Случай повреждения сердца острой иглой, симулирующий клинику острого коронарного синдрома №04 2011

Кардиология Системные гипертензии - Случай повреждения сердца острой иглой, симулирующий клинику острого коронарного синдрома

Номера страниц в выпуске:79-81
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Захарова1,2, В.Б.Брацлавский2, А.Ф.Яромич2, Д.А.Свиридо1 . Случай повреждения сердца острой иглой, симулирующий клинику острого коронарного синдрома . Системные гипертензии. 2011; 4: 79-81
Резюме.
В стационар поступил молодой мужчина с типичной клиникой острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Проведена тромболитическая, инотропная терапия. Несмотря на оказанную помощь пациент скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружена тампонада сердца вследствие повреждения обоюдоострой иглой.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, тромболитическая терапия, повреждения острыми предметами.

A case of heart damage sharp needle simulating clinic acute coronary syndrome
N.V.Zakharova1,2, V.B.Bratslavsky2, A.F.Yaromich2, D.A.Svirido1
1Nord-West State Medical University named I.Mechnikov, St-Peterburg
2City Hospital №26, St-Peterburg

Summary.
The hospital admitted a young man with a typical clinic with an acute coronary syndrome-segment elevation ST. Held thrombolytic, inotropic therapy. Despite their help, the patient died. In the forensic medical examination of a corpse found cardiac tamponade due to damage to a double-pointed needle.
Key words: acute coronary syndrome, thrombolytic therapy, damage with sharp objects.

Сведения об авторах
Захарова Наталья Валерьевна – д-р мед. наук, проф. каф. терапии и клин. фармакологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, гл. терапевт СПб ГУЗ Городская больница №26
Брацлавский Владимир Борисович – канд. мед. наук, зав. отд-нием анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации СПб ГУЗ Городская больница №26
Яромич Андрей Федорович – канд. мед. наук, судебно-медицинский эксперт СПб ГУЗ Городская больница №26
Свиридо Дмитрий Александрович – клин. ординатор каф. терапии и клин. фармакологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова

Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной госпитализации пациентов терапевтического профиля. В 2010 г. в стационар поступили более 3 тыс. пациентов с диагнозом ИБС. У 1186 больных диагностирован инфаркт миокарда (ИМ). Анализ статистических данных выявил лишь незначительную долю молодых пациентов, перенесших ИМ в возрасте до 40 лет. Диагноз ИМ был верифицирован в 16 случаях в течение 2010 г. Большой поток пациентов требует стандартизированного подхода и регламентации действий дежурной службы стационара. При постановке диагноза острый коронарный синдром – ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ) пациенты госпитализируются в отделение кардиореанимации, где оказывается высококвалифицированная помощь. В рамках открытия в больнице отделения рентгенхирургии и интервенционных методов лечения стало возможным проведение не только тромболитической терапии, но и коронарографии с ангиопластикой. Утверждены протоколы ведения больных. Однако «стандартизованное» мышление, несмотря на явные преимущества, не лишено недостатков. Представленный случай иллюстрирует необходимость углубленного дифференцированного подхода с учетом возраста, сопутствующей патологии и психического состояния больного, даже в тех случаях, когда диагноз «лежит» на поверхности.

Описание клинического случая
Мужчина, 34 года, госпитализирован в стационар в экстренном порядке 03.10.2010 в 00:19. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивные боли в области передней поверхности шеи, иррадиирующие в правую половину грудной клетки. В контакт вступал неохотно. Анамнез жизни собран со слов отца, сопровождавшего больного. Пациент с 14-летнего возраста страдал судорожной формой эпилепсии. Судорожные припадки возникали 1 раз в 1–2 нед. Приступы симптоматической эпилепсии возникали дважды в течение последней недели. Накануне (02.10.2010) произошло 3 эпизода развернутых судорожных припадков, последний из которых закончился в 17:30, после чего пациент уснул. В 18:00 больной упал с кровати на пол, проснулся, почувствовав выраженные болевые ощущения в области горла. В течение 3 ч локализация боли сместилась за грудину и в правую половину грудной клетки. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент доставлен в СПб ГУЗ Городская больница №26.
Из анамнеза жизни известно, что в подростковом возрасте пациент перенес нейроинфекцию (возбудителя и генез которой уточнить не удалось). Другие заболевания инфекционного и неинфекционного генеза отрицают. Аллергологический анамнез не отягощен. По социальному статусу – инвалид III группы по заболеванию (эпилепсия).
При физикальном обследовании, согласно записям в медицинской карте стационарного больного, общее состояние расценено как тяжелое, пациент заторможен. Питание повышенное. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Отеков, пастозности нет. Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Сердечно-сосудистая система. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и пульс 90 уд/мин, артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст. Верхушечный толчок в пятом межреберье. Пульсация сосудов нижних конечностей сохранена.
Дыхательная система. Форма грудной клетки гиперстеническая. Частота дыхания 18 в мин. Перкуторно определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание без хрипов.
Желудочно-кишечный тракт и мочевыделительная система. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка на уровне IX–XI ребра. Почки не пальпируются.
Нейроэндокринная система. Парезов, параличей, нарушения речи нет. Зрачки S=D. Реакция на свет живая.
По данным электрокардиограммы (ЭКГ) (рис. 1) синусовый ритм. ЧСС – 100 уд/мин. Отклонение электрической оси влево (угол a -10º). Зубец P – 0,08 c, интервалы PQ – 0,16 c, QRS – 0,08 c, QT – 0,30 c. Признаки острой стадии нижнего ИМ с подъемом сегмента ST (отведения II, III, avF).
15-1.jpg
На рентгенограмме органов грудной полости (рис. 2), выполненной в положении пациента лежа, усиление сосудистого рисунка. Корни расширены, неструктурны. Границы сердечной тени расширены. Аорта удлинена. Реберно-диафрагмальные синусы свободны.
15-2.jpg
В лабораторных показателях (рис. 3) – лейкоцитоз 13,1×109/л, тромбоцитопения – 50×109/л, гипергликемия до 20,0 ммоль/л. Остальные показатели клинического и биохимического анализов крови – в пределах референсных значений.
15-3.jpg
По совокупности клинико-лабораторных показателей и данных ЭКГ был поставлен диагноз: «ИБС. Острый нижний ИМ с элевацией сегмента ST от 02.10.2010». Пациент поступил в отделение кардиореанимации из приемного покоя в 00:25.
Болевой синдром купирован введением 1 мл 1% раствора морфина. Противопоказаний для проведения тромболитической терапии не выявлено, введена альтеплаза. Через 20 мин после введения препарата пациент почувствовал себя лучше (болевой синдром не рецидивировал). На ЭКГ – без динамики. В 01:30 появились тошнота, рвота, развились явления кардиогенного шока, прогрессировало угнетение сознания вплоть до комы. Состояние квалифицировалось как крайне тяжелое. Несмотря на инотропную поддержку допамином гемодинамика оставалась нестабильной. В 02:30 зарегистрирована остановка дыхания и кровообращения, на ЭКГ – асистолия. Проводилась сердечно-легочная реанимация в полном объеме. Реанимационные мероприятия были неэффективны, 03.10.2010 в 03:00 констатирована смерть пациента.

Посмертный диагноз
Основной: ИБС. Острый проникающий ИМ от 02.10.2010, рецидив от 03.10.2010 в области нижнебоковой стенки.
Осложнения: истинный кардиогенный шок.
Сопутствующий: Эпилепсия. Судорожная форма. Сахарный диабет, впервые выявленный.
Проведено судебно-медицинское исследование, выявившее, что причиной смерти пациента явилось колотое ранение обоюдоострой иглой (рис. 4) с повреждением стенки желудка, левой доли печени, диафрагмы, нижней стенки сердечной сорочки, правого желудочка сердца, передней стенки сердечной сорочки и жировой клетчатки переднего средостения. Повреждения, вызванные иглой, осложнились тампонадой перикарда кровью (объемом около 300 мл) и кровопотерей, что подтверждается наличием крови в сердечной сорочке, правосторонним гидрогемотораксом (объемом около 1000 мл), гемоперитонеумом (объемом около 700 мл), «шоковыми» почками, неравномерным кровенаполнением внутренних органов, следами крови в полостях сердца и крупных сосудах.
15-4.jpg

Судебно-медицинский диагноз
Основное повреждение. Колотое ранение обоюдоострой иглой с повреждением стенки желудка, левой доли печени, диафрагмы, нижней стенки сердечной сорочки, правого желудочка сердца, передней стенки сердечной сорочки и жировой клетчатки переднего средостения.
Осложнения основного повреждения. Тампонада перикарда кровью (объемом около 300 мл). Кровопотеря – правосторонний гидрогемоторакс (объемом около 1000 мл), гемоперитонеум (объемом около 700 мл), «шоковые» почки, неравномерное кровенаполнение внутренних органов, следы крови в полостях сердца и крупных сосудах.
Сопутствующие: Пулевое ранение левого плеча неизвестной давности. Жировая дистрофия печени.
При сличении клинического и судебно-медицинского диагнозов установлено их несовпадение. Причина расхождения – короткое пребывание в стационаре (менее 3 ч). Расхождение 1-й категории.

Обсуждение
Особенность приведенного клинического случая заключается в отсутствии в анамнезе указания на повреждение пациента обоюдоострой иглой. При этом рентгенографическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции не выявило наличие инородного тела. Возможно, это связано с разрешающей способностью метода или особым расположением иглы в момент выполнения снимка. Металлический предмет не был описан на рентгенограмме даже после уточнения диагноза и пересмотра рентгенограммы грудной клетки опытными специалистами в ходе клинико-анатомической конференции. Клиническая картина (интенсивный болевой синдром) была обусловлена повреждением внутренних органов инородным телом. Характер раневого канала позволяет объяснить ЭКГ-картину (повреждение миокарда, гемоперикард). Прослеживается факт морфоклинической корреляции. Повреждение иглой как перикарда, так и миокарда по клинико-инструментальным проявлениям аналогичны классической картине острейшей стадии ИМ с подъемом сегмента ST. Быстрое развитие кардиогенного шока с летальным исходом вызвано тампонадой перикарда. Диагностировать повреждение инородным телом без указаний на суицид или насильственные действия в отношении больного зачастую сложно. Возраст больного, отсутствие указаний на ИБС в анамнезе, социальная «выключенность» пациента могли насторожить в отношении возможного суицида. Препятствием к постановке правильного диагноза явились краткость пребывания пациента в стационаре, прогрессивное ухудшение состояния, дефекты в сборе анамнеза и отсутствие инородного тела на рентгеновском снимке.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 1321
Предыдущая статьяВарианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа
Следующая статьяЛетняя школа по артериальной гипертонии 2011 г. в Барселоне (Испания)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир