Немедикаментозные методы лечения пациентов с артериальной гипертензией и бронхообструктивной патологией №03 2012

Кардиология Системные гипертензии - Немедикаментозные методы лечения пациентов с артериальной гипертензией и бронхообструктивной патологией

Номера страниц в выпуске:54-59
Для цитированияСкрыть список
К.А.Зыков1, Л.Г.Ратова2, О.Ю.Агапова1, И.Е.Чазова2 . Немедикаментозные методы лечения пациентов с артериальной гипертензией и бронхообструктивной патологией . Системные гипертензии. 2012; 3: 54-59
Резюме
В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, в том числе больных артериальной гипертензией (АГ) и обструктивными заболеваниями легких, лечение которых представляет серьезную проблему для практикующих врачей. Немедикаментозное лечение, являясь важным отдельным компонентом комплексной терапии, может эффективно снижать вероятность развития и прогрессирования АГ, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). К сожалению, на сегодняшний день немедикаментозному лечению уделяется мало внимания, сразу назначается медикаментозная терапия. Это происходит из-за слабой информированности врачей относительно эффективности немедикаментозных методов. В данном обзоре обсуждаются возможности разных методов немедикаментозной терапии у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ и/или БА.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, немедикаментозная терапия.

Non-drug therapy in treatment of patients with arterial hypertension and obstructive pulmonary disease
К.А.Zykov, L.G.Ratova, O.Y.Agapova, I.E.Chazova

Summary
The prevalence of patients with cardiorespiratory comorbidities is increasing. Treatment of patients with arterial hypertension (AH) and bronchoobstructive comorbidities (bronchial asthma (BA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a serious challenge for the physicians. Nonpharmacological interventions are the very important component of prevention and treatment of arterial hypertension (AH), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and bronchial asthma (BA). Unfortunately, nowadays not all physicians are using these methods in their practice because of lack of information about its efficacy. In this review the role of non-drug therapy in treatment at patients with arterial hypertension and COPD and/or BA is discussed.
Key words: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, non-drug therapy.

Сведения об авторах
Зыков Кирилл Алексеевич – д-р мед. наук, рук. лаб. пульмонологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Ратова Людмила Геннадьевна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. системных гипертензий ФГБУ РКНПК
Агапова Ольга Юрьевна – мл. науч. сотр. лаб. пульмонологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Чазова Ирина Евгеньевна – д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ,
рук. отд. системных гипертензий Патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем являются на сегодняшний день самыми распространенными заболеваниями. Онкологические, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма – БА, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) в 70% случаев являются причиной смерти в Российской Федерации и других развитых странах [1]. В формировании структуры заболеваемости и смертности от патологии сердечно-сосудистой системы ведущую роль играют артериальная гипертензия (АГ) и ее осложнения. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения России имеют повышенный уровень артериального давления – АД), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных ССЗ – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в РФ [2]. Таким образом, Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью АГ. При этом контролируют АД на целевом уровне всего лишь 23,2% пациентов [2]. Болезни органов дыхания занимают 4-е место среди причин смерти в нашей стране [3]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями и повышают риск развития ССЗ в 2–3 раза [4, 5].
В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости пациентов с сочетанной патологией, в том числе с ССЗ и обструктивными заболеваниями легких, имеющая тенденцию к увеличению [6]. У больных АГ и с ишемической болезнью сердца (ИБС) сопутствующая легочная патология встречается в 15–30% случаев. Среди пациентов с БА АГ выявляется в 34% случаев [5, 7]. При этом отмечено, что среди пациентов с БА распространенность АГ на 36% выше, чем у пациентов без бронхолегочной патологии [8]. При ХОБЛ в качестве коморбидных состояний на 1-м месте стоит АГ, увеличивая количество госпитализаций и смертность независимо от ХОБЛ [9]. ХОБЛ выявляется у каждого 4-го пациента с АГ в возрасте от 25 до 64 лет [10]. Среди пациентов с ХОБЛ АГ диагностировалась в 62,2% случаев, ИБС – в 27%, атеросклероз сонных артерий – в 43,6% и хроническая сердечная недостаточность – в 23,6% случаев [11]. Рост числа больных с сочетанием АГ и бронхообструктивной патологии обусловлен как повышением заболеваемости, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых данные патологии весьма распространены [5, 8]. Было показано, что частота АГ в сочетании с бронхиальной обструкцией нарастает с возрастом как у мужчин, так и у женщин. У большинства пациентов (87,5%) АГ развивалась на фоне заболеваний легких, в среднем через 11 лет, лишь в 12,5% АГ предшествовала развитию легочной патологии.
Из ряда эпидемиологических исследований известно, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные ФР. Продемонстрировано, что уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 10% увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ИБС – на 20% [12]. ССЗ являются основной причиной госпитализации пациентов с ХОБЛ в 42% случаев, тогда как респираторные осложнения – только в 14% [12]. Установлено превалирование госпитальной смертности над негоспитальной у пациентов с ХОБЛ, основными причинами которой являлись пневмония, АГ, сердечная недостаточность и злокачественные новообразования (в основном рак легких) [13]. Лечение пациентов с коморбидными состояниями представляет не только медицинскую, но и важную экономическую проблему, так как на лечение больных старше 65 лет с двумя или более одновременно существующими заболеваниями расходуется до 90% всех средств системы здравоохранения [14]. 55foto.jpgВажен тот факт, что наличие ХОБЛ и/или БА ведет к недоназначению антигипертензивных препаратов (АГП) пациентам с АГ [15] и недостаточному использованию медицинской помощи в целом [16]. Возможно, это связано с тем, что у пациентов с большим количеством патологических состояний меньше времени и ресурсов, чтобы уделять должное внимание каждому из заболеваний.
Для лечения бронхолегочных заболеваний и ССЗ применяется широкий арсенал терапевтических и хирургических подходов. Однако лечение больных с сочетанием АГ и хронической обструктивной патологии легких остается серьезной проблемой, поскольку комбинация этих заболеваний приводит к значительному отягощению каждого из них [10, 17, 18], а применяемые бронхолитические препараты и АГП в ряде случаев обладают нежелательными эффектами, утяжеляющими течение коморбидной патологии. В связи с этим является актуальной задача использования имеющегося у врача арсенала немедикаментозных средств. Определенную сложность представляет выбор оптимальной схемы немедикаментозных воздействий, так как практически отсутствуют качественные сравнительные исследования, дающие информацию о том, какие воздействия (или их комбинация) обладают наибольшей эффективностью у пациентов с сочетанной патологией.
Цели лечения АГ, БА и ХОБЛ идеологически совпадают, поэтому основную задачу лечения пациентов, имеющих сочетанную патологию в виде АГ и бронхообструктивных заболеваний, можно определить как поддержание контроля заболеваний, предотвращение обострений, снижение риска развития осложнений и смерти от них, предупреждение прогрессирования заболеваний, улучшение статуса здоровья и качества жизни пациентов. Все это должно достигаться назначением терапии с минимальными побочными эффектами.
После оценки состояния пациента вырабатывается индивидуальная тактика его ведения с учетом наличия коморбидной патологии. Важнейшим ее аспектом является решение о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При этом необходимо учитывать, что у части пациентов с бронхообструктивной патологией устранение бронхообструкции в ряде случаев может приводить к нормализации АД. Тем важнее определить, кому из пациентов с АГ необходимо сразу начинать медикаментозную терапию АГ, а кому допустимо ограничиться изменением образа жизни (ОЖ) в течение нескольких недель, сосредоточившись на терапии БА или ХОБЛ. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска (ССР) и величину АД. Степень ССР служит основным показанием для назначения АГП [19]. При этом у пациентов с бронхообструктивной патологией и АГ 1–2-й степени тяжести (АД 140–179/90–109 мм рт. ст.) при низком и среднем риске сердечно-сосудистых осложнений (ССО) допустимо не назначать сразу лекарственную терапию по поводу АГ, а ограничиться изменением немедикаментозными методами лечения на несколько недель с последующей оценкой величины АД после купирования обструкции бронхов, и лишь при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию. Проведение адекватной бронхолитической и противовоспалительной терапии ХОБЛ и/или БА повышает вероятность достижения целевого уровня АД без применения АГП.
Важно понимание того, что у пациентов с коморбидной патологией, даже если существует необходимость назначения лекарственной терапии, необходимо максимально использовать немедикаментозные методы, повышая эффективность терапии и достигая целевого результата, применяя меньшие дозировки препаратов, снижая таким образом вероятность развития побочных эффектов. Немедикаментозное лечение пациентов
с АГ и ХОБЛ и/или БА
Для пациентов с АГ и сочетанной бронхообструктивной патологией одним из ключевых звеньев лечения является достижение понимания больным природы его заболеваний, ФР его прогрессирования, необходимости тесной кооперации с лечащим врачом для достижения оптимального состояния здоровья.
Образование – один из составных компонентов реабилитационных программ. Образовательные программы должны включать:
1) базисные сведения о природе заболеваний;
2) определение целей терапии;
3) принципы основных подходов к терапии;
4) обсуждение важности плановых визитов к врачу;
5) обсуждение важности исключения влияния ФР;
6) обсуждение важности соблюдения плана физических упражнений;
7) обучение методам самоконтроля;
8) обсуждение возможных побочных эффектов терапии при АГ и бронхообструктивной патологии;
9) обучение и проверку правильности использования ингаляторов у пациентов с ХОБЛ и/или БА;
10) показания для обращения за медицинской помощью;
11) тактику поведения при потере контроля над заболеванием;
12) при необходимости – составление индивидуализированного письменного плана лечения.
Поддержание контакта с пациентами улучшает результаты лечения. Так, например, при наличии более частых контактов с медицинским персоналом и персонального плана лечения в течение стабильного периода ХОБЛ, согласно опросникам, снижается время, требующееся пациенту для восстановления до прежнего уровня после обострения [20]. Существуют данные о том, что индивидуализированные письменные планы помогают пациентам с БА вносить коррективы в их лечение при изменении контроля заболевания, основываясь на жалобах и/или данных пиковой скорости выдоха [21, 22]. При этом итоги исследований, посвященных эффективности данного подхода, не позволяют сформировать окончательное заключение относительно целесообразности его применения абсолютно у всех пациентов (учитывая малое количество исследований и различия результатов). Возможно, это связано с тем, что применяемые формы таких планов значительно различаются, они не могут сравниваться напрямую и имеют разную эффективность [23]. Максимальная эффективность индивидуализированных письменных планов отмечена при применении комплексного подхода, заключающегося в обучении пациентов, самоконтроле, регулярном общении с врачом и наличии персонального плана лечения (уровень доказательности А) [3]. Внедрение мобильных форм контроля БА, основанных на использовании компьютеров, сотовых телефонов, в настоящий момент не продемонстрировало большей эффективности по сравнению со стандартными методами контроля в соответствии с существующими руководствами как с клинической, так и экономической точки зрения (уровень доказательности В) [24]. Рекомендации по изменению ОЖ должны даваться всем пациентам, имеющим АГ или высокое нормальное АД [19], ХОБЛ, БА, и этому должно уделяться особое внимание. При проведении медикаментозной терапии мероприятия по изменению ОЖ позволяют благоприятно повлиять на имеющиеся ФР, уменьшить потребность в АГП и снизить их дозы, что особенно важно для пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ и/или БА. Поэтому всем пациентам следует давать рекомендации по коррекции ОЖ в зависимости от имеющихся ФР. При этом необходим мониторинг состояния пациента для контроля достижения целей терапии, который должен включать в себя оценку наличия ФР, мониторинг прогрессирования болезни, эффективность лечения и наличие побочных эффектов, историю обострений и оценку коморбидной патологии. Необходимо предоставить пациенту общие рекомендации по коррекции ОЖ, включая диету. Также важно убедить больного, что дозированные физические упражнения безопасны и необходимы для его лечения.
Выявление и устранение ФР крайне важно как при АГ, так и при ХОБЛ или БА. Бронхообструктивные заболевания и АГ имеют ряд общих ФР, основным из которых является курение. Патогенетический механизм, объединяющий АГ, ХОБЛ и БА, – это активация системного воспалительного ответа, участвующего в формировании клинических проявлений заболеваний. Отказ от курения чрезвычайно важен для всех больных вне зависимости от тяжести болезни (уровень доказательности А).
Основные позиции практических рекомендаций по отказу от курения следующие [25]:
1. Табакозависимость – хроническое состояние, требующее лечения до тех пор, пока не будет достигнут долговременный отказ от табака.
2. Созданные эффективные методы лечения табачной зависимости должны предлагаться всем курильщикам.
3. Ход лечения от табачной зависимости должен отмечаться на каждом визите.
4. Рекомендации по прекращению курения должны даваться на каждом визите.
5. Фармакотерапия табачной зависимости (варениклин, бупропион, никотинзаместительная терапия) должна назначаться при отсутствии противопоказаний.
Лечение табачной зависимости экономически и клинически эффективно. У пациентов с АГ необходимо учитывать, что никотин оказывает прессорное действие и снижает эффективность АГП. Продемонстрировано, что у курильщиков снижается ответ на применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), таким образом, данным пациентам требуется повышать дозировки препаратов [3], что увеличивает риск развития побочных эффектов.
Снижение контакта пациента с поллютантами и выявленными аллергенами также может быть непростой задачей, но это необходимо особенно пациентам с БА или ХОБЛ.
Изменение ОЖ также включает в себя изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, калия, кальция и магния с уменьшением потребления животных жиров и поваренной соли до 5 г/сут), снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин). Ожирение в 2 раза увеличивает риск развития АГ, поэтому снижение массы тела у больных АГ в настоящее время рассматривается как один из мощных факторов, способствующих нормализации АД. Во многих исследованиях была доказана клиническая эффективность снижения избыточной массы тела. Однако эффективность разных диет при ожирении невысока, достигнутое при их соблюдении уменьшение массы тела кратковременно, а препараты, которые использовались для снижения массы тела, имели многочисленные побочные эффекты. В настоящее время в нашей стране для этой цели может назначаться только орлистат. В нескольких исследованиях была продемонстрирована возможность снижения АД при модификации диеты [26, 27], особенно при ее обогащении полиненасыщенными жирными кислотами. Соблюдение простейших диетических рекомендаций в виде снижения потребления натрия с пищей, увеличения потребления овощей и фруктов с уменьшением потребления животных жиров способствовало снижению АД и улучшало показатели липидного и углеводного обмена в исследовании DASH [28]. Антигипертензивный эффект ограничения потребления поваренной соли хорошо известен и доказан в многочисленных исследованиях с применением низкосолевой диеты. Однако необходимо учитывать, что значительное сокращение натрия в пище может увеличить активность ренина и секрецию альдостерона, повысить инсулинорезистентность и симпатическую активность. Таким образом, влияние ограничения употребления натрия не может быть объяснено воздействием на какой-либо отдельный механизм повышения АД и является следствием множества противоречивых эффектов. В 23 наблюдательных исследованиях (более 360 тыс. пациентов и 26 тыс. сердечно-сосудистых конечных точек) ограничение потребления натрия привело к противоречивым результатам. В одном исследовании сокращение потребления натрия менее 4,5 г/сут привело к увеличению риска развития ССО. В другом риск ССО был ниже у пациентов, употреблявших 3,8 г/сут, по сравнению с теми, кто употреблял 5,3 г/сут. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью потребление натрия 1,8 г/сут увеличивало смертность по сравнению с теми, кто употреблял 2,8 г/сут. На основании многочисленных исследований было показано наличие
J-кривой между потреблением натрия и риском ССО. Употребление натрия менее 2,5 г/сут и более 6,0 г/сут связано с увеличением риска ССО и не рекомендуется пациентам с АГ [29]. Наибольший эффект низкосолевой диеты выявлен у лиц пожилого возраста, что особенно актуально для пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ и/или БА, так как частота развития этой сочетанной патологии существенно увеличивается с возрастом. Умеренное снижение потребления соли до 6 г/сут (натрия – до 2,4 г/сут) необходимо и легко достижимо пациентом, если он ограничит потребление продуктов с высоким содержанием соли и жиров, таких как чипсы, соленый арахис, готовое мясо, колбасы, сыры, уменьшит использование соли при приготовлении пищи на 50% и не будет дополнительно досаливать пищу при употреблении.
Увеличение потребления калия с пищей может способствовать снижению АД. Показана обратная зависимость между количеством калия в пище и величиной АД [30]. Увеличение потребления калия с пищей приводило к снижению АД на 3,1/ 1,9 мм рт. ст. [31]. Вероятность снижения АД выше у лиц пожилого возраста и на фоне ограничения потребления поваренной соли. В настоящее время недостаточно клинических данных для окончательного вывода о возможности использования магния с антигипертензивной целью. Однако в некоторых исследованиях была показана зависимость между низким содержанием магния в пище и более высоким АД [32], а также снижение АД на фоне приема магния. Дополнительный прием магния можно рекомендовать больным АГ в сочетании с БА, так как существуют свидетельства, полученные на небольшом числе пациентов, что прием магния в течение 6 мес приводил к снижению реакции на метахолин, повышению контроля БА и качества жизни [33]. При наличии ХОБЛ диета пациента должна быть сбалансированной и полноценной [34]. При БА ситуация несколько иная: контроль заболевания достигается труднее у пациентов с ожирением [35–37], ответ при ИГКС у них снижен [38]. При этом необходимо учитывать, что респираторная симптоматика у пациентов с ожирением может имитировать БА, поэтому необходимо при постановке диагноза у таких больных опираться на результаты объективных методов исследования (спирометрия) [39]. Снижение массы тела у пациентов с БА приводит к улучшению контроля заболевания, улучшению функции легких и уменьшает потребление медикаментов [40, 41], таким образом снижая вероятность развития побочных эффектов при наличии АГ.
Важным компонентом немедикаментозной терапии является дозированная физическая нагрузка (ФН), которая помогает снизить АД и уменьшить риск развития ССО. Положительное влияние ФН на снижение риска ССО обусловлено нормализацией активности симпатоадреналовой системы, снижением массы тела, меньшей частотой курения, улучшением показателей липидного и углеводного обмена, лучшей перфузией тканей, повышением устойчивости к психологическому стрессу и положительным влиянием на процесс ремоделирования сердца и сосудов [42]. Анализ влияния разных видов ФН на величину АД показал, что статические (изометрические) упражнения противопоказаны больным АГ, так как они вызывают значительное повышение АД. Поэтому больным АГ рекомендуются регулярные изотонические аэробные (динамические) ФН по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю.
Эффективность немедикаментозных методов лечения АГ для снижения АД была доказана в клинических исследованиях, однако их долговременная эффективность была неизвестна. В недавно закончившемся исследовании 825 пациентам с АГ давались повторные немедикаментозные рекомендации по изменению ОЖ, включавшие в себя соблюдение низкокалорийной диеты с низким содержанием соли и увеличение физической активности. Критерием эффективности было снижение АД при соблюдении рекомендаций врача. Длительность наблюдения составила 23,1±8,4 мес. Соблюдение низкокалорийной диеты с низким содержанием соли привело к снижению АД на 6,6/2,0 мм рт. ст. (р<0,001/0,045) и лучшему контролю АД у пациентов, соблюдавших диетические рекомендации. У пациентов, не приверженных выполнению рекомендаций врача, АД снизилось на 5,1/2,1 мм рт. ст. (р=0,003/0,02). Увеличение физической активности не повлияло на величину АД и достижение его целевого уровня [43].
У пациентов с БА при ФН может развиваться бронхоспазм, поэтому часто у них снижена толерантность к ФН вследствие уменьшения повседневной активности. Анализ имеющихся данных показывает, что физические тренировки у пациентов с БА увеличивают кардиореспираторную выносливость и хорошо переносятся больными, поэтому при стабильном течении БА целесообразно рекомендовать физические упражнения без опасений развития ухудшения состояния [44].
При ХОБЛ крайне важны ФН и проведение реабилитационных программ. Чем больше продолжительность программы, тем лучше достигается результат (минимально в течение 6 нед) [45, 46]. Доказательная база эффективности изолированных физических упражнений при ХОБЛ, к сожалению, мала и основана на результатах применения комплексных реабилитационных программ (в которых физические упражнения обладают наибольшей эффективностью). Однако роль физических упражнений в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистой патологии позволяет настоятельно рекомендовать ежедневные ФН. При отсутствии возможности участия в полноценной реабилитационной программе целесообразно рекомендовать пациенту с ХОБЛ как минимум ежедневную ходьбу в течение 20 мин. Несмотря на то, что требуется уточнение критериев отбора пациентов для участия в реабилитационных программах при ХОБЛ, у всех пациентов с данной патологией улучшается переносимость ФН, уменьшаются одышка и слабость. В нескольких исследованиях отмечен положительный эффект уже 1-го курса легочной реабилитации у пациентов с одышкой (MRC>1) и обострениями ХОБЛ. Положительный эффект убывает после окончания реабилитационной программы, но, если пациент в домашних условиях продолжает выполнять упражнения, его статус здоровья остается большим, чем до начала реабилитации [34].
К сожалению, в настоящее время многие врачи считают, что снижение риска АД и ССО у больных АГ возможно только при проведении медикаментозной терапии АГ [47]. Однако немедикаментозное лечение АГ также приводит к снижению АД. Эффективность разных подходов приведена в таблице [48].
При лечении пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ особую сложность представляет ведение больных с хронической дыхательной недостаточностью. При ее наличии назначение длительной оксигенотерапии (более 15 ч в сутки) увеличивало выживание пациентов с ХОБЛ [49]. Показаниями к данной терапии являются PaO2 ниже 7,3 kPa (55 mmHg) или SaO2 ниже 89%, с наличием или отсутствием гиперкапнии, подтвержденные дважды за период 3 нед, или PaO2 между 7,3 kPa (55 mmHg) и 8,0 kPa (60 mmHg), если есть свидетельства легочной гипертензии, сердечной недостаточности с периферическими отеками или полицитемии (гематокрит более 55%). Учитывая, что у ряда пациентов АД снижается после устранения гипоксии и уменьшения бронхоспазма, целесообразно мониторировать уровень АД после назначения долгосрочной оксигенотерапии.
С формальной точки зрения к немедикаментозным относятся следующие методы лечения АГ: эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий и электрическая стимуляция каротидного синуса. В ряде исследований были показаны их эффективность и безопасность, однако в настоящее время они применяются только для лечения пациентов с резистентной АГ и недоступны в повседневной практике лечащих врачей, поэтому в настоящей статье нами не рассматривались.
Таким образом, имеется целый ряд немедикаментозных методов терапии, индивидуальное применение которых у конкретного пациента может повысить эффективность лечения сочетанной патологии.

Заключение
В настоящее время с повышением качества диагностики и лечения улучшилось выявление пациентов с АГ в сочетании с бронхообструктивной патологией. Несмотря на имеющийся значительный арсенал медикаментозных возможностей, в практической деятельности необходимо учитывать, что увеличение количества принимаемых средств повышает риск развития побочных эффектов, а применение некоторых препаратов может ухудшить течение сочетанной патологии. Таким образом, отказ врача от возможностей, которые предоставляют немедикаментозные методы лечения АГ и бронхообструктивной патологии, является неоправданным расточительством. Данные методы должны включать в себя обучение пациента, исключение ФР, предоставление рекомендаций по изменению ОЖ, включая коррекцию диеты, применение дозированных ФН. 56foto.jpgЖелательно проведение полноценных реабилитационных программ для пациентов с сочетанной патологией. При необходимости целесообразно составление письменного плана лечения. Важно, чтобы при применении немедикаментозных методов терапии лечащий врач был постоянно в контакте с пациентом, поддерживая его приверженность данным рекомендациям, так как затраченное время сторицей окупится увеличением эффективности лечения, снижением потребности в лекарственных препаратах у ряда пациентов и, соответственно, снижением риска развития побочных эффектов от принимаемых медикаментов. В настоящее время требуются качественно организованные клинические исследования на целевой группе пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ и/или БА для определения основных подходов к разработке индивидуализированных комплексных планов немедикаментозной терапии у каждого конкретного пациента, что, несомненно, будет способствовать повышению качества лечения.
Список исп. литературыСкрыть список
1. World Health Organization 2011. Reprinted 2011. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global status report on noncommunicable diseases 2010.
2. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии. Врач. 2009; 12: 39–42.
3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Update Dec 2011.
4. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax 2004; 59 (7): 574–80.
5. Sin DD, Wu L, Man SFP. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: A population-based study and a systematic review of the literature. Chest 2005; 127 (6): 1952–9.
6. Бронхиальная астма. Руководство для врачей (формулярная система). Пульмонология. 2004; 206–41.
7. Кароли H.A., Ребров А.П. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой с хроническим легочным сердцем. Рос. мед. журн. 2002; 4: 22–4.
8. Dogra S, Ardern C, Baker J. The relationship between age of asthma onset and cardiovascular disease in Canadians. J Asthma 2007; 44: 849–54.
9. Perera PN, Armstrong EP, Sherrill DL, Skrepnek GH. Acute exacerbations of COPD in the United States: inpatient burden and predictors of costs and mortality. COPD 2012; 9 (2): 131–41.
10. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962–9.
11. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 9–16.
12. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 333–9.
13. Holguin F, Folch E, Redd SC, Mannino DM. Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest 2005; 128 (4): 2005–11.
14. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 2002; 162 (20): 2269–76.
15. Wang PS, Avorn J, Brookhart MA et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension 2005; 46 (2): 273–9.
16. Druss BG, Marcus SC, Olfson M, Pincus HA. The most expensive medical conditions in America. Health Aff (Millwood) 2002; 21: 105–11.
17. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005; 128: 2099–107.
18. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: 204–12.
19. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010; 3: 5–26.
20. Agusti A, Thomas A. Neff lecture. Chronic obstructive pulmonary disease: a systemic disease. Proc Am Thorac Soc 2006; 3 (6): 478–81.
21. Fishwick D, D’Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997; 32 (Suppl. 1): S21–33.
22. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004; 59 (2): 94–9.
23. Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F et al. NEDCOM, the Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern Med 2003; 138 (1): 24–32.
24. Di Fazio I, Franzoni S, Frisoni GB et al. Predictive role of single diseases and their combination on recovery of balance and gait in disabled elderly patients. J Am Med Dir Assoc 2006; 7 (4): 208–11.
25. The tobacco use and dependence clinical practice guideline panel, staff, and consortium representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 28: 3244–54.
26. Appel L, Moore T, Obarzanek E et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117–24.
27. The Australian therapeutic trial in mild hypertension: report by the Management Committee. Lancet 1980; 1: 1261–7.
28. Labarthe Darwin and Ayala Carma – Non Drug interventions in hypertension, prevention and control. Cardiol Clin 2002; 20: 249–63.
29. Alderman MH, Cohen HW. Dietary sodium intake and cardiovascular mortality: controversy resolved? Am J Hypertens 2012; 25 (7): 727–34.
30. MacGregor GA, Smith SJ, Marcandu ND et al. Moderate potassium supplementation in essential hypertension. Lancet 1982; 2: 567–70.
31. Whelton PK, He J, Cutler JA et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical JAMA 1997; 277: 1624–32.
32. Stamler J, Caggiula AW, Grandits GA. Relation of body mass and alcohol, nutrient, fibre and caffeine intakes to blood pressure in the social intervention and usual care groups in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Clin Nutr 1997; 65 (Suppl.): S338–65.
33. Kazaks AG, Uriu-Adams JY, Albertson TE et al. Effect of oral magnesium supplementation on measures of airway resistance and subjective assessment of asthma control and quality of life in men and women with mild to moderate asthma: a randomized placebo controlled trial. J Asthma 2010; 47 (1): 83–92.
34. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Update Dec 2011.
35. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P et al. Are overweight asthmatics more difficult to control? Allergy 2006; 61 (1): 79–84.
36. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M et al. Higher BMI is associated with worse asthma control and quality of life but not asthma severity. Respir Med 2006; 100 (4): 648–57.
37. Dixon AE, Shade DM, Cohen RI et al. Effect of obesity on clinical presentation and response to treatment in asthma. J Asthma 2006; 43 (7): 553–8.
38. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. Respir Med 2007; 101 (11): 2240–7.
39. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP et al. Canadian Respiratory Clinical Research Consortium. Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008; 179 (11): 1121–31.
40. Eneli IU, Skybo T, Camargo CA Jr. Weight loss and asthma: a systematic review. Thorax 2008; 63 (8): 671–6.
41. Aaron SD, Fergusson D, Dent R et al. Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women. Chest 2004; 125 (6): 2046–52.
42. Duncan J, Hagan R, Upton J et al. The effects of an aerobic exercise program on sympathetic neural activity and blood pressure in mild hypertensive patients. Circulation 1983; 68 (4 Pt. 2): 285.
43. Riegel G, Moreira LB, Fuchs SC et al. Long-Term Effectiveness of Non-Drug Recommendations to Treat Hypertension in a Clinical Setting. Am J Hypertens. 2012 Jul. doi: 10.1038/ajh.2012.103.
44. Chandratilleke MG, Carson KV, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5: CD001116.
45. Behnke M, Taube C, Kirsten D et al. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000; 94: 1184–91.
46. Finnerty JP, Keeping I, Bullough I et al. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705–10.
47. Kaplan N. Non-drug treatment of hypertension. Ann Int Med 1985; 102: 359–73.
48. Руководство по артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2006; 559–80.
49. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138: 179–87.
Количество просмотров: 1065
Предыдущая статьяАртериальная гипертензия при остром инсульте – друг или враг? (Лекция)
Следующая статьяОсобенности факторов риска, механизмов развития, клинического течения и поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией молодого возраста

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир