Особенности комплексного хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Клиническое наблюдение №02 2008

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Особенности комплексного хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Клиническое наблюдение

Для цитированияСкрыть список
А.М.Светухин , А.Б.Земляной, В.А.Колтунов ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий, Москва. Особенности комплексного хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы. Клиническое наблюдение. Инфекции в хирургии. 2008; 02: 
Пациентка Н., 27 лет, поступила в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского 29.08.07 с жалобами на наличие гнойных ран пяточной области и подошвенной поверхности правой стопы.
При поступлении состояние средней тяжести. Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, единичные сухие хрипы. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Область сердца и крупных сосудов не изменена, патологической пульсации нет. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно: скопления жидкости в отлогих местах нет. При пальпации живота болезненности нет, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Стул самостоятельный 1 раз в сутки. Область почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечается снижение объема суточного диуреза до 1000 мл, мочеиспускание не нарушено. Больная в сознании, контактна, адекватна, менингеальных симптомов нет, данных за очаговую неврологическую симптоматику нет.
При поступлении (рис. 1): правая стопа отечная. На подошвенной поверхности имеется гнойная рана пяточной области. Отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное. В проекции проксимальных головок плюсневых костей имеется абсцесс с формирующимися свищами, с обильным гнойным отделяемым.
Из анамнеза. В мае 2007 г. пациентка отметила появление трещины стопы, лечилась самостоятельно – без эффекта. В связи с развитием флегмоны стопы с 28.06.07 пациентка находилась в ЦРБ г. Перхушково.
После купирования острого инфекционного процесса проводились попытки пластического закрытия раны, не имевшие положительного эффекта (частичный лизис лоскута). Выписана с остаточной гранулирующей раной подошвенной поверхности правой стопы.
Повторно находилась в ЦРБ г. Перхушково с 07.08.07 по 15.08.07 в связи с нагноением раны и формированием абсцесса. Выполнено вскрытие и дренирование абсцесса. Проводились этапные некрэктомии с последующей аутодермопластикой. Однако вновь отмечен лизис пересаженных лоскутов. Выписана с остаточной гнойно-гранулирующей раной в правой пяточной области, гранулирующей раной подошвенной поверхности правой стопы.
Поступила в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Перенесенные заболевания. В течение 18 лет – сахарный диабет типа 1. Уровень гликемии колеблется от 3 до 37 ммоль/л. Коррекция гликемии инсулином. В анамнезе: в 2002 г. двусторонняя факэктомия по поводу катаракты. Справа – дополнительно – витреоэктомия с протезированием стекловидного тела.
Учитывая наличие острой хирургической патологии – абсцесса стопы – пациентке после первичного необходимого дообследования планировалось выполнить вскрытие и дренирование гнойного очага.
Анализы при поступлении. Общий анализ крови: Hb 70 г/л; эритроциты 2,95¥1012/л; лейкоциты 1,29¥109/л; палочкоядерные 10,5%; сегментоядерные 58%; лимфоциты 18,5%; скорость оседания эритроцитов 25 мм/ч.
Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок 1,61 г/л, сахар 8 ммоль/л, лейкоциты 2–4–6 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: белок общий 61 г/л, альбумин 22,6 г/л; креатинин 235 мкмоль/л; глюкоза 17,86 ммоль/л.
По данным коагулограммы отмечено снижение фибринолитической активности до 300 мин, увеличение концентрации фибриногена до 5,8 г/л, снижение тромбинового времени до 12 с. Общее количество тромбоцитов составило 3,85¥109/л при значительном повышении степени их агрегационной активности (до 86,6%).
Группа крови AB (IV) четвертая, Rh положительный.
30.08.07 пациентке проведено вскрытие и дренирование абсцесса подошвенной поверхности правой стопы (рис. 2). Обнаружены некрозы, распространяющиеся до уровня I и II плюснефаланговых суставов, с вовлечением в процесс подошвенного апоневроза.
По данным бактериологического исследования от 30.08.07 биоптата из раны стопы, выделены Staphylococcus aureus (MRSA), Enterococcus sрp., Peptostreptococcus sрp.
Ввиду наличия у пациентки нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность II степени, несмотря на то что по результатам бактериологического исследования выявлен метициллин-резистентный штамм Staphylococcus aureus, решено отказаться от курса антибиотикотерапии с применением ванкомицина.
В послеоперационном периоде проводились перевязки с 1% йодопироном, антиагрегантная, гипотензивная терапия.
По данным эхокардиографии от 03.09.07: размеры полостей сердца в норме. Зон акинезии и гипокинезии в левом желудочке не обнаружено. Сократительная и диастолическая функции миокарда левого желудочка в норме. Ударный объем сердца снижен.
По данным УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 03.09.07: ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита.
В связи с формированием вторичных некрозов на подошвенном лоскуте (рис. 3) 04.09.07 проведена повторная хирургическая обработка гнойного очага правой стопы.
В послеоперационном периоде проводилось лечение в прежнем объеме (рис. 4).
По данным клинического анализа крови от 05.09.07 у пациентки отмечено снижение уровня гемоглобина до 60 г/л, в связи с чем 06.09.07 проведена трансфузия 320 мл отмытых эритроцитов АВ (IV) группы, резус-положительных. Проведен курс эритропоэтина (20 МЕ/кг 3 раза в неделю).
По данным клинического анализа крови от 07.09.07 отмечено повышение уровня гемоглобина до 84 г/л. По данным бактериологического исследования биоптата из раны стопы от 14.09.07 : роста нет.
По данным цитологического исследования раневого экссудата от 17.09.07: деструкция нейтрофилов 60%, нейтрофилы 20%, лимфоциты 2%, полибласты 3%, макрофаги 8%, фибробласты 7%, микрофлора смешанная, скудная, тип цитограммы воспалительно-регенераторный.
По результатам цитологического исследования принято решение о использовании повязок Aquacel® Ag Hydrofiber® (рис. 5).
На 02.10.07 правая стопа не отечна. По подошвенной поверхности имеется гранулирующая рана, идущая практически по всей медиальной стороне стопы. Длина раны 20 см, ширина – до 1,5 см. Рана выполнена грануляциями, отделяемое скудное, серозное. В дистальной части раны имеется участок размерами 0,5¥0,5 см, с единичными вторичными некрозами.
Данные цитологического исследования раневого экссудата: деструкция нейтрофилов 70%, нейтрофилы 15%, лимфоциты 4%, полибласты 2%, макрофаги 2%, фибробласты 7%, микрофлора скудная кокковая, тип цитограммы смешанный, воспалительно-регенераторный.
11.10.07 у пациентки появились жалобы на выраженную тошноту, рвоту до 15 раз в сутки. При дополнительном опросе выявлено, что данное состояние у пациентки возникало и ранее. По данному поводу не обследовалась, не лечилась. Ввиду развития водно-электролитных нарушений в связи с частой рвотой пациентка переведена в палату интенсивной терапии.
По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии от 12.10.07: острые эрозии нижней трети пищевода. Деформация желудка. Атрофический гастрит. Недостаточность кардии.
По данным рентгенографии желудка с контрастированием от 15.10.07: эрозии нижней трети пищевода. Рентгенологические признаки гастрита. Недостаточность кардии.
К терапии пациентки добавлены антацидные препараты, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, Тиоктацид, противорвотные препараты, производилась коррекция водно-электролитных нарушений с положительным эффектом.
Пациентка выписана 24.10.07 г. в удовлетворительном состоянии. На момент выписки рана стопы зажила, жалобы на тошноту, рвоту отсутствовали (рис. 6).
Диагноз при выписке из стационара: синдром диабетической стопы. Абсцесс подошвенной области, гнойно-гранулирующая рана пяточной области правой стопы после хирургического лечения флегмоны. Сахарный диабет типа 1, тяжелого течения, декомпенсация. Диабетическая нефропатия с исходом в хроническую почечную недостаточность II степени. Гастроинтестинальная форма автономной нейропатии. Артериальная гипертензия. Ретинопатия III степени. Состояние после двусторонней факэктомии по поводу катаракты, витреоэктомии справа, протезирование стекловидного тела справа.
Пациентка вызвана для повторного осмотра через 5 мес (рис. 7).
При осмотре – состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляла.
St. localis: отека нижних конечностей нет. Кожные покровы нормальной окраски. Рана правой стопы полностью зажила. Сформировался эластичный рубец.
Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами. Синдром диабетической стопы наблюдается у 10–25% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. От 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом.
Данное наблюдение является иллюстрацией того, что в условиях специализированного стационара при участии в лечение многих клинико-диагностических отделений и при использовании современных лекарственных препаратов и перевязочных средств возможно успешное лечение пациентов с синдромом диабетической стопы на фоне длительно текущего сахарного диабета типа 1, даже с развитием тяжелых осложнений (в представленном случае в виде нефропатии с исходом в хроническую почечную недостаточность II степени, ретинопатии III степени, гастроинтестинальной формы автономной нейропатии).
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 610
Предыдущая статьяКлинический пример трудной диагностики милиарного туберкулеза с множественными внелегочными очагами

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир