Приоритеты выбора диуретиков при лечении гипертонической болезни: доказательная медицина, рекомендательные документы и реальная клиническая практика №01 2013

Кардиология Системные гипертензии - Приоритеты выбора диуретиков при лечении гипертонической болезни: доказательная медицина, рекомендательные документы и реальная клиническая практика

Номера страниц в выпуске:62-65
Для цитированияСкрыть список
О.Г.Компаниец1, Е.Е.Аверин2 . Приоритеты выбора диуретиков при лечении гипертонической болезни: доказательная медицина, рекомендательные документы и реальная клиническая практика. Системные гипертензии. 2013; 01: 62-65
Резюме
Реорганизация системы лекарственного обеспечения является одной из важнейших составных частей реформы российского здравоохранения. Фармакоэпидемиология является одним из разделов клинической фармакологии, изучающей результаты применения и действия лекарственных средств на больших группах. Целью исследования был фармакоэпидемиологический анализ объема и обоснованности назначения диуретической терапии пациентам с гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в условиях реальной клинической практики. Проведен сравнительный ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ назначения диуретиков в условиях стационара по данным источников первичной медицинской документации за 2010–2012 гг. – сплошная выборка историй болезни в больницах краевого центра и центральных районных больницах Краснодарского края (435 пациентов).
Результаты нашего исследования показали активное и соответствующее рекомендательным документам использование диуретиков врачами практического здравоохранения. Не зафиксировано назначение диуретиков вне показаний и при наличии противопоказаний, не выявлено превышения доз и нерациональных комбинаций. Положительным можно считать увеличение активности назначения торасемида в связи с возможностью влияния этого препарата на прогноз заболевания, который может реализовываться за счет антиальдостеронового эффекта, и влияние на депозицию коллагена. Анализ современных отечественных и зарубежных рекомендаций по гипертонической болезни (ГБ) и ХСН, а также данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что использование диуретиков является устойчивой долговременной тенденцией в фармакотерапии кардиальной патологии. В связи с этим необходимо продолжить работу по оценке качества назначения этой клинико-фармакологической группы препаратов, повысить информированность врачей о клинических ситуациях с необходимостью подключения спиронолактона и ацетазоламида, а также о новом показании, особенностях назначения торасемида при ХСН, ГБ, что отражено в клинических рекомендациях и «Стандарте первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» Минздрава РФ.
Ключевые слова: торасемид, диуретики, фармакоэпидемиологический анализ, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

Priorities for choosing diuretics in the treatment of hypertensive disease: Evidence-based medicine, recommendation documents, and real clinical practice

O.G.Kompaniets, E.E.Averin

Summary
Reorganization of the drug supply is one of the most important parts of the Russian health care reform. Pharmacoepidemiology is one of the sections of clinical pharmacology, the study of the results of the application and effects of drugs in large groups. The aim of the study was the analysis of pharmacoepidemiological and validity purpose diuretic therapy in patients with hypertension and chronic heart failure in clinical practice. A comparative analysis of retrospective pharmacoepidemiological diuretic in the hospital according to the sources of primary medical records for 2010-2012. - Continuous sampling histories hospital regional center and district hospitals  in Krasnodar Krai (435 patients).
The results of our study showed an active and relevant guidance documents use of diuretics doctors practical medicine. There have been no use of diuretics is the testimony and in the presence of contraindications, revealed no excess doses and irrational combinations. Can be considered a positive increase in the activity of torasemide destination due to the impact of the drug on the prognosis of the disease, which can be realized through antialdosterone effect and influence on depozitsiyu collagen. Analysis of contemporary domestic and foreign recommendations GB and CHF, as well as evidence-based data suggests that the use of diuretics is a stable long-term trends in the pharmacotherapy of cardiac disease, so you need to continue to assess the quality of the clinical use of pharmacological agents, to raise awareness doctors about clinical situations with the need to connect with spironolactone and acetazolamide, as well as a new indication and especially the appointment of torasemide in patients with chronic heart failure, hypertension, as reflected in clinical guidelines and "standards of primary health care workers in essential hypertension (hypertension) "Health Ministry.
Key words: torasemide, diuretics, analysis of pharmacoepidemiological, chronic heart failure, hypertension.

Сведения об авторах
Компаниец Ольга Геннадьевна – канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Аверин Евгений Евгеньевич – д-р мед. наук, доц. каф. кардиологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: Averin76@bk.ru

Реорганизация системы лекарственного обеспечения является одной из важнейших составных частей реформы российского здравоохранения. Отказ от бессистемного использования лекарств с недоказанной эффективностью основан на введении новых методических технологий, в частности, использовании данных доказательной медицины, фармакоэпидемиологического и клинико-экономического анализов. Фармакоэпидемиология является одним из разделов клинической фармакологии, изучающей результаты применения и действия лекарственных средств на больших группах. Выводы исследований основаны на сопоставлении использования лекарств в реальной клинической практике с национальными, зарубежными рекомендательными документами, формулярами лекарственных средств [1, 2]. Особого внимания требуют высокозатратные группы лекарственных средств и/или часто применяющиеся в клинической практике при лечении распространенных, социально значимых заболеваний.

Цель исследования
Цель исследования – фармакоэпидемиологический анализ объема и обоснованности назначения диуретической терапии пациентам с гипертонической болезнью (ГБ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в условиях реальной клинической практики.

Методы исследования

Проведен сравнительный ретроспективный фармакоэпидемиологический анализ назначения диуретиков в условиях стационара, по данным источников первичной медицинской документации за 2010–2012 гг. В анализ включены данные и результаты, полученные методом сплошной выборки историй болезни в больницах краевого центра и центральных районных больницах (ЦРБ) Краснодарского края (435 пациентов). Проанализированы истории болезни пациентов с ГБ, которым рекомендованы препараты из клинико-фармакологической группы диуретиков. Объем и качество диуретической терапии оценивались в 2 основных группах: 248 пациентов с неосложненной ГБ и 187 пациентов с ГБ и ХСН. В дальнейшем проводился сравнительный субанализ назначений диуретиков врачами краевого центра и районов края.

Результаты исследования и обсуждение
В ЦРБ пациентам с неосложненной ГБ диуретики назначались в 25% случаев, из них индапамид – в 58,3%, гидрохлоротиазид – в 25%, фуросемид – в 16,1%. При этом у 75% пациентов этой группы сопутствующей патологией являлся сахарный диабет, и за исключением 2 пациентов все они принимали индапамид, что является обоснованным с точки зрения метаболической нейтральности и суточного действия по сравнению с фуросемидом и гидрохлоротиазидом. Обращает на себя внимание факт отсутствия в листах назначения торасемида – петлевого диуретика (ПД), имеющего существенные позитивные отличия от своих предшественников по ключевым клинико-фармакологическим характеристикам эффективности и безопасности. Отсутствие торасемида в рекомендациях врачей, вероятно, обосновано тем, что большая часть анализируемой первичной документации датирована 2010–2011 гг., когда торасемид ассоциировался только с показанием отечного синдрома разного генеза.
В настоящее время в субдиуретических дозах (2,5–5 мг/сут) торасемид имеет зарегистрированное показание в лечении эссенциальной артериальной гипертензии (АГ). В многоцентровом проспективном открытом исследовании A.Coca [3] у пациентов с вновь выявленной АГ или не достигших целевых значений артериального давления (АД) на монотерапии недиуретическими препаратами, через 6 мес терапии торасемидом зарегистрировано снижение систолического АД на 22,1 мм рт. ст., а диастолического АД (ДАД) – на 14,1 мм рт. ст. Как показано в ряде работ, торасемид снижает АД не менее эффективно, чем гидрохлоротиазид [4], при этом не оказывая отрицательного влияния на электролитный обмен, обмен глюкозы и липидный спектр крови [4, 5]. В исследовании N.Spannbrucker и соавт. [6] преимущества торасемида выявлены по сравнению с индапамидом, который традиционно считается одним из самых безопасных диуретиков. Эти результаты вкупе с рядом других данных позволили зарегистрировать для торасемида в 2011 г. новое показание – АГ.
В отношении короткодействующих диуретиков (фуросемида и гидрохлоротиазида) анализ историй болезни показал, что во всех случаях они рекомендованы в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными препаратами, обеспечивающими 24-часовой контроль АД. В составе фиксированных комбинаций диуретик получали 25% пациентов. Частота назначения диуретиков в стационарах города сопоставима с ЦРБ – 25,0 и 28,0% соответственно, однако спектр диуретиков, применяющихся при неосложненной ГБ, несколько отличается: отсутствовал в листах назначения фуросемид, назначен индапамид в 30,4%, гидрохлоротиазид – в 69,6%. Преимуществом пользовались фиксированные комбинации – 64,3%, в свободной комбинации диуретики назначены в 35,7%. Прослеживается взаимосвязанность между приоритетом гидрохлоротиазида и доминированием фиксированных комбинаций, так как в настоящее время в спектре фиксированных комбинаций преобладает гидрохлоротиазид. Именно с этим препаратом комбинированы ингибитор ренина,
b-адреноблокаторы, сартаны, подавляющая часть ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
Как в стационарах города, так и ЦРБ, при неосложненной ГБ не назначался торасемид, по-видимому, это связано с только недавним появлением соответствующего показания к торасемиду и недостаточной информированностью врачей. Для практических врачей особенно интересен факт снижения ДАД до уровня ниже 90 мм рт. ст. у 70–80% больных [7] при использовании торасемида в дозе 2,5–5 мг. В настоящее время хорошо известно, что торасемид не только нормализует АД, но и уменьшает индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), конечный диастолический и систолический диаметр левого желудочка [8, 9]. Е.Е.Авериным показано положительное влияние на ремоделирование: при добавлении к комбинированной терапии больных торасемида (Диувер) через 2 года лечения произошло не только достоверно большее снижение ИММЛЖ, но и изменение типов ремоделирования, выражающееся улучшением геометрии левого желудочка [8].
В группе пациентов, имеющих ГБ, осложненную ХСН, в районах края диуретики рекомендованы 85,4% пациентам: гидрохлоротиазид рекомендован 32,9%, индапамид – 22,9%, фуросемид – 21,4%, торасемид (Диувер) – 8,6%. Рациональность применения ПД, гидрохлоротиазида при ГБ и ХСН с отечным синдромом связана с наличием двух соответствующих показаний: ГБ и отечный синдром разного генеза. В ряде историй болезни, несмотря на записи врачей об объективном статусе пациента и результатах исследований, свидетельствующих о выраженных застойных явлениях, назначался индапамид. Необходимо помнить, что индапамид имеет слабовыраженное диуретическое действие, в инструкции к этому препарату отсутствует показание «отечный синдром» [10]. Общеизвестно, что задержка жидкости в организме является одним из основных симптомов сердечной недостаточности и дегидратационная терапия занимает важное место в лечении подавляющего большинства пациентов с сердечной недостаточностью. В рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО) и Европейского кардиологического общества по тактике ведения пациентов с ХСН в части дегидратационной терапии подчеркивается особая роль обеспечения адекватного диуреза: диуретики показаны всем больным при клинических симптомах, связанных с избыточной задержкой натрия и жидкости в организме, а дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих лечения ХСН [11, 12]. Очевидно, что диуретики со слабым мочегонным действием (ацетазоламид, индапамид) и отсутствием показания «отечный синдром» не являются препаратами выбора в данной клинической ситуации. Слабые диуретики не обеспечивают целевых уровней диуреза в активной фазе дегидратации (повышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять до 0,5–1 л/сут). Эксперты РКО отмечают, что основой лечения отечного синдрома при ХСН являются ПД. Из них только торасемид замедляет прогрессирование ХСН и улучшает прогноз больных. В крупном исследовании TORIC (TORsemide In Congestive heart failure) получены убедительные данные, указывающие на благоприятное влияние торасемида на течение и исходы ХСН по сравнению с фуросемидом [21]. У пациентов, принимавших торасемид обычной формы высвобождения, общая смертность была ниже на 51,5%, сердечно-сосудистая смертность – на 59,7%, внезапная смертность – на 65,8%, чем у пациентов, принимавших фуросемид. С учетом информации из инструкции к торасемиду режим дозирования позволяет стартовать с 5 мг/сут с постепенным увеличением при необходимости до обычно используемой дозы 20 мг/сут, при хронической болезни почек начальная доза может быть 20 мг/сут [10]. Важно отметить, что торасемид имеет широкий терапевтический диапазон – до 200 мг/сут. Это подчеркивает его высокую безопасность.
Современный подход к комбинированию диуретиков при ХСН актуализирует сочетание ПД и тиазидного диуретика (ТД) уже начиная со II функционального класса (ФК), сопровождающегося признаками застоя. В нашем исследовании комбинацию ТД и ПД получали 22,9% пациентов: гидрохлоротиазид и фуросемид – 8,6%, индапамид и торасемид – 2,9%, индапамид и фуросемид – 7,1%, гипохлоротиазид и торасемид – 4,3%. В качестве дополнения к одному или двум диуретикам у 18,6% пациентов назначен спиронолактон и/или ацетазоламид. У всех пациентов одномоментное назначение двух диуретиков обосновано наличием отечного синдрома. Не зарегистрировано нерациональных комбинаций диуретиков из одной подгруппы. Использовались комбинации ПД и ТД либо подключение к этим группам калийсберегающего. В стационарах города диуретики пациентам с ГБ и ХСН назначены в 83,8% – комбинацию ТД и ПД получали 20,5% пациентов: гидрохлоротиазид и фуросемид – 6,8%, индапамид и торасемид – 3,4%, индапамид и фуросемид – 4,5%, гидрохлоротиазид и торасемид – 5,7%. У пациентов, получающих один диуретик, гидрохлоротиазид рекомендован в 47,7% случаев, индапамид – 10,2%, фуросемид – 8,0%, торасемид – 13,6%. Спиронолактон и/или ацетазоламид в качестве дополнения к одному или двум диуретикам из других подгрупп рекомендован 42% пациентов. Независимо от наличия или отсутствия ХСН в подавляющем большинстве случаев пациентам вместе с диуретиком назначался препарат, снижающий активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что является обоснованным с точки зрения взаимосвязи между снижением объема циркулирующей крови у пациентов с нейрогормональными сдвигами, доминирующими в кардиологическом континууме. В России, как и в других странах, актуализирована регистрация фиксированных комбинаций веществ, блокирующих активность РААС. Блокаторы РААС не только улучшают прогноз, но и предупреждают рефрактерность к диуретикам, в частности, даже малые дозы ИАПФ позволяют преодолевать рефрактерность к мочегонным и постепенно выводить пациентов из критического состояния [13, 14]. К сожалению, отрицательным действием активных диуретиков является гиперактивация РААС, что приводит к «рикошетной» задержке жидкости, и это особенно ярко выражено при применении ПД короткого действия – фуросемида и буметанида 1 раз в день. Повышенная экскреция натрия и воды во время диуреза в часы максимального действия диуретика сменяется задержкой натрия и воды в остальное время суток. Поэтому суточная экскреция натрия и воды может увеличиваться незначительно, если только короткодействующие диуретики не назначаются в высоких дозах или 2 раза в день.
Одним из базовых механизмов феномена «рикошета» является активация РААС, следовательно, целесообразно в создании новых активных диуретиков стремиться избежать этого негативного эффекта, что частично удалось при синтезе торасемида. В отличие от других ПД и ТД торасемид обладает дополнительным положительным эффектом в виде блокады РААС, и отсутствует синдром «рикошета» [15, 16]. Уникальное свойство торасемида блокировать альдостероновые рецепторы [17] стало одним из определяющих в успешности его применения как при ХСН, так и АГ. Авторы исследования комбинированной терапии торасемид/эналаприл по сравнению с комбинацией гидрохлоротиазид/эналаприл связывают более существенное улучшение показателей диастолической функции левого желудочка на фоне первой схемы с антиальдостероновым и соответственным антифиброзным действием торасемида [18]. Интересно отметить, что в большинстве случаев пациентам с ГБ и ХСН врачи начинали лечение с ТД. При II ФК без застоя эксперты рекомендуют торасемид в дозе 2,5–5 мг. Известно, что ФК ХСН улучшался при лечении торасемидом значительно чаще, чем при лечении фуросемидом или другими диуретиками: у 45,8% против 37,2% в группе сравнения. К концу исследования TORIC в группе больных, получавших торасемид, было больше больных с ХСН I ФК (25% против 19%) и меньше больных с ХСН III–IV ФК (14% против 21%), чем в группе сравнения. Кроме того, в соответствии с рекомендациями РКО при II ФК с застоем необходимо подключение спиронолактона, что, как выяснилось, далеко не всегда выполняется в реальной клинической практике. Результаты нашего анализа демонстрируют, что почти в 1/3 случаев пациентам с II ФК с признаками застоя и III–IV ФК ХСН не назначался спиронолактон. В исследовании RALES спиронолактон в дозе 12,5–50 мг снизил риск смерти на 27% при подключении к ИАПФ и b-адреноблокатору [19]. В отношении нивелирования отеков необходимо обратить внимание на их сохранность у многих пациентов на фоне комбинации гидрохлоротиазида с фуросемидом, более 1/3 из них не получали ацетазоламид. Сочетание активных диуретиков с ингибитором карбоангидразы ацетазоламидом 0,25 мг 3 раза в сутки позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие ТД и ПД. При истощении карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного лечения активность ацетазоламида падает, что требует 2-недельного перерыва в приеме [12].
Таким образом, результаты нашего исследования показали достаточно активное и соответствующее рекомендательным документам использование диуретиков врачами практического здравоохранения. Не зафиксировано назначение диуретиков вне показаний и при наличии противопоказаний, не выявлено превышения доз и нерациональных комбинаций. Положительным можно считать увеличение активности назначения торасемида в связи с возможностью влияния этого препарата на прогноз заболевания, который может реализовываться за счет антиальдостеронового эффекта, и влияния на депозицию коллагена. Анализ современных отечественных и зарубежных рекомендаций по ГБ и ХСН, а также данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что использование диуретиков является устойчивой долговременной тенденцией в фармакотерапии кардиальной патологии, поэтому необходимо продолжить работу по оценке качества назначения этой клинико-фармакологической группы препаратов, повысить информированность врачей о клинических ситуациях с необходимостью подключения спиронолактона и ацетазоламида, а также о новом показании и особенностях назначения торасемида при ХСН, ГБ, что отражено в клинических рекомендациях и «Стандарте первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» Минздрава РФ [20].
Список исп. литературыСкрыть список
1. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений. Под ред. В.Б.Герасимова, А.Л.Хохлова, О.И.Карпова. М.: Медицина, 2005.
2. International Society for Pharmacoepidemiology (Международное сообщество по фармакоэпидемиологии). http://www.pharmacoepi.org/index.cfm
3. Coca A. Effect of torasemide in monotherapy or associated to other antihypertensive drugs on pulse pressure in essential hypertension. Amer J Hypertens 2002; 15 (113–114а): 231.
4. Reyes AJ, Chiesa PD, Santucci MR et al. Hydrochlorothiazide versus a nondiuretic dose of torasemide as once daily antihypertensive monopharmacotherapy in eldery patient: randomized and double-blind study. In: Progress in pharmacology and clinical pharmacology. Gustav-Fischer-Verfag. Stuttgart 1990; 8: 183–209.
5. Veeraveedu PT, Watanabe K, Ma M et al. Comparative effects of torasemide and furosemide in rats with heart failure. Biochem Pharmacol 2007; 23: 143–8.
6. Spannbrucker N, Achhammer I, Metz P, Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertention. Drug Res 1988; 38 (1): 190–3.
7. Преображенский Д.В., Некрасова Н.И., Хосева Е.Н. и др. Торасемид – эффективный петлевой диуретик для длительной терапии артериальной гипертензии. Кардиология. 2011; 51 (4): 67–73.
8. Аверин Е.Е. Влияние торасемида на гипертрофию миокарда левого желудочка. Журн. сердечная недостаточность. 2012; 13 (3): 158–63.
9. Kasama S. Effects of torasemide on cardiac sympathetic nerve activity and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. Heart 2006; 92: 1434–40.
10. Государственный реестр лекарственных средств. http://grls.rosminzdrav.ru
11. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Europ Heart J 2012; 33: 1787–847.
12. Российское кардиологическое общество. http://www.scardio.ru
13. Гендлин Г.Е., Борисов С.Н., Мелехов А.В. Ингибиторы АПФ и сартаны – современные методы влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2012; 11 (4): 230–4.
14. Оганов Р.Г. Национальные рекомендации. Под ред. Р.Г.Оганова. 3-е изд. М.: Силицея-Полиграф, 2010.
15. Yamato M, Sasaki T, Honda K et al. Effects of torasemide in left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circ J 2003; 67 (5): 384–90.
16. Mуller K, Gamba G, Jaquet F, Hess B. Torasemide vs furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV – efficacy and quality of life. Eur J Heart Fail 2003; 5 (6): 793–801.
17. Fortuno А. The loop diuretic torasemide interferes with endothelin 1 actions in the aorta of hypertensive rats. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl. 1): 18–21.
18. Bolke T, Achhammer I. Torasemid: review of its pharmacology and therapeutic use. Drugs Today 1994; 8: 1–28.
19. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709–17.
20. Сайт Министерства здравоохранения РФ. http://www.rosminzdrav.ru
21. Cosín J, Díez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002; 4 (4): 507–13.
Количество просмотров: 939
Предыдущая статьяРеальные и потенциальные преимущества антагониста кальция III поколения лерканидипина
Следующая статьяАнтигипертензивная эффективность фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла А и индапамида у пациентов с артериальной гипертонией 2–3-й степени

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир