Динамика уровня артериального давления по данным клинического измерения и суточного мониторирования у больных старше 75 лет на фоне монотерапии индапамидом ретард №04 2011

Кардиология Системные гипертензии - Динамика уровня артериального давления по данным клинического измерения и суточного мониторирования у больных старше 75 лет на фоне монотерапии индапамидом ретард

Номера страниц в выпуске:11-15
Для цитированияСкрыть список
Ж.Д.Кобалава, М.А.Маркова . Динамика уровня артериального давления по данным клинического измерения и суточного мониторирования у больных старше 75 лет на фоне монотерапии индапамидом ретард . Системные гипертензии. 2011; 4: 11-15
Резюме
Цель. Оценить динамику артериального давления (АД) на фоне приема Арифона ретард у пациентов старше 75 лет с ранее нелеченой и неосложненной артериальной гипертонией (АГ).
Материал и методы. Проведено исследование антигипертензивного эффекта препарата Арифона ретард 1,5 мг в сутки у 44 пациентов с ранее нелеченой и неосложненной АГ 2–3-й степени, средний возраст 80,7±3,4 года. АД контролировали, используя офисное измерение АД и суточное мониторирование АД (СМАД).
Результаты. Выявлено снижение клинического систолического АД с 172,7±3,6 до 151,4±5,8 мм рт. ст. (p<0,001) и СМАД – 150,1±2,5 до 133,1±1,01 мм рт. ст. (p<0,01).
Заключение. Установлена эффективность и безопасность применения Арифона ретард у пациентов старше 75 с нелеченой и неосложненной АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления, Арифон ретард.

Blood pressure changes according to the data of clinical measurements and 24-hour monitoring in patients over 75 years
of age during indapamide retard monotherapy
Zh.D.Kobalava, M.A.Markova
Russian People’s Friendship University based on City Clinical Hospital Sixty-Four, Moscow

Summary
Aim: to evaluate Arifon retard-induced blood pressure (BP) changes in previously untreated and uncomplicated hypertensive patients over 75 years of age.
Subjects and methods. The antihypertensive effect of Arifon retard in a daily dose of 1,5 mg was studied in 44 patients (mean age 80,7±3,4 years) with previously untreated and uncomplicated grade 2 or 3 essential hypertension (EH); BP was controlled using office measurements of BP and its 24-hour monitoring (BPM).
Results. There were decreases in clinical systolic BP from 172,7±3,6 to 151,4±5,8 mm Hg (p<0,001) and in 24-hour BPM from 150,1±2,5 to 133,1±1,01 mm Hg (p<0,01).
Conclusion. The use of Arifon retard was found to be effective and safe in untreated and uncomplicated hypertensive patients over 75 years of age.
Key words: essential hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, Arifon retard.


Сведения об авторах
Кобалава Жанна Давидовна – зав. каф. пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов, Москва
Маркова Мария Анатольевна – ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней Российского университета дружбы народов, Москва

Хорошо известно, что частота артериальной гипертонии (АГ) увеличивается с возрастом [1]. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ (артериальное давление – АД≥140/90 мм рт. ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [2]. Систолическое АД (САД) – единственный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, значение которого не утрачивается с возрастом, поэтому проблема АГ и ее лечение у лиц пожилого и старческого возраста становится одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире [3].
Данные о сохранении значения повышения АД (особенно систолического) как фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у людей старше 80 лет противоречивы [4–6]. Трудности оценки прогностического значения повышенного АД в этой возрастной группе могут быть частично объяснены ассоциацией низкого уровня АД с общим плохим состоянием здоровья. Очевидной является важность изучения особенностей суточного профиля АД и возможностей коррекции АД конкретно в этой обширной группе. В последние годы исследователи интенсивно изучают ряд показателей суточного АД, применяя для этих целей суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью портативных мониторов. Анализ суточного профиля АД с помощью СМАД приобретает особую значимость, так как показана тесная корреляция показателей СМАД с поражением органов-мишеней у больных АГ пожилого и старческого возраста [7–9].
Рандомизированные контролируемые исследования представили неопровержимые доказательства снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пожилых людей при лечении как систолодиастолической, так и изолированной систолической АГ (ИСАГ). Польза лечения АГ у пожилых пациентов сопоставима с таковой у людей молодого и среднего возраста. Принимая во внимание, что исходный сердечно-сосудистый риск у пожилых значительно выше, чем у более молодых, абсолютная польза лечения АГ (оцененная, например, как снижение количества событий на 1 тыс. пациенто-лет) у лиц старшего возраста значительно больше [10].
Однако польза лечения АГ у людей старческого возраста оставалась неопределенной. Ни одно из завершившихся до 2007 г. исследований не обладало достаточной статистической силой для ответа на вопрос, распространяется ли польза лечения АГ на людей в возрасте 80 и более лет. В некоторые крупные клинические исследования, в которых изучалась эффективность лечения АГ у пожилых людей, такие как МRC [11] и HEP [12], не включали пациентов в возрасте старше 80 лет, в то время как в других исследованиях их доля была небольшой: 155 из 840 пациентов в исследовании EWPHE [13], 269 из 1627 больных в исследовании STOP-Hypertension [14].
Основное исследование HYVET стало первым, специально спланированным исследованием, целью которого было ответить на вопрос, снижает ли антигипертензивная терапия сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с АГ старческого возраста; оно проводилось в 159 центрах 15 стран мира (в том числе в России). На фоне терапии отмечено снижение фатальных и нефатальных инсультов на 30%, на 39% сократилась смертность от инсульта, на 23% – все случаи сердечно-сосудистой смертности, на 64% – сердечной недостаточности, на 21% – общая смертность. Таким образом, результаты исследования HYVET убедительно показали, что терапия, основанная на Арифоне ретард 1,5 мг/сут с возможным добавлением периндоприла 2–4 мг/сут, у больных старше 80 лет существенно снижает риск смерти от инсульта и смертности от любой причины [4].
Пациенты пожилого и очень пожилого возраста представляют особую группу, в которой высок риск развития ортостатической гипотонии и других потенциальных нежелательных явлений антигипертензивной терапии. Для лечения АГ у пожилых пациентов препаратами выбора считаются тиазидные диуретики, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина (ЕОК/ЕОАГ 2007, ВНОК 2010) [4, 15, 16]. Выбор антигипертензивных препаратов и доз у этой категории больных диктуется прежде всего требованиями безопасности. Этим требованиям удовлетворяет тиазидоподобный диуретик Арифон ретард [17, 18]. Арифон ретард 1,5 мг (Servier, Франция) обладает натрийуретическим действием, характерным для всех тиазидных диуретиков, и дополнительными вазодилатирующими свойствами. Антигипертензивный эффект Арифона ретард обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам, с другой – прямым вазодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора [19]. Лекарственная форма Арифона ретард 1,5 мг обеспечивает контролируемое замедленное высвобождение молекул индапамида, и благодаря особой технологии ретардирования малого количества лекарственного вещества достигается длительное гипотензивное действие.
Упомянутые свойства препарата позволили применить в изучаемой нами группе очень пожилых больных АГ, учитывая ее патофизиологические механизмы.

Материал и методы
В исследование были включены 44 пациента, среди них 12 мужчин с ранее нелеченой и неосложненной АГ 2–3-й степени, средний возраст 80,7±3,4 года, курили 2 пациента (4,5%), индекс массы тела (ИМТ) 28,4±4,5 кг/м², общий холестерин (ОХС) 5,9±0,9 ммоль/л, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 4,1±0,2 ммоль/л (табл. 1.). Не включали больных со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2 и имеющих противопоказания для назначения Арифона ретард. Пациентам была назначена монотерапия Арифоном ретард 1,5 мг/сут в течение 12 нед. Визиты и повторные обследования осуществлялись на 6 и 12-й неделях лечения.
2-1t.jpg
Общеклиническое врачебное обследование включало: сбор анамнеза, осмотр с аускультацией сердца, легких, сосудов, измерение АД, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) за минуту, измерение роста, веса, расчет ИМТ. Клиническое («офисное») измерение АД осуществляли методом Короткова с помощью ртутного сфигмоманометра в положении сидя по стандартной методике. Ортостатической гипотонией считали снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) более чем на 10 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение. Оценка показателей СМАД проводилась прибором BPLab 3-й модификации, МнСДП-3, выпускаемым ООО «Петр Телегинъ Н.Н.», предназначенным для автоматического неинвазивного измерения АД и частоты пульса (ЧП) осциллометрическим методом. СМАД выполнен в амбулаторных и госпитальных условиях. Результаты СМАД подвергались анализу, когда было получено 85% успешных измерений.
При анализе суточного профиля, полученного при мониторировании, использовались 4 основные группы показателей (индексов): 1). Средние (среднеинтегральные) показатели АД. К этой группе показателей относятся средние значения САД и ДАД. Они анализируются за 24 ч, день и ночь. АД считается определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышают 130/80 мм рт. ст., за день 135/85, за ночь 120/70 мм рт. ст. 2). Индексы нагрузки давлением, отдельно для каждого времени суток. 3). Показатели суточного ритма АД. 4). Показатели вариабельности АД. Критерием ИСАГ по СМАД считали повышение САД выше принятых нормативов (ЕОАГ, 2003) для суток, дня или ночи при уровне ДАД ниже нормы для указанных периодов, при этом индекс времени гипертонии ДАД не должен был превышать 15% в дневное и ночное время.
Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета прикладной программы Statistica 6.0.

Результаты
Монотерапия Арифоном ретард проводилась у больных АГ в течение 12 нед в дозе 1,5 мг/сут. Оценка проводилась на основании СМАД до начала терапии и через 12 нед на фоне лечения Арифоном ретард. Таким образом, отмечалось снижение клинического САД (с 172,7±3,6 до 151,4±5,8 мм рт. ст., p<0,001), ДАД (с 89,2±1,3 до 80,1±0,79 мм рт. ст., p<0,01), пульсового давления – ПД
(с 83,5±1,6 до 73,1±0,9 мм рт. ст., p<0,001) (рис. 1).
2-1.jpg
Уровень клинического АД<140/<80 мм рт. ст. был достигнут у 6 (13,6%) больных, 140–149/<80 мм рт. ст. у 18 (41%), 150–159/<80 мм рт. ст. у 14 (31,8%). По данным СМАД, среднесуточное САД снизилось на 11,3%, дневное на 11,8%, ночное на 13,9%, ДАД-24, соответственно, на 8,7%, дневное на 6,5%, ночное на 10,2%, суточное ПД на 10,6%, дневное на 15,6%, ночное на 17,7%.
По результатам мониторирования наблюдалась существенная динамика показателей суточного индекса (СИ) и, соответственно, распределение в группе больных с различными нарушениями циркадного ритма. Если исходно преобладали больные с недостаточным снижением АД в ночные часы, то на фоне лечения количество таких больных сравнялось с нормальным суточным ритмом. Уменьшилось количество больных ночной гипертонией (с 14 до 9%). Количество больных с чрезмерным снижением САД в ночное время не изменилось (табл. 2).
2-2t.jpg
Изменения показателей СМАД у больных нелеченой АГ на фоне лечения Арифоном ретард приведено в табл. 3. Через 12 нед лечения Арифоном ретард отмечалось достоверное снижение систолической «нагрузки давлением» в течение суток, в дневные и ночные часы (38,1, 26 и 32,9%), и диастолической «нагрузки давлением». На фоне приема Арифона ретард отмечено уменьшение скорости утреннего подъема (УП) САД на 35,4% (p=0,009) и ДАД на 51,5%, (p<0,001). Вариабельность АД за период лечения снизилась недостоверно. После лечения отмечались значимые изменения СИ САД, СИ ДАД: CИ САД достоверно увеличился с 6,8±1,9 мм рт. ст. исходно до 11,4±1,4 мм рт. ст. на фоне терапии, а ДАД с 6,5±1,6 мм рт. ст. до 10,3±1,9 мм рт. ст.
2-3t.jpg
Монотерапия Арифоном ретард 1,5 мг/сут в течение 12 нед не приводила к ухудшению углеводного обмена, изменений липидного спектра, функции почек и электролитных расстройств (табл. 4).
2-4t.jpg
Для иллюстрации вышеописанных данных приводится клинический пример пациентки старческого возраста с АГ 2-й степени, для которой Арифон ретард оказался препаратом выбора.

Клинический пример
Больная С., 81 год, без вредных привычек.
Клинический диагноз: АГ 2-й степени.
В течение 5 лет отмечается повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Постоянной антигипертензивной терапии не принимала. Только эпизодически при повышении АД – каптоприл 25 мг.
При объективном осмотре на момент назначения лечения Арифоном ретард обращало внимание расширение границ относительной тупости сердца влево на 1,5 см, акцент второго тона над аортой. Пульс 80 уд/мин. АД 168/92 мм рт. ст.
На электрокардиограмме горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.
Больной был назначен Арифон ретард в дозе 1,5 мг 1 раз в сутки.
Через 6 нед лечения при клиническом измерении АД снизилось до 156/84 мм рт. ст. Через 12 нед было проведено повторное мониторирование АД, результаты которого продемонстрировали существенную динамику показателей. Так, достоверно снизилось суточное, дневное и ночное САД, уменьшилась вариабельность ночного САД, уменьшилась скорость УП САД. У пациентки снизилась нагрузка систолическим давлением в дневные (с 67 до 23%) и особенно в ночные часы (с 84 до 7%). Кроме того, СИ возрос с 7 до 11%, что свидетельствует о нормализации суточного ритма АД. Проведенное в течение 12 нед лечение Арифоном ретард в дозе 1,5 мг под контролем СМАД продемонстрировало положительную динамику показателей мониторирования. (рис. 2, 3). Удалось снизить средние цифры значений САД и ДАД, индекс времени САД и ДАД, уменьшилась и скорость УП САД. Эти свойства изучаемого препарата расширяют возможности для уменьшения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ старческого возраста. Кроме того, зафиксированы достоверные изменения СИ АД в сторону нормализации. СМАД обеспечило объективную оценку адекватности контроля качества коррекции АД при лечении препарата пролонгированного действия для однократного приема.
2-2.jpg
2-3.jpg
Заключение
В нашем исследовании проводилась монотерапия 44 больных старше 75 лет нелеченой и неосложненной АГ сульфонамидным диуретиком с пролонгированным высвобождением индапамида – Арифон ретард (Servier, Франция) в дозе 1,5 мг в течение 12 нед.
Арифон ретард эффективно влиял на уровень АД в течение суток, на фоне терапии отмечалось снижение суточного САД на 11,3%, дневного и ночного САД на 11,8 и 13,9%. Кроме того, на фоне терапии у 20% больных отмечено благоприятное изменение суточного ритма. Если исходно преобладали пациенты с недостаточным снижением САД в ночное время, то через 12 нед лечения количество таких пациентов значительно уменьшилось, Арифон ретард не оказывал влияния на суточный профиль АД у лиц с чрезмерным снижением АД в ночные часы. Отмечено достоверное снижение индекса времени САД в дневные и ночные часы. Кроме того, отмечено достоверное снижение величины УП САД и УП ДАД, что подчеркивает благоприятный эффект препарата и снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, большинство которых связано с быстрым подъемом АД в ранние утренние часы [17, 20–22]. Анализ полученных нами данных свидетельствует, что Арифон ретард удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам: обеспечивает плавное и длительное снижение САД, оказывает благоприятное воздействие на суточный ритм, терапия не сопровождается изменениями липидного и углеводного обмена, уровнем креатинина и мочевой кислоты [4]. Таким образом, Арифон ретард, являясь тиазидным диуретиком, это один из препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ, в том числе и ИСАГ.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Fagard RH. Epidemiology of hypertension in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2002; 11: 24–7.
2. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России: информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 2: 3–7.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet 2002; 360: 1903–13.
4. Beckett N, Peters R, Fletcher A et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887–98.
5. Oates D, Berlowitz D, Glickman M et al. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriart Soc 2007; 55: 383–8.
6. Satish S, Freeman D, Ray L, Goodwin J. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old. J Am Geriart Soc 2001; 49 (4): 367–4.
7. Madhavan S, Ooi WL, Cohen H, Alderman M. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994; 23: 395–401.
8. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J et al. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21: 2409–17. Abstract.
9. Bulpitt CJ, Fletcher AE, Amery A et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Rationale, methodology and comparison with previous trials. Drugs Aging 1994; 5: 171–83. Abstract.
10. Ferrucci L, Furberg C, Pennix B et al. Treatment of isolated systolic hypertension is most effective in older patients with high-risk profile. Circulation 2001; 104: 1923–6.
11. MRC Working party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMG 1992; 304: 405–12.
12. Coope J, Warrender T. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. BMJ (Clin Res Ed) 1986; 293: 1145–51.
13. Amery A, Birkenhager W, Brixko P et al. Mortality and morbidity results from the European Working party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985; 1: 1349–54.
14. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in the Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338: 1281–5.
15. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87.
16. Национальные клинические рекомендации. Сборник под ред. Р.Г.Органова. 3-е издание. М., 2010; с. 487.
17. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Верещагина Г.Н. и др. Переносимость и эффективность ретардной формы индапамида в лечении гипертонии у пожилых людей. Кардиология. 2002; 42 (7): 25–35.
18. Моисеев В.С. Артериальная гипертония у пожилых. Клин. фармакология и терапия. 2006; 4: 20–3.
19. Bataillard A, Schiavi P, Sassard J. Pharmacological properties of indapamide. Clin Pharmacokinet 1999; 37 (Suppl. 1): 7–12.
20. Моисеев B.C. Лекарство и качество жизни. Клин. фармакол. и тер. 1993; 1: 33–5.
21. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. АРГУС Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. М.: МИА, 2002; с. 446.
22. Carmona J, Vasconcelos N, Amado P et al. Blood pressure morning rise profile in hypertensive patients and controls evaluated by ambulatory blood pressure monitoring. Abstracts of VH-th European meeling on hypertension 1992; 33.
Количество просмотров: 1132
Предыдущая статьяФармакотерапия артериальной гипертензии в менопаузе. Взаимосвязи артериальной гипертензии и дисфункции эндотелия у женщин в менопаузе, возможности их коррекции
Следующая статьяАнтигипертензивная эффективность ирбесартана

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир