Потенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи №02 2011

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Потенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи

Номера страниц в выпуске:37-43
Для цитированияСкрыть список
С.Г.Фоминых. Потенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи. Инфекции в хирургии. 2011; 02: 37-43
Резюме. Нозокомиальная пневмония является наиболее угрожающей жизни хирургических больных внутрибольничной инфекцией. Изучение количественной и качественной характеристики возбудителей нозокомиальной пневмонии наряду с фармакоэкономическими исследованиями назначаемых при этой патологии противомикробных средств предопределяют построение протокола стартового эмпирического выбора антибиотика. Осуществление закупки противомикробных средств в соответствии с предполагаемой клинической эффективностью позволяет существенно повысить эффективность работы стационара в целом.
Ключевые слова: противомикробные средства, нозокомиальная пневмония, чувствительность микроорганизмов, фармакоэкономика, протоколы лечения.

Of antimicrobial drugs potential for nosocomial pneumoniae treatment on the basis of emergency care hospital

S.G.Fominykh 
Omsk State Medical Academy, Federal Public Agency for Healfh Social Development

Summary. Community-acquired pneumonia is the most life threatening complication for surgical patients with nosocomial infection. The study of nosocomial pneumonia agents quantitative and qualitative characteristics equally with pharmacoeconomic investigation of assigned antimicrobial drugs predetermines a standard building for initial empiric option of antibiotic. Antimicrobial drugs purchase implementation according to estimated clinical efficacy allows to enhance a hospital work efficiency in whole considerably.
Key words: antimicrobial drugs, nosocomial pneumonia, bacteriological analysis, pharmacoeconomics, treatment standartization.

Сведения об авторе
Фоминых Стелла Геннадьевна – канд. мед. наук, доц. курса клинической фармакологии каф. фармакологии ОмГМА, врач клинический фармаколог МУЗ ГК БСМП-1 г. Омска, победитель областного этапа конкурса «Лучший врач» в номинации «Клинический фармаколог» в 2010 г. E-mail: stella@omskmail.ru

8r-1.jpg
Госпитальная пневмония среди внутрибольничных инфекций представляет наибольшую опасность. Примерно в 60% именно она является причиной смерти от нозокомиальных инфекций. Самыми важными факторами риска развития нозокомиальной пневмонии (НП) являются эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких [1]. Частота развития НП в экстренной абдоминальной хирургии составляет 34,5%, при остром респираторном дистресс-синдроме – 55% [2]. По сравнению с внебольничной пневмонией пациенты с НП имеют значительные факторы риска колонизации или инфекции широким спектром микрофлоры, резистентной к противомикробным препаратам [3]. Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение эффективной эмпирической антибактериальной терапии [4]. В настоящее время не вызывает сомнения необходимость локального мониторинга качественных свойств возбудителей для определения потенциально эффективного стартового противомикробного препарата или их комбинации [5].

Цель исследования

Продемонстрировать способ оценки потенциальной эффективности противомикробных средств для лечения больных НП и методологию построения и внедрения протокола стартового эмпирического выбора антибиотика в практике врача клинического фармаколога больницы скорой медицинской помощи.

Задачи исследования:

8t-1.jpg
1. Изучить этиологию НП в условиях больницы скорой медицинской помощи за 5 лет.
2. Оценить качественные свойства лидирующих респираторных патогенов.
3. Показать способ оценки потенциальной эффективности (с учетом фармакоэкономических преимуществ) противомикробных средств для лечения больных НП и технологию составления и внедрения внутрибольничного протокола стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных НП.

Материалы и методы

8r-2.jpg
Выделение и идентификация возбудителей из мокроты больных, находящихся на лечении в МУЗ ГК БСМП-1 г. Омска с 2004 по 2009 г., осуществлены стандартными бактериологическими методами. Результаты оценены в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и рекомендациями CLSI2008 [6]. Закупка противомикробных средств изучена посредством АВС, VEN-анализа. Фармакоэкономические расчеты проводили способом минимизации затрат на противомикробные средства [7]. Качественные показатели работы стационара компилированы из государственных годовых отчетов. Для установления взаимосвязи признаков применен метод корреляционного анализа Спирмена. Расчеты проведены на базе прикладного пакета статистических программ Statistica 6.0 [8]. Уровень значимости различий принят как р<0,05.
Полученные результаты и их обсуждение. В исследуемый период времени (табл. 1) пневмонию по данным статистических отчетов зарегистрировали у 5225 человек из 140 478 (3,72%) госпитализированных. Удалось установить корреляцию между показателем летальности и средним пребыванием больного в стационаре (r=0,92, p<0,05), показателем летальности и наличием пневмонии (r=0,87, p<0,05).
Во все годы наблюдения в структуре респираторных патогенов преобладали грамотрицательные бактерии (табл. 2), среди которых с очевидным преимуществом и с тенденцией к увеличению доли определялась Klebsiella pneumoniae (рис. 1). На 2-м месте обнаруживали Pseudomonas aeruginosa, хотя ее представительство за 5-летний период практически вдвое уменьшилось. Среди грамположительных возбудителей бесспорно доминировал Staphylococcus aureus (см. табл. 2, рис. 1).
Небольшая доля Streptococcus pneumoniae (менее 0,5%) и одновременное существенное присутствие кишечной палочки (до 5,28% в 2007 г.) и бактерий семейства протея (11,57% в 2006 г.) соответствовали нозокомиальному характеру пневмонии.
8t-2.jpg
При изучении структуры затрат на лекарственные средства выяснили, что уровень затрат на антибиотики всегда был очень высоким. В группе А (самых затратных лекарственных позиций) на их закупку отводили в разные годы от 31,25 до 39,85% финансов, выделяемых на приобретение лекарственных средств.
В 2005 г. наиболее затратными были цефалоспорины, причем на 1-м месте был сульперазон, на 2-м – цефазолин, на 4-м – цефотаксим, на 8-м – цефтриаксон (рис. 2). При этом сульперазон относился к категории препаратов высокой стоимости и должен был бы оправдывать свой самый высокий ранг соответствующей клинической эффективностью. Цефазолин оказался на 2-м месте из-за высокого уровня потребления. В группе А в 2005 г. на 3-м месте регистрировали тиенам, на 5-м – амикацин, на 7-м – ампициллин и замыкал группу наиболее затратных лекарственных позиций противогрибковый препарат флуконазол.
Нами установлены корреляции между рангом карбапенемов, гликопептидов (как потенциально самых эффективных при лечении НП) и сульбактама/цефоперазона (как самого закупаемого в период 2005–2007 гг.) и качественными показателями работы стационара. Установлено, например, что чем выше ранговое место имипенема/ циластатина, тем меньше среднее пребывание больного (r=0,89, p<0,05).
Изучение качественных свойств Klebsiella pneumoniae показало практически полную бесперспективность применения цефалоспоринов III поколения у больных НП (табл. 3). Медиана значений диаметров зон подавления цефотаксимом роста Klebsiella pneumoniae равна нулю и 75-й перцентиль также имеет нулевое значение.
8r-3.jpg
Актуальность цефтриаксона (табл. 4) при респираторных инфекциях клебсиеллезной этиологии настолько незначительна, что в последние 2 года чувствительность данного возбудителя к этому препарату не определяли.
Особенный интерес вызывал сульперазон, поскольку в течение 3 лет именно этот препарат возглавлял группу А (наиболее затратных лекарственных позиций). В 2006 г. единственный раз значение медианы превышало контрольное (табл. 5), но число наблюдений в выборке оказалось небольшим. Во все последующие годы резистентность Klebsiella pneumoniae к сульперазону не вызывала сомнений.
В последние годы значительно снизилась частота клинического применения амикацина, в том числе в комбинациях с b-лактамными антибиотиками и фторхинолонами. И хотя значение медианы по-прежнему ниже контрольного (табл. 6), отмечена тенденция к повышению порога чувствительности в 2008 и 2009 гг. (медиана зоны торможения роста колоний с нулевого значения поднялась до 10 и 12 мм соответственно).
Такая же динамика качественных свойств Klebsiella pneumoniae прослеживается и по отношению к ципрофлоксацину. Явное повышение порога чувствительности в последние 2 года наблюдений (табл. 7) мы объяснили применением более адекватных тяжести состояния больных дозовых режимов, в том числе благодаря использованию более удобных лекарственных форм для парентерального введения (флаконы по 200 мг), а также более целевым применением фторхинолонов ввиду более широкого назначения левофлоксацина и моксифлоксацина.
В течение 2010 г. структура закупки противомикробных средств существенно изменилась. Первые 10 позиций в группе А представлены следующим образом: меропенем – 5,59%, тиенам – 5,32%, таваник – 4,38%, авелокс – 4,22%, медоцеф – 4,03%, фрагмин – 3,52%, аксетин – 3,33%, ципрофлоксацин – 3,26%, венофундин – 3,23%, ванкомицин – 2,58%. Таким образом, кроме фрагмина и венофундина, все остальные в первой десятке относятся именно к антибактериальным средствам. В отличие от всех предшествующих лет наряду с карбапенемами в лидерах присутствовали и респираторные фторхинолоны. Расстановку приоритетов при закупке осуществили, изучив качественные свойства лидирующих патогенов, в том числе респираторных, в 2009 г.
8t-3-5.jpg
В качестве примера рассмотрим ответ колоний Klebsiella pneumoniae и других грамотрицательных бактерий (рис. 3) на имипенем/циластатин и Staphylococcus aureus на ванкомицин и другие препараты, активные в отношении грамположительной флоры (рис. 4).
В 2009 г. исследовали 161 случай ответа колоний Klebsiella pneumoniae на имипенем/циластатин. Среднее значение зоны торможения роста составило 23,84 мм (контрольное значение 16 мм), медианы – 24,65 мм, 75-го перцентиля – 27 мм. Интересно, что за период наблюдений, начиная с 2003 г. и по настоящее время среднее значение зоны торможения роста колоний Klebsiella pneumoniae оставалось неизменно выше контрольного показателя. Так, в 2003 г. среднее значение равнялось 20,82 мм, в 2004 г. – 18,82 мм, в 2005 г. – 19,19 мм, в 2006 г. – 19,85 мм, в 2007 г. – 19,57 мм, в 2008 г. – 21,7 мм. Эти данные продемонстрировали 100% порог чувствительности колоний Klebsiella pneumoniae к имипенему/циластатину без всякой тенденции к появлению штаммов, продуцирующих карбапенемазы. На гистограмме (см. рис. 3) наглядно отображены варианты с величиной изучаемого признака – зоны торможения роста колоний клебсиеллы, превышающей контрольное значение 16 мм, расположенные в диапазоне, 16 мм существенно превышающем.
Несколько иная картина открылась при изучении качественных свойств Pseudomonas aeruginosa (см. рис. 3). В 2009 г. при исследовании 59 случаев выявили, что среднее значение зоны торможения роста колоний составило 19,05 мм, медиана – 23 мм. Однако 25-й перцентиль равнялся всего 11 мм, а это значит, что у 25% колоний зона торможения была меньше 11 мм. При этом 75-й перцентиль – 26 мм, поэтому вероятность успешного применения имипенема/циластатина при НП, вызванной синегнойной палочкой, хоть и не 100%, как в случае с клебсиеллой, но тем не менее находится в диапазоне 75%. Метод построения гистограмм удобен тем, что позволяет более точно проводить сравнительный анализ исследуемого препарата с альтернативными возможностями в определенный промежуток времени. Так, в 2004 г. среднее значение торможения зоны роста колоний Pseudomonas aeruginosa равнялось 12,94 мм, медианы – 17 мм, а в 2005 г. среднее значение составило всего 7,31 мм, а медиана вовсе равнялось нулю. Уже в 2006 г. ситуация поменялась, среднее значение было 16,24 мм, а медиана – 19 мм. Скорее всего подобное «возвращение» активности объясняется снижением скорости распространения штаммов синегнойной палочки, устойчивых к имипенему/циластатину, за счет более широкого внедрения в практику фторхинолонов IV поколения и применения при синегнойной этиологии инфекций меропенема и дорипенема.
8r-4.jpg
Изучение ответа колоний Escherichia coli на имипенем/циластатин показало, что среднее значение равнялось 24,33 мм, медиана – 26 мм и верхний и нижний квартили также превышали контрольное значение почти на 5 мм. Вариационный ряд представлен всего 23 случаями, что легко объяснимо, поскольку при данной этиологии НП высокую эффективность имеют аминопенициллины и цефалоспорины, особенно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз.
Построение гистограмм, характеризующих качественные свойства Staphylococcus aureus, позволило подтвердить 100% вероятность потенциальной эффективности ванкомицина и линезолида (см. рис. 4). На примере 137 случаев среднее значение зоны торможения роста колоний Staphylococcus aureus ванкомицином составило 20,59 мм (контрольное значение – 15 мм), медиана также превышала контрольное значение и составила 21 мм. Активность линезолида в отношении золотистого стафилококка определялась в 2009 г. на 130 случаях и была 100% (среднее значение – 27,37 мм, медиана – 26 мм, 25-й перцентиль – 24 мм, 75-й перцентиль – 30 мм, контрольное значение – 21 мм). Для сравнения посмотрим ответ колоний Staphylococcus aureus на цефазолин (см. рис. 4). Исследовали 138 случаев, среднее значение зоны торможения роста колоний составило 5,38 мм, медиана, квартили равнялись нулю (контрольное значение 18 мм). Рифампицин изучали в 139 случаях, среднее значение равнялось 16,37 мм, медиана – 19 мм, 25-й перцентиль был нулевым, а 75-й – 29 мм (контрольное значение – 20 мм). Особенно пристальное внимание было уделено активности моксифлоксацина как респираторного фторхинолона в отношении колоний Staphylococcus aureus. Вариационный ряд, состоящий из 66 эпизодов, продемонстрировал нам следующие показатели: среднее значение 23,7 мм, медиана – 14 мм, 25-й перцентиль – 22 мм, 75-й перцентиль – 26 мм (контрольное значение 18 мм). При изучении влияния имипенема/циластатина на Staphylococcus aureus на 87 случаях получили, что среднее значение зоны торможения роста колоний составило 13,72 мм, медиана 12 мм и лишь 75-й перцентиль равнялся 26 мм. Поэтому при тяжелом течении НП с учетом смешанной этиологии при эмпирическом выборе обоснованным будет назначать комбинацию гликопептидов или оксазолидинонов с карбапенемами. При 100% прогностической эффективности ванкомицина и линезолида в случае стафилококковой природы НП такие препараты как моксифлоксацин имеют вероятность успеха лишь в каждом 2-м случае.
Исходя из оценки качественных свойств микроорганизмов, мы провели фармакоэкономическую оценку потенциально эффективных противомикробных средств способом минимизации стоимости суточной дозы (табл. 8).
Суточная доза ванкомицина оценивалась в комбинации с карбапенемами. Таким образом, с тиенамом гликопептид в сутки стоил 2000,9 руб., с меронемом – 6570,96 руб. В то же время применение левофлоксацина и мокси-флоксацина с учетом широты спектра действия не требовало комбинаций с другими противомикробными средствами, поэтому применение респираторных фторхинолонов имело экономический эффект.
Внедрение полученных результатов и перераспределение финансового потока в пользу потенциально эффективных противомикробных средств позволило улучшить статистические показатели работы лечебно-профилактического учреждения уже в первые 10 мес 2010 г. Если в 2005 г. при доминировании в группе А цефалоспоринов показатель летальности составлял 5,2, а оборот койки – 8,5, то по предварительным данным 2010 г., при высоком ранговом положении карбапенемов, респираторных фторхинолонов и гликопептидов в реестре закупаемых препаратов эти показатели равнялись 4,7 и 8,1 соответственно.

Выводы

8t-6-7.jpg
Способом оценки потенциальной эффективности противомикробных средств для лечения больных с НП может служить метод построения гистограмм, свидетельствующих о частотном распределении популяции микроорганизмов по степени чувствительности. При составлении формуляра потенциально эффективных противомикробных средств следует учитывать значимость корреляций между учитываемой патологией (НП) и показателями работы стационара в целом. Для лечения больных НП в условиях больницы скорой медицинской помощи препаратами 1-го выбора должны выступать карбапенемы, при тяжелом течении – в комбинации с гликопептидами. Среди возможных альтернатив могут рассматриваться фторхинолоны IV поколения, цефалоспорины III поколения в комбинации с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспорины IV поколения, но с меньшей экономической эффективностью. Проведение фармакоэкономических исследований при мониторинге чувствительности микроорганизмов позволяет совершенствовать закупку противомикробных средств и достигать значимого повышения эффективности работы стационара в целом.
8t-8.jpg

Список исп. литературыСкрыть список
1. Guy W, Soo Hoo, MD, MPN et al. Значение клинических стандартов лечения больных тяжелой госпитальной пневмонией. Chest 2005; 4 (128): 2778–87.
2. Гельфанд Б.Р. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии: методические рекомендации. Инфекции и антимикробная терапия. 2003; 5/6 (5): 124–9.
3. Белобородов В.Б. Практические рекомендации по диагностике и лечению нозокомиальной пневмонии: что нового? Инфекции и антимикробная терапия. 2005; 2 (7): 60–6.
4. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 2. Под ред. Р.С.Козлова, А.В.Дехнича. Смоленск: МАКМАХ, 2010.
5. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии. Cons. Med. 2001; 3 (3): 142–8.
6. Семина Н.А. и др. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактриальным препаратам: методические рекомендации. Клин. микробиология и антимикроб. химиотер. 2004; 4 (6): 306–59.
7. Зырянов С.К., Петров В.И., Сабанов А.В. Фармакоэкономика. Клин. фармакол. Национальное руководство. Под ред. Ю.Б.Белоусова, В.Г.Кукеса, В.К.Лепахина, В.И.Петрова. М.: ГЭОТАР, 2009; 305–33.
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. 3-е изд. М.: Медиасфера, 2006.
Количество просмотров: 310
Предыдущая статьяПрогностические факторы и патогенетическое лечение панкреатогенного эндотоксикоза
Следующая статьяОсобенности течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе гранулированного цеолита

Поделиться ссылкой на выделенное