Современный взгляд на место b-блокаторов в лечении артериальной гипертонии с сопутствующей сердечной недостаточностью №01 2009

Кардиология Системные гипертензии - Современный взгляд на место b-блокаторов в лечении артериальной гипертонии с сопутствующей сердечной недостаточностью

Номера страниц в выпуске:14-17
Для цитированияСкрыть список
Г.Н.Гороховская, М.М.Петина, Е.Г.Николау, А.И.Мартынов . Современный взгляд на место b-блокаторов в лечении артериальной гипертонии с сопутствующей сердечной недостаточностью . Системные гипертензии. 2009; 01: 14-17
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в развитых странах мира. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Многочисленные международные исследования доказали связь между уровнем артериального давления (АД) и риском развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, мозговых инсультов, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сердечно-сосудистой и общей смертности.
Ежегодно из-за болезней системы кровообращения в России умирают около 1,3 млн человек, что составляет 56% всех случае смертности. А по оценкам Всемирной организации здравоохранения в преждевременной смертности в России АГ занимает первое место. Именно поэтому в отечественных Рекомендациях по диагностике и лечению АГ основной целью является максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни пациентов. Достижение этой цели предусматривает решение нескольких задач, главными из которых являются снижение АД до целевого уровня, коррекция факторов риска, защита органов-мишеней и лечение сопутствующих заболеваний. В соответствии с этими рекомендациями одним из основных антигипертензивных классов являются b-блокаторы, гипотензивный эффект которых, по данным многочисленных исследований, не уступает ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистам рецепторов ангиотензина II, антагонистам кальция и диуретикам.
В газете New York Times от 14 ноября 2005 г. сообщалось о том, что в США среди наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов b-блокаторы занимают 4 место. Очевидно, что большая часть назначений препаратов этого класса была сделана по поводу АГ. По данным фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР, которое было проведено в нашей стране несколько лет назад, b-блокаторы занимают 2-е место среди врачебных назначений по поводу АГ, что составляет 27%.
Антигипертензивная эффективность b-блокаторов изучалась во многих рандомизированных клинических исследованиях. В результате наличия мощной доказательной базы в отношении положительного влияния b-блокаторов на прогноз (исследования MRC, IPPPSH, HAPPHY, MAPHY, STOP-Hypertension 2, INVEST, NORDIL) они остаются препаратами первой линии для лечения АГ наряду с другими гипотензивными средствами. Антигипертензивная активность b-блокаторов реализуется через уменьшение сердечного выброса, угнетение секреции ренина, уменьшение образования ангиотензина II и альдостерона за счет блокады b1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, блокаду пресинаптических a-адренорецепторов, способствующих выделению норадреналина из симпатических нервных окончаний. b-Блокаторы снижают вазомоторную активность центральной нервной системы, способствуют перестройке барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса. Терапевтические эффекты b-блокаторов обусловлены блокадой b1-адренорецепторов миокарда, что приводит к снижению сократимости миокарда, угнетению возбудимости водителя ритма, уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также замедлению скорости проведения сердечных импульсов по проводящей системе сердца. Однако с блокадой b2-адренорецепторов связаны и нежелательные побочные эффекты b-блокаторов, такие как периферическая вазоконстрикция, неблагоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов, повышение тонуса мускулатуры бронхов. Это обусловливает преимущества кардиоселективных бета-адреноблокаторов (БАБ) перед неселективными. Кардиоселективностью обладают бисопролол, небиволол, метопролол, бетаксолол и др., что расширяет возможности использования БАБ при наличии сопутствующих заболеваний и снижает риск развития побочных эффектов.
Бисопролол удачно сочетает достоинства жиро- и водорастворимых БАБ: высокую эффективность, длительный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов. Этот препарат имеет два пути элиминации: почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующим поражением печени и почек, пожилых пациентов, а также низкую вероятность взаимодействия с другими лекарственными средствами. Высокая кардиоселективность бисопролола (более чем в 3 раза превосходящая селективность метопролола сукцината) обеспечивает безопасность применения препарата даже у пациентов с хроническими обструктивными болезными легких. По своей антигипертензивной активности бисопролол не только не уступает другим b-блокаторам, но и по ряду показателей превосходит их. Так, результаты двойного слепого рандомизированного исследования BISOMET показали, что оригинальный бисопролол  (Конкор)  сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на ЧСС и уровень систолического АД при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией. В настоящее время в мире большое внимание уделяется борьбе с курением, лечению АГ у курильщиков. По данным исследования BIMS, оригинальный бисопролол  (Конкор) и атенолол при лечении АГ у курильщиков оказались эффективными в 80 и 52% случаев соответственно.
Прогрессирующий патологический процесс при сердечно-сосудистых заболеваниях завершается развитием сердечной недостаточности. Предотвращению развития сердечной недостаточности и улучшению функции сердца способствуют контроль АД, изменение образа жизни и медикаментозная терапия. В качестве средств стандартной фармакотерапии больных ХСН с 2001 г. применяются БАБ. Они включены в международные и отечественные рекомендации по лечению данного синдрома. Основанием для этого послужили результаты крупных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований – USCP, CIBIS-II, MERIF HF, COPERNICUS, – которые продемонстрировали способность бисопролола, ретардной формы метопролола сукцината и карведилола улучшать при длительном их применении систолическую функцию левого желудочка, клиническое состояние пациента и главное – увеличивать продолжительность их жизни. Рациональным обоснованием к применению b-блокаторов в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет высокую смертность этих пациентов. Причем применение БАБ наиболее целесообразно и эффективно у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV функционального класса в связи с тем, что активность симпатико-адреналовой системы нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН.
 Механизм благоприятного влияния БАБ на клиническое течение ХСН связан с уменьшением дисфункции и смерти кардиомиоцитов путем некроза и апоптоза, уменьшением числа гипербинирующих кардиомиоцитов, улучшением показателей гемодинамики за счет увеличения зон сокращающегося миокарда, повышением плотности и аффинности b-адренорецепторов, которая резко снижена у больных ХСН. БАБ уменьшают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, уменьшают степень ишемии миокарда в покое и при физической нагрузке, оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротективное действие, что позволяет замедлить прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.
В настоящее время терапия БАБ для пациентов с ХСН признана жизненно необходимой и при отсутствии противопоказаний (атриовентрикулярная блокада не ниже II степени, клинически значимая тахикардия ЧСС менее 48 уд/мин, бронхоспастические заболевания, индивидуальная непереносимость) должна проводиться в обязательном порядке. В то же время наличие хронического обструктивного бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Каждый случай требует индивидуального подхода, необходимо сделать попытку к назначению БАБ, начиная с малых доз, придерживаться медленного титрования. Средством выбора в такой ситуации является использование высококардиоселективного b1-адреноблокатора бисопролола.
До недавнего времени оставался открытым вопрос о возможности назначения БАБ пациентам с ХСН в качестве средства начальной терапии (до назначения ИАПФ). Исследование CIBIS III (многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, участниками которого были 1010 пациентов) продемонстрировало, что применение БАБ (оригинального бисопролола – препарат Конкор) в начале лечения ХСН по крайней мере равноценно использованию ИАПФ (эналаприла), а возможно, и имеет преимущества перед ним. Согласно национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2007 г.) в клинических ситуациях при сочетании выраженной тахикардии и невысокого АД (когда применение и ИАПФ и БАБ затруднено) терапию можно начать с селективного b1-адреноблокатора бисопролола с последующим присоединением ИАПФ. Наиболее оправдан такой порядок действий при низкой исходной фракции выброса – менее 28%.
Лечение b-блокаторами при ХСН должно начинаться осторожно, с 1/8 терапевтической дозы. При этом дозу препарата увеличивают медленно, не чаще 1 раза в 2 нед, до достижения оптимальной. Необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка БАБ. Приведем пример титрования дозы БАБ для бисопролола: 1,25 мг – 2 нед, затем 2,5 мг – до 4-й недели, 3,75 мг – до 6-й недели, 5 мг – до 8-й недели, 7,5 мг – до 10-й недели и, наконец, 10 мг – к 12-й неделе лечения. При сомнительной переносимости препарата периоды титрования увеличивают до 4 нед, и оптимальная доза 10 мг будет достигнута лишь к 24-й неделе лечения, т. е. через 6 мес после начала терапии. При титровании дозы b-блокаторов у больных ХСН спешить не следует.
Бисопролол является высокоселективным эффективным b1-адреноблокатором, имеющим уникальные липо-гидрофильные свойства, длительный период полувыведения и связанный с этим удобный однократный режим дозирования, хороший профиль переносимости, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого использования. В настоящее время бисопролол является одним из наиболее часто назначаемых БАБ во всем мире. Уникальные фармакокинетические свойства позволяют применять его при лечении широкого круга больных с патологией сердечно-сосудистой системы и сопутствующими заболеваниями.
Роль b-блокаторов остается высокой, когда больной находится на более выраженных стадиях сердечно-сосудистого континуума. Сегодня БАБ наряду с ИАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений. При выборе b-блокаторов следует отдавать предпочтение современным представителям этого класса, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF. Consilium Medicum. 2001; 3(2): 18–22.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. и др. Клинико-гемодинамические и нейрогуморальные эффекты длительной терапии бета-адреноблокатором бисопрололом больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2003; 43 (10): 11–22.
4. Ивлева А.Я., Сивкова Е.Б. Современные представления о клинической ценности бета-адреноблокаторов (доказательная медицина). М., 2004: 3–24.
5. Марцевич С.Ю. Бисопролол: современный селективный бета-адреноблокатор в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваск. тер. и проф. 2002; 2: 52–8.
6. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. М., .
7. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS–II): a randomized trial. Lancet 1999; 353(9146): 9–13.
8. Communal C, Singh K, Pimentel DR, Colucci WS. Norepinephrine stimulates apoptosis in adult rat ventricular myocytes by activation of the beta–adrenergic pathway. Circulation 1998; 98(13): 1329–34.
9. Erdmann E, Lechat P, Verkenne P, Wiemann H. Results from post–hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bisoprolol in high-risk patient groups with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3(4): 469–79.
10. Fung JW, Yu CM, Kum LC et al. Role of beta-blocker therapy in heart failure and atria fibrillation. Card Electrophysiol Rev 2003; 7(3): 236–42.
11. Gattis WA, O\'Connor CM, Leimberger JD et al. Clinical outcomes in patients on beta–blocker therapy admitted with worsening chronic heart failure. Am J Cardiol 2003; 91(2): 169–74.
12. Ghali JK, Piсa IL, Gottlieb SS et al. Metoprolol CR / XL in Female Patients W ith Heart Failure Analysis of the Experience in Metoprolol Extended–Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT–HF). Circulation 2002; 105(13): 1585–91.
13. MERIT–HF Study Group. Effects of metoprolol CR / XL in chronic heart failure: Metoprolol CR / XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (MERIT–HF). Lancet 1999; 353(9169): 2001–7.
14. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group Lancet 1993; 342(8885): 1441–6.
15. Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation 2005; 112(16): 2426–35.
Количество просмотров: 594
Предыдущая статьяДисфункция эндотелия при артериальной гипертензии: фокус на небиволол
Следующая статьяРамиприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с широким спектром терапевтического действия

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир