Диагностика и лечение грибковой инфекции нижних мочевых путей у урологических больных №02 2008

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Диагностика и лечение грибковой инфекции нижних мочевых путей у урологических больных

Для цитированияСкрыть список
Е.Б.Мазо, В.И.Карабак, С.В.Попов, И.Ю.Шмельков Кафедра урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова, Москва. Диагностика и лечение грибковой инфекции нижних мочевых путей у урологических больных. Инфекции в хирургии. 2008; 02: 

Введение
В этиологической структуре инфекций мочевых путей (ИМП) все большее значение приобретают грибковые возбудители [1–5]. Данное обстоятельство связано с ростом числа больных, входящих в группу риска возникновения грибковых инфекций, а также с широким распространением оперативных и инструментальных вмешательств на мочевых путях [2, 3, 5, 6]. В настоящее время инвазивные грибковые инфекции слизистых оболочек принадлежат к числу наиболее распространенных осложнений у больных с онкологическими заболеваниями и гемобластозами [4, 7]. В большинстве случаев возникновение фунгурии связано с появлением в моче грибов рода Candida (>80%) и является бессимптомным проявлением инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) [1, 3, 4, 6]. В то же время кандидурия может быть единственным проявлением распространенной грибковой инфекции и выявляться у 20% больных с кандидемией в отделениях интенсивной терапии [8]. В настоящее время уровень летальности при кандидемии составляет 46–80% [7–9]. Наряду с увеличением частоты грибковых инфекций всех локализаций происходит изменение видового соотношения грибов рода Candida, при этом увеличивается число штаммов, резистентных к противогрибковым препаратам [4, 7]. Кроме того, в последние годы увеличивается частота выявления Cryptococcus, Trichosporon и других грибов, что может быть связано с развитием колонизации данными микроорганизмами желудочно-кишечного тракта, слизистых оболочек и кожных покровов у иммунокомпрометированных больных [1, 4, 5].
Важным фактором риска возникновения фунгурии является предшествующая антибактериальная терапия, в результате которой происходит усиление грибковой колонизации эпителиальных поверхностей половых органов и при наличии уретрального катетера или цистостомического дренажа обеспечивается доступ этих возбудителей к НМП [1–4, 6–8]. К основным факторам риска грибковой ИНМП относят также: сахарный диабет, нейтропению, длительный прием иммуносупрессоров или цитостатиков, урологические операции, нейрогенные расстройства мочеиспускания, аномалии НМП и пожилой возраст [1–4, 6–8].
Бессимптомная кандидурия при отсутствии факторов риска развития кандидозной инфекции не требует применения противогрибковых препаратов. Удаление или замена дренажа, а также прекращение антибактериальной терапии могут привести к самопроизвольному исчезновению кандидурии [1–3, 6, 10]. В связи с высоким риском развития распространенной инфекции, назначение противогрибковой терапии показано во всех случаях обнаружения в моче грибковых возбудителей, отличных от Candida, а также при кандидурии, сопровождающейся симптомами ИМП, или при наличии нескольких факторов риска развития кандидоза мочевых путей [1–4, 6, 10].
Наиболее предпочтительным препаратом для лечения кандидоза мочевых путей является флуконазол. Данный антимикотик в отличие от других представителей азолов растворим в воде и практически полностью выводится с мочой в неизмененном виде, кроме того, он обладает широким спектром действия и эффективен в отношении наиболее частых возбудителей грибковых ИНМП. Применение флуконазола возможно у больных с нарушением функции почек с соответствующей коррекцией дозы препарата. Курс противогрибковой терапии флуконазолом в дозе 100–200 мг/сут должен продолжаться от 7 до 14 дней [6].
Целью нашего исследования явилось изучение этиологической структуры грибковых ИНМП, а также эффективности препарата Микофлюкан (флуконазол) при различных сроках терапии данных инфекций у урологических больных.

Методы
В урологической клинике ГОУ ВПО РГМУ Росздрава обследовали 186 больных (120 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 21 до 91 года (средний возраст 63,6 года) с факторами риска развития грибковой ИНМП. Клиническое и микробиологическое обследование проводили больным, получавшим антибактериальную терапию, перенесшим инструментальные или оперативные вмешательства на НМП и предстательной железе, с дренажами в НМП, инфравезикальной обструкцией, конкрементами мочевого пузыря, нейрогенными нарушениями мочеиспускания, сахарным диабетом и аномалиями НМП. В исследование не включали больных с нефростомическими дренажами, с признаками инфекции верхних мочевых путей и явлениями печеночной или почечной недостаточности. Перед получением образцов мочи удаляли или заменяли дренаж в НМП. Микробиологическое исследование мочи проводили в лаборатории клинической микробиологии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Для улучшения условий обнаружения грибов модифицировали методику, предложенную E.Koneman и соавт. [11], путем увеличения посевного объема и времени инкубации. При выделении чистой культуры возбудителя мочу в объеме 0,1 мл засевали на плотную среду Сабуро с хлорамфениколом и инкубировали в течение 24 ч при 37°С, а затем в течение 72 ч при 30°С.
Диагностическим титром грибковых возбудителей считали показатели более 103 КОЕ/мл [1]. Для идентификации штаммов грибов использовали тест-систему Auxocolor (“Bio Rad”, США). Чувствительность возбудителей к флуконазолу определяли с помощью тест-системы Fungitest (“Bio Rad”, США). Все больные с выявленной грибковой ИНМП были разделены на три группы в зависимости от продолжительности курса лечения и получали препарат Микофлюкан (“Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.”) в дозе 150 мг 1 раз в сутки в течение 7, 10 и 14 дней. В 1 и 2-ю группы включили по 9, а в 3-ю – 8 больных. Трое больных были исключены из исследования, так как выделенные у них штаммы Candida glabrata, Candida parapsilosis и Trichosporon asahii оказались устойчивы к флуконазолу in vitro. Клинические и микробиологические результаты лечения оценивали после окончания курса приема препарата и через 1 мес после завершения терапии.

Результаты и обсуждение
При проведении данного исследования мы выделили и идентифицировали 29 штаммов грибов в диагностическом титре из образцов мочи (у 22 мужчин и 7 женщин). У 16 больных обнаружили представителей Candida non-albicans: 6 – Candida parapsilosis, 5 – Candida zeylanoides, 2 – Candida kefyr, а также по одному Candida tropicalis, Candida glabrata и Candida lipolytica. У 8 больных выявили Candida albicans, а у 3 – Trichosporon asahii. Мы также обнаружили по одному штамму Geotrichum candidum и Cryptococcus unigutulatus.
Наиболее распространенными предрасполагающими факторами возникновения грибковой инфекции оказались длительная антибактериальная терапия в 26 случаях и продолжительное дренирование НМП у 12 больных (у 10 – уретральными катетерами и у 2 – цистостомическими дренажами). У 9 больных ранее был выявлен сахарный диабет, у 8 – инфравезикальная обструкция, у 4 – камень мочевого пузыря, 7 – перенесли урологические вмешательства на НМП. Мы также наблюдали 1 больного с нейрогенным мочевым пузырем и больную с дивертикулом мочевого пузыря. У 24 больных выявили два фактора или более, предрасполагающих к возникновению грибковой ИНМП.
У 26 больных, включенных в исследование, грибковые возбудители были чувствительны к флуконазолу. При этом наблюдали следующие клинические проявления заболевания: учащенное мочеиспускание у 16, болевые ощущения над лоном и в промежности у 10 и гематурию у 2 больных. По данным микологического исследования средней порции мочи в исследованных группах, эрадикации возбудителя удалось добиться у 25 (96%) больных. У 1 больной с хроническим циститом, вызванным Candida zeylanoides, 2-недельный курс терапии Микофлюканом оказался неэффективным, после чего пациентке было рекомендовано исследование иммунологического статуса. В 24 (92%) случаях эрадикация грибкового возбудителя сохранялась и через 1 мес после окончания приема препарата. У 1 больного с доброкачественной гиперплазией простаты и явлениями инфравезикальной обструкции после эффективного курса терапии Микофлюканом в течение 7 дней, при контрольном обследовании через 1 мес наблюдали реинфекцию Candida albicans, возможно, связанную с катетеризацией мочевого пузыря. При обследовании больных после завершения терапии Микофлюканом отметили значительное уменьшение симптомов ИНМП во всех исследованных группах. У 3 больных после курса терапии сохранялись боли над лоном и в промежности, а у 6 – учащенное мочеиспускание. Следует отметить, что препарат хорошо переносился и при его применении не наблюдали побочных эффектов.
Таким образом, по предварительным данным продолжающегося исследования, в этиологической структуре грибковой ИНМП у урологических больных преобладают различные виды Candida non-albicans, а также увеличивается частота обнаружения редких грибов Cryptococcus unigutulatus, Trichosporon asahii и Geotrichum candidum. Большинство выявленных случаев грибковой ИНМП возникло после антибактериальной терапии или было связано с наличием дренажей в НМП. Эффективность препарата Микофлюкан оказалась сравнимой во всех исследованных группах, что определяет целесообразность изучения возможности 7-дневного курса лечения грибковой ИНМП у урологических больных.

Список исп. литературыСкрыть список
1. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD et al. Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis 2000; 30: 14–8.
2. Lundstrom T, Sobel JD. Nosocomial Candiduria: A Review. Clin Infect Dis 2001; 32: 1602–7.
3. Sobel JD, Vazquez JA. Fungal infections of the urinary tract. World J Urol 1999; 17: 410–4.
4. Петухова И.Н., Дмитриева Н.В., Багирова Н.С. и др. Грибковые суперинфекции в онкологии. Рус. мед. журн. 2003; 11 (11): 685–7.
5. Richardson MD. Changing patterns and trends in systemic fungal infections. J Antimic Chemoter 2005; 56 (Suppl. S1): i5–i11.
6. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD et al. Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis 2004; 38: 161–89.
7. Клясова Г.А. Кандидозные инфекции в хирургической практике. Рус. мед. журн. 2004; 12 (8): 548–51.
8. Binelli CA, Moretti ML, Assis RS et al. Investigation of the possible association between nosocomial candiduria and candidaemia. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (6): 538–43.
9. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии. Инфекция и антимикр. тер. 2000; 2 (1): 24–8.
10. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: Бином, 2003.
11. Карабак В.И., Попов С.В., Шмельков И.Ю. Грибковые инфекции нижних мочевых путей у урологических больных. Тер. арх. 2007; 79: 49–52.
Количество просмотров: 1062
Предыдущая статьяРоль нарушений липидного обмена у больных с тяжелым сепсисом различной этиологии
Следующая статьяПостинъекционные воспалительные осложнения наркомании

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир