Новые Российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии Российское медицинское общество по артериальной гипертонии Секция доказательной гипертензиологии Информационное письмо №03 2011

Кардиология Системные гипертензии - Новые Российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии Российское медицинское общество по артериальной гипертонии Секция доказательной гипертензиологии Информационное письмо

Номера страниц в выпуске:58-61
Для цитированияСкрыть список
Эксперты общества: М.В.Архипов, Г.П.Арутюнов, С.А.Бойцов, А.С.Галявич, Ю.А.Карпов, Ж.Д.Кобалава, В.И.Маколкин, А.И.Мартынов, Д.В.Небиеридзе, С.В.Недогода, О.Д.Остроумова, Е.В.Ощепкова, О.Г.Смоленская, С.А.Шальнова, И.Е.Чазова. Новые Российские рекомендации по АГ – приоритет комбинированной терапии Российское медицинское общество по артериальной гипертонии Секция доказательной гипертензиологии Информационное письмо. Системные гипертензии. 2011; 3: 58-61
New Russian guidelines for arterial hypertension are a priority of combination therapy

Russian Medical Society for Arterial Hypertension
Evidence-Based Hypertensiology Section

Information Letter

Society’s experts: M.V.Arkhipov, G.P.Arutyunov, S.A.Boitsov, A.S.Galyavich, Y.A.Karpov, Zh.D.Kobalava, V.I.Makolkin, A.I.Matynov, D.V.Nebieridze, S.V.Nedogoda, O.D.Ostroumova, E.V.Oshchepkova, O.G.Smolenskaya, S.A.Shalnova, I.E.Chazova


С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, требующие пересмотра этого основного документа [1]. По инициативе Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения экспертов Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2009 г., а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ [2–4].
Как и ранее основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение артериального давления (АД) до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ величина АД должна составлять менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем.
Помимо монотерапии при лечении АГ используют комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов (АГП). В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) для достижения целевого уровня [2–4]. Одно из преимуществ комбинированной терапии заключается в усилении антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет добиться целевого АД и минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия способна подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Кроме того, применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению.
Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям. К ним относятся: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + диуретик; блокатор рецептора ангиотензина (БРА) + диуретик; ИАПФ + антагонист кальция (АК); БРА+АК; дигидропиридиновый АК +
b-блокатор (БАБ); АК + диуретик; БАБ + диуретик.
Одной из наиболее эффективных считается комбинация ИАПФ и диуретика. Показаниями к применению этой комбинации служат диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия (МАУ), гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), СД, метаболический синдром (МС), пожилой возраст, изолированная систолическая АГ. Комбинация этих классов АГП является одной из наиболее часто назначаемых, а фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (Нолипрел А и Нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР самая популярная среди врачей [5].

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)
Ранее сообщалось о появлении новой аргининовой соли периндоприла, получившей название Престариум А, вместо трет-бутиламиновой соли [6]. Далее был предложен новый Нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (Нолипрел А) и 1,25 мг (Нолипрел А форте) соответственно [7].
Эффективность Нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них – российское исследование СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел и Нолипрел форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [8].
В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих Нолипрел [9]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчины, средний возраст 62 года, 18% имели СД, 30,4% – МС, среднее АД при включении составило 162/93 мм рт. ст.). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения Нолипрела форте – начальная терапия, замена или дополнительная терапия – и была независима от наличия МС.
Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата Нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации Нолипрел форте более эффективно уменьшает ГЛЖ, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ эналаприла, обеспечивает лучший контроль АД [10]. Это было первое исследование, изучавшее влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.
По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) Нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе (40 мг), уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД типа 2 и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [11]. В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной СД типа 2, АГ и МАУ. Пациентов рандомизировали в 2 группы, получавшие либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 и 2,5 мг соответственно), либо 10 мг эналаприла (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.
Применение фиксированной комбинации Нолипрела форте у больных СД типа 2 в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease – preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть [12]. В исследовании приняли участие 11 140 больных СД типа 2 и высоким риском осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск главных макро- и микро- сердечно-сосудистых событий (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение Нолипрелом у больных СД типа 2 привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03). В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (р<0,0001), в основном за счет снижения риска развития МАУ на 21% (р<0,0001). Улучшение контроля АД с помощью Нолипрела форте у больных СД типа 2 привело к реальному снижению смертности.
Во второй части исследования ADVANCE в группе интенсивного контроля глюкозы (больным назначали дополнительно Диабетон МВ) [13], в группе интенсивной сахароснижающей терапии произошло достоверное 10% снижение риска развития комбинированной первичной конечной точки (см. выше) по сравнению с группой стандартной терапии (р=0,013). При интенсивном контроле за НbA1c наблюдалось значительное снижение относительного риска микрососудистых осложнений (14%, р=0,014), главным образом за счет снижения риска развития почечных осложнений (21%, р=0,006), – одного из наиболее грозных и тяжелых последствий СД, которое становится причиной смерти у каждого пятого больного. Также отмечено 30% снижение МАУ (p<0,001). Наиболее выраженное профилактическое действие наблюдалось при одновременном интенсивном контроле за уровнем АД и глюкозы у больных СД типа 2, причем независимо друг от друга.
В дальнейшем были проанализированы результаты влияния контроля за уровнем АД с помощью Нолипрела форте у больных СД типа 2 на риск развития почечных осложнений в исследовании ADVANCE [14]. АД-снижающий режим комбинации периндоприл/индапамид обеспечивал нефропротекцию у всех больных СД типа 2, даже у пациентов с исходным АД ниже 120/70 мм рт. ст.
В 2010 г. [15] были представлены новые данные по оценке влияния комбинации Нолипрела форте на риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений у больных СД типа 2 и хроническим почечным заболеванием (ХПЗ), диагностированным по определению скорости клубочковой фильтрации. Из 10 640 больных, включенных в исследование ADVANCE, у 6125 не было нарушений почечной функции; 2482 имели I–II стадию и 2033 – III стадию ХПЗ. Терапевтические выгоды от присоединения Нолипрела форте к лечению больных СД типа 2 в виде снижения риска сердечно-сосудистых, почечных осложнений и смертности были получены у всех больных независимо от исходного состояния почечной функции, причем наибольшее снижение абсолютного риска отмечалось у пациентов с ХПЗ.
На ежегодном конгрессе ЕОАГ в июне 2010 г. был представлен доклад L.Ruilope и соавт., в котором проанализированы результаты наиболее крупных исследований по изучению действия препаратов, влияющих на активность ренин-ангиотензиновой системы, на почечные исходы у больных СД типа 2 [16]. Было показано (см. таблицу), что только в одном исследовании ADVANCE фиксированная комбинация Нолипрел/форте не только снизила риск прогрессирования почечной недостаточности, но и улучшила выживаемость.
12-1T.jpg

Исследование СТРАТЕГИЯ А:
новые доказательства эффективности комбинированной терапии
Одновременно с появлением препарата Нолипрел А в нашей стране специалистами РМОАГ было инициировано крупное исследование для улучшения контроля АД у больных АГ. Целью многоцентрового открытого проспективного исследования СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффектТивности НолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) стало изучение возможности оптимизации лечения больных АГ с помощью присоединения новой формы фиксированной комбинации периндоприла аргинина/индапамида (Нолипрел А форте) [17].
В рамках программы 460 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов России отобрали 3680 больных АГ высокого и очень высокого риска. Несмотря на постоянный (в течение не менее 4 нед) прием АГП, у включенных в исследование сохранялось систолическое АД (САД) более 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) более 95 мм рт. ст. АГТ при включении в программу была представлена БАБ, АК, ИАПФ (кроме Престариума А), диуретиками (кроме Арифона, Арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей АГТ всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (Нолипрел А форте 1 таблетка). Больным, ранее получавшим ИАПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли на Нолипрел А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД≥130 мм рт. ст. и/или ДАД≥80 мм рт. ст. дозу Нолипрела А форте удваивали (2 таблетки в сутки).
12-недельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1 года. Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт. ст. Через 4 нед было отмечено достоверное и клинически значимое снижение САД до 134,5 мм рт. ст. (р<0,00001) и ДАД до 83,0 мм рт. ст. (р<0,00001). За 12 нед лечения Нолипрелом А форте (1–2 таблетки) САД снизилось до 128,7 мм рт. ст. (-29,6 мм рт. ст., р<0,00001), ДАД снизилось до 80,0 мм рт. ст. (-15,5 мм рт. ст., р<0,00001).
Для достижения целевого уровня АД увеличение дозы Нолипрела А форте (2 таблетки) потребовалось у 513 больных со снижением САД со 159,6 до 128,7 мм рт. ст. (-30,9 мм рт. ст.) (р<0,001); ДАД снизилось с 95,5 до 78,3 мм рт. ст. (-17,2 мм рт. ст.) (р<0,001). Через 12 нед наблюдения Нолипрел А форте принимали 55,3% пациентов, Нолипрел А форте в сочетании с 1 и 2 АГП 37,9 и 6,8% соответственно. Наиболее часто Нолипрел А форте комбинировали с АК (33%) или БАБ (16%). Первые результаты исследования СТРАТЕГИЯ А показали, что присоединение Нолипрела А форте позволяет оптимизировать лечение у больных АГ высокого и очень высокого риска с неадекватным контролем АД. Целевой уровень АД был достигнут у 81,5% больных. Терапия Нолипрелом А форте характеризовалась хорошей переносимостью и улучшала качество жизни больных.
Недавно были опубликованы результаты проспективного исследования SKIF-2, целью которого стало изучение возможности проведения интенсивной АГТ в условиях рутинной клинической практики и оценка влияния такой терапии на функцию почек у больных СД типа 2 [18].
В исследование были включены 637 пациентов, страдающих СД типа 2. При выявлении повышенного АД (выше 130/80 мм рт. ст.) пациентам назначали лечение препаратом Нолипрел А Форте по 1 таблетке 1 раз в день утром. В  лучае отсутствия исходной АГТ препарат назначали в режиме монотерапии, если больные получали АК или БАБ, Нолипрел А Форте добавляли дополнительно. Больным, которые исходно получали ИАПФ/БРА или комбинированные препараты на их основе, это лечение отменяли и назначали Нолипрел А Форте. В случае достижения целевых значений АД менее 130/80 мм рт. ст. пациенту рекомендовали продолжать прием препарата в прежней дозе, при выявлении повышенных показателей давления дозу Нолипрела А Форте увеличивали до 2 таблеток 1 раз в день.
В результате проведенного лечения было достигнуто значительное снижение показателей САД и ДАД. В абсолютных цифрах снижение показателя САД за время лечения составило – 34,7 мм рт. ст., ДАД – 16,5 мм рт. ст. (p<0,001) по сравнению с исходными показателями до начала терапии Нолипрелом А Форте. В группе получавших 2 таблетки Нолипрела А Форте в сутки снижение САД и ДАД в абсолютных цифрах за время лечения составило 38,4 и 15,8 мм рт. ст. соответственно (р<0,001) по сравнению с исходными показателями до начала терапии (см. рисунок).
12-1.jpg
Через 12 нед лечения АД поддерживалось в целевых рамках у 73,3% больных.
Таким образом, результаты, полученные при проведении проспективного исследования СКИФ-2, позволяют утверждать, что у больных СД типа 2 назначение АГП Нолипрел А Форте в дозе 1 и 2 таблетки в день однократно позволяет достичь существенного снижения абсолютных значений САД и ДАД.
Недавно появилась новая дозировка Нолипрела А – Нолипрел А Би форте – фиксированная комбинация перин-доприл аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг. Эта комбинация рекомендована в первую очередь больным с неконтролируемым АД на фоне двух АГП, включая диуретик, вместо ранее проводимой терапии и у больных с недостаточным АД-снижающим эффектом Нолипрела А форте путем замены его на 1 таблетку Нолипрел А Би форте. Такое лечение будет способствовать не только улучшению контроля уровня АД, но и в полной мере реализовать органопротективный потенциал и благоприятное влияние на прогноз (снижение смертности) этой фиксированной комбинации.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; 6 (Прил. 2).
2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
3. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121–58.
4. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). 2010.
5. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека. 2009; 2: 98–103.
6. Карпов Ю.А. Периндоприл аргинин: новая соль ингибитора АПФ расширяет возможности применения. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; 6: 64–72.
7. Информационное письмо РМОАГ. 2010.
8. Мартынюк Т.В., Колос И.П., Чазова И.Е. от имени соисследователей программы СТРАТЕГИЯ. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации малых доз периндоприл/индапамида у пациентов с артериальной гипертонией в условиях реальной клинической практики (многоцетровое, открытое, проспективное исследование СТРАТЕГИЯ). Кардиоваск. тер. и профилакт. 2007; 6 (8): 21–7.
9. Blood pressure normalization by fixed perindopril/indapamide combination in hypertensive patients with or without associate metabolic syndrome: results of the OPTIMAX 2 study. Vascular Health and Risk Management 2008; 4 (2): 443–51.
10. Dahlöf B, Gosse P, Gueret P et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005; 23: 2063–70.
11. Mogensen CE, Viberti G, Halimi S et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Groupe. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertens 2003; 41: 1063–71.
12. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 828–40.
13. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–72.
14. Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T et al. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. JASN Express 2009.
15. Lambers Heerspink HJ, Ninomiya T, Perkovic V et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. European Heart J 2010.
16. Ruilope L, Mancia G, Chalmers J. Does use of antihypertensive treatment to reduce microalbuminuria translate into effective benefits on outcome and mortality? A reappraisal of studies with renal endpoints in type 2 diabetes. Oslo. 2010. European Society of Hypertension.
17. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Мартынюк Т.В. Первые итоги Российского исследования СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффектТивности НолипРела А форТе у пациентов артЕриальной Гипертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) – на пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ высокого риска. Системные гипертензии. 2010; 4.
18. Влияние антигипертензивной терапии на функцию почек у больных сахарным диабетом 2-го типа: результаты проспективного исследования СКИФ-2. ProCardio. 2010; 8 (144).
Количество просмотров: 888
Предыдущая статьяК юбилею Ирины Евгеньевны Чазовой
Следующая статьяКардиоренальный и нейрогормональный континуум у больных артериальной гипертензией, его значение в клинической практике

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир