Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг? (Лекция) №03 2012

Кардиология Системные гипертензии - Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг? (Лекция)

Номера страниц в выпуске:48-53
Для цитированияСкрыть список
С.В.Царенко . Артериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг? (Лекция). Системные гипертензии. 2012; 3: 48-53
Резюме
Лекция посвящена спорным вопросам коррекции артериальной гипертензии при остром геморрагическом и ишемическом инсульте. Рассмотрены вопросы патофизиологии, клиники и лечения. Даны рекомендации по ведению пациентов с повышенным артериальным давлением с позиций экспертных оценок и доказательной медицины.
Ключевые слова: острый инсульт, артериальная гипертензия, ауторегуляция мозгового кровотока, Эбрантил.

Arterial hypertension in acute stroke: a friend or an enemy? (A lecture)
S.V.Tsarenko

Summary
The lecture deals with controversial issues in the correction of arterial hypertension in acute and hemorrhagic stroke.
Its pathophysiology, clinical presentation, and treatment are considered. Recommendations are given for the management of hypertensive patients in the context of expert appraisals and evidence-based medicine.
Key words: acute stroke, arterial hypertension, cerebral circulatory autoregulation, Ebrantil.

Сведения об авторе
Царенко Сергей Васильевич – д-р мед. наук, проф. факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, рук. центра анестезиологии-реаниматологии ФГБУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава РФ

Данные многочисленных когортных исследований, проведенных за последние 30 лет, убедительно продемонстрировали отрицательное влияние артериальной гипертензии (АГ) на качество и количество жизни. В начале второго десятилетия ХХI в. любому студенту 3-го курса медицинского университета известно, что чем выше артериальное давление (АД), тем больше его отрицательных последствий для человека:
• быстрее развиваются изменения стенки сосудов;
• более выражена гипертрофия левого желудочка;
• чаще развиваются инфаркт миокарда, инсульт и поражение периферических сосудов;
• хуже прогноз жизни.
Многочисленность и убедительность фактов, подтверждающих достоверность приведенных положений, привела к твердому убеждению, бытующему среди врачей разных специальностей, что «повышенное АД всегда нужно стараться нормализовать». Данное утверждение имеет практически характер аксиомы, некоего непреложного и неоспариваемого закона.
Однако жизненный опыт и навыки, накопленные за 25 лет непрерывной клинической практики, заставляют осторожно относиться к утверждениям, содержащим наречия «всегда» и «никогда». Аксиоматичность рекомендаций по снижению повышенного АД во всех клинических ситуациях не является исключением и должна быть подвергнута детальному критическому анализу. Основные патофизиологические механизмы
Начнем с патофизиологии. Вспомним, что основные клинически значимые и, главное, измеряемые параметры центральной гемодинамики – это сердечный выброс и АД. Сердечный выброс – это тот непосредственный фактор, который выступает в качестве движителя кровотока в системном русле. Чем ниже выброс, тем хуже кровоток в большом и малом кругах кровообращения. В то же время, если нас интересует кровоток на уровне конкретного органа и ткани, то большее внимание следует уделять АД, а вернее сказать, перфузионному тканевому давлению. В приложении к мозгу речь идет о так называемом церебральном перфузионном давлении (ЦПД). Его рассчитывают как разницу между давлением «на входе» в мозг и давлением «на выходе». Иными словами, ЦПД представляет собой разницу между средним АД и внутричерепным давлением (ВЧД).
ЦПД=АДср-ВЧД
Рискнем предположить, что чем выше ВЧД, тем выше должно быть АД для обеспечения достаточной перфузии мозга. Великий Кушинг «рискнул» предположить это раньше (в конце ХIX в.), что и блестяще подтвердил в опытах на кошках. Ученый создавал внутричерепную гипертензию путем раздувания баллона в полости черепа животных. Компенсаторное повышение системного давления впоследствии получило название рефлекса Кушинга.
Если в свете описанных представлений принять некую оптимальную величину ЦПД (в настоящее время большинство исследователей склонны таковой считать 60–80 мм рт. ст.), то очевидно, что обычного АД 120/80 мм рт. ст. хватит для обеспечения перфузии мозга только при нормальных величинах ВЧД. И действительно, среднее АД при указанном систолическом (САД) и диастолическом (ДАД) АД составляет:
АДср=(120+80+80)/3=93 мм рт. ст.
Продолжив нехитрые арифметические подсчеты, получим, что при нормальном ВЧД (от 0 до 15 мм рт. ст.) нормальное ЦПД составляет:
ЦПД=93–15=78 мм рт. ст.
Следовательно, любое повышение ВЧД должно сопровождаться увеличением среднего АД во избежание развития ишемии мозга. Но в норме это не происходит. В процесс вмешивается ауторегуляция мозгового кровотока. Детальное описание процесса ауторегуляции выходит за рамки настоящей лекции. Скажем только, что в норме, благодаря существованию ряда нейро- и миогенных механизмов, кровоток в головном мозге не меняется в определенном диапазоне ЦПД.
Примем для простоты объяснений, что ВЧД является постоянной величиной. Тогда нас будут интересовать колебания АД. Доказано, что изменения системного АД в диапазоне от 80 до 150 мм рт. ст. не отражаются на величине церебрального кровотока (рис. 1.). Как это достигается? Увеличение АД сопровождается сужением сосудов мозга, и они не пропускают «лишний» поток крови. И наоборот, снижение АД вызывает расширение церебральных сосудов, и поток крови к мозгу возрастает. Так происходит в норме. Если у человека развивается гипертоническая болезнь, то кривая ауторегуляции сдвигается вправо: диапазон АД, в котором церебральный кровоток остается постоянным, составляет от 100 до 180 мм рт. ст. У «злостных» нелеченых гипертоников сдвиг может быть еще больше. Намного реже кривая ауторегуляции мозгового кровотока сдвигается влево. Одним из примеров является артериальная гипотония при нормально протекающей беременности. Для обеспечения кровотока в плаценте поддерживается хроническая вазодилатация периферических сосудов. Из-за этого устанавливается новая норма АД. Например, у женщины с привычной артериальной гипотонией до беременности АД было 90/60 мм рт. ст., во время беременности стало 80/40 мм рт. ст. Для поддержания постоянства церебрального кровотока кривая его ауторегуляции сдвигается влево. Если мозг здоров, ауторегуляция существует всегда. Благодаря ей церебральный кровоток поддерживается на оптимальном уровне вне зависимости от колебаний АД. И при отсутствии гипертонической болезни, и при ее наличии кривая «кровоток–давление» остается S-образной. Ситуация кардинально меняется при поражении мозга. Ауторегуляция нарушается, и зависимость «кровоток–давление» становится линейной: вместо кривой появляется прямая линия (см. рис. 1). Что это означает? Это означает, что чем выше АД, тем больше приток крови к мозгу. До настоящего времени остается неясным, насколько приведенное описание соответствует реальной клинической ситуации. Основное сомнение вызывает альтернативный характер объяснений, согласно которым ауторегуляция или есть, или ее нет. Скорее всего, ближе к истине следующие представления. Ауторегуляция нарушается в первую очередь в зоне ишемии, потом в окружающей ее зоне полутени (penumbra) и уже при значительном поражении мозга – во всем органе.
Тем не менее не столь важно, для мозга в целом или только для зоны полутени необходимо повышенное АД. Компенсаторное значение АГ при острой церебральной катастрофе не вызывает сомнений. АГ позволяет поддерживать кровоток в ишемизированных зонах мозга, и снижение его ниже определенного уровня может быть опасным. Снижение АД приведет к ишемии мозга, нарастанию отека, повышению ВЧД. Из-за повышения ВЧД может развиваться дислокация мозга с ущемлением его под наметом или серпом. Это, замыкая «порочный круг», вызывает дополнительную ишемию и повышение ВЧД.
При этом важен не только нижний порог безопасности. Дополнительные сложности создает следующий факт. Если АД избыточно, то повышение кровотока в мозге может приводить к изменению его кровенаполнения. Из-за избытка крови в замкнутой полости черепа повышается ВЧД. Высокое ВЧД требует дополнительного повышения АД, что замыкает другой «порочный круг».
Описанные патофизиологические механизмы приводят к основному противоречию сосудоактивной терапии при остром инсульте. Снижение АД уменьшает ЦПД и делает выше опасность ишемии мозга (особенно в зоне penumbra) и нарастания ВЧД. В то же время чем выше АД, тем больше вероятность избыточного кровенаполнения мозга и соответствующего нарастания ВЧД.
Следующая проблема состоит в том, что чем выше АД, тем больше вероятность нарастания внутричерепного кровоизлияния при геморрагическом инсульте (ГИ). Данное утверждение очевидно, ведь в основе геморрагии лежит повреждение сосуда. Увеличение давления внутри недавно разорвавшегося сосуда со «свежим» тромбом внутри, конечно, может привести к рецидиву кровоизлияния.
При ишемическом инсульте (ИИ) ситуация, на первый взгляд, не столь очевидна. Тем не менее избыточное АД тоже может быть опасно. Пока в пораженном сосуде находится тромб или эмбол, повышение давления приводит к увеличению кровотока через коллатерали, что целесообразно с точки зрения ограничения зоны ишемии мозга. Но как только тромб или эмбол лизировался, спонтанно или под влиянием экзогенно введенных тромболитиков, стенки пораженного сосуда могут не выдержать повышенного давления внутри него. Пропотевание крови через стенки сосуда или их микроразрывы приводят к геморрагической трансформации исходно ишемического инфаркта мозга.
Таким образом, с позиций патофизиологии АГ при остром ГИ опаснее, чем при ИИ, и требует более тщательной и немедленной коррекции. И наоборот, артериальная гипотония опаснее при ИИ, чем при ГИ. Но знание этого факта ничего не дает при лечении конкретного пациента без учета дополнительных факторов:
• характера и размера инсульта;
• сроков заболевания;
• локализации поражения;
• характера и выраженности сопутствующей патологии. 53foto.jpgКлинические особенности ГИ и ИИ
Начнем с характера инсульта. Принципы дифференциальной диагностики, основанные исключительно на клинических данных, следует признать имеющими лишь исторический интерес. Разного рода дифференциально-диагностические таблицы, еще недавно переписываемые из учебника в учебник, в XXI в. клинического значения не имеют. Знание фактов, что ГИ развивается внезапно, чаще, чем ишемический, в более молодом возрасте и у более «злостных» гипертоников, ничего не дает для определения характера инсульта у конкретного пациента. Не помогает и люмбальная пункция: спинно-мозговая жидкость может быть окрашена «путевой» кровью при ИИ или оставаться прозрачной на ранних стадиях небольшого паренхиматозного кровоизлияния. К сожалению, без методов нейровизуализации, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) характер инсульта установить нельзя. То обстоятельство, что инсультов на просторах нашей родины больше, чем томографов, необходимости проведения КТ или МРТ для дифференцированной терапии инсульта не отменяет. Без этого лечение может быть только недифференцированным.
Конечно, основная проблема, вытекающая из-за отсутствия нейровизуализации у конкретного пациента, – это невозможность принять точное решение: вводить или не вводить тромболитический препарат. Но и для корректной тактики в отношении оптимизации уровня АД нейровизуализация тоже имеет значение. Еще один важный критерий принятия решений о корректном уровне АД – величина ВЧД.

Геморрагический инсульт
Исследований I класса, дающих однозначный ответ на вопрос об оптимальном уровне АД при ГИ, пока не проведено. Есть только консенсусное мнение, отраженное в рекомендациях Американской ассоциации инсульта (ASA). Согласно этим рекомендациям (J.Broderick и соавт., 2007) при ГИ верхним порогом САД является уровень 200 мм рт. ст. Если АД выше указанного уровня, нужно всегда использовать гипотензивные препараты. Если САД ниже 200, но превышает 180 мм рт. ст. – необходим контроль ВЧД. При высоком ВЧД важно поддержание ЦПД на уровне 60–80 мм рт. ст. Поэтому снижать АД можно, только если это не приводит к падению ЦПД ниже указанного уровня. Если ВЧД в норме, возможна мягкая гипотензивная терапия. Под последним утверждением имеется в виду снижение АД до 30% выше привычной нормы.
Рекомендации такой уважаемой организации, как ASA, – вещь серьезная. Но нашлись люди, которые позволили себе сомнение и провели исследование под названием INTERACT, что расшифровывается: Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage (C.Anderson и соавт., 2008). Исследование проведено с американским размахом: пациентам в первые сутки ГИ проводили КТ каждые 2 ч и контролировали размер гематомы. Одна группа пациентов получала гипотензивную терапию согласно рекомендациям ASA (контрольная группа). Во второй группе больных гипотензивная терапия была более активной (интенсивная группа). В интенсивной группе была поставлена цель – снизить САД ниже 140 мм рт. ст. Она была достигнута только у 1/2 группы. Тем не менее среднее САД в этой группе составило 146 мм рт. ст., а в контрольной – 157 мм рт. ст. Разница достоверная, но, казалось бы, клинически малозначимая. Тем не менее авторам удалось показать, что в интенсивной группе был существенный положительный эффект. В качестве критерия неблагоприятной динамики был принят рост гематомы более 33% от исходной или более 12,5 мл. В интенсивной группе такая негативная динамика отмечена в 13,6% случаев, а в контроле – в 3 раза чаще, в 36,3%. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. Но это, собственно, и не ожидалось, поскольку авторы намеренно включили в исследование только малые гематомы, заведомо не сопровождавшиеся ростом ВЧД. Исследователями был сделан вывод, что ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Заметим, что врачи, участвовавшие в INTERACT, были свободны в выборе гипотензивных препаратов: значение имел только уровень снижения АД. Более чем в 1/2 случаев они выбрали a-адреноблокатор урапидил. Какой же вывод можно сделать из анализа приведенных фактов? При проведении коррекции АД у пациента с ГИ нужно учитывать размер гематомы. При большой гематоме АД следует снижать осторожно, лучше под контролем ЦПД, а при малых гематомах – стараться нормализовать АД. Если нет возможности контролировать ВЧД путем прямого измерения специальным датчиком, введенным в желудочки мозга, интрапаренхиматозно или субдурально, то наличие внутричерепной гипертензии нужно заподозрить по косвенным признакам. К ним следует отнести глубину расстройств сознания (кома), признаки поперечной и аксиальной дислокации мозга на КТ или МРТ.

Ишемический инсульт
Рассмотрим теперь особенности гипотензивной терапии при ИИ. Доказано, что введение тромболитика II поколения, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, альтеплазы (Актилизе) в первые 3–4 ч после развития ИИ достоверно улучшает неврологические прогнозы за счет лизиса сгустка, закупорившего церебральный сосуд. Но для безопасного использования тромболитика нужно отсутствие противопоказаний. Внимательное прочтение инструкции к альтеплазе выявляет 21 общее и 7 дополнительных противопоказаний, касающихся конкретно ИИ. В числе общих отмечается тяжелая неконтролируемая АГ. При остром ИИ учитывают более конкретные цифры: введение тромболитика противопоказано при САД 185 мм рт. ст. или ДАД – 110 мм рт. ст. (и выше). Более того, тромболитик противопоказан, даже если АД снижено до допустимого уровня путем использования активной медикаментозной терапии (внутривенного введения препаратов). Чего опасаются? Конечно, геморрагии!
Если тромболизис не проводили, то к АГ большинство врачей относятся спокойнее. Не считая нужным утомлять читателя перечислением многих консенсусных мнений разных обществ и клиник, отметим, что верхний допустимый предел САД колеблется в различных источниках от 180 до 240 мм рт. ст., а нижний – от 120 мм рт. ст. до 30% от привычной для пациента нормы. И все же необходимо привести данные ряда проспективных обсервационных исследований, которые демонстрируют бессмертность изречения великого врача средневековья Филиппа Ауреола Теофраста Бомбаста фон Гогенхайма, более известного как Парацельс: «Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе».
Более современный взгляд на то же явление носит название U-shape: кривая «доза–эффект» имеет форму латинской буквы U (рис. 2). Ряд работ посвящен данной проблеме (K.Vemmos и соавт., 2004; J.Castillo и соавт., 2004; K.Okumura и соавт., 2005;), рассмотрим одну из них. J.Castillo и соавт. изучали связь между уровнем АД в первые 24 ч ИИ и отдаленными исходами. Авторы установили, что снижение САД на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст. сопровождалось следующими явлениями:
• риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6%;
• вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25%;
• средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше;
• смертность через 3 мес увеличивалась на 7%;
В то же время при повышении САД на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.:
• риск раннего ухудшения возрастал на 40%;
• вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23%;
• средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше;
• смертность не менялась.
Похожая связь была обнаружена в отношении ДАД. Его оптимальная величина оказалась на уровне 100 мм рт. ст. Учет сроков заболевания
Для выбора оптимальной тактики гипотензивной терапии, кроме характера инсульта, его тяжести и величины ВЧД, большое значение имеет учет сроков заболевания. В обсервационной работе H.Jorgensen и соавт. (1994 г.) установлено, что низкое САД играло отрицательную роль лишь при прогрессирующем инсульте. В то же время повышенное АД обладало защитными функциями также только в острой стадии инсульта. Если инсульт был завершившимся, то АД не имело влияния на прогноз. Экспериментальные исследования (в смысле сравнения контрольной и основной групп, а не использования животных) дали противоречивые результаты. Рядом авторов установлено, что при снижении АД в остром периоде ИИ неврологические исходы хуже (D.Barer и соавт., 1988; N.Ahmed и соавт., 2000). Другие исследователи не нашли существенного влияния гипотензивной терапии на неврологические исходы (T.Brott и соавт., 1998; A.Chamorro и соавт., 1998).

Учет локализации поражения и сопутствующей патологии 52foto.jpg
Специальных работ по этому вопросу не проводили. Экспертное мнение, основанное на клиническом опыте и знании патофизиологии, позволяет считать, что чем выше АД, тем больше вероятность кардиогенного отека легких, а также частота разрыва церебральной аневризмы и аневризмы брюшного отдела аорты. Таким же экспертным мнением является требование поддерживать более высокий уровень АД при ишемии в вертебробазилярном бассейне по сравнению с инсультом в каротидном бассейне.
При достаточно нередком сочетании острого инсульта и острого инфаркта миокарда увеличение АД повышает вероятность расширения зоны некроза сердца. В целом можно предполагать, что чем «хуже» сердце, тем ниже должен быть уровень АД. И наоборот, чем глубже кома, тем выше должно быть АД. Невольно вспоминается плавание древнегреческих героев-аргонавтов за золотым руном, одной из задач которых было пройти между двумя скалами, Сциллой и Харибдой. Приближение к каждой из них могло закончиться для искателей приключений печально.

Практические аспекты гипотензивной терапии при остром инсульте
Если собрать воедино все изложенные ранее факты, можно предложить следующие принципы коррекции АГ при остром инсульте. Очевидно, что предлагаемый подход не претендует на высокую степень доказательности с точки зрения evidence-based medicine и является «всего лишь» мнением эксперта. Тем не менее подчеркнем, что кавычки в предыдущем предложении поставлены неслучайно. Доказательная медицина переживает серьезный кризис. Мы, как и другие врачи, скептично смотрим на способности данной методологии его преодолеть. Указанный кризис выражается в невозможности решить все практические вопросы в рамках проспективных рандомизированных исследований с двойным слепым контролем. Поскольку данная проблема выходит за рамки настоящей лекции, мы только заметим, что экспертное мнение – это то, что еще 50 лет назад называлось клиническим опытом и врачебной интуицией.
С позиций эксперта следует привлечь внимание практикующего врача прежде всего к двум аспектам проблемы. Во-первых, необходима оценка тяжести состояния больного с инсультом. Во-вторых – проведение нейровизуализации. По тяжести состояния можно разделить пациентов с выраженным угнетением сознания (сопор-кома) и с незначительным снижением уровня бодрствования (легкое или глубокое оглушение). Во второй группе больных давление следует стремиться нормализовать до уровня 20–30% от привычной для них нормы. У пациентов в сопоре и коме АД в острейшем периоде инсульта должно оставаться повышенным. 54foto.jpgПосле проведения нейровизуализации тактика гипотензивной терапии отличается в зависимости от характера инсульта. Общая тенденция – поддержание более высокого АД при ИИ по сравнению с ГИ. Если нейровизуализацию провести невозможно (догоспитальный этап, отсутствие КТ или МРТ), то пациент ведется как больной с возможной геморрагией.
При любом тяжелом инсульте лучше установить датчик ВЧД. Это позволяет снижать АД лишь до такого уровня, который обеспечивает поддержание ЦПД не ниже 60–70 мм рт. ст. При отсутствии такой возможности лечение АГ у больного с ИИ проводят по следующим правилам. Показана обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков с целью нормализовать АД. Если не проводилась тромболитическая терапия, то АД в течение 1-й недели заболевания поддерживают на 30% от привычной для больного нормы, но не более 220 мм рт. ст. На 2–3-й неделе стараются нормализовать АД: целевые значения САД=120–130 мм рт. ст. (не выше 150 мм рт. ст.). Это является мерой профилактики геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии. Если в неврологическом статусе пациента отмечаются явные признаки скомпрометированности кровотока в вертебробазилярном бассейне (грубый нистагм, атаксия, дизартрия), то АД в острейшем периоде поддерживают на той величине, на которой оно установилось спонтанно (но не выше 220 мм рт. ст.). На 2–3-й неделе АД должно составлять 20–30% от нормы: целевые значения САД=140–150 мм рт. ст. Попытки нормализовать его могут быть опасными.
У пациентов с ГИ безопасный уровень, до которого можно снижать АД, также лучше подбирать с учетом ВЧД. Если такой возможности нет, то в течение 1-й недели заболевания АД поддерживают на 30% от привычной нормы, но не выше 180 мм рт. ст. На 2–3-й неделе АД стараются нормализовать.
Теперь рассмотрим вопрос: чем лучше корригировать АД? С нашей точки зрения, контроль АД в острейшем периоде инсульта должен быть очень точным: нельзя допустить ни выраженного снижения АД, ни недостаточного эффекта. С этой целью нужно использовать внутривенное введение препаратов. По мере стабилизации неврологического статуса пациента можно перейти на пероральные средства. Какие свойства гипотензивного препарата желательны? По нашему мнению, основное – это управляемость и удобство применения. Кроме того, желательно, чтобы препарат не снижал уровень сознания больного, так как это затрудняет динамическую оценку неврологического статуса. С этой точки зрения предлагается следующая схема:
• 1-я линия – урапидил (Эбрантил), нимодипин, нифедипин;
• 2-я линия – лабеталол;
• 3-я линия – эналаприл, магнезия сульфат;
• 4-я линия – дроперидол, клофелин;
• 5-я линия – нитроглицерин, b-адреноблокаторы (БАБ), салуретики.
Почему на 1-ю линию применения поставлены урапидил, нимодипин, нифедипин? Потому что они легкоуправляемые и не угнетают сознание больного. С точки зрения удобства между ними есть отличия. Если речь идет о хорошо оснащенном реанимационном отделении с достаточным числом прикроватных мониторов и автоматических дозаторов (перфузоров), то предпочтительны нимодипин и нифедипин. Являясь блокаторами кальциевых каналов, они обладают выраженным вазодилатирующим эффектом. Основная точка их приложения – миоциты стенки артериол. Особая тропность нимодипина к артериолам мозга, с нашей точки зрения, является надуманной. Расширяя периферические артериолы, указанные антагонисты кальция обеспечивают снижение АД, четко зависящее от дозы. В то же время расширение периферических артериол может вызывать компенсаторную тахикардию, что не всегда желательно, у пациента с возможным поражением не только церебральных, но и коронарных сосудов. Казалось бы, рациональным в такой ситуации является подключение БАБ. Но наш опыт свидетельствует, что сочетание периферического вазодилататора и БАБ часто вызывает резкий сосудистый коллапс. С этой точки зрения безопаснее применение a-адреноблокатора и БАБ лабеталола. Этот препарат одновременно расширяет периферические сосуды за счет b-блокирующего эффекта и урежает сердечный ритм за счет блокады b-адренорецепторов. Очевидно, что такие свойства препарата иногда могут быть неудобны. Например, у больного уже редкий пульс за счет блокады b-адренорецепторов, а гипотензивный эффект не достигнут. В такой ситуации лабеталол можно «подкрепить» применением нимодипина или нифедипина. Приведем для примера протокол действий дежурного врача отделения нейрореанимации нашего центра.
• При частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 90 уд/мин – лабеталол через перфузор. В 1 мл – 1 мг. Начальная скорость введения – 1 мл/ч. Далее – коррекция скорости введения до достижения необходимого уровня АД или ЧСС 60 уд/мин (что наступит раньше).
• При ЧСС 90 уд/мин и менее – нифедипин через перфузор. В 1 мл – 0,1 мг. Начальная скорость введения – 5 мл/ч. Далее – коррекция скорости введения до достижения необходимого уровня АД или ЧСС>90 уд/мин (что наступит раньше).
• При отсутствии нифедипина возможно использование нимодипина. В 1 мл – 0,2 мг. Начальная скорость введения – 5 мл/ч. Далее – коррекция скорости введения до достижения необходимого уровня АД или ЧСС>90 уд/мин (что наступит раньше).
• Если при использовании лабеталола не достигается необходимый гипотензивный эффект, но развивается брадикардия 60 уд/мин и менее, то к терапии подключают нифедипин или нимодипин.
• Если при использовании нифедипина или нимодипина не достигается необходимый гипотензивный эффект, но развивается тахикардия более 90 уд/мин, то к терапии подключают лабеталол.
• Только при отсутствии необходимого гипотензивного эффекта – дополнительное введение сульфата магния в виде 25% раствора с начальной скоростью 10 мл/ч (максимальная скорость введения – 25 мл/ч).
Данный протокол с успехом применяется на протяжении 3 лет. Однако в настоящее время появился еще один интересный препарат, который мы тоже относим к 1-й линии применения, – урапидил (Эбрантил). Эбрантил – это тоже блокатор периферических пост-синаптических a1-адренорецепторов. Но, кроме того, он является блокатором центральных серотонинергических рецепторов. Второе свойство препарата очень важно, поскольку оно обеспечивает предупреждение рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией. Поскольку препарат сравнительно новый на отечественном рынке, рассмотрим, как его правильно использовать.
Эбрантил вводят вначале внутривенно струйно, затем – для поддержания эффекта – капельно. Стартовая доза для больных с инсультом – не менее 50 мг, которую при необходимости повторяют через 3–5 мин. Поддерживающая доза для капельного введения – 6–9 мг/ч. Подчеркнем, что наш опыт позволяет нам настаивать именно на таких дозах Эбрантила при лечении острого инсульта. Хотя в аннотации к препарату рассматриваются и меньшие дозы, они, вероятно, подходят для других клинических ситуаций. Удобно ли такое использование препарата? И да, и нет. С точки зрения предупреждения рефлекторной тахикардии – да. С точки зрения управляемости эффекта – нет, поскольку при наличии перфузора и монитора нимодипин или нифедипин являются более управляемыми. Это позиция реаниматолога. А с позиций врача скорой помощи, терапевта или невролога, удобнее гипотензивного препарата, чем Эбрантил, нет. Не стоит пробовать дозировать нимодипин, нифедипин или лабеталол через обычную инфузионную систему: обязательно будет избыточное снижение АД, вплоть до коллапса. Почему остальные препараты находятся на 3-й и последующих линиях применения? Ответим коротко. Магнезия эффективна в 20–30% случаев. При применении эналаприла слишком медленно развивается эффект, и он не всегда достаточен. Дроперидол и клофелин не подходят из-за выраженного угнетения сознания больного. Нитроглицерин, как все нитраты, является в первую очередь венодилататором, во вторую – артериолодилататором. Нарушение венозного оттока из полости черепа, симптомом которого является выраженная головная боль, – не лучший выбор для больного с инсультом. БАБ и салуретики, как гипотензивные средства при лечении острого инсульта, малоэффективны.

Заключение
Заключая лекцию, следует отметить, что лечение АГ при остром инсульте – сложная задача, требующая большого опыта врача и глубокого понимания патофизиологии. В то же время появление современных гипотензивных препаратов делает эту проблему разрешимой. Особого внимания в этом отношении заслуживают антагонисты кальция и новый a-адреноблокатор с дополнительным центральным действием – урапидил (Эбрантил).
Вместо послесловия,
или Ренессанс a-блокаторов в лечении АГ
24–26 мая 2012 г. в Санкт-Петербурге проходил симпозиум Европейского общества по АГ «Резистентная гипертензия», в рамках которого компанией «Никомед: в составе Такеда» был организован сателлитный симпозиум «Эбрантил: ренессанс a-блокаторов в лечении артериальной гипертензии». Председатель симпозиума – профессор кафедры неотложной медицины СЗГМУ
им. И.И.Мечникова В.В.Руксин. На симпозиуме автором статьи был сделан доклад «Артериальная гипертензия при инсульте – друг или враг?», основные идеи которого отражены в настоящей лекции.
Было заслушано и выступление профессора Курта Хубера (Kurt Huber) – директора департамента кардиологии и неотложной медицины Wilhelminenhospital (Вена, Австрия), одного из создателей Рекомендаций Европейского общества АГ.
Проблема резистентной АГ, по данным Wilhelminenhospital, – это 10% от числа всех пациентов с АГ. По словам профессора К.Хубера, около 1/3 пациентов с резистентной гипертензией в Wilhelminenhospital вторым препаратом получают урапидил. Докладчик выделил несколько ключевых преимуществ Эбрантила: возможность комбинации практически с любым антигипертензивным препаратом 1-й линии, а также высокую эффективность, сопоставимую с «операцией последнего резерва» – симпатической денервацией почек при АГ. При возникновении гипертонического криза, особенно с поражением органов-мишеней, возможность применения тех или иных антигипертензивных препаратов жестко ограничена. Так, при кризе и поражении сердца или сосудов не рекомендован нифедипин, при поражении головного мозга опасно применение нитратов и нифедипина. Однако Эбрантил может быть использован и как препарат для купирования гипертонического криза. Другим, достаточно важным, ограничением является проблема комбинации лекарственных препаратов, так как добавление второго препарата в ряде ситуаций невозможно ввиду резкого усиления неблагоприятных эффектов. Но урадипил может комбинироваться с любым из рекомендуемых классов лекарственных препаратов. Выбор a-блокаторов ограничен лишь ортостатической гипотензией, их с осторожностью применяют при тяжелой сердечной недостаточности. При этом ситуации, когда преимущественное значение имеет применение a-блокаторов, встречаются очень часто: это гиперлипидемия, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, почечная недостаточность и гиперплазия предстательной железы. Для Эбрантила (урапидила) как препарата с двойным механизмом действия список сопутствующих заболеваний, при которых его назначение целесообразно, еще больше. Эбрантил показан при гипертрофии левого желудочка, хронической обструктивной болезни легких, сниженном симпатическом тонусе. При этом в отличие от других a-блокаторов препарат не вызывает рефлекторной тахикардии. Одной из причин провала терапии резистентной гипертензии является выраженная активация симпатической нервной системы. В настоящее время последним средством лечения АГ остается катетерное разрушение симпатического сплетения почечных артерий. По данным Американского колледжа кардиологии, такая операция позволяет снизить АД у 100% пациентов через 36 мес. Таким же эффектом обладает Эбрантил – выключая периферическую, в том числе почечную иннервацию. В Wilhelminenhospital 1/3 всех пациентов с резистентной гипертензией вторым получают именно этот препарат.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31 (6): 1250–5.
2. Anderson CS, Huang Y, Wang JG et al. INTERACT Investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neuro. 2008; 7 (5): 391–9.
3. Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB, Mitchell JR. Low dose beta blockade in acute stroke («BEST» trial): an evaluation. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296 (6624): 737–41.
4. Broderick J, Connolly S, Zuccarello M et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update – A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: 2001–23.
5. Brott T, Lu M, Kothari R et al. Hypertension and its treatment in the NINDS rt-PA Stroke Trial Stroke 1998; 29 (8): 1504–9.
6. Castillo J, Leira R, Garcia MM et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome. Stroke 2004; 35 (2): 520–6.
7. Chamorro A, Vila N, Ascaso C et al. Blood pressure and functional recovery in acute ischemic stroke. Stroke 1998; 29 (9): 1850–3.
8. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression. Lancet 1994; 344 (8916): 156–9.
9. Okumura K, Ohya Y, Maehara A et al. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke. J Hypertens 2005 (6): 1217–23.
10. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K et al. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med 2004; 255 (2): 257–65.
Количество просмотров: 1634
Предыдущая статьяСтратегия антигипертензивной терапии у пожилых больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: результаты Российского исследования ХАРИЗМА-3
Следующая статьяНемедикаментозные методы лечения пациентов с артериальной гипертензией и бронхообструктивной патологией

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир