Обучение и самообразование пациента – важный шаг на пути повышения приверженности пациента лечению №03 2014

Кардиология Системные гипертензии - Обучение и самообразование пациента – важный шаг на пути повышения приверженности пациента лечению

Номера страниц в выпуске:7-10
Для цитированияСкрыть список
И.Е.Чазова, Ф.Т.Агеев, Т.В.Фофанова, Н.М.Чихладзе, М.Б.Кузнецова, М.Д.Смирнова, В.А.Острогорская, Ю.С.Геращенко. Обучение и самообразование пациента – важный шаг на пути повышения приверженности пациента лечению. Системные гипертензии. 2014; 03: 7-10
Резюме
Контроль уровня артериального давления (АД), а также длительный прием антигипертензивных препаратов являются актуальными и ключевыми моментами в амбулаторном ведении и лечении пациентов с артериальной гипертонией (АГ). В данной работе анализируются краткосрочные и долгосрочные результаты проведения обучения пациентов с АГ в школе пациента, а также эффективность обучения в отношении приверженности терапии у данной категории больных.
Цель – оценка эффективности получения знаний больными АГ с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) в школе пациента в сравнении с контрольной группой и оценка степени приверженности и качества жизни у пациентов указанных групп в процессе наблюдения.
Материал и методы. В НДО ФГБУ РКНПК проведено 13 циклов занятий (курс занятий – 6 нед, по 1 разу в неделю). Тематика занятий и их продолжительность (90 мин), а также число пациентов, обучающихся в группах (8–10 человек), соответствовали нормам, утвержденным Минздравом России. Обучены 128 пациентов с АГ (из них 66 больных АГ без ГЛЖ и 27 пациентов с ГЛЖ). Группу контроля составили 65 пациентов с АГ, которые отказались от предложения посещать школу по разным причинам (41 пациент без ГЛЖ и 24 – с ГЛЖ).
Группы прошедших и не прошедших обучение пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела, уровню систолического (САД) и диастолического АД (ДАД). Инструментальные и лабораторные исследования (общеклиническое обследование, электрокардиография, биохимический анализ крови) проводились исходно, после окончания цикла обучения и через 24 мес амбулаторного лечения.
Результаты. Пациенты, прошедшие обучение в школе, показали достоверное снижение уровня АД. По окончании занятий в школе САД составило 139,3±7,4, ДАД – 86,2±5,4 мм рт. ст. (p=0,0001). Пациенты контрольной группы также показали достоверное снижение АД на завершающем визите, однако степень его снижения в этой группе была достоверно ниже. Целевое АД было достигнуто у 79% пациентов 1-й группы и у 54% пациентов 2-й группы (p=0,003). Динамика качества жизни, оцененная по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), достоверно больше изменилась в группе пациентов, посещавших школу (р=0,001).
Приверженность терапии у пациентов, посетивших школу, достоверно выросла, в то время как у пациентов 2-й группы достоверных изменений в приверженности терапии не наблюдалось. Анкетирование и осмотр пациентов, проводимые через 1 год, показали, что в группе прошедших цикл обучения через 1 год показатели АД остаются достоверно ниже исходных (САД 142,3±5,7 и ДАД 88,5±4,3 мм рт. ст.; p<0,05). Качество жизни и приверженность терапии согласно опроснику Мориски–Грина (МГ) в данной группе не имели достоверной отрицательной динамики и оставались на достаточно высоком уровне (ВАШ 75,7±3,2% – недостоверно [нд], МГ 3,1±0,9; р=0,05). У пациентов контрольной группы были отмечены прирост показателей АД (САД 154,7±8,2 и ДАД 90,5±4,3 мм рт. ст.) и ухудшение качества жизни (ВАШ 62,3±4,9%; р=0,03). Приверженность терапии оставалась на исходно низком уровне (МГ 1,9±0,2 балла).
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности проведения обучения в школе пациента среди больных АГ, в том числе и с ГЛЖ.
Ключевые слова: школа пациента с АГ, артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, обучение пациентов, приверженность терапии, длительное амбулаторное наблюдение.

Education and self-education of the patients is an important step towards increasing patients acceptance of therapy

I.Ye.Chazova, F.T.Ageev, T.V.Fofanova, N.M.Chikhladze, M.B.Kuznetsova, M.D.Smirnova

Summary
The blood pressure level control and the long-term administration of anti-hypertensive agents are of high priority and play key role in treatment of patients with hypertension in the outpatient setting. This paper analyzes the short-term and long-term results of the education of patients with AH in a patient's School, and the effectiveness of the education concerning acceptance of therapy among these category of patients.
Aim. To analyze received knowledge of the patients with arterial hypertension associated with LVH at patient's School compared to the control group and the study of the degree of patients acceptance of therapy and quality of life of both group of patients during the study.
Material and methods. We underwent 13 cycles of education (course of education lessons with duration of 6 weeks, lessons 1 time per week). Topics and the duration of lessons (90 minutes), as well as the number of patients enrolled in the groups (8–10 people), corresponding to norms approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. We educated 128 patients with AH (there were 66 patients with AH with out association with LVH and 27 patients, associated with LVH). The control group consisted of 65 patients with AH who had refused toattend patient's School for various reasons (41 patients without association with LVH and 24-associated with LVH).
The Groups of patients educated/failed the education were matched by sex, age, duration of AH, BMI, levels of SBP and DBP. Instrumental and laboratory studies (general clinical examination, ECG, biochemical analysis of blood) were underwent before the treatment, at the end of the education cycle and in 24-months of outpatient treatment.
Results. Patients who had been educated at the patient's School showed the statistically significant reduction of the BP level. In the end of School the systolic BP was 139,3±7,4 mm Hg and the diastolic BP – 86,2±5,4 mm Hg (p=0,0001). Patients in the control group also showed statistically significant reduction of BP during last visit, however, the degree of BP reduction in this group was statistically significant lower. The target BP was observed in 79% in the first group of patients and 54% in the second group of patients (p=0,003). Dynamics of the quality of life, estimated by the visual analog scale (VAS) was statistically significant higher in the group of patients, attending School (p=0,001). Acceptance of therapy among patients who had been visiting the School, significantly increased, but the statistically significant changes in acceptance of therapy in the second group of patients were not observed. Questioning and examination of the patients one year later, showed that in the group of patients who had received one cycle of education in the School, the BP level remained statistically significant below the basal value (SBP 142,3±5,7 and DBP 88,5±4,3 mm Hg, p<0,05). Quality of life and acceptance of therapy in this group did not have statistically significant negative dynamics and remained at a high level (VAS: 75,7±3,2% (3,1±0,9 points (p=0,05)). Patients in the control group noticed growth of BP level (SBP 154,7±8,2 mm Hg and DBP 90,5±4,3 mm Hg) and impairment of quality of life (VAS 62,3±4,9% p=0,03). Morisky–Green test showed an initially low level (1,9±0,2 points).
Conclusion. The results show the high efficacy of the patient education at School among patients with AH, including the patients with AH and LVH.
Key words: AH patient School, arterial hypertension, cardiovascular diseases, patient education, acceptance of therapy, long-lasting outpatient observation.

Сведения об авторах
Чазова Ирина Евгеньевна – проф., чл.-кор. РАМН, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: tt34@cardio.ru
Агеев Фаиль Таипович – д-р мед. наук, проф., рук. НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: ageev@cardio.ru
Фофанова Татьяна Вениаминовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: t.fofanova@yandex.ru
Чихладзе Новелла Михайловна – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд. системных гипертензий  ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: novella.cardio@mail.ru
Кузнецова Марина Борисовна – врач-кардиолог высшей категории НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: mbkuznetsova@yandex.ru
Смирнова Мария Дмитриевна – канд. мед. наук, науч. сотр. НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК. E-mail: naliya1@yandex.ru
Острогорская Вера Анатольевна – канд. мед. наук, врач функц. диагностики НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК.
E-mail: kantor.vera@gmail.com
Геращенко Юлия Световна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НДО ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК

Многочисленные опросы, проводимые среди больных артериальной гипертонией (АГ), демонстрируют недостаточное знание (или незнание) пациентами целевых уровней артериального давления (АД), плохое владение навыками самоконтроля АД, непонимание опасности повышенного АД, а также необходимости постоянной медикаментозной терапии [1–3]. Один из возможных путей решения этой проблемы заключается в обучении пациента и формировании мотивации для самообразования. Кроме того, формирование навыков регулярного лечения и контроля за своим состоянием может оказывать влияние на приверженность терапии. Реальную помощь в обучении пациента оказывают школы здоровья, в которых получают знания пациенты не только с АГ, но и с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД), остеопорозом и другими патологиями.
Цель организации школ – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской профилактической помощи населению, в частности пациентам с АГ. Школа здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (СКМУ) 91500.09.0002–2001 (Приказ Минздрава России от 16.07.2001 №268 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации»). В соответствии с этим классификатором школа здоровья для пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01: 04 – медицинские услуги по профилактике; 015 – кардиология; 01 – вид услуги («школа») [4].
Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности получения знаний пациентами с АГ и ГЛЖ в школе пациента в сравнении с контрольной группой, а также степени приверженности и качества жизни у пациентов двух групп в процессе наблюдения.
В НДО ФГБУ РКНПК проведено 13 циклов занятий (курс занятий – 6 нед, по 1 разу в неделю). Тематика занятий и их продолжительность (90 мин), а также число пациентов, обучающихся в группах (8–10 человек), соответствовали нормам, утвержденным Минздравом России.
Обучены 128 пациентов с АГ (из них 66 больных АГ без ГЛЖ и 27 пациентов с ГЛЖ). Группу контроля составили 65 пациентов с АГ, которые отказались от предложения посещать школу по разным причинам (41 пациент без ГЛЖ и 24 – с наличием ГЛЖ).
Группы прошедших и не прошедших обучение пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела (ИМТ), уровню САД и ДАД (табл. 1.).
2-t1.jpg
Практически у всех больных ИМТ превышал 25 г/м2. Наследственная отягощенность отмечена в подавляющем большинстве случаев во всех группах. Длительность АГ в среднем превышала 10 лет во всех группах.
У части больных гипертония была осложнена ГЛЖ и избыточной массой тела. Кроме того, у большинства пациентов присутствовало еще несколько факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, наследственная отягощенность).
Несмотря на то, что все больные ранее получали антигипертензивную терапию, последняя была недостаточно эффективной, так как целевой уровень АД у них не был достигнут. Вероятно, это связано с низкой приверженностью пациентов лечению. Приверженность пациентов терапии была достаточно низкой в двух группах, что реально отражает ситуацию в амбулаторной практике. У всех пациентов образовательный уровень был достаточно низким (табл. 2).
2-t2.jpg
Таким образом, необходимость проведения занятий в школе АГ диктовалась целым комплексом причин: исходно низким образовательным уровнем пациентов с АГ, неадекватно контролируемым уровнем АД, а также низкой приверженностью пациентов лечению.

Результаты и обсуждение

Пациенты, прошедшие обучение в школе, показали достоверное снижение уровня АД, как САД, так и ДАД. В конце наблюдения САД составляло 139,3±7,4 мм рт. ст., ДАД – 86,2±5,4 мм рт. ст. (p=0,0001). Пациенты 2-й группы также показали достоверное снижение АД на завершающем визите, однако степень снижения АД в 1-й группе была достоверно выше, чем во 2-й (см. рисунок). Целевое АД было достигнуто у 79% пациентов 1-й группы и у 54% у пациентов 2-й группы (p=0,003).2-r.jpg
Динамика качества жизни, оцененная по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), достоверно больше изменилась в группе пациентов, посещавших школу (р=0,001). Приверженность терапии у пациентов, посетивших школу, достоверно выросла, в то время как у пациентов 2-й группы достоверных изменений в приверженности терапии не наблюдалось (табл. 3).
2-t3.jpg
Проводился отдельный анализ групп пациентов с АГ и ГЛЖ, посещавших (группа 1А, n=27) и не посещавших школу АГ (группа 1Б, n=21). Эти группы были сопоставимы по исходным параметрам (табл. 4).
2-t4.jpg
В конце наблюдения отмечено достоверное снижение АД, однако степень снижения САД и ДАД была более выражена у больных, посещавших школу (табл. 5).
2-t5.jpg
2-t6.jpg
Доля больных, достигших нормализации АД по классификации Всемирной организации здравоохранения–Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (менее 140/90 мм рт. ст.), составила в группе посещавших школу 66,7%, в группе не посещавших школу – лишь 29%.
Динамика качества жизни и приверженности терапии также была достоверно значимой в группе пациентов, посещавших школу.
Результативностью занятий в школе можно считать не только углубление знаний пациентов о течении и факторах риска АГ. Пациенты, прошедшие обучение, овладели навыками самоконтроля за течением АГ. Кроме того, большинство из них отметили, что занятия в школе оказывают им большую психологическую поддержку. Организацию и работу школы как «отличную» оценили 85% пациентов, как «хорошую» – 15%.
Анкетирование и осмотр пациентов, проводимые через 1 год, показали, что в группе больных, прошедших цикл обучения в школе, через 1 год показатели АД остаются достоверно ниже исходных (САД 142,3±5,7 и ДАД 88,5±4,3 мм рт. ст.; p<0,05). Качество жизни и приверженность терапии в данной группе не имели достоверной отрицательной динамики и оставались на достаточно высоком уровне (ВАШ 75,7±3,2% – нд, МГ 3,1±0,9; р=0,05). У пациентов контрольной группы отмечены прирост показателей АД (САД 154,7±8,2 и ДАД 90,5±4,3 мм рт. ст.) и ухудшение качества жизни (ВАШ 62,3±4,9%; р=0,03). Приверженность терапии оставалась на исходно низком уровне (МГ 1,9±0,2 балла).
Анализируя полученные результаты, можно констатировать высокую эффективность работы школы, что проявлялось не только в достоверном снижении АД и большого числа больных, достигших целевого уровня АД, но и в удержании на достигнутых цифрах АД через 1 год после проведения школы. Данные показатели можно объяснить сохраняющейся высокой приверженностью терапии. После посещения цикла занятий в школе пациент начинает активно участвовать в своем лечении, осознанно принимает назначенную терапию, проводит контроль (и делает это правильно) своего АД, применяет навыки купирования гипертонических кризов, полученные на занятиях в школе. Как результат – высокое качество жизни, которое сохранилось и через 1 год после посещения занятий.
Следует отметить, что необходимо влиять не только на пациента, но и на врача. L.Cooper и соавт. [5] сравнили эффективность вмешательств в медицинских центрах, направленных как на пациента, так и на врача, с эффективностью минимальных вмешательств в наблюдаемых группах. Вмешательства подразумевали тренинги врача и пациента в плане работы над здоровьем и относительно знаний о заболевании. Контроль проводился через 3 и 12 мес. Группа врачей, прошедшая тренинг, продемонстрировала более позитивные коммуникативные изменения по сравнению с базовым уровнем (p=0,04), в отличие от врачей контрольной группы. Группа интенсивного вмешательства (тренинг врача + тренинг пациента) показала через 1 год явное улучшение в отчетах пациентов по предписанной врачом инструкции (p=0,03), степень вовлечения пациента в процесс лечения (p=0,03) в сравнении с группой минимального вмешательства. Авторами сделан вывод, что вмешательства, которые усиливают врачебные коммуникационные тренинги и побуждают пациентов участвовать в своем лечении, позитивно влияют на взаимодействие пациента и медицинского центра: пациент начинает осознавать обязательства по лечению, что, в свою очередь, может улучшить САД среди пациентов с неконтролируемой АГ.
Анализ результатов настоящего исследования показал необходимость активного вовлечения пациентов в процесс получения знаний о своем заболевании, улучшения организованности пациентов, четкого следования врачебным предписаниям, а также повышения приверженности терапии, что ведет к улучшению показателей уровня АД и качества жизни при длительном амбулаторном наблюдении.

Выводы

  1. У пациентов с АГ, прошедших обучение в школе пациента, наблюдался отчетливый гипотензивный эффект со снижением уровней офисного САД и ДАД, которые сохранялись у пациентов и через 1 год после посещения занятий.
  2. Приверженность терапии и качество жизни в группе пациентов, посещавших школу, достоверно повысились и оставались на высоком уровне через 1 год после проведения школы.
  3. Пациенты с АГ контрольной группы показали снижение АД, однако динамика АД была достоверно ниже по сравнению с группой пациентов, посетивших школу. Через 1 год отмечено достоверное повышение уровня АД в данной группе.
  4. Приверженность терапии у пациентов контрольной группы оставалась низкой на всем протяжении исследования.
  5. Школа пациента с АГ показала высокую эффективность в отношении АД, качества жизни пациентов и приверженности терапии не только в краткосрочном периоде наблюдения, но и при длительном амбулаторном наблюдении пациентов с АГ.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Morgado M, Rolo S, Macedo AF et al. Predictors of uncontrolled hypertension and antihypertensive medication nonadherence. J Cardiovasc Dis Res 2010; 1 (4): 196–202.
2. Schroeder K, Ebrahim Sh. How Can We Improve Adherence to Blood Pressure – Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2004; 164: 722–32.
3. Hewson MG. Patient education through teaching for conceptual change. J Gen Intern Med 1993; 8: 393–8.
4. О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации: Приказ Минздрава РФ №4. – 24.01.2003.
5. Cooper LA, Roter DL, Carson KA et al. A randomized trial to improve patient-centered care and hypertension control in underserved primary care patients. J Gen Intern Med 2011; 26 (11): 1297–304.
Количество просмотров: 1899
Предыдущая статьяРезультаты открытой наблюдательной международной многоцентровой проспективной программы по изучению эффективности, безопасности и переносимости первого прямого ингибитора ренина, препарата Расилез® (алискирен) у пациентов с артериальной гипертензией в ре
Следующая статьяПсихосоматические аспекты низкой приверженности больных артериальной гипертонией медикаментозной терапии

Поделиться ссылкой на выделенное