Варианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа №04 2011

Кардиология Системные гипертензии - Варианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа

Номера страниц в выпуске:74-78
Для цитированияСкрыть список
С.В.Чернавский, А.Н.Фурсов, Н.П.Потехин . Варианты формирования метаболического синдрома с позиции факторного анализа . Системные гипертензии. 2011; 4: 74-78
Резюме
Проанализированы 634 (457 мужчин и 177 женщин), больных с метаболическим синдромом (МС). К конечной точке исследования (7-е наблюдение) сформировались клинические очерченные состояния – стойкая артериальная гипертензия у 188 обследованных (1-я группа), сахарный диабет типа 2 у 141 пациента (2-я группа) и их сочетание у 305 больных (3-я группа), что позволило условно говорить о вариантах исхода МС – гипертонический, диабетический, комбинированный. Факторный анализ продемонстрировал определенные различия как в ведущих симптомокомплексах, определяющих МС, так и в наборе составляющих их признаков, свидетельствующих о его «групповой» неоднородности. Старт формирования самого МС (совокупность основных его составляющих) так же неоднороден, как его последующее течение. В одних случаях он дебютирует артериальной гипертонией,
к которой постепенно присоединяется увеличение массы тела и метаболические составляющие (липидемия, нарушение толерантности к глюкозе). В других – метаболические нарушения (либо ожирение, либо дислипидемия, либо нарушения углеводного обмена) предшествуют друг другу и артериальной гипертонии, но, собравшись в единый синдром – метаболический, далее формируют конкретную нозологию. В любом случае это определяет необходимость дифференцированного подхода
к профилактике еще не возникших и лечению уже определившихся состояний.
Ключевые слова: метаболический синдром, варианты течения, факторный анализ.
Variants formulation of metabolic syndrome with the position of factorial analysis
S.V.Chernavskij, A.N.Fursov, N.P.Potekhin
Main military clinical hospital of name N.N.Burdenko, Moscow

Summary
634 (457 men and 177 women) patients with metabolic syndrome to endpoint research (7-e observation) is analysed was formed clinically outlined conditions – resistant arterial hypertension at 188 examined (1 plurality), LED 2 types at 141 patient\'s (2 pluralities) and their combination at 305 patients (3 pluralities), that made it possible conditionally to speak about produce variants magnetic systems – epitonic, diabetic, composite. The factorial analysis demonstrated predetermined difference as in leading symptom complexes, determining the magnetic system, and in set comprising them the signs, testifying it group in homogeneity. The start formulation of very metabolic syndrome (the collection of essential of its components) nor homogeneous as its subsequent the course. In one cases it makes their debut by the arterial hypertension, to which gradually joins the growth of body mass and metabolic making up (lipidemiya, disorder of glucose tolerance). In other – metabolic abnormalities (either fatness, either the dislipidemia, either impairment of carbohydrate metabolism) precede to each other and arterial hypertension, but sobravshisj in the unified syndrome – metabolic – further, form the concrete nosology. In any case it determines the need for differentiated the approach to prevention not yet occurred and treating of already found conditions.
Keyword: metabolic syndrome, course variants, factorial analysis.

Сведения об авторах
Чернавский Сергей Вячеславович – канд. мед. наук, зам. нач. Кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя
им. Н.Н.Бурденко МО РФ
Фурсов Андрей Николаевич – д-р мед. наук, проф., засл. врач России, зав. отд-нием артериальных гипертензий Кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко МО РФ
Потехин Николай Павлович – д-р мед. наук, проф., засл. врач России, зам. нач. Главного военного клинического госпиталя
им. Н.Н.Бурденко по медицинской части

В настоящее время абдоминальное ожирение и сахарный диабет (СД) типа 2 признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) неинфекционными пандемиями в связи с их широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью [1–5]. По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточным весом, а у каждого 20-го диагностируются нарушения углеводного обмена, при этом их количество прогрессивно увеличивается [1, 3, 6–8].
В России метаболический синдром (МС) у лиц в возрасте старше 30 лет диагностируется в 30% случаев, причем число больных непрерывно растет [2, 9–11]. По данным проведенного нами исследования, распространенность МС среди пациентов отделений терапевтического профиля ГВКГ им. Н.Н.Бурденко достигает 16% [12]. В процессе своего развития МС проходит две стадии: стадию полиметаболических нарушений и стадию формирования нозологических форм заболеваний.
В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования [13–15]. Интегральный подход к анализу патологических процессов дает возможность выявить ведущие симптомокомплексы заболевания [13, 15]. Оценка факторной нагрузки ведущих симптомокомплексов заболевания позволяет выявить новые взаимосвязи разнообразных проявлений болезни [14].
По нашему мнению, изучение эволюции различных вариантов МС как последовательности связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивая формированием нозологических форм, должно способствовать разработке целенаправленных подходов к профилактике тех или иных осложнений заболеваний, развитие которых индуцировано обменными нарушениями, входящими в понятие МС.

Материалы и методы
Материалы исследования получены в результате комплексного клинико-инструментального обследования и проспективного 7-летнего наблюдения 634 больных с МС. Нами выполнена оценка изменения клинической значимости отдельных компонентов синдрома и их совокупности в ходе проспективного наблюдения и создание на основе факторного анализа математической модели различных вариантов синдрома.
Критериями отбора пациентов для включения в исследование явились рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) при отсутствии клинически значимой соматической патологии на момент начала исследования [7]. Среди обследованных были 457 мужчин, 177 женщин. Средний возраст к началу исследования составил 50,8±3,3 года; артериальное давление (АД) 140,3±4,5/89,4±3,8 мм рт. ст.; индекс массы тела (ИМТ) равнялся 32,0±2,9 кг/м2, уровень гликемии натощак 6,0±0,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии 7,4±0,4 ммоль/л; триглицеридов 1,8±0,03 ммоль/л, общего холестерина (ОХС) 5,9±0,7 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) 1,0±0,03 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) 3,1±0,02 ммоль/л.
Всем больным наряду с общепринятым обследованием выполнялись эхокардиография, при которой оценивали конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объем (КДО), диастолическую толщину задней стенки левого желудочка (ДТ ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ДТ МЖП), массу миокарда (ММЛЖ), размер левого предсердия (ЛП); велоэргометрия (ВЭМ); холтеровское мониторирование ЭКГ с подсчетом количества предсердных (ExS) и желудочковых (ExV) экстрасистол; суточное мониторирование АД (СМАД); ультразвуковое доплеровское исследование магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) с оценкой скорости (V) кровотока и наличия начальных атеросклеротических изменений в средней (СМА), передней (ПМА), задней (ЗМА) мозговой, общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА) артерии. Также исследовался уровень ряда гормонов сыворотки крови (кортизол, альдостерон). Полученные результаты вошли в формализованный протокол, что позволило в последующем создать базу данных для обработки ЭВМ.

Статистическая обработка результатов исследований
В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р≤0,05. После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который позволяет создавать математические модели синдромологического подхода в медицине. В результате факторизации матрицы коэффициентов корреляции клинические признаки были сведены в группы, идентичные понятию «синдрома болезни», причем первый фактор отражал максимальную информацию о связях исследуемого явления, а каждый из последующих факторов дополнял информацию о связях признаков.

Результаты собственных исследований
К конечной точке исследования (7-летнее наблюдение) у всех 634 человек сформировались клинически очерченные состояния: стойкая артериальная гипертензия у 188 обследованных (1-я группа), СД типа 2 у 141 пациента (2-я группа) и их сочетание у 305 больных (3-я группа), что позволило нам условно говорить о вариантах исхода МС – гипертонический, диабетический, комбинированный.
Для изучения факторов, определяющих тот или иной вариант исхода МС, по конечной точке исследования (исход в какую-либо нозологическую форму) все пациенты были разделены на 3 группы. Оказалось, что уже в донозологической стадии синдрома эти группы различались между собой. Нами проведен сравнительный анализ основных симптомокомплексов, характеризующих МС при различных вариантах его течения, для чего с помощью факторного анализа выделены отдельно для каждой из групп пациентов факторы, объединяющие в 1-й группе 71,9% дисперсии системы, во 2-й – 72,1%, в 3-й – 77,3% соответственно. В каждую из дисперсионных систем вошло по 5 симптомокомплексов. Суммарная оценка совокупности симптомокомплексов при каждом из вариантов течения МС позволила выявить определенные различия в исходной характеристике групп пациентов, последующая эволюция которых происходила по тому или иному варианту (см. таблицу).
14-t.jpg
Первый фактор (симптомокомплекс) несет наибольшую информацию об исследованном явлении, что определяется процентом использованной дисперсии. Каждый последующий фактор несет меньшую информацию, но она ортогональна предыдущей, т.е. факторы не имеют корреляционной связи между собой. Как было сказано выше, с помощью методов многомерной статистики у пациентов с гипертоническим вариантом течения МС выделено 5 факторов (симптомокомплексов), позволяющих представить клинические особенности данной группы пациентов. Уже первый фактор, объясняющий 20% дисперсии системы и получивший название «артериальной гипертензии», объединил в себя признаки, характеризующие исключительно синдром артериальной гипертензии – наличие среднего АД (АДср.), напрямую связанного как со средними показателями систолического (САД), так и диастолического (ДАД) давления. Увеличение показателей АДср. у больных данной группы влечет за собой одновременное повышение и САД, и ДАД, что напрямую свидетельствует о нарушении физиологических механизмов регуляции АД на самых ранних этапах МС, так как в нормальных условиях увеличение САД компенсаторно приводит к снижению ДАД. Понятно, почему в последующем у пациентов данной группы развивается стойкая артериальная гипертензия.
Второй симптомокомплекс у пациентов с гипертоническим вариантом течения синдрома (18% дисперсии) совершенно логично вытекает из первого. Так как в подавляющем большинстве в него вошли признаки, отражающие состояния собственно миокарда, то он нами обозначен как фактор «гипертрофии миокарда». Предсуществующая артериальная гипертензия приводит к увеличению ДТ ЗСЛЖ, ДТ МЖП и суммарно ММЛЖ. Уже на этом этапе можно говорить о появлении первых признаков ремоделирования миокарда, так как с нарастанием ММЛЖ появляются признаки его систолической дисфункции.
Третий фактор, объясняющий 13% дисперсии системы, подчеркивает, что все происходящие изменения у пациентов с гипертоническим вариантом течения МС сопровождаются нарушениями липидного обмена – фактор «атерогенной дислипидемии» – артериальная гипертензия, нашедшая свое отражение в двух предыдущих симптомокомплексах – существует на фоне повышения атерогенных липидов при параллельном уменьшении уровня ХС ЛПВП и повышении ИМТ.
Четвертый фактор – 11% дисперсии – демонстрирует наличие у пациентов с гипертоническим вариантом эволюции МС уже на ранних его этапах ремоделирования церебральных артерий – фактор «сосудистого ремоделирования». Признаки, вошедшие в четвертый фактор, – это признаки, отражающие скоростные характеристики потока крови по магистральным артериям головы (прямая зависимость скорости кровотока по ПМА, ЗМА и ОСА при одновременном уменьшении просвета ОСА по данным УЗДГ).
Пятый фактор («миокардиальная дисфункция»). В определенной мере он явился для нас неожиданным. Оказалось, что уже в исходной точке исследования, до определения конечного варианта течения МС, у пациентов данной группы имелись проявления миокардиальной дисфункции, предрасполагающие к формированию застойной сердечной недостаточности. Признаки, характеризующие КСО и КДО ЛЖ (тенденция к положительному значению их, то есть к увеличению) сопровождались снижением насосной функции ЛЖ. Причем гликемия, вошедшая в данный симптомокомплекс, завершила полный набор характеристик МС в этой группе, не являясь, однако, определяющей в перспективе дальнейшего пути его развития.
Совершенно иной оказалась исходная факторная характеристика пациентов с диабетическим вариантом развития МС. Определенная схожесть с вышеописанной группой пациентов имелась лишь в первом факторе, который объединил у пациентов с диабетическим вариантом 28% дисперсии. Так же, как и в предыдущем варианте, наиболее значимый признак симптомокомплекса – АДср. Величина его напрямую определяет наличие в факторе отдельных признаков начального ремоделирования миокарда, а именно ММЛЖ, толщины его передней и задней стенки. Все это позволило нам обозначить первый фактор второй системы дисперсии как «гипертоническое ремоделирование миокарда». Особенность гипертонического ремоделирования миокарда при диабетическом варианте развития МС является то, что уже на ранних его стадиях мы видим тенденцию к появлению экстрасистолии как суправентрикулярной, так и желудочковой, причем чем выраженнее у них АДср. и утолщение стенок сердца, тем чаще выявляется экстрасистолия.
Логично, что наличие гипертонического ремоделирования миокарда, описанное первым фактором данной группы пациентов, влечет за собой изменения центральной гемодинамики у этих же пациентов. Второй фактор мы обозначили как фактор «центральной гемодинамики». На ранних этапах МС пациентам с диабетическим вариантом его течения свойственно увеличение как ударного (УО) и минутного объемов (МО), так и фракции выброса (ФВ) ЛЖ. То есть в отличие от пациентов с гипертоническим вариантом течения синдрома у них еще нет латентных проявлений застойной сердечной недостаточности, однако начальные проявления диастолической и систолический дисфункций ЛЖ уже намечаются в виде положительного значения КСО и КДО ЛЖ.
Как и следовало ожидать, нарушения углеводного обмена не могли не войти в состав наиболее весомых симптомокомплексов при диабетическом варианте течения МС. Фактор «нарушения углеводного обмена» – 10% дисперсии системы – занял при нем третье место. Этот фактор как значимый отсутствовал при гипертоническом варианте развития событий. Значения углеводного обмена тогда ограничивалось лишь единственным признаком в составе пятого фактора. В данном же варианте течения МС нарушения углеводного обмена приобрели самостоятельное значение и объединили признак наследственной детерминированности по диабету (впервые в нашем наблюдении, что подчеркивает значение сбора анамнеза!), наличие тощаковой и постпрандиальной гликемии и отсутствие каких-либо мероприятий по коррекции гликемии. При диабетическом варианте развития МС, как и при вышеописанном гипертоническом варианте, в клинической характеристике больных существенное значение имеет ремоделирование сосудов, выявляемое при УЗДГ сосудов головного мозга – четвертый и пятый факторы, объясняющий каждый по 10% дисперсии системы. Оба этих фактора включают в себя скоростные показатели движения крови по магистральным сосудам головного мозга, но в разных сосудистых бассейнах, и признаки сужения просвета сосудов в тех же бассейнах. Одновременно с признаками ремоделирования церебральных сосудов четвертый фактор включил в себя неспецифические изменения зубца Т при нагрузочных пробах и наличие экстрасистолии при ВЭМ. Все это дало нам основание обозначить четвертый фактор как фактор «кардиоцеребральных изменений», в отличие от пятого фактора, при котором появление значимого признака – гиперлипидемия – позволило назвать его как фактор «начального атеросклероза».
На первый взгляд, наиболее сложными для интерпретации явились симптомокомплексы, характеризующие комбинированный вариант течения МС. Исходная характеристика пациентов с данным вариантом эволюции синдрома оказалась более сложной, чем при первых двух вариантах. Первый, ведущий симптомокомплекс, объединивший в себя практически половину всей дисперсии системы (45%), выявил четкую связь между АДср (общее с двумя ранее подвергнутыми анализу группами) и спектром электрокардиографических и липидемических изменений, чего не отмечалось ранее. Для этих пациентов более высокие показатели АДср. сопровождалось более выраженными изменениями на ЭКГ (увеличение интервала Q–T – признак электрической нестабильности миокарда, нарастание частоты желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол) и «атерогенной» направленностью липидограммы. То есть уже первый симптомокомплекс очертил фактор «гипертонической кардиопатии на фоне дислипидемии».
Все последующие факторы у пациентов с комбинированным вариантом течения МС имели значительно меньшую факторную нагрузку. Второй симптомокомплекс не только по значимости, но и по составу признаков полностью повторил таковой в сравнении с пациентами 2-й группы (диабетический вариант течения МС), отличаясь лишь степенью значимости отдельных признаков, но в целом характеризуя состояние «центральной гемодинамики».
Третий фактор (7% дисперсии системы) включил в себя признаки, свидетельствующие о взаимозависимости выраженности гипертрофии миокарда у пациентов с комбинированным вариантом развития МС от ИМТ пациента и выраженности постпрандиальной гликемии и дислипидемии. Таким образом, третий фактор доказывает, что не только артериальная гипертензия определяет наличие увеличения массы сердца, но и само ожирение (увеличение ИМТ) в сочетании с гликемией и дислипидемией способствует гипертрофии миокарда. Совершенно логично данный фактор был обозначен нами как «дисметаболическая кардиопатия».
Четвертый симптомокомплекс при комбинированном варианте развития МС включил в себя признаки сужения всех магистральных сосудов головного мозга, выявляемых при УЗДГ. Этого оказалось достаточно, чтобы охарактеризовать 7% дисперсии системы. В отличие от двух ранее рассмотренных вариантов эволюции МС в симптомокомплекс не вошли скоростные показатели, что может быть объяснено преобладанием органических изменений в этих сосудах при данном варианте, достаточных для того, чтобы сформировать самостоятельный фактор. Именно это дает основание обозначить четвертый фактор в данной группе пациентов как фактор «начального церебрального атеросклероза».
Наконец заключительный, пятый фактор (5% дисперсии) ставит в прямую зависимость наличие уменьшения просвета магистральных артерий головного мозга (общей и внутренней сонной артерии) с уровнем альдостерона крови (изменения в церебральных артериях существует не изолированно, а предполагает изменения в иных сосудистых бассейнах, в том числе в сосудах ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), с гликемией и липидемией. В этот же фактор вошел достаточно значимый, но с обратной от всех других зависимостью признак – ФВ ЛЖ, что приблизил его к пятому фактору пациентов с гипертоническим вариантом развития МС – «миокардиальная дисфункция». Все изложенное позволило нам обозначить пятый фактор последней анализируемой группы пациентов как фактор «сосудисто-метаболических взаимосвязей».

Заключение

Резюмируя результаты факторного анализа исходных данных пациентов с различными вариантами течения МС, можно сделать вывод о различных математических моделях у этих пациентов. Если пациент первой группы изначально характеризуется значимой артериальной гипертензией, наличием гипертонического ремоделирования миокарда, сопутствующим выраженным нарушением липидного обмена по атерогенному типу и начальными проявлениями миокардиальной дисфункции (предвестник клинически значимой недостаточности кровообращения), то пациент с диабетическим вариантом развития МС имеет не столь выраженную артериальную гипертензию (наличие ее не определило ни один из основных факторов системы), а обменные нарушения, прежде всего углеводного обмена, уже способствуют формированию как ремоделирования миокарда, так и структурно-функциональному изменению сосудов. Для этих пациентов в начальном периоде МС еще не свойственна дисфункция миокарда. И наконец, при комбинированном варианте течения МС в начальном периоде прослеживаются те или иные комбинации признаков, характерных для двух первых вариантов течения синдрома.
Исходя из вышеизложенного, напрашивается еще один вывод. Старт формирования самого МС (совокупность основных его составляющих) так же не однороден, как его последующее течение. В одних случаях он дебютирует артериальной гипертонией, к которой постепенно присоединяется увеличение массы тела и метаболические составляющие (липидемия, нарушение толерантности к глюкозе). В других – метаболические нарушения (либо ожирение, либо дислипидемия, либо нарушения углеводного обмена) предшествуют друг другу и артериальной гипертонии, но, собравшись в единый синдром – метаболический, далее формируют конкретную нозологию. В любом случае это определяет необходимость дифференцированного подхода к профилактике еще не возникших и лечению уже определившихся состояний.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Инсулиновая резистентность в патогенезе сахарного диабета типа 2 и медикаментозная возможность ее преодоления. Врач 2006; 11: 8–13.
2. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
3. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Mеdia Medica, 2004; 163.
4. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. Geneva, 1997.
5. Zimmet P et al. The Metabolic Syndrome: A Global Public Health Problem and A New Definition. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis 2005; 12: 295–300.
6. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002.
7. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009; 6 (2).
8. Ford ES, Giles WY, Dietz WH. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Trird National Health and nutrition Examination survey. JAMA 2002; 287: 356–59.
9. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русс. мед. журн. 2001; 2: 56–60.
10. Козиолова Н.В., Конради А.О. Оптимизация критериев метаболического синдрома. Российский институт метаболического синдрома – согласованная позиция. Артер. гиперт. 2007; 3: 197–98.
11. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. Сердце. 2005; 5: 236–43.
12. Фурсов А.Н., Потехин Н.П., Чернов С.А. и др. Метаболический синдром: взгляд на проблему и подходы к лечению. Военно-медицинский журнал, 2008; 9: 39–43.
13. Гельфанд И.М. Обзор некоторых задач медицинской диагностики и прогнозирования. Вопросы кибернетики. 1983; 85: 111–3.
14. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфеpа, 1998.
15. Шевченко Ю.Л., Шехвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. СПб., М., Харьков, Минск, 1988.
Количество просмотров: 761
Предыдущая статьяВлияние степени нарушений углеводного обмена на тяжесть артериальной гипертонии, распространенность и выраженность поражения органов-мишеней у больных с метаболическим синдромом
Следующая статьяСлучай повреждения сердца острой иглой, симулирующий клинику острого коронарного синдрома

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир