Особенности течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе гранулированного цеолита №02 2011

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Особенности течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе гранулированного цеолита

Номера страниц в выпуске:43-50
Для цитированияСкрыть список
В.В.Бояринцев, А.С.Самойлов, А.Б.Юдин, Р.А.Коваленко. Особенности течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе гранулированного цеолита. Инфекции в хирургии. 2011; 02: 43-50
Резюме. В статье отражен современный подход к лечению массивных наружных кровотечений с использованием местных гемостатических средств. В обзоре литературы описывается механизм действия и побочные эффекты при использовании препаратов на основе цеолита. В исследовании изучались особенности течения раневого процесса и характер заживления ран при использовании отечественного препарата для остановки массивных кровотечений «средства перевязочного гемостатического “ГЕМОСТОП”, стерильного». Приведены рекомендации для хирургов при лечении раненого, у которого на догоспитальном этапе было использовано гемостатическое средство на основе гранулированного цеолита.
Ключевые слова: травма, кровотечение, ГЕМОСТОП, повреждение, рана, раневой процесс, воспаление, цеолит, местные гемостатические препараты.

The course of a wound process during use of local hemostatics based on granulated ceolite

V.V.Boyarintsev, A.S.Samoilov, A.B.Yudin, R.A.Kovalenko 
Farmzashchita (Pharmaceutical Protection) Research-and-Production Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow
State Research Institute of Military Medicine, Ministry of Defense of the Russian Federation

Summary. In article the modern approach to treatment of massive external bleedings with use of local hemostatics is presented. In the literature review is described the mechanism of action and by-effects at use of agents on the basis of zeolite. In research features of a current of a wound process and character of healing of wounds were studied at use of a domestic preparation for a control of massive bleedings «HAEMOSTOP», sterile. References for surgeons are resulted at treatment of the casualties at which at a pre-hospital stage the haemostatic on the basis of the granulated zeolite has been used.
Key words: injury, bleeding, HEMOSTOP, damage, wound, wound process, inflammation, ceolite, hemostatics. 

Введение

9r-1-2.jpg9r-3-4.jpg
Одной из основных причин летальных исходов при ранениях и травмах на догоспитальном этапе является острая кровопотеря. У пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами это жизнеугрожающее последствие обусловливает более половины смертей в 1-е сутки [3, 6, 8, 9, 11, 12, 17, 20, 22, 29, 32, 46].
В настоящее время в практику оказания первой помощи при наружных кровотечениях активно внедряются местные гемостатические средства. В Российской Федерации это направление активно развивается, тогда как за рубежом (США, Израиль, Канада, Великобритания и др.) местные гемостатические средства используются для остановки кровотечений как военнослужащими на поле боя, так и гражданскими службами экстренного реагирования [4, 25, 38, 40, 44].
Среди большого числа гемостатических препаратов наибольшей эффективностью (подтвержденной в многочисленных экспериментах на животных и в клинической практике) для остановки массивных кровотечений обладают средства на основе гранулированного цеолита. В США они выпускаются под торговой маркой «QuikClot» (Z-Medica, Wallington Connecticut, США). Единственным российским препаратом, содержащим гранулированный цеолит, является средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» (НПЦ «Фармзащита») [13–15, 18, 23–25, 37].
Считается, что гемостатический эффект цеолитов связан с участием как в сосудисто-тромбоцитарном, так и в плазменно-коагуляционном механизме свертывания крови. За короткий промежуток времени поглощается большой объем воды относительно массы и объема препарата, что приводит к локальной концентрации клеточных и крупных белковых компонентов крови, факторов свертывания, индуцируя формирование кровяного сгустка [18, 23, 40]. Таким образом, процесс гемостаза осуществляется собственными системами организма и основан на физических свойствах цеолита, главным из которых является способность к поглощению воды [40, 41]. Однако следует отметить, что процесс адсорбции воды цеолитом и образования водородных связей является экзотермическим, что в случае большого скопления крови может приводить к выделению тепла, достаточного для образования ожогов. По разным данным использование препарата сопровождается нагреванием тканей от 50 до 95°С [21, 43, 48].
9r-5-6.jpg9r-7-8.jpg
Е.Acheson и соавт. при выполнении эксперимента на модели феморальной артериотомии сообщают о повышении температуры в ране при использовании «QuikClot» до 70,8±4,2°C. При гистологическом исследовании в бедренной вене были обнаружены элементы трансмурального некроза, выраженная инфильтрация нейтрофилами. В бедренной артерии изменения характеризовались дистрофией гладкомышечных волокон, кариопикнозом и внутриклеточным отеком (рис. 1).
В скелетных мышцах, контактирующих с препаратом, определялись дегенеративные изменения в виде неравномерной окраски, отека миофибрилл и интерстициальной ткани. Наблюдалась цитоплазматическая вакуолизация и фрагментация (рис. 2).
При микроскопии бедренного нерва морфологические изменения характеризовались очагами демиелинизации, кроме того, был обнаружен отек периневральной жировой ткани (рис. 3).
В другом эксперименте на модели повреждения печени у свиней применение «QuikClot» сопровождалось повышением температуры в месте аппликации препарата до 93,3±10,5°C, что привело к формированию некрозов печеночной ткани (рис. 4).
9r-9-10.jpgВ исследовании, выполненном J.Wright и соавт., проводилось изучение термического эффекта при использовании цеолитов на животных, для чего свиньям наносились повреждения различной локализации (кожные раны, повреждения печени, селезенки и сосудов). Отмечено повышение температуры на поверхности тканей, контактирующих с препаратом, до 95°С, а в толще тканей на глубине до 3 мм – до 50°С [48].
Такое нагревание приводило к формированию некрозов подкожной жировой клетчатки и мышц, а также к образованию поверхностных и глубоких ожогов кожи (рис. 5).
Естественно, некротизированные ткани являлись предпосылкой к развитию инфекции. При наблюдении за животными в течение длительного времени было выявлено развитие местных инфекционных осложнений в местах использования препарата. В паховой области наблюдалось нагноение раны с формированием абсцесса.
При использовании препарата на основе гранулированного цеолита «ГЕМОСТОП» максимальная температура в ране составила 78°С. Пик температуры отмечался в течение 5–10 с во время использования препарата, после чего происходило постепенное снижение температуры [15, 18]. Температурная кривая представлена на рис. 6.
Литературные данные о последствиях воздействия такой температуры на ткани противоречивы и ограничиваются описанием повреждений, возникающих непосредственно после аппликации препарата. В связи с этим представляло интерес подробное изучение степени тканевых повреждений и особенностей заживления ран при использовании гемостатических препаратов на основе цеолита.
Цель исследования – оценить влияние применения гемостатических средств на основе гранулированного цеолита на течение раневого процесса.

Материалы и методы

Экспериментальные исследования выполнены на 24 кролях-самцах средним весом 2,8±0,3 кг. Всем животным в условиях операционной под комбинированной анестезией наносились кожно-мышечные раны по задней поверхности бедра длиной 4–4,5 см. После заполнения раны кровью в опытной группе (n=12) засыпался исследуемый препарат, осуществлялась ручная компрессия в течение 5 мин, после чего накладывалась давящая повязка (рис. 7).
9r-11.jpg
В контрольной группе (n=12) никаких препаратов не использовалось. Через 4 ч производилась перевязка, в ходе которой в опытной группе препарат удалялся из раны промыванием.
Выполняли макроскопическую оценку реакции тканей и забор биоптатов. На гистологическое исследование направлялись фрагменты мышц, фасций, подкожной жировой клетчатки, кожи. После удаления препарата раны обрабатывались раствором антисептика (хлоргексидин), ушивались редкими кожными швами, накладывались стерильные повязки. На ежедневных перевязках оценивался внешний вид раны, наличие признаков воспаления и раневой инфекции. Снятие швов, забор биопсии и экссудата для проведения микроскопии и микробиологического мониторинга в обеих группах осуществлялся на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки из 4 ран в каждой группе (см. таблицу).
Макроскопически после снятия швов оценивались жизнеспособность тканей, характер раневого отделяемого, наличие затеков. Гистологическому исследованию подвергались биоптаты из наиболее поврежденных участков. На посев отправлялись как фрагменты тканей, так и раневой экссудат.

Результаты

В процессе исследования выявлено, что у всех животных в контрольной группе отсутствовали признаки развития инфекции, все раны зажили первичным натяжением на 7–10-е сутки. При гистологическом исследовании никаких особенностей течения раневого процесса выявлено не было.
9r-12-13.jpg
В опытной группе через 4 ч у всех животных отмечена гиперемия кожи по краю раны, в 3 (25%) случаях наблюдалась отслойка эпидермиса с образованием пузырей с серозным содержимым (рис. 8).
Данные изменения были расценены как термические ожоги 1–2-й степени. Видимых повреждений подкожной жировой клетчатки и мышц не было.
В микропрепаратах опытной группы через 4 ч в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна отмечалась слабая диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, отек, спазм артериол и полнокровие капиллярного и венозного русла, краевое стояние полиморфно-ядерных лейкоцитов в венулах, диффузные кровоизлияния. Отмечался некроз эпидермиса и частично дермы с сохранением придатков кожи (потовых желез, волосяных фолликулов) (рис. 9).
Мышечная ткань в глубине раны характеризовалась исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией отдельных мышечных волокон. При микроскопии нерва определялся выраженный отек нервных волокон (рис. 10).
Через 24 ч после применения препарата во всех ранах определялись частичные некрозы подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани на глубину 1–2 мм, что было подтверждено микроскопически. В одной ране выявлен краевой некроз участка кожи 1×3 мм (рис. 11).
В микропрепаратах в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна отмечалась выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, выраженный отек, полнокровие капиллярного и венозного русла, краевое стояние полиморфно-ядерных лейкоцитов и скопление их вокруг венул, диффузные кровоизлияния (рис. 12).
Мышечная ткань в глубине раны характеризовалась исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией отдельных мышечных волокон и кариолизисом. Вокруг некоторых волокон отмечались скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов по типу муфт. Ткань нерва была резко отечна, волокна фрагментированы (рис. 13).
На 3–5-е сутки в опытной группе отмечались признаки развития раневой инфекции в виде выделения гноя белого цвета без запаха. Макроскопически определялись отек кожи, мышечной ткани, гиперемия кожных покровов. При инструментальном исследовании выявлено скопление гноя в полости раны (рис. 14).
9r-14-t.jpg
При микроскопии на 3-и сутки в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна определялась выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами до образования гнойного экссудата, выраженный отек, полнокровие капиллярного и венозного русла, диффузные кровоизлияния.
Отмечался дефект эпидермиса и частично дермы до придатков кожи (потовых желез, волосяных фолликулов), поверхность дефекта прикрыта некротическими массами с выраженной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Повреждения мышечной ткани в глубине раны характеризовались исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией групп мышечных волокон и кариолизисом, вокруг которых отмечались скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов в отдельных участках (рис. 15).
В микропрепаратах опытной группы через 5 сут сохранялся дефект эпидермиса и частично дермы до придатков кожи (потовых желез, волосяных фолликулов) с повреждением поверхностно расположенных потовых желез, в отдельных участках отмечалось начало эпителизации, поверхность дефекта была прикрыта некротическими массами с выраженной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 16).
На 7-е сутки раны самостоятельно полностью очистились от гноя и некротизированных тканей, признаки воспаления у всех животных уменьшились. Начали выявляться признаки регенерации в виде образования грануляций.
В микропрепаратах опытной группы через 7 сут в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна отмечалась умеренная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренно выраженный отек, полнокровие капиллярного и венозного русла, очаговые кровоизлияния, выраженная пролиферация фибробластов, разрастание соединительной ткани, выраженный рост кровеносных сосудов капиллярного типа.
Между мышечными волокнами в ране наблюдалось разрастание соединительной ткани (рис. 17).
На 10-е сутки у всех животных в ранах определялись грануляции ярко-красного цвета, признаки эпителизации и рубцевания (рис. 18).
В микропрепаратах опытной группы через 10 сут в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна отмечалась слабая инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, умеренная пролиферация фибробластов, выраженный рост кровеносных сосудов капиллярного типа.
Дефект кожи начал эпителизироваться многослойным плоским эпителием, поверхность дефекта была прикрыта расслаивающимся детритом. Между мышечными волокнами в дне раны определялось разрастание соединительной ткани.
На 14-е сутки в опытной группе все раны закрылись с формированием плотного рубца, признаков воспаления и раневой инфекции не было. В микропрепаратах в дерме отмечалась умеренная пролиферация фибробластов, разрастание и созревание соединительной ткани, выраженный рост кровеносных сосудов капиллярного типа, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты. Дефект кожи эпителизировался многослойным плоским эпителием. Между мышечными волокнами в глубине раны наблюдалось выраженное разрастание соединительной ткани.
9r-15.jpg
На протяжении всего периода наблюдения проводился микробиологический мониторинг. Как в опытной, так и в контрольной группе высевались следующие микроорганизмы: S. aureus, S. рyogenes, в ряде случаев P. аeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae, что свидетельствует об отсутствии микробной специфичности в ране после применения гемостатических средств на основе цеолита.
Таким образом, все раны в опытной группе зажили вторичным натяжением, признаки воспаления и раневой инфекции прошли полностью к 7–10-м суткам эксперимента. Случаев распространения гнойного очага за пределы раны в виде затеков, флегмоны выявлено не было. Нагноение раны в данном случае расценено как естественный механизм очищения от некротизированных тканей.
Летальных исходов за время периода наблюдения не было. Следует отметить, что у всех животных на протяжении эксперимента сохранялась функция поврежденной конечности.

Заключение

В ходе исследования было установлено, что выделение тепла при использовании средства гемостатического перевязочного «ГЕМОСТОП» способно вызвать поверхностный некроз тканей в месте контакта с препаратом, что является риском развития раневой инфекции и должно быть учтено при определении последующей лечебной тактики на госпитальном этапе.

Соответственно, в условиях стационара в случае использования средства «ГЕМОСТОП» тактика ведения ран не отличается от лечения остальных ранений с возможным формированием зон вторичного некроза и 
9r-16.jpg
включает стандартные мероприятия. При поступлении на госпитальные этапы пострадавших, у которых для временной остановки массивного наружного кровотечения было использовано средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП», необходимо выполнить первичную хирургическую обработку раны, направленную на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны [9].В то же время, при использовании «ГЕМОСТОПа» никаких специфических тканевых реакций обнаружено не было – течение раневого процесса было типичным для термического повреждения легкой степени тяжести. При микробиологическом исследовании специфической микробиоты обнаружено не было, спектр возбудителей носил случайный, «уличный» характер, что подтверждалось совпадением качественного состава высеваемых микроорганизмов в опытной и контрольной группах. Можно также предположить, что при обширных травмах, в том числе огнестрельных и минно-взрывных ранениях, данные повреждения будут нивелироваться формированием зон первичного и вторичного некроза вследствие воздействия повреждающего фактора.
В случае формирования зон некроза выполняется повторная первичная хирургическая обработка в объеме некрэктомии. Эмпирическую антибактериальную терапию и лечение местных инфекционных осложнений при их возникновении рекомендуется проводить в соответствии с российскими национальными рекомендациями «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» в зависимости от выраженности процесса и типа возбудителя.
9r-17-18.jpg

Список исп. литературыСкрыть список
1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы. Политравма. 2006; 1: 5–7.
2. Адамян А.А., Добыш С.В., Килимчук Л.Е. и др. Биологические активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран. Методические рекомендации №2000/156. М., 2000.
3. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М.: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г., Верткин А.Л., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Сочетанная травма. Скорая мед. помощь. 2007; 2: 56–74.
6. Величко М.А. и др. Причины смерти раненых. Воен.-мед. журн. 1999; 2: 39–44.
7. Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. Хирургия. 2003; 6: 22–7.
8. Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Апарцин К.А., Макаров С.В. Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме. Cиб. мед. журн. 2008; (6): 63–6.
9. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении политравм. Тезисы докладов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». СПб., 2006; с. 2–12.
10. Дорожно-транспортный травматизм – национальная программа. Материалы общественных слушаний Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по здравоохранению от 25.07.2009. Электрон. ресурс. Режим доступа: http://medvestnik.ru/1/56/27217. html
11. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2003; 12.
12. Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса. Хирургия им. Н.И.Пирогова. 2003; 12: 73–5.
13. Коваленко Р.А., Бояринцев В.В., Назаров В.Б., Самойлов А.С. Сравнительный анализ эффективности местных гемостатичексих препаратов на модели артерио-венозного кровотечения. Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2010.
14. Коваленко Р.А., Самойлов А.С. Возможность использования перевязочного гемостатического средства на основе цеолита при паренхиматозных кровотечениях. Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». СПб: МАПО, 2010.
15. Коваленко Р.А., Самойлов А.С. Сравнительный анализ эффективности новых гемостатических препаратов для остановки кровотечения на догоспитальном этапе. Материалы IV международной конференции молодых ученых-медиков. Курск: КГМУ, 2010. Т. 2; с. 78–81.
16. Линева А. Физиологические показатели нормы животных. Справочник. М.: Аквариум ЛТД, 2001.
17. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб.: «Политехника»; 2004.
18. Самойлов А.С., Коваленко Р.А. Новые методы гемостаза при повреждении магистральных сосудов конечностей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки». Ярославль, 2010.
19. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. М.: Литтерра, 2006.
20. Сингаевский А.Б. Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме. Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. Т.161; 2: 62–5.
21. Acheson E, Kheirabadi B, Deguzman R et al. Comparison of hemorrhage control agents applied to lethal extremity arterial hemorrhages in swine. J Trauma 2005; 59: 865–74.
22. Acosta J, Yang J, Winchell R et al. Lethal injuries and lime to death in a level one trauma center. J Am Coll Surg 1998; 186: 528–33.
23. Alam H, Chen Z, Jaskille A et al. Application of a zeolite hemostatic agent achieves 100% survival in a lethal model of complex groin injury. J Trauma 2004; 56: 974–83.
24. Alam H, Uy G, Miller D et al. Comparative analysis of hemostatic agents in a swine model of lethal groin injury. J Trauma 2003; 54: 1077–82.
25. Alam H, Burris D, DaCorta J et al. Hemorrhage control in the battlefield: role of new hemostatic agents. Mil Med 2005; 170: 63–9.
26. Arnaud F, Tomori T, Carr W et al. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: Quikclot Acs and Acs+. Ann Biomed Eng 2008; 36: 1708–13.
27. Bellamy R. Causes of death in conventional warfar. Mil Med 1984; 49: 55–62.
28. Bilski T, Baker B, Grove J et al. Battlefield casualties treated at Camp Rhino, Afghanistan: lessons learned. J Trauma 2003; 54: 814–22.
29. Bzik K, Bellamy R. A note on combat casualty statistics. Mil Med 1984; 149: 229–30.
30. Carey M. An analysis of US Army combat mortality and morbidity data. Mil Med 1987; 152: 6–13.
31. Carraway J, Kent D, Young A et al. Comparison of a new mineral based hemostatic agent to a commercially available granular zeolite agent for hemostasis in a swine 36 model of lethal extremity arterial hemorrhage. Resuscitation 2008; 78: 230–5.
32. Champion H, Bellamy R, Roberts C, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma 2003; 54: 13–9.
33. Kauvar D, Lefering R, Wade C. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations and therapeutic considerations. J Trauma 2006; 60: 3–11.
34. Kheirabadi B, Edens J, Terrazas I. Comparison of new hemostatic granules/powders with currently deployed hemostatic products in a lethal model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma 2009; 66: 316–28.
35. Kheirabadi B, Scherer M, Scot J. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma 2009; 67: 450–60.
36. Kheirabadi B, Mace J, Terrazas I. Safety evaluation of new hemostatic agents, smectite granules, and kaolin-coated gauze in a vascular injury wound model in swine. J Trauma 2010; 68: 269–78.
37. Kozen B, Kircher S, Henao J et al. An Alternative hemostatic dressing: comparison of Celox, Hemcon, and Quikclot. Acad Emerg Med 2008; 15: 74–81.
38. Mabry R, Holcorab J, Baker A et al: United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. J Trauma 2000; 49: 515–29.
39. Neuffer M, McDivitt J, Rose D et al. Hemostatic dressings for the first responder: a review. Mil Med 2004; 169: 716–20.
40. Ostomel T, Shi Q, Tsung C et al. Spherical bioactive glass with enhanced rates of hydroxyapatite deposition and hemostatic activity. Small 2006; 2: 1261–5.
41. Ostomel T, Shi Q, Stucky G. Oxide hemostatic activity. J Am Chem Soc 2006; 128: 8384–5.
42. Plurad D, Chandrasoma S, Best C, Rhee P. A complication of intracorporeal use of quikclot for pelvic hemorrhage. J Trauma 2009; 66: 1482–4.
43. Pusateri A, Delgado A, Dick E et al. Application of a granular mineral-based hemostatic agent (QuikClot) to reduce blood loss after grade V liver injury in swine. J Trauma 2004; 57: 555–62.
44. Rhee P, Brown C, Martin M. Quikclot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. J Trauma 2008; 64: 1093–9.
45. Robinson S. Case report of uncontrollable pelvic bleeding--managed by a previously unreported method (QuikClot). Colorectal Dis 2009; 11: 221–2.
46. Sauaia A, Moore F, Moore E et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185–93.
47. Wright F, Hua H, Velmahos G et al. Intracorporeal use of the hemostatic agent quickclot in a coagulopathic patient with combined thoracoabdominal penetrating trauma. J Trauma 2004; 56: 205–8.
48. Wright J, Kalns J, Wolf E et al. Thermal injury resulting from application of a granular mineral hemostatic agent. J Trauma 2004; 57: 224–30.
Количество просмотров: 697
Предыдущая статьяПотенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи
Следующая статьяПрименение w-3-жирных кислот в качестве адъювантной терапии больных с тяжелой травмой

Поделиться ссылкой на выделенное