Сартаны в кардиологической практике: новые возможности в терапии сердечно-сосудистой патологии №02 2009

Кардиология Системные гипертензии - Сартаны в кардиологической практике: новые возможности в терапии сердечно-сосудистой патологии

Номера страниц в выпуске:34-38
Для цитированияСкрыть список
О.Г. Смоленская . Сартаны в кардиологической практике: новые возможности в терапии сердечно-сосудистой патологии . Системные гипертензии. 2009; 02: 34-38
В большинстве стран Европы сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной преждевременной смерти. Кроме того, они служат важными причинами нетрудоспособности и роста затрат на охрану здоровья. Масштабные финансовые вливания в медицинскую науку, обеспокоенность общества и развитие стратегии превентивной кардиологии привели к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ в европейских странах. В России ситуация пока далека от стабилизации, и ССЗ приняли масштаб общенационального бедствия. В настоящее время, согласно статистике, частота ССЗ в России выросла почти в 3 раза. Специалисты связывают эту ситуацию с такими факторами, как загрязнение окружающей среды, увеличение частоты стрессовых ситуаций, употребление спиртных напитков, курение. Частота смертельных случаев от ССЗ выросла в России за последние годы в 2,5 раза, а по возрастным особенностям ССЗ имеется тенденция к омоложению.
Однако, следует отметить, что несмотря на постоянные активные усилия, распространенность курения в Европе осталась прежней, частота ожирения среди населения возросла с 25 до 38%. При этом распространенность центрального, наиболее неблагоприятного, метаболически и провоспалительно активного типа ожирения также увеличилась с 42 до 54%. Хотя частота назначения всех основных классов антигипертензивных препаратов увеличилась, количество больных, достигших целей антигипертензивной терапии, уменьшилось с 41 до 39%.
Недавно принятые Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) призваны помочь врачу в выборе оптимальной тактики ведения больных в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний и состояний. В качестве основной цели лечения указывают максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них, поэтому при выборе антигипертензивных препаратов необходимо в первую очередь учитывать их влияние на риск развития ССО и сердечно-сосудистой смерти (ССС). В настоящее время пять основных классов антигипертензивных препаратов рекомендуются для базового лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов АТ 1-го типа (БРА), антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. Причем на первый план вышли ИАПФ и БРА.
Интерес к ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) возник еще на рубеже XIX и XX в., после выделения из почек ренина (R.Tigerstedt,  P.Bergman) и доказательства его роли в регуляции артериального давления (АД). В настоящее время концепция РААС как одной из ключевых систем организма, отвечающих за функционирование сердца и сосудов, рассматривается в следующем виде. Ренин почек образуется при снижении АД и гипоксии, обусловленной, например, кровопотерей. Под его воздействием ангиотензиноген (полипептид, не обладающий прессорной активностью) гидролизуется, образуя также неактивный декапептид – ангиотензин I (АТI), который, в свою очередь, в дальнейшем под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается уже в АТII – октапептид, являющийся высокоактивным соединением, реализующий свои эффекты через специфические АТ-рецепторы. При этом наблюдается сильное сосудосуживающее действие, повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и как следствие  быстрое повышение АД. Кроме того, АТII стимулирует секрецию альдостерона и увеличивает секрецию антидиуретического гормона, что вызывает повышение реабсорбции натрия и воды и симпатическую активацию. Все эти эффекты также способствуют развитию гипертензии.
В дальнейшем АТII с помощью разных аминопептидаз метаболизируется с образованием активных метаболитов, также участвующих, хотя и в меньшей степени, в различных физиологических процессах.
Помимо компонентов РААС, циркулирующих в системном кровотоке, имеются тканевые РААС, которые обеспечивают долгосрочные эффекты на сосудистый тонус, вызывают изменения во внутренних органах-мишенях (гипертрофия миокарда, гломерулосклероз, пролиферативные изменения сосудистой стенки), стимулируют развитие атеросклероза, активируют факторы роста.
Кроме классического пути превращения АТ I в АТII с помощью АПФ, существует дублирующая система с участием различных протеаз, основными в которой являются химазы. Если в системном кровотоке преобладает путь метаболизма АТ с участием АПФ, то в тканях преобладает химазный путь. Поэтому эффекты РААС, приводящие к развитию патологических процессов (например, в миокарде), не могут быть полностью нивелированы только при применении ИАПФ. Этим также может объясняться феномен «ускользания» эффекта при их длительном применении.
В настоящее времени установлено, что существует несколько подтипов АТ-рецепторов (АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4 и др.), располагающихся в разных органах и тканях. Наибольшее значение имеют подтипы АТ1 и АТ2. Негативные эффекты АТII в основном реализуются посредством его воздействия на АТ1-рецепторы. В первую очередь, это вазоконстрикция, как «прямая», так и за счет стимуляции образования других вазоактивных веществ (вазопрессина, эндотелина, катехоламинов), дальнейшая стимуляция образования ренина за счет спазма почечных артериол, ремоделирование сердца и сосудов вследствие пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, гипертрофия миокарда и др. Эти эффекты лежат в патогенезе таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (СН), сосудистые поражения головного мозга, нефроартериолосклероз и др.
Значение стимуляции АТ2-рецепторов в настоящее время до конца не выяснено. Предполагается, что при этом возникают эффекты, противоположные таковым при стимуляции АТ1-рецепторов (вазодилатация, подавление сосудистой пролиферации и т.д.). Известно, что число АТ2-рецепторов резко увеличивается при повреждении органов и необходимости репаративных процессов, например, при инфаркте миокарда (ИМ).
Знание механизмов функционирования РААС привело к созданию лекарственных препаратов, влияющих на ее разные звенья с целью предотвратить развитие неблагоприятных эффектов при патологической стимуляции. В настоящее время активно изучаются и используются три группы препаратов: ИАПФ, БРА и антагонисты альдостерона. Первый из антагонистов альдостерона – спиронолактон вследствие своего действия «наверху» патологического процесса и низкой терапевтической активности не нашел широкого применения при лечении АГ и СН.
История медикаментозной блокады РААС начинается с 1980-го года, когда FDA одобрило к применению  ИАПФ  каптоприл. Однако первым был синтезирован не ИАПФ, а БРА саралазин. Он не получил широкого распространения из-за исключительно парантеральной формы введения, малой продолжительности действия и непредсказуемости эффекта. И только в 1994 г. был синтезирован первый, официально зарегистрированный БРА лозартан.
В последние годы лидерами в лечении пациентов с АГ в нашей стране являются ИАПФ. Это обусловлено тем, что, помимо высокой антигипертензивной эффективности, они  достоверно снижают риск развития ИМ, мозгового инсульта (МИ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти от них у больных с ССЗ, особенно при повышении АД. Кроме того, ИАПФ способны увеличить выживаемость пациентов с ХСН, ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом (СД) даже при высоком нормальном АД (130–139/85–89 мм рт. ст.). Однако ИАПФ  имеют недостатки:
  1. они малоэффективны у больных с нормо- и низкорениновой формой АГ;
  2. очень часто наблюдается «ускользание» антигипертензивного эффекта терапии на разных сроках лечения, что связано с их неспособностью блокировать не АПФ-зависимые пути образования АТII (до 80% всего образующегося АТ II);
  3. у 20–25% пациентов на фоне лечения ИАПФ наблюдается развитие побочных эффектов терапии, в основном в виде кашля разной степени выраженности (от першения в горле до выраженного сухого кашля) и ангионевротического отека.
В отличие от ИАПФ другая современная группа препаратов – БРА – эффективно снижает АД у всех больных с АГ независимо от величины ренина в плазме крови, оказывает выраженное органопротективное действие, эффективно уменьшает риск развития ИМ, МИ, ХСН и смерти от них и намного лучше переносится. Для БРА характерно более плавное начало действия, отсутствие эффекта «первой дозы» и «ускользания» антигипертензивного эффекта. Благодаря этим преимуществам БРА в настоящее время являются самым перспективным классом антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ. На современном этапе развития медицины можно с достаточной степенью уверенности констатировать, что терапевтический профиль, безопасность, хорошая переносимость БРА и, соответственно, высокая приверженность терапии делают их препаратами первой линии для лечения больного, наиболее часто встречающегося во врачебной практике:
  • пациентов с центральным распределением избыточной массы тела;
  • с АГ;
  • с нарушением липидного и углеводного обмена,
  • гиперурикемией;
  • нормальной или сниженной функцией почек;
  • больным любого возраста;
  • пациентам после инсульта, транзиторной ишемической атаки;
  • с пароксизмами либо постоянной формой мерцания/трепетания предсердий;
  • нарушениями периферического кровообращения,
  • СН;
  • эректильной дисфункцией;
  • больным, плохо переносящим или не переносящим терапию ИАПФ.
Согласно рекомендациям БРА, так же как и ИАПФ, являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии у пациентов молодого возраста, у которых обычно активность РААС  повышена. Особое значение в этом случае придают возможностям данной группы препаратов предупреждать или замедлять повреждение органов-мишеней.
БРА также являются препаратами выбора при лечении пациентов с СД. Они обладают  выраженными органопротективными свойствами: уменьшают степень микроальбуминурии при диабетической и недиабетической нефропатии, обладают выраженным эффектом по предотвращению гипертрофии левого желудочка и способности увеличивать вероятность удержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной (персистирующей) формой мерцательной аритмии. Показания для назначения БРА в Российских  национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ существенно расширились (см. таблицу).
Во-первых, они обеспечивают высокоспецифичную и селективную блокаду рецепторов АТ1, при этом не имеют свойств агонистов (в отличие от своего прототипа саралазина). Высокая селективность блокады рецепторов АТII обеспечивает минимум нежелательных явлений на фоне терапии БРА, частота развития которых, по данным большинства исследований, не отличается от таковой при применении плацебо. Во-вторых, также в отличие от саралазина и других ранних предшественников современные БРА имеют непептидную структуру, которая позволяет назначать препараты этого класса per os. Все препараты класса БРА обладают селективной аффинностью к рецепторам АТ1 при отсутствии или минимально выраженной способности связываться с рецепторами АТ2. Все БРА обладают большой продолжительностью действия и могут назначаться 1 раз в сутки. Все БРА являются вазодилататорами особенно в отношении резистентных сосудов и, соответственно, снижают ОПСС. В целом гемодинамические эффекты, характерные для БРА, сходны с таковыми ИАПФ. При использовании в обычных дозах для них не характерно развитие ортостатической гипотонии, нет рефлекторной тахикардии, которые возможны при использовании других вазодилататоров. Все зарегистрированные БРА обладают очень хорошей переносимостью, которая существенно не отличается от таковой плацебо. Противопоказания сходны для БРА и включают в себя беременность, кормление грудью, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерий единственной почки, стойкую гиперкалиемию или непереносимость БРА. Ни для одного из препаратов этого класса, за исключением телмисартана, не описано клинически значимых лекарственных взаимодействий
В настоящее время экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по изучению гипертонии БРА (как и диуретики, b-блокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов) рекомендованы в качестве препаратов первого ряда при лечения АГ.
Среди всей группы БРА первым и наиболее изученным является лозартан. Именно лозартан был использован в качестве препарата сравнения с БАБ атенололом в проспективном рандомизированном двойном слепом исследование LIFE (The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study). Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование LIFE (n=9193), продолжавшееся около 5 лет, продемонстрировало эффективное воздействие оригинального лозартана на конечные точки у больных АГ. В исследование включили пациентов в возрасте 55–80 лет с АГ и признаками гипертрофии левого желудочка. По истечении 1–2-недельного вводного периода приема плацебо пациенты с уровнем систолического АД 160–200 мм рт. ст. и диастолического АД – 95–115 мм рт. ст. были рандомизированы в группы приема лозартана или атенолола. При недостаточном снижении уровня АД допускалось присоединение гидрохлоротиазида или других ангигипертензивных препаратов, за исключением ИАПФ, БРА и b-блокаторов.
При подведении итогов выяснилось, что в группе лозартана смерть от всех причин наступила у 63 больных, а в группе атенолола – у 104 (p=0,002). Число умерших в результате кардиоваскулярной патологии составляло 38 в группе лозартана и 61 – в группе атенолола (p=0,028). Госпитализация по поводу обострения ХСН потребовалась 32 пациентам из группы лозартана и 55 – из группы атенолола (p=0,019).
Среди больных с СД в исследовании LIFE первичные конечные точки наблюдали у 17 больных, получавших лозартан, и у 34 – атенолол. От ССЗ скончались 4 больных с СД, получавших лозартан, и 15 – получавших атенолол. Количество умерших по другим причинам составило 5 и 24 соответственно.
Средний уровень АД к концу наблюдения в группах лозартана и атенолола составил 146/79 и 148/79 мм рт. ст. соответственно, снижение – 31/17 и 28/17 мм рт. ст. от начальных показателей.
У больных с СД, получавших лозартан, значительно реже наблюдалась альбуминурия по сравнению с группой атенолола (8 и 15% соответственно; p=0,002), что свидетельствует о ренопротективных свойствах лозартана и его способности нормализовывать функцию эндотелия, одним из признаков нарушения которой является альбуминурия.
Лозартан оказался значительно эффективнее атенолола в отношении регресса гипертрофии миокарда левого желудочка, что представляется особенно важным, поскольку гипертрофия миокарда считается важным предиктором неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.
Важно отметить, что у больных с СД величина гликемии в группах приема лозартана и атенолола не различалась, однако дальнейший анализ показал, что прием лозартана ассоциировался с повышением чувствительности тканей к инсулину.
На фоне приема лозартана уровень мочевой кислоты в сыворотке крови больных снизился на 29% (p=0,004), что отразило урикозурическое действие препарата. Повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован с CCP и может рассматриваться в качестве фактора риска АГ и ее осложнений. Столь выраженным влиянием на уровень мочевой кислоты из всех БРА обладает только лозартан, что может быть использовано у больных с АГ с гиперурикемией.
В настоящее время ИАПФ сохраняют лидирующие позиции в качестве средств лечения АГ при СД, однако столь же целесообразным считается использование у этой категории больных БРА, которые также оказывают антипролиферативный и антисклеротический эффекты в отношении почечной ткани, т.е. обладают нефропротективными свойствами, уменьшая выраженность микроальбуминурии и протеинурии. Благодаря нефропротективным свойствам степень редукции количества выделяемого с мочой белка при применении лозартана превышает 30%. БРА также обращают на себя внимание в связи с необходимостью сохранения положительных эффектов АТII при нефропатии, поскольку эти препараты селективно блокируют эффекты, опосредованные только АТ1-рецепторами.
Нефропротективные свойства лозартана продемонстрированы в 6-месячном многоцентровом проспективном исследовании, в котором приняли участие 422 пациента с СД типа 2 и АГ. Уровень суточной экскреции альбумина с мочой снизился с 115±85 до 66±55 мг (p=0,001), а гликозилированного гемоглобина – с 7,0±1,5 до 6,6±1,26% (p=0,001).
RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan; n=1513) стало крупнейшим исследованием, продемонстрировавшим нефропротективные свойства БРА при СД. В рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо-исследовании участвовали пациенты 250 медицинских центров из 28 стран, страдающие АГ и СД типа 2. В исследование включили больных с протеинурией (соотношение альбумин/креатинин в первой утренней порции мочи – не менее 300 мг/г) и уровнем креатинина в сыворотке крови 1,3–3,0 мг/дл. К терапии обычными антигипертензивными препаратами (за исключением ИАПФ и БРА) добавляли лозартан (50 мг/сут) или плацебо. Если целевой уровень АД не достигался в течение 4 нед, суточную дозу лозартана увеличивали до 100 мг. При недостаточном гипотензивном эффекте на 8-м месяце лечения к схеме подключали диуретики, антагонисты кальция, b-блокаторы или препараты центрального действия. Период наблюдения в среднем составил 3,4 года.
Добавление лозартана к схеме антигипертензивной терапии позволило снизить частоту достижения первичных конечных точек в целом на 16%. Так, риск удвоения уровня сывороточного креатинина снижался на 25% (p=0,006), вероятность развития терминальной почечной недостаточности – на 28% (p=0,002). В группе лозартана степень редукции протеинурии составила 40% (p<0,001), в то время как в группе контроля значение этого показателя не изменилось.
Снижение АД оказалось сопоставимым в обеих группах, что свидетельствует об отсутствии связи между нефропротективным и гипотензивным эффектами лозартана.
В исследовании RENAAL также проанализировано влияние лозартана на частоту развития кардиоваскулярных катастроф и смертность. При лечении лозартаном риск госпитализаций по поводу обострения ХСН снижался на 32% (p=0,005), однако в плане ССС, ИМ, нестабильной стенокардии и МИ достоверных различий с группой сравнения не выявлено. Это связано с тем, что из-за строгих критериев включения в исследовании не участвовали больные с высоким риском ССО (страдающие ХСН, перенесшие ИМ, МИ, операции реваскуляризации на сердце).
Представляет интерес возможность использования БРА при ХСН, особенно у больных, которые по разным причинам не переносят ИАПФ. В исследовании ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly Study) показано, что смертность и частота госпитализаций по поводу ХСН у пожилых больных, получавших лозартан, статистически ниже (9,4%), чем у больных, получавших каптоприл (13,2%; p=0,002). Редукция риска смерти под влиянием лозартана произошла в основном за счет снижения общей смертности. Прием препарата в группе лозартана был прерван у 12,2% испытуемых (ни в одном случае причиной не был сухой кашель), а в группе каптоприла – у 20,8% (p=0,002).
Поскольку изучение влияния на смертность не являлось изначальной задачей исследования ELITE, было проведено исследование ELITE II, в котором специально оценивалось влияние лозартана и каптоприла на общую смертность, риск развития внезапной смерти и тяжелых осложнений ХСН. В двойное слепое рандомизированное исследование были включены 3152 пациента в возрасте 60 лет и старше со II–IV стадией ХСН по классификации NYHA и с фракцией выброса не более 40%. При подведении итогов статистически достоверных различий во влиянии обоих препаратов на прогноз больных с ХСН выявить не удалось, однако вновь было подтверждено, что терапия лозартаном ассоциируется с большей комплаентностью пациентов ввиду меньшего числа побочных эффектов (9,7% против 14,7% в группе каптоприла; p<0,001), в том числе меньшим числом случаев сухого кашля (0,3% против 2,7%).
Лозартан может предупреждать утяжеление течения ХСН у пациентов с СД типа 2 и нефропатией, снижая риск госпитализации по поводу обострения СН на 32% (p=0,005), что выдвигает его в число препаратов для профилактики декомпенсации сердечной деятельности.
Благоприятные эффекты БРА во многом опосредуются нормализацией функции эндотелия, которая утрачивается по мере прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Блокада АТ1-рецепторов приводит к снижению продукции супероксидных радикалов, которые повреждающе воздействуют на эндотелиоцит, а стимулирование АТ2-рецепторов способствует повышению локального синтеза оксида азота.
Клинические исследования больных с АГ показали, что на фоне терапии лозартаном улучшается эндотелийзависимая релаксация артерий за счет увеличения синтеза оксида азота, что нормализует местный сосудистый гомеостаз.
Итак, лозартан как один из наиболее изученных препарат может быть с успехом использован при лечении АГ, ХСН, в том числе на фоне сопутствующей диабетической нефропатии и гиперурикемии. Применение данного препарата обеспечивает сохранность благоприятных эффектов АТII, не сопровождается повышением уровня брадикинина, что предопределяет лучшую переносимость терапии лозартаном по сравнению с ИАПФ, их взаимозаменяемость без потери клинической эффективности.
У нас в стране лозартан все активнее применяется в практике врачей. Среди доступных препаратов можно отметить препарат Лориста (КРКА, Словения), отличающийся широким спектром дозировок (12,5; 25; 50 и 100 мг), наличием двух фиксированных комбинаций (Лориста Н и Лориста НД), что дает врачу возможность индивидуально подобрать дозировку каждому пациенту.
При утяжелении и численном увеличении контингента больных, их старении, наличии многих сопутствующих заболеваний применение БРА в целом является рациональным, эффективным и безопасным способом многолетнего лечения, сохранения жизни пациентов и предупреждения осложнений.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Полосьянц О.Б. Сартаны в кардиологической практике. Рос. мед. журн., 2008.
2. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы:новые возможности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Consilium Medicum.
3. Стуров Н.В. Применение лозартана в кардиологической практике. Трудн. пациент. 2007; 11.
4. Weir MR. Microalbuminuria and cardiovascular disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2 (3): 581–90.
5. Wachtell K, Okin PM, Olsen MH et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation 2007; 14 (116): 700–5.
6. Olsen MH, Fossum E, Hoieggen A et al. Long-term treatment with losartan versus atenolol improves insulin sensitivity in hypertension: ICARUS, a LIFE substudy. J Hypertens 2005; 23 (4): 891–8.
7. Hoieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE et al. The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney Int. 2004; 66 (4): 1714–5.
8. Dawson J, Quinn T, Walters M. Uric acid reduction: a new paradigm in the management of cardiovascular risk? Curr Med Chem 2007; 14 (17): 1879–86.
9. Alderman M, Aiyer KJ. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan. Curr Med Res Opin 2004; 20 (3): 369–79.
10. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Мочевая кислота – ключевое связующее звено кардиоренального континуума? Часть 1. Клин. фармакол. тер. 2003; 12 (3): 15–9.
11. Wurzner G, Gerster JC, Chiolero A et al. Comparative effects of losartan and irbesartan on serum uric acid in hypertensive patients with hyperuricaemia and gout. J Hypertens 2001; 19 (10): 1855–60.
12. Ramsay LE, Williams B, Johnston GD et al. Guidelines for management of hypertension: report of the working party of the British Hypertension Society. J Hum Hypert 1999; 13: 569–92.
13. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–60.
14. Agha A, Bashir K, Anwar E. Use of losartan in reducing microalbuminuria in normotensive patients with type-2 diabetes mellitus. Nepal Med Coll J 2007; 9 (2): 79–83.
15. Lozano JV, Llisterri JL, Aznar J et al. Losartan reduces microalbuminuria in hypertensive microalbuminuric type 2 diabetics. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl. 1): 85–9.
16. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345: 861–9.
17. Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post hoc analysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol 2007; 18 (5): 1540–6.
18. Carswell CI, Goa KL. Losartan in diabetic nephropathy. Drugs 2003; 63 (4): 407–14.
19. Pitt B, Segal R, Martinez FA et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 15 (349): 747–52.
20. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000; 6 (355): 1582–7.
21. Shahinfar S, Lyle PA, Zhang Z et al. Losartan: lessons learned from the RENAAL study. Expert Opin Pharmacother 2006; 7 (5): 623–30.
22. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Журн. сердечн. недостат. 2007; 8: 2.
23. Sosa-Canache B, Hernandez-Hernandez R, Armas-Padilla MC et al. Effect of losartan therapy on endothelial function in hypertensive patients. Am J Ther 2007; 14 (2): 166–71.
24. Flammer AJ, Hermann F, Wiesli P et al. Effect of losartan, compared with atenolol, on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabetes and hypertension. J Hypertens 2007; 25 (4): 785–91.
25. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, 7 (Прил. 2): 6.
Количество просмотров: 916
Предыдущая статьяКомбинированная низкодозовая терапия артериальной гипертонии
Следующая статьяПерспективы применения блокаторов рецепторов ангиотензина II

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир