Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2008: что нового? №03 2008

Кардиология Системные гипертензии - Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2008: что нового?

Номера страниц в выпуске:4-8
Для цитированияСкрыть список
И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова . Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2008: что нового?. Системные гипертензии. 2008; 03: 4-8
В приложении к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» опубликован проект Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1]. Представленный проект рекомендаций является итогом работы большого числа научных работников, врачей, организаторов здравоохранения. В основу этого документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов 2007 г. (ЕОК/ЕОГ), и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ [2]. Этот документ призван служить ориентиром в потоке информации по проблеме АГ.
Первое представление проекта рекомендаций по АГ состоялось 5 марта 2008 г. на IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва). Рекомендации по АГ существенно изменились по сравнению с предыдущей версией 2004 г. И это неудивительно, так как за 4 прошедших года появились новые данные по диагностике и лечению АГ. Обращает на себя внимание существенное увеличение объема рекомендаций из-за введения в них новых разделов и расширения ранее существовавших. Конечно, в одной статье невозможно обсудить все изменения в рекомендациях по диагностике и лечению АГ, но хотелось бы отметить несколько принципиально новых позиций, а также тех, которые стали достоянием истории.
Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций, величина артериального давления (АД) рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска (ССР). Особое внимание обращается на тот факт, что при оценке общего ССР учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом она наиболее регулируемая переменная в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успеха по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий терапевтов и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась как основная при подготовке рекомендаций. Безусловно, личный опыт врача имеет очень большое значение при принятии решения в отношении конкретного больного, однако это решение не должно противоречить накопленному международному и российскому опыту, отраженному в настоящих рекомендациях.
В новых национальных рекомендациях, так же как и в предшествующих, под «АГ» понимается синдром повышения АД при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ». Термин «ГБ», предложенный Г.Ф.Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». В силу того что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «ГБ» часто используется понятие «АГ». Сохранилась прежняя классификация уровней АД, но конкретизируется пороговая величина АД для диагностики АГ в зависимости от места и метода измерения, хотя основным методом остается измерение АД на приеме у врача. Появились новые разделы, посвященные изолированной клинической АГ (гипертония «белого халата»), изолированной амбулаторной АГ (маскированная гипертония, при которой повышенные цифры АД регистрируются только в домашних условиях), самоконтролю АД и необходимости определения центрального АД.
Принципиальные изменения претерпела концепция факторов риска (ФР) для определения прогноза сердечно-сосудистых осложнений (ССО), на основе которой базируется тактика лечения больного. Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и «Фрамингемская модель» – низкий, средний, высокий и очень высокий. С 2007 г. по системе SCORE предложены разные величины риска для стран с высоким и низким риском. Для Российской Федерации низкому риску стала соответствовать вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску – 5–9%, высокому – 10–14% и очень высокому риску ≥15%. По сравнению с предыдущими рекомендациями, ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития ССО у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные (табл. 1). В список ФР включены новые позиции: величина пульсового АД (разница между систолическим и диастолическим АД – САД и ДАД) у пожилых; гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе; ужесточились требования к диагностике дислипидемии. Отдельно указывается, что величины САД и ДАД также должны учитываться, так как оценка риска ССО проводится не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных). Из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как редко учитываемые на практике при оценке величины риска (см. табл. 1).
В разделе «Поражение органов-мишеней» (ПОМ) для диагностики поражения сосудов предложено использовать такие критерии, как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями >12 м/с, и снижение лодыжечно-плечевого индекса <0,9, а при оценке поражения почек – уменьшение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или снижение клиренса креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта–Гаулта). Определение состояния органов-мишеней стало рекомендоваться не только до начала лечения (чтобы стратифицировать риск исходно), но с интервалом в 1 год в процессе лечения для оценки его эффективности (регресс гипертрофии миокарда левого желудочка или уменьшение микроальбуминурии – МАУ как показателей органопротекции). В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с сахарным диабетом (СД) выделен метаболический синдром – МС (табл. 2). Согласно новым рекомендациям выделяются группы пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, так как для них предусмотрена своя тактика ведения и более низкие целевые уровни АД (табл. 3).
Комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования больных АГ разделен в рекомендациях на 3 части – обязательные, рекомендуемые дополнительно и углубленные исследования. Исследование сосудов глазного дна перестало быть обязательным и должно проводиться только у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ.
При формулировке диагноза, как и ранее, необходимо указать стадию заболевания и степень повышения АД у пациентов с впервые диагностированной АГ. У остальных больных указывается достигнутая степень АГ (этого не было в предыдущих рекомендациях). При вторичных формах АГ, а также при наличии МС, когда АГ является его компонентом, АГ, как правило, занимает не первое место в структуре диагноза. Примеры диагностических заключений:
ГБ III стадии. Степень АГ 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ I. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ I. Риск 4 (очень высокий).
Ожирение I степени. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ II степени. Риск 3 (высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ III степени. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Риск 4 (очень высокий).
Решение о начале медикаментозной терапии, так же как и ранее, основано на стратификации риска. Только после его оценки вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. Именно степень ССР служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов (АГП) (см. рисунок). Основная цель лечения больных АГ не изменилась и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них за счет снижения АД как такового. Целевой уровень АД у всех больных менее 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с СД, с высоким и очень высоким риском, так же как с ассоциированными состояниями менее 130/80. Ранее у пациентов с высоким и очень высоким риском не рекомендовался более низкий целевой уровень АД. В новой версии рекомендаций также предлагается этапная схема снижения АД, число этапов в которой индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии (АГТ).
По-прежнему большое внимание уделяется мероприятиям по изменению образа жизни в виде уменьшения массы тела, изменения диеты с увеличением количества фруктов и овощей и снижением общего количества жиров и насыщенных жиров, ограничения потребления натрия с пищей, увеличения физической активности, а также ограничения потребления алкоголя и отказа от курения.
При проведении медикаментозной терапии количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний, а на старте лечения АГ используются две равноправные стратегии: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия по усмотрению лечащего врача (см. рисунок). Классы АГП разделены на основные и дополнительные. Пять основных классов АГП должны использоваться при лечении АГ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-1 (БРА), антагонисты кальция (АК), b-адреноблокаторы (БАБ), диуретики. Они подходят для АГТ в виде моно- и комбинированной терапии. Выбор этих классов АГП определяется тем, что они обладают выраженным антигипертензивным действием, и их применение приводит к достоверному снижению риска развития ССО и смерти от них, по данным крупных рандомизированных исследований. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Они не относятся к основным классам АГП и не применяются в виде монотерапии, так как нет результатов крупных исследований, которые могли бы служить основанием для использования препаратов центрального действия в качестве средств первого ряда при лечении АГ.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: ФР, ПОМ, ассоциированные клинические состояния (АКС), поражение почек, МС, СД, сопутствующие заболевания (табл. 4), предыдущие индивидуальные реакции больного на АГП, вероятность взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые принимает пациент, социально-экономические факторы. При выборе антигипертензивного препарата необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации. Подчеркивается, что для длительной антигипертензивной терапии подходят только АГП пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме, поэтому назначать эналаприл, к сожалению, часто используемый в России, не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки. Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Особое внимание в рекомендациях уделено БАБ, хотя формально перечень показаний к их назначению изменился незначительно. Существенной проблемой при лечении БАБ является их неблагоприятное метаболическое действие (дислипидемия, снижение толерантности к глюкозе), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. Кроме того, в многоцентровых исследованиях показана достоверно меньшая эффективность БАБ по предупреждению мозгового инсульта (МИ) в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на БАБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол) и высокоселективные (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения). При наличии явных показаний небиволол, карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения можно назначать даже пациентам c МС, хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой.
В новых Российских рекомендациях упоминаются международные названия препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность в крупных рандомизированных исследованиях. При этом нужно помнить, что нет оснований для замены одного препарата другим внутри одного класса АГП на основе концепции «класс-эффекта» – предположения о том, что эффекты, доказанные для одного препарата, будут наблюдаться и при применении другого препарата этого же класса. Этот термин никогда не имел научного, клинического или любого другого обоснования, его использование в клинической практике опасно и несовместимо с принципами доказательной медицины. Нельзя распространять результаты исследования конкретных препаратов на другие препараты, относящихся к этому же классу. Приемлемым компромиссом является использование другого постулата, основанного на результатах плацебо-контролируемых исследований – применение любого современного АГП лучше, чем отсутствие лечения. Наглядным примером является способность периндоприла эффективно предотвращать развитие повторного МИ и снижение риска ССО и смерти от них при ИБС [3, 4].
За 4 года, прошедшие с момента издания предыдущей версии рекомендаций, показания к применению БРА существенно расширились (табл. 5). К ранее имевшимся (нефропатия при СД типа 2, диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как хроническая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), мерцательная аритмия (МА), МС и СД. Результаты исследования ONTARGET позволили рекомендовать телмисартан пациентам с высоким и очень высоким риском развития ССО даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости [5]. Пароксизмальная форма МА – новое показание для назначения БРА. По данным недавно завершившихся исследований, назначение БРА значительно уменьшает частоту развития новых случаев МА, а присоединение БРА к амиодарону снижало риск развития новых пароксизмов МА [6–7], поэтому у больных АГ с эпизодами МА в анамнезе назначение БРА предпочтительно при выборе препарата для антигипертензивной терапии.
Существенно расширился раздел комбинированной терапии, в нем освещаются вопросы рациональных, возможных и нерациональных комбинаций, а также комбинирования трех препаратов и более. В отличие от европейских рекомендаций сочетания БАБ + диуретик и БАБ + a-АБ остались рациональными. Однако обращается особое внимание на то, что при выборе комбинации БАБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе, не более 6,25 мг/сут, или индапамидом ретардом, и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. Комбинация БАБ + a-АБ в основном представлена карведилолом, который является b-a-адреноблокатором. Раздел «Особенности лечения АГ у отдельных групп больных» пополнился главами «АГ и метаболический синдром», «АГ и синдром обструктивного апноэ во время сна»; раздел «АГ и беременность» заменили на «АГ у женщин», в котором обсуждаются вопросы лечения АГ у женщин как вне беременности, так и во время нее.
В разделе «АГ у лиц пожилого возраста» впервые говорится о возможности БРА кандесартана достоверно уменьшать риск развития инсульта, по данным исследования SCOPE [8]. Другие БРА, для которых доказана способность уменьшать риск развития ССО, например телмисартан, также могут быть использованы при лечении пожилых больных АГ. Особого внимания заслуживает индапамид ретард, который в разных исследованиях снижал риск развития инсульта [3, 4, 9]. По результатам недавно завершившегося исследование HYVET, индапамид ретард достоверно уменьшал общую смертность и риск развития ССО у лиц старше 80 лет [10], поэтому необходимость проведения эффективной АГТ у больных АГ в возрасте 80 лет и старше уже не вызывает сомнений.
Наконец, в Российских рекомендациях впервые сформулировано и детализировано принципиально важное положение о сопутствующей терапии для коррекции имеющихся ФР: необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней липидов крови, применение аспирина в низких дозах при наличии перенесенного ИМ, МИ или транзиторной ишемической атаки и эффективный гликемический контроль у больных АГ и СД. Более широко освещены вопросы диагностики и лечения гипертонического криза.
В заключение следует подчеркнуть, что новые Российские рекомендации подготовлены медицинской общественностью в лице РМОАГ и ВНОК в тесном содружестве с органами власти в лице организаторов здравоохранения. Этот документ вобрал в себя самые последние научные достижения и богатый опыт по оптимальной тактике ведения пациентов с самой распространенной болезнью – АГ. Рекомендации подготовлены прежде всего для практикующих врачей первичного звена здравоохранения, так как от этих врачей зависит судьба основной части пациентов с АГ. Внедрение в широкую практику современных знаний об АГ, безусловно, должно способствовать повышению эффективности диагностики и лечения АГ в Российской Федерации.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Проект Российских рекомендаций. Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 4. Прил.
2. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2007; 25: 1105–87.
3. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782–8.
4. PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033–41.
5. ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358 (15): 1547–59.
6. Aksnes TA, Flaa A, Strand A, Kjeldsen SE. Prevention of new–onset atrial fibrillation and its predictors with angiotensin II–receptor blockers in the treatment of hypertension and heart failure. J Hypertens 2007; 25: 15–23.
7. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E et al. prevention of atrial fibrillation with angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832–9.
8. Lithell H, Hansson L, Skoog I et al. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised double-blind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: 875–86.
9. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin Med J 1995; 108 (9): 710–17.
10. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al; the HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008; 358 (18): 1887–98.
Количество просмотров: 663
Следующая статьяНовые возможности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний: результаты исследования ONTARGET

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир