Эффективность метопролола в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний №02 2009

Кардиология Системные гипертензии - Эффективность метопролола в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Номера страниц в выпуске:4-7
Для цитированияСкрыть список
И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова . Эффективность метопролола в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний . Системные гипертензии. 2009; 02: 4-7
До недавнего времени все представители класса b-блокаторов в различных рекомендациях по лечению артериальной гипертонии (АГ) рассматривались как препараты первого выбора ряда и рекомендовались для стартового лечения больных c АГ независимо от наличия ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1–4]. Отношение к b-блокаторам при лечении больных c АГ существенно изменилось в июне 2006 г., когда были опубликованы рекомендации Британского общества по АГ (NICE/BHS) [5]. Авторы этого документа предлагают исключить b-блокаторы из списка антигипертензивных препаратов (АГП), предназначенных для начального лечения пациентов с АГ, при отсутствии специальных показаний к их назначению (перенесенный инфаркт миокарда – ИМ, ИБС, ХСН, тахиаритмии). В этих рекомендациях b-блокаторы назначаются больным c АГ только для достижения целевого уровня артериального давления (АД) у пациентов, получающих трехкомпонентную терапию адекватными дозами блокаторов рецепторов ангиотензина I (БРА) или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (АК) и тиазидных диуретиков (ТД). Основанием для таких выводов послужили результаты метаанализа крупных рандомизированных исследований L.Lindholm и соавт. [6]. Кроме того, в январе 2007 г. был опубликован метаанализ по оценке эффективности b-адреноблокаторов (b-АБ) как препаратов первой линии в лечении АГ, который показал достоверно меньшую эффективность b-АБ по предупреждению мозгового инсульта (МИ), отсутствие влияния на развитие ИБС при сравнении с плацебо и «тренд ухудшения прогноза в сравнении с АК, ИАПФ и ТД» [7].
Однако подобное отношение к b-блокаторам не поддержали Европейское общество по АГ и Европейское общество кардиологов (ЕОГ/ЕОК) в своих рекомендациях, вышедших в июне 2007 г.: «Основной успех антигипертензивного лечения связан со снижением АД и в значительной степени не зависит от выбранного препарата. ТД, b-блокаторы, АК, ИАПФ и БРА могут адекватно снижать АД и значительно уменьшать сердечно-сосудистые осложнения. В связи с этим все эти препараты пригодны для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии как в виде монотерапии, так и в комбинации. В то же время каждый из этих классов имеет специфические свойства, достоинства и недостатки, и врач должен сделать наиболее адекватный выбор для каждого конкретного пациента» [2]. Подобной позиции придерживаются эксперты Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2008 г. [1]. Таким образом, b-блокаторы по-прежнему рассматриваются в качестве препаратов для стартовой и длительной антигипертензивной терапии.
Такая позиция экспертов РМОАГ и ВНОК основана на том, что результаты разных метаанализов не согласуются друг с другом. Существуют другие метаанализы [8, 9], в которых не было выявлено достоверного различия между «старыми» (ТД/b-блокаторы) и «новыми» (ИАПФ, БРА и АК) АГП в снижении сердечно-сосудистой смертности. Самый большой на сегодняшний день метаанализ эффективности антигипертензивной терапии, включающий 192 478 больных, показал, что все основные классы АГП одинаково эффективны для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них [10]. К аналогичным выводам пришли авторы метаанализа 27 исследований у 158 700 больных c АГ [11]. В нем не выявлено существенных различий во влиянии на ближайший и отдаленный прогноз при лечении ИАПФ, БРА, АК, ТД и b-блокаторами больных c АГ независимо от сахарного диабета (СД). При этом отмечено, что при лечении пациентов с АГ и СД основным является достижение целевого уровня АД независимо от используемого препарата. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в этих метаанализах была выявлена боЂльшая частота инсультов при лечении ИАПФ по сравнению с ТД. Тем не менее, на основании этих данных ИАПФ не были исключены из препаратов выбора у больных c АГ.
Необходимо учесть и тот факт, что отрицательные данные были получены в исследованиях, в которых главным образом применяли атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на b-блокаторы, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол) и высокоселективные (метопролола сукцинат замедленного высвобождения и бисопролол). Они не оказывают выраженного неблагоприятного метаболического действия (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе), поэтому при наличии явных показаний небиволол, карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения можно назначать даже пациентам с метаболическим синдромом, СД, хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой [1].
Широко применяющийся в клинической практике b-блокатор метопролол продается в виде двух лекарственных форм – метопролола тартрата и метопролола сукцината. Между ними существуют значимые различия как по фармакокинетике, так и по клиническим характеристикам (прежде всего эффективность и безопасность). В рекомендациях по диагностике и лечению АГ речь идет только о метопролола сукцинате замедленного высвобождения, но не о метопролола тартрате. Это связано с тем, что вся доказательная база была получена при использовании метопролола сукцината, а не тартрата. Лекарственная форма метопролола сукцината с замедленным высвобождением лекарственного вещества обеспечивает значительно более стабильную концентрацию метопролола в плазме крови в течение суток, чем даже многократный прием быстро высвобождающегося метопролола тартрата. Поэтому при лечении АГ метопролол сукцинатом достигается стабильный антигипертензивный эффект на протяжении суток при однократном приеме, без избыточно быстрого снижения и резких колебаний АД. Немаловажно, что прием пищи практически не влияет на биодоступность метопролола сукцината с замедленным высвобождением, тогда как прием обычного метопролола во время еды повышает его биодоступность на 40%. Наглядным доказательством является прямое сравнение лечения метопрололом сукцинатом в дозе 50 мг в сутки и метопрололом тартратом в дозе 100 мг в сутки у 109 пациентов с АГ в течение 8 нед. В этом исследовании снижение АД на фоне лечения было одинаковым в обеих группах, несмотря на то что доза метопролола сукцината была в 2 раза меньше, чем тартрата (см. рисунок) [12].
Эффективность метопролола сукцината с замедленным высвобождением доказана у пациентов с ИБС (со стабильной стенокардией и после ИМ). Метопролола сукцинат с замедленным высвобождением снижает количество приступов стенокардии и потребность в сублингвальном нитроглицерине, повышает толерантность к физической нагрузке, в том числе по сравнению с обычным метопрололом тартратом, снижает число эпизодов безболевой ишемии миокарда [13, 14]. Еще одним важным клиническим различием двух форм метопролола является наличие у метопролола сукцината антиатеросклеротического эффекта. Метопролола сукцинат – единственный b-блокатор, эффективность которого по торможению процессов атеросклероза продемонстрирована в контролируемых плацебо-исследованиях [15]. В исследовании BCAPS (Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study) у 800 практически здоровых лиц в возрасте 49–70 лет с начальными признаками атеросклеротического поражения сонных артерий сравнили влияние лечения метопролола сукцината замедленного высвобождения в низкой дозе (25 мг 1 раз в сутки) и плацебо на прогрессирование утолщения интимы-медии сонных артерий и риск развития ИМ и МИ. Через 1,5 и 3 года лечения отмечено достоверно более медленное увеличение толщины комплекса интима-медия сонных артерий в группе метопролола сукцината по сравнению с плацебо независимо от уровня общего холестерина. Это сопровождалось закономерно более низкой частотой сердечно-сосудистых событий (ИМ и МИ) и смерти от них в группе лечения метопролола сукцинатом по сравнению с плацебо [16]. В исследовании ELVA (Effect of Long-Term treatment of Metoprolol СR/XL on Surrogate Variables for Atherosclerotic Disease study) также доказан дополнительный антиатеросклеротический эффект метопролола сукцината (100 мг/сут) по сравнению с плацебо у пациентов с гиперхолестеринемией (общий холестерин более 6,5 ммоль/л и холестерин липопротеинов низкой плотности более 5 ммоль/л) и начальными признаками атеросклероза сонных артерий (атеросклеротическая бляшка или толщина интимы-медии более 1 мм), получавших терапию статинами. В обеих группах зафиксированы одинаковые уровни общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности на протяжении всего исследования. Однако через год в группе метопролола сукцината обнаружено уменьшение толщины комплекса интима-медия сонных артерий, тогда как в группе плацебо она не изменилась (p=0,03). Через 3 года в группе метопролола по-прежнему отмечена более низкая по сравнению с исходными данными толщина комплекса интима-медия, тогда как в контрольной группе она увеличилась, что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса в сонных артериях [17].
Наличие выраженного антигипертензивного и антиангинального эффектов, а также положительное влияние на прогноз по-прежнему ставят b-блокаторы на ведущие позиции в лечении больных c АГ в сочетании с ИБС, перенесенным ИМ, ХСН и тахиаритмиями. Они являются препаратами выбора у больных c АГ с глаукомой и при беременности. Однако при выборе комбинации b-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут или индапамидом и избегать назначения этой комбинации больным с метаболическим синдромом или СД.
Таким образом, в настоящее время существует достаточно причин для назначения b-блокаторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сомнения в эффективности применения b-блокаторов при лечении пациентов с АГ основаны больше на предположениях, чем на убедительных данных научных исследований. Следует особо отметить, что применение b-блокаторов доказано приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, причем даже при наличии сопутствующего СД.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2008; (Прил. 2) 7 (6).
2. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
3. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21 (11): 1983–92.
4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ et al. The BHS Guidelines Working Party Guidelines for Management of Hypertension: Report of the Fourth Working Party of the British Hypertension Society, 2004 – BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18: 139–85.
5. Sever P. New hypertension guidelines from the National Institute for Health and Clinical Excellence and the British Hypertension Society. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7 (2): 61–3.
6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366 (9496): 1545–53.
7. Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM et al. Beta blockers for hypertension. Cochrane Database Review 2007; 1: CD002003.
8. Jackson PR, Ramsay LE; United States JNC VI and British Hypertension Society Guideline; International WHO/ISH Guideline. First-line treatment for hypertension. Eur Heart J 2002; 23 (3): 179–82.
9. Staessen JA, Wang JG, Birkenh_ger WH. Outcome beyond blood pressure control? Eur Heart J 2003; 24 (6): 504–14.
10. Psaty BM, Lumley T et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003; 289 (19): 2534–244.
11. Turnbull F, Neal B et al. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists\' Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165 (12): 1410–9.
12. Omvik P, Leer J, Istad H, Westergren G. Equal Efficacy and Improved Tolerability with 50 mg Controlled-Release Metoprolol Compared with 100 mg Conventional Metoprolol in Hypertensive Patients. Am J Ther 1994; 1 (1): 65–73.
13. Egstrup et al. The antianginal efficacy and tolerability of controlled-release metoprolol once daily: a comparison with conventional metoprolol tablets twice daily. J Clin Pharmacol 1988; 33.
14. Остроумова О.Д., Рыкова А.М. и др. Выбор антигипертензивных препаратов у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: фокус на b-блокаторы. Consilium Medicum 2007; 9 (5).
15. Frishman WH. Postinfarction survival: role of beta-adrenic blocade, in Fuster V (ed): Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lippencott, 1996; 1205–14.
16. Hedblad B, Wikstrand J, Janzon L et al. Low-dose metoprolol CR/XL and fluvastatin slow progression of carotid intima-media thickness: Main results from the Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS). Circulation 2001; 103 (13): 1721–6.
17. Wiklund O, Hulthe J, Wikstrand J et al. Effect of controlled release/extended release metoprolol on carotid intima-media thickness in patients with hypercholesterolemia: a 3-year randomized study. Stroke 2002; 33: 572–7.
Количество просмотров: 722
Следующая статьяАмлодипин при лечении артериальной гипертонии

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир