinic”), которые одними из первых стали применять ЧПЭхоКГ в кардиологической практике, существует 3 основных способа введения чреспищеводного датчика [4]:
  1.  пальцевый подход, или управляемый с помощью указательного пальца;
  2.  непальцевый, или слепой, путем манипуляции гибким концом датчика;
  3.  пальцевый подход с загубником на месте (во рту у пациента).

Пальцевый подход

При этом способе введения загубник надет на подвижный дистальный конец датчика. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык больного, а правой медленно продвигает эндоскоп в глотку строго по центру до появления препятствия (на глубине около 10–16 см), затем в момент акта глотания, когда верхний пищеводный сфинктер расслаблен, датчик вводится в пищевод. Проведение датчика через верхний пищеводный сфинктер должно осуществляться уверенно, но без усилий. Введение датчика в пищевод на глубину около 25 см сопровождается уменьшением рвотного рефлекса, тогда загубник устанавливается между зубами пациента. Пальцевый способ введения более удобен в освоении методики, особенно среди врачей, начинающих заниматься ЧПЭхоКГ, однако его применение может сопровождаться риском укуса пальцев, повреждения датчика вследствие прикусывания.

Непальцевый подход
Сначала устанавливается загубник между зубами пациента. Врач-исследователь вводит кончик датчика через загубник в ротовую полость над языком, придерживаясь срединной линии. Затем в момент глотательных движений пациента датчик вводится в пищевод. Слепой способ введения наиболее пригоден для использования при применении моноплановых чреспищеводных датчиков, которые имеют меньшую ширину дистального конца. Биплановые и многоплановые датчики имеют значительно большую ширину, что часто требует применения пальцевого способа введения для навигации движения датчика при прохождении ротоглоточного угла. Важно отметить, что, несмотря на безопасность слепого способа введения, его недостатком является риск повреждения слизистой задней стенки ротоглотки пациента.

Пальцевый подход с загубником на месте
Этот способ аналогичен пальцевому способу введения, разница заключается лишь в том, что загубник перед исследованием устанавливают между зубами пациента: это предупреждает возможность укуса пальцев или повреждения датчика. При введении датчика пальцы врача располагаются рядом с загубником.
При проведении исследования в экстренных случаях или интраоперационно пациент находится в положении лежа на спине. Следует отметить, что иногда при значительном затруднении введения датчика в пищевод возможно проведение исследования в положении больного сидя. В этом случае допускается попытка самостоятельного введения датчика в пищевод пациентом.
Важно помнить, что наиболее распространенной локализацией дивертикулов пищевода (ценкеровских) является задняя стенка глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками ее нижнего констриктора. Риск перфорации пищевода в этом месте максимальный, поэтому, если на этом уровне возникает значительное сопротивление проведению датчика, возможно, что датчик вошел в дивертикул или между складками нижнего констриктора глотки. В любом случае нельзя прикладывать усилия при введении датчика в пищевод – при значительном сопротивлении необходимо вывести датчик и затем снова попытаться его ввести. Необходимо также отметить, что диаметр просвета пищевода неодинаков, имеются три его физиологических сужения: первое располагается у входа в пищевод (перстневидно-глоточное сужение), второе – на уровне дуги аорты и пересечения пищевода с левым главным бронхом (аортальное сужение), третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальное сужение). Аортальное сужение обычно располагается на уровне IV–V грудного позвонка и может вызывать сопротивление проведению датчика при сдавлении пищевода дилатированной дугой аорты. Существенно реже возникает незначительное сопротивление проведению датчика через нижний пищеводный сфинктер. В этом случае необходимо несколько отвести датчик назад и вновь попытаться провести его через место сужения. Эти особенности анатомического строения пищевода характерны для взрослых пациентов, у детей диаметр просвета и расположение сужений отличны от описанных. Так, у новорожденного длина пищевода составляет около 10 см, а диаметр его просвета – 5 мм, тогда как у взрослого – около 30 см и в среднем 26 см соответственно.
Использовать премедикацию целесообразно при плановом проведении ЧПЭхоКГ в стационаре или в амбулаторной практике. Премедикация пациента преследует следующие цели:
  • уменьшить рвотный рефлекс и предотвратить возможный ларингоспазм во время исследования (используется местная анестезия ротоглотки, например, 10% раствор лидокаина в форме спрея-распылителя);
  • уменьшить с помощью транквилизаторов возбуждение, особенно характерное для молодых эмоциональных пациентов (например, внутривенное введение 1–2 мг реланиума с эффектом седации через 3–5 мин);
  • уменьшить слюноотделение и выделение желудочно-кишечных секретов (например, внутривенное введение 1 мл 0,1% атропина, максимальный эффект которого проявляется в течение 5 мин);
  • обеспечить профилактику бактериального эндокардита у пациентов с протезированными клапанами (курс антибиотикотерапии).
В большинстве европейских и американских медицинских центров профилактика бактериального эндокардита при ЧПЭхоКГ не используется в связи с низким риском развития бактериемии. Практика проведения ЧПЭхоКГ в России показала, что для успешной премедикации достаточно провести местную анестезию ротоглотки и, при необходимости, седацию пациента. Использование атропина с целью уменьшения гиперсаливации также не нашло рутинного применения.
По данным литературы, число осложнений при ЧПЭхоКГ составляет 0,47–2,80% (в среднем 0,88%), на долю больших осложнений приходится 0,3%, а смертельных случаев – от 0 до 0,03% [3, 5].

Осложнения ЧПЭхоКГ:
1. Большие:
  • смерть
  • разрыв пищевода
  • выраженный ларингоспазм, бронхоспазм
  • отек легких
  • устойчивая желудочковая тахикардия
2. Малые:
  • неукротимая рвота
  • боли в горле
  • охриплость
  • малые глоточные кровотечения
  • кровянистое слюноотделение
  • неустойчивая желудочковая тахикардия
  • брадикардия и/или внутрисердечная блокада
  • транзиторная гипотония
  • транзиторная гипертония
  • стенокардия
  • набухание паращитовидных желез
  • интубация трахеи

Эхокардиографические позиции
Признаком правильно проведенной интубации пищевода является появление на экране монитора изображения сердца. Продолжительность и объем исследования во многом зависят от задач, поставленных перед врачом-исследователем. Разные срезы получают в результате продвижения датчика по пищеводу. Существует два основных подхода при проведении ЧПЭхоКГ. При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценивают структуры сердца от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180о и оценивают состояние аорты. При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку и последовательно оценивают сердечные структуры, а затем по мере выведения датчика обратно оценивают состояние аорты. Второй подход предпочитают в клинике Мэйо, где начиналось клиническое применение ЧПЭхоКГ.
Различают 3 основные позиции чреспищеводного датчика: 1) в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25–30 см от передних резцов); 2) в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30–35 см от резцов); 3) в желудке в области дна (на глубине 35–40 см; рис. 1).

Поперечные сечения основания сердца
Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении разных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди – в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые – слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая – снизу, а некоронарная – слева.
На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка (МПП) с тонкой мембраной в центре (овальное окно – fossa ovalis).
Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать отхождение и проксимальные сегменты КА. Левая КА обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко левого предсердия, левая верхняя легочная вена, впадающая в левое предсердие. Ушко левого предсердия выглядит как продолжение левого предсердия треугольной формы, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка левого предсердия определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые могут быть ошибочно приняты за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивается правое предсердие, ушко правого предсердия, верхняя и нижняя полые вены, а также МПП на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике дефектов ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части МПП (sinus venosus defect). Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя – в левой. Выведение датчика на 1–2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируется легочный ствол и его разделение на правую и левую легочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой оси позволяет выявить проксимальный отдел правой легочной артерии, а против часовой оси – левой легочной артерии.

Продольные сечения основания сердца

Получить продольные срезы на уровне основания сердца, так же как и поперечные, можно на глубине 25–30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1–2 см вглубь и переключает плоскость сканирования с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путем вращения его слева направо последовательно могут быть получены двухкамерный срез левого желудочка и левого предсердия, срез выходного тракта правого желудочка по длинной оси, срез выносящего тракта левого желудочка, срез восходящей аорты, предсердий и МПП, срез полых вен.
В двухкамерном срезе левого желудочка и левого предсердия оценивается ушко левого предсердия в другом, не поперечном, а продольном сечении, что позволяет тщательно исследовать внутренний просвет ушка (рис. 2). Скорость потока крови в ушке левого предсердия менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III–IV стадия) является противопоказанием к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.
Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта правого желудочка по длинной оси, при этом визуализируется также легочный ствол с бифуркацией на ветви легочной артерии, легочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта правого желудочка, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды легких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне корня аорты. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырехкамерную позицию.
На глубине 30–35 см от резцов из средней трети пищевода можно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимуществом этого среза является возможность визуализации передней и нижней стенок левого желудочка вплоть до верхушки сердца, кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.

Трансгастральные сечения сердца
Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35–40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке можно получить продольное сечение правых камер сердца с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.

Визуализация нисходящей аорты
В позиции из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или мультипланового датчиков).
Появление мультиплановых датчиков во многом облегчило проведение ЧПЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0° до 180°, делая остановки через каждые 30–40°. Использование стандартных позиций при работе с мультиплановым датчиком позволяет получать изображения практически всех основных анатомических структур сердца и крупных сосудов (см. таблицу).
В последние годы развитие ЧПЭхоКГ направлено на миниатюризацию датчиков, увеличение их разрешающей способности, совмещение традиционных с новыми ультразвуковыми технологиями [6]. Создание нового чреспищеводного датчика с «живым» трехмерным изображением (в режиме реального времени) позволило получать наиболее полную информацию о состоянии клапанов, клапанных протезов, размерах септальных дефектов и т.д. [7]. Объемное УЗ-изображение с высокой разрешающей способностью позволяет детализировать даже самые небольшие структуры сердца, рассмотреть их глазами кардиохирурга (рис. 3). Преимуществом трехмерной ЧПЭхоКГ перед трансторакальной трехмерной ЭхоКГ является отсутствие влияния на качество изображения плохого «ультразвукового окна», а также непосредственное использование во время проведения малых инвазивных операций на сердце, например при закрытии ДМПП с помощью специальных окклюдеров [8]. Во всех других случаях при соответствующих показаниях предпочтительным остается применение трансторакальной трехмерной ЭхоКГ, так как она является неинвазивной методикой, не причиняет неудобств пациенту и не требует специальных эндоскопических навыков специалиста.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Frazin L, Talano JV, Stephanides L et al: Esophageal echocardiography. Circulation 1976; 56: 102–8.
2. Pearlman AS, Gardin JM, Martin RP et al. Guidelines for physician training in transesophageal echocardiography: Recommendations of the American Society of Echocardiography Committee for physician training in echocardiography. J Am Soc Echocariogr 1992; 5: 187–94.
3. Burwash IG, Chan K-L. Transesophageal echocardiography: Indications, Procedure, Image Plane, and Doppler Flows. C.M.Otto (ed): The Practice of Clinical Echocardiography. 2002; 1–22.
4. Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc 1994; 69: 856.


5. Daniel WG, Erbel R, Kasper W et al. Safety by transesophageal echocardiography: A multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation 1991; 83: 817–21.
6. John Sutton MG St, Maniet AR. Atlas of multiplane transesophageal echocardiography 2004; 1: 5–7.
7. Baker GH, Shirali GS, Bandisode V. Transseptal left heart catheterization for a patient with a prosthetic mitral valve using live three-dimensional transesophageal echocardiography. Pediatr Cardiol 2007; 3.
8. McKendrick R, Owada CY. Real-time 3D echocardiography-guided transcatheter device closure of atrial septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: 442–6.
Количество просмотров: 3097
Предыдущая статьяАмлодипин – антагонист кальция III поколения: клиническая фармакология и диапазон клинического применения

Поделиться ссылкой на выделенное