Артериальная гипертония и применение нестероидных противовоспалительных препаратов: преимущество амлодипина №01 2009

Кардиология Системные гипертензии - Артериальная гипертония и применение нестероидных противовоспалительных препаратов: преимущество амлодипина

Номера страниц в выпуске:23-26
Для цитированияСкрыть список
М.В.Ежов . Артериальная гипертония и применение нестероидных противовоспалительных препаратов: преимущество амлодипина . Системные гипертензии. 2009; 01: 23-26
Введение
Артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) рассматриваются как состояния, ассоциированные с высокой заболеваемостью и смертностью. Важным фактором выбора препарата, как гипотензивного, так и антиангинального, является степень доказанности снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
В большинстве исследований доказано, что адекватное медикаментозное лечение АГ приводит к существенному снижению риска инсульта и коронарных осложнений. В крупном исследовании TOMHS (the Treatment Of Mild Hypertension Study) показано, что 5 основных групп антигипертензивных препаратов обладают сопоставимым гипотензивным эффектом и не имеют преимуществ между собой в отношении регрессии гипертрофии левого желудочка, изменения липидов крови, риска и клинических осложнений [1]. В исследовании ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid–Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) у 42 418 больных в течение 6 лет изучена вероятность возникновения осложнений АГ на фоне антагониста кальция, тиазидного диуретика, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и a-адреноблокатора. Показано, что амлодипин наиболее эффективно снижал риск общей смертности, частоту возникновения ИБС и ее осложнений. Кроме того, амлодипин превосходил лизиноприл по предупреждению заболеваний периферических сосудов и инсультов. По эффективности и безопасности в плане развития терминального поражения почек, злокачественных опухолей и желудочно-кишечных кровотечений амлодипин не уступал также хлорталидону [2]. В другом крупнейшем исследовании ASCOT (the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) продемонстрировано снижение риска общей смертности на 11%, развития коронарных осложнений на 13% и инсульта на 23% при лечении АГ с помощью схемы, основанной на амлодипине с возможным присоединением периндоприла по сравнению с приемом атенолола и тиазидного диуретика [3]. Ранее в исследовании PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) показано антиатеросклеротическое действие амлодипина: в сравнении с плацебо его прием не только приводил к замедлению роста атеросклеротических бляшек в сонных артериях, но и к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 31% в течение 1,5 года наблюдения [4].
Патология опорно-двигательного аппарата неуклонно увеличивается по мере старения организма человека. Так, примерно половина лиц старше 65 лет страдают хроническими артритами. Большинство из них вынуждены прибегать как к эпизодическому, так и регулярному приему препаратов для снятия болевого синдрома. Поскольку АГ также приобретает широкое распространение с возрастом, возникает сложный вопрос взаимодействия антигипертензивных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и выбора оптимальной и безопасной схемы лечения при сочетании кардиальной и мышечно-скелетной патологии. При этом важно решить три ключевых вопроса. Во-первых, все ли НПВП имеют одинаковое влияние на АД? Во-вторых, одинакова ли степень изменения АД при приеме НПВП у больных, принимающих разные антигипертензивные препараты? В-третьих, отличается ли реакция у пациентов на прием НПВП; если да, то что определяет повышение АД?

Данные сравнительных клинических исследований
Рандомизированные исследования установили, что повышение диастолического АД на 5–6 мм рт. ст. в течение нескольких лет сопровождается увеличением частоты инсульта на 67% и ИБС – на 15% [5]. Это утверждение действительно как для нормотоников, так и гипертоников, но не известно, можно ли его экстраполировать на лиц, принимающих НПВП, так как эти исследования не включали таких пациентов. В двух исследованиях, выполненных в Австралии среди пожилых больных АГ индометацин приводил к повышению АД, успешно до этого контролируемого с помощью эналаприла, и не оказывал влияния на АД у больных, принимавших амлодипин или фелодипин [6]. Длительность антигипертензивной терапии не имеет значения, учитывая, что влияние НПВП на АД сопоставимо в группах гипертоников, получающих терапию недели–месяцы, и добровольцев-нормотоников, принимающих препараты 1 день [7].
Влияние разных НПВП на АД варьирует. В метаанализе исследований по краткосрочному применению НПВП показано, что индометацин и напроксен приводят к максимальному повышению АД, тогда как пироксикам, ибупрофен, сулиндак и аспирин, по-видимому, воздействуют на АД в меньшей степени и клинически незначимо [8]. Различие эффектов НПВП позволяет предположить наличие механизма, отличного от подавления простагландина. НПВП не изменяют массу тела, выведение натрия с мочой, клиренс креатинина, активность ренина плазмы, суточное выделение простагландина Е2 с мочой [7].
В исследовании, в котором индометацин коротким курсом назначался здоровым мужчинам, отмечены достоверное повышение АД и периферического сопротивления и снижение сердечного выброса [9].
В метаанализе, опубликованном в 1994 г., показано, что НПВП повышают АД на 5 мм рт. ст. по крайней мере в течение нескольких недель, и этот эффект больше выражен при приеме b-блокаторов, чем диуретиков или вазодилататоров [7]. Гипертензивный эффект назначения НПВП максимально выражен у гипертоников и минимально – у здоровых добровольцев, принимающих антигипертензивные препараты. Этот эффект клинически значим, особенно у пожилых, когда имеется много хронических заболеваний, включая мышечно-скелетную патологию и гипертонию.
Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) рофекоксиб и целекоксиб были синтезированы и начали широко применяться в клинической практике, чтобы избежать таких побочных эффектов неселективных НПВП, как гастропатия и нефротоксичность.
В крупном исследовании SUCCESS-VII 1092 больных остеоартритом и контролируемой АГ были рандомизированы на прием целекоксиба (200 мг/сут) или рофекоксиба (25 мг/сут) [10]. Рофекоксиб вызвал наибольшее повышение АД у больных, получавших ИАПФ или b-блокаторы, тогда как на фоне монотерапии антагонистами кальция или диуретиками АД не менялось ни в одной из групп. Кроме того, на фоне рофекоксиба чаще развивались отеки и острые тромботические сердечно-cоcудистые осложнения по сравнению с приемом напроксена у лиц с ревматоидным артритом (VIGOR Study) [11], что впоследствии привело к отзыву этого препарата с фармакологического рынка. В исследовании CLASS сравнивали целекоксиб с диклофенаком или ибупрофеном почти у 4000 больных с остеоартритом [12]. Частота сердечно-сосудистых осложнений, отеков была ниже при приеме ингибитора ЦОГ-2, а риск сердечно-сосудистых осложнений был сопоставим в обеих группах.
В одном из метаанализов сравнивали влияние на АД и гипертонию блокаторов ЦОГ-2, неселективных НПВП и плацебо [14]. В анализ включили 19 рандомизированных контролируемых исследований, в которых применяли коксиб, и 45 451 участника. Коксибы приводили к повышению систолического и диастолического АД по сравнению с плацебо (3,85/1,06 мм рт. ст.) и неселективными НПВП (2,83/1,34 мм рт. ст.), а также недостоверно частому риску гипертензии (относительный риск – ОР – 1,61; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,91–2,84; p=0,10) по сравнению с плацебо и НПВП (ОР 1,25; 95% ДИ 0,87–1,78; p=0,23). На фоне приема рофекоксиба систолическое АД повышалось на 2,83 мм рт. ст., в 1,5 раза чаще развивалось клинически значимое повышение систолического АД, чем при применении целекоксиба. Такие изменения могут иметь значимость в отношении увеличения сердечно-сосудистого риска.

Реализация неблагоприятных эффектов НПВП
Выработку простагландинов, медиаторов сосудистого тонуса, водно-солевой баланс, высвобождение ренина контролирует фермент ЦОГ. Считается, что ЦОГ-1 контролирует уровень простациклина и простагландинов, связанных с вазодилатацией и диурезом, тогда как ЦОГ-2 играет центральную роль в процессах воспаления и развитии болевого синдрома.
НПВП оказывают влияние на функцию почек, замедляя почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации, что приводит к задержке калия и натрия [15]. Связанная с этим задержка жидкости может вызвать повышение АД и гиперкалиемию [16]. У большинства людей эти эффекты не вызывают клинических проблем, но некоторые пациенты с измененной функцией почек могут столкнуться с осложнениями. Механизм повышения АД на фоне приема НПВП обусловлен, по-видимому, подавлением ЦОГ-2. По мнению ряда авторов, это связано с задержкой натрия на фоне изменений почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Однако не у всех людей АД повышается вследствие задержки натрия или высокого потребления содержания соли [17]. Существуют лица с разной чувствительностью к приему соли. У людей, не чувствительных к соли, АД может не меняться в ответ на прием НПВП.
Снижение АД большинством антигипертензивных средств обычно сопровождается задержкой натрия, что несколько ограничивает их гипотензивный эффект. Поэтому выведение натрия или прием диуретиков усиливает действие b-блокаторов, ИАПФ, вазодилататоров. Напротив, у лиц, принимающих антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, назначение диуретиков имеет мало дополнительных преимуществ [18]. Для большинства гипертоников монотерапии недостаточно для адекватного контроля АД. Если считать, что причина повышения АД при приеме НПВП в задержке натрия, то антагонисты кальция и/или диуретики должны быть в схеме лечения всех больных. С другой стороны, достаточно данных крупных клинических исследований (ALLHAT, ASCOT и др.), свидетельствующих в пользу применения этих групп препаратов с целью улучшения прогноза больных.
Повышение концентрации простагландина E2 отмечается у больных эссенциальной гипертонией. По данным метаанализа, подавление простагландинов НПВП может приводить к большему повышению АД у нелеченых гипертоников, чем у нормотоников [7]. У следующих категорий больных имеется риск повышения АД на фоне лечения НПВП: пожилые, с нарушением функции почек, страдающие сахарным диабетом. Если пациент принимает лекарственные средства, эффективность которых повышается приемом диуретиков или натрийурезом, то риск также повышен. К таким препаратам относятся: ИАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину, a- и b-адреноблокаторы, вазодилататоры и диуретики (зависит от потребления натрия). Если необходимо длительное обеспечение анальгезии с помощью НПВП, при лечении АГ целесообразно рассмотреть назначение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Среди препаратов этой группы одним из наиболее изученных является амлодипин (Тенокс, КРКА). В многочисленных исследованиях у больных АГ применение амлодипина приводило к плавному снижению АД без изменения частоты сердечных сокращений. Важно отметить, что абсолютных противопоказаний для назначения амлодипина не существует и применение этого препарата не сопровождается неблагоприятными метаболическими эффектами. В российском исследовании ЭТНА (Эффективность и безопасность Тенокса в лечении больных артериальной гипертонией) однозначно доказана высокая эффективность и безопасность лечения современными антигипертензивными препаратами по сравнению с нестандартизованной антигипертензивной терапией (АГТ). Монотерапия Теноксом (амлодипин, КРКА) и комбинация его с Кориолом позволяет достигнуть целевого уровня АД у 97% пациентов по сравнению с нестандартизованной АГТ. Лечение Теноксом приводит к достоверному снижению АД с достижением его целевого уровня у 75% больных АГ без увеличения ЧСС. Лечение Теноксом характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой развития нежелательных явлений, связанных с приемом препарата. У больных с высоким и очень высоким риском ССО лечение Теноксом в виде монотерапии и в комбинации с Кориолом оказалось более эффективным, что позволило им достоверно чаще достигать целевого уровня АД по сравнению с пациентами, получающими нестандартизованную АГТ [19].
Таким образом, в настоящее время существует проблема "ускользания" гипотензивного эффекта большинства классов антигипертензивных препаратов при сочетанном назначении НПВП. Этот феномен может сопровождаться увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время наиболее оптимальным препаратом в данной клинической ситуации является амлодипин (Тенокс, КРКА).
Список исп. литературыСкрыть список
1. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S et al. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995; 91: 698–706.
2. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA 2002; 288: 2981–97.
3. Dahlof B, Sever P, Poulter NR, ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895–906.
4. Pitt B, Byington RP, Furberg CDet al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation 2000; 102: 1503–10.
5. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827–38.
6. Morgan T, Anderson A. The effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure in patients treated with different antihypertensive drugs. J Clin Hypertens 2003; 5: 53–7.
7. Johnson AC, Nguyen TV, Day RO. Do Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Affect Blood Pressure? A Meta-Analysis. Ann Intern Med. 1994; 121: 289–300.
8. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 477–84.
9. Nowak J, Wennmalm A. Influence of indomethacin and of prostaglandin E1 on total and regional blood flow in man. Acta Physiol Scand 1978; 102: 484–91.
10. Whelton A, White WB, Bello AE et al. Effects of celecoxib and rofecoxib on blood pressure and edema in patients 65 years of age with systemic hypertension and osteoarthritis. Am J Cardiol 2002; 90: 959–63.
11. Bombardier C, Laine L, Reicin A et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 1520–8.
12. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti- inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000; 284: 1247–55.
13. Aw DJ, Haas SJ, Liew D, Krum H. Meta-analysis of cyclooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure. Arch Intern Med 2005; 165: 490–6.
14. Sandler DP, Burr FR, Weinberg CR. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the risk for chronic renal disease. Ann Intern Med 1991; 115: 165–72.
15. Blackshear JL, Davidman M, Stillman MT. Identification of risk for renal insufficiency from nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arch Intern Med 1983; 143: 1130–4.
16. Avanzini F, Palumbo G, Alli C et al. Effects of low dose aspirin on clinic and ambulatory blood pressure in treated hypertensive patients. Am J Hypertens 2000; 13: 611–6.
17. Morgan T, Anderson A, Wilson D et al. Paradoxical effect of sodium restriction on blood pressure in people on slow channel calcium blocking drugs. Lancet 1986; 1: 793.
18. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА). Consilium Medicum 2005; 2: 25–7.
19. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Эффективность антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскул. терапия и профилактика. 2008; 7(2): 78–82.
Количество просмотров: 2032
Предыдущая статьяРамиприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с широким спектром терапевтического действия
Следующая статьяРоль блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертонии: фокус на лозартан

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир