Патофизиологические аспекты проблемы острой интестинальной ишемии №02 2012

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Патофизиологические аспекты проблемы острой интестинальной ишемии

Для цитированияСкрыть список
Д.А.Басараб, В.В.Багдасаров, Е.А.Багдасарова, А.А.Зеленский, А.А.Атаян. Патофизиологические аспекты проблемы острой интестинальной ишемии. Инфекции в хирургии. 2012; 2: 

В настоящее время установлено, что ишемические и реперфузионные повреждения (ИРП) являются главным фактором в патогенезе многих критических состояний. Живая ткань для поддержания своей функции требует постоянной доставки кислорода и питательных веществ. Реперфузия оксигенированной кровью является неотъемлемым условием для предотвращения гибели ишемизированной ткани. Вместе с тем реперфузия ишемизированной ткани сама по себе может повлечь целый каскад лавинообразных трудноуправляемых и нередко фатальных для клеток постишемических расстройств. Результаты наблюдений и большого числа экспериментальных и клинических исследований дали основание выделить реперфузионные повреждения в особую категорию патофизиологических процессов, получивших название «реперфузионный синдром» [31].
Несмотря на то, что с острой хирургической ишемией кишечной стенки врачи знакомы на протяжении длительного времени, одни из первых клинических и экспериментальных работ по изучению патофизиологических механизмов и поиску эффективных методов борьбы с постишемическими интестинальными расстройствами относятся лишь к середине 1950–60-х годов [1, 8, 23, 46, 60]. В дальнейшем объем и глубина исследований в рамках проблемы острой интестинальной ишемии существенно увеличились.
И хотя многие механизмы ИРП остаются до конца неясными, целый ряд вопросов достаточно хорошо изучен, и на основе этого уже можно составить более или менее целостную картину патогенеза расстройств во время ишемии и в постишемическом периоде. «Расширение возможностей фармакологического и хирургического вмешательства в процесс ишемии и учащение случаев спонтанной медикаментозной или хирургической реперфузии органов позволили установить существование не только ишемических, но и реперфузионных повреждений в органах и создали четкое представление о возможности рассмотрения ишемии лишь как комплексного двухэтапного процесса, в котором повреждения, возникающие при острой ишемии, усугубляются, а часто и приобретают необратимый характер при восстановлении кровообращения в органе» [2]. Повреждающие эффекты ишемии не становятся очевидными до тех пор, пока в орган не поступит насыщенная кислородом кровь [53]. Этот факт позволяет некоторым авторам называть ишемию и последующую реперфузию «двойным ударом» (a «two-hit» injury) [66]. Так, в исследовании M.Schoenberg и соавт. в 1984 г. [89] изучалось морфологическое строение сегментов тонкой кишки у кошек при ишемии и реперфузии. Было установлено, что непосредственно перед началом реперфузии в 90% исследованных сегментов тонкой кишки, подвергшихся ишемии, имеются лишь незначительные гистологические изменения, тогда как спустя 1 ч реперфузии степень этих повреждений значительно увеличивается, и эти изменения характеризуются уже как тяжелые. В других работах, D.Parks, D.Granger (1986 г.) [78] указывается на то, что картина повреждения тонкой кишки у кошек значительно тяжелее после 3 ч ишемии и 1 ч реперфузии, чем после 4 ч «чистой ишемии» без восстановления кровотока.

Ишемическая фаза повреждения
В обычных условиях сосудистая сеть обеспечивает ограниченную доставку кислорода к верхушкам ворсинок. Основанием для возникновения такой относительной гипоксии является то обстоятельство, что артериовенозная сеть локализована в основании ворсинки, и функционально наиболее активные апикальные энтероциты находятся на наибольшей удаленности от терминальных артериол [92]. В слизистую тонкой кишки кровь поступает из центрального приносящего сосуда, локализованного в основании ворсинки, в субэпителиальную капиллярную сеть [49]. Из-за своеобразного «ненадежного» кровоснабжения поверхностных отделов слизистого слоя ткани кишечной стенки весьма восприимчивы к повреждающим воздействиям гипоксии, энергодефицита, гипоперфузии и ишемии [86, 92]. Высокая плотность рецепторов, опосредующих вазоконстрикцию в мезентериальном бассейне, обусловливает неблагоприятное для кишечника перераспределение крови при системной гиповолемии, гипотензии, шоковых состояниях [62]. Во время неполной ишемии среднее время прохождения крови по сосудистой петле, в лучшем случае, удлинено. Низкий уровень кровотока в ворсинках приводит к артериовенозному шунтированию в глубоких слоях слизистой, что еще больше усугубляет состояние кислородного дефицита энтероцитов [67]. К тому же эти явления могут усиливаться нарастающим отеком тканей и тромбозом мезентериальных сосудов во время ишемии. В зависимости от вида, тяжести и длительности ишемии повреждения кишечника могут колебаться в широком диапазоне: от умеренного повышения проницаемости капилляров до трансмурального геморрагического инфаркта кишечной стенки нередко с последующим гангренозным распадом, что приводит к прободению кишечной стенки и развитию перитонита [20, 86, 101]. При интестинальной ишемии-реперфузии в первую очередь повреждается наиболее активный в функциональном отношении слой кишечной стенки – слизистая [42, 86]. На многих экспериментальных моделях, выполненных на животных, так же как и у людей, уменьшение кровотока в кишечнике, даже на короткий период времени, приводит к характерным повреждениям слизистой [76]. В начале ишемии при гистологических исследованиях ишемизированных тканей выявляются лишь внутрисосудистая аккумуляция нейтрофилов, умеренные тканевые повреждения и незначительно повышенная проницаемость микрососудов [96]. При этом следует все же отметить, что продолжительная неполная и тем более полная ишемия сама по себе способна приводить к клеточной гибели, и восстановление кровотока в этих условиях уже не оказывает влияния на жизнеспособность ишемизированной ткани.
Известно, что большинство органов могут выдерживать нормотермическую ишемию в течение 30–
60 мин без существенных функциональных расстройств, тогда как гипотермия может продлевать этот срок до 6–12 ч [28]. Для выбранной нами модели полной нормотермической сегментарной турникетной ишемии тонкой кишки у крыс (tour-vessel occluding model in the rat) было выявлено, что максимально обратимые («критические») сроки переносимости составляют 90–100 мин.
Известно, что для крупных лабораторных животных (собак) время «критической ишемии» на модели острой полной тотальной ишемии тонкой кишки (окклюзия краниальной брыжеечной артерии – КБА) составляет 3 ч [22, 33, 46, 85, 102]. Вместе с тем получены данные о том, что даже после 1-минутной ишемии участка тонкой кишки у крыс наступают быстрые (через 17–20 мин) связанные, как правило, с тромбозом приносящей артерии и более отсроченные (через 30–40 мин) нарушения микроциркуляции, обусловленные, в свою очередь, процессами лейкоцит-эндотелиальной адгезии. При этом отмечено, что полное невосстановление мезентериального кровотока в постишемическом периоде наблюдается редко и только в неразвитых сосудистых сетях, тогда как в большинстве сетей имеет место постепенное его нарушение, зависящее от продолжительности реперфузии [21].
Во многих экспериментальных моделях на животных, так же как и у людей, уменьшение кровотока в кишечнике даже на короткий период времени приводит к характерным повреждениям слизистой [77], которые в процессе ИРП характеризуются массивным слущиванием эпителия ворсинок (начиная с верхушечной их области), некрозами эпителия, дезинтеграцией собственной пластинки слизистой, кровоизлияниями и изъязвлениями [73, 84, 89]. Функционально ишемическое повреждение кишечника манифестирует повышением проницаемости капилляров и слизистой, что неизбежно приводит к потере плазмы, гемоконцентрации, повышению вязкости крови, клеточной агрегации и еще большей обструкции микрососудов [36, 37]. Фильтрация жидкости из кровеносного русла в просвет кишечника приводит к развитию диареи – распространенного симптома интестинальной ишемии. Кроме того, повреждение в ходе ИРП барьера слизистой может индуцировать бактериальную транслокацию из просвета желудочно-кишечного тракта в лимфатическое русло брыжейки и далее в кровоток [45, 86, 87]. Известно, что слизистая кишечника является в норме основным элементом эффективного барьера, препятствующего проникновению кишечной флоры в кровоток, а нарушению барьерной функции кишечника отводят существенную роль в наступлении неблагоприятного исхода после ИРП [45, 86, 87]. Экспериментальные модели острой ишемии кишечника (термическая травма, геморрагический шок, ИРП и полиорганная недостаточность) сопровождаются бактериальной транслокацией [100].
Гистологические исследования ишемизированных тканей демонстрируют внутрисосудистую аккумуляцию нейтрофилов, умеренные тканевые повреждения и повышенную проницаемость микрососудов [96].

Реперфузионная фаза повреждения
Следующий за восстановлением кровотока каскад реперфузионных расстройств можно сравнить с проявителем, действующим на фотографическую пленку (ишемизированную ткань), морфофункциональные расстройства кишечной стенки многократно прогрессируют и усугубляются [28]. Реперфузионное повреждение подразумевает в себе цепь реакций, инициируемых доставкой крови, насыщенной кислородом, к ишемизированной ткани, в результате чего обостряются патологические сдвиги, берущие начало в периоде ишемии. Эта концепция находит свое подтверждение в том факте, что реперфузия обедненной кислородом кровью приводит лишь к незначительному дополнительному повреждению ишемизированной ткани [53].
При мезентериальной ишемии-реперфузии в первую очередь отмечается повреждение внутреннего слизистого, наиболее активного в функциональном плане слоя кишечной стенки, что проявляется в клинической картине симптомами желудочно-кишечного кровотечения, дисмоторики или мальабсорбции [42, 86–88]. При гистологическом исследовании реперфузионные повреждения кишечной стенки характеризуются уменьшением общей массы слизистой, массивным слущиванием эпителия ворсинок (начиная с верхушечной их области), некрозами эпителия, дезинтеграцией собственной пластинки слизистой и изъязвлениями, а также массивными кровоизлияниями и выраженной лейкоцитарной инфильтрацией [73, 84, 90]. При электронной микроскопии отмечается уменьшение числа микроворсинок щеточной каемки, а также увеличение размеров межклеточных пространств и образование вакуолей внутри энтероцитов [35]. В экспериментах, проводимых на крысах при непродолжительной полной ишемии кишки, было показано практически полное отсутствие деструкции эпителия в ишемической фазе. При этом уже на 5-й минуте реперфузии обнаруживаются признаки денудации апикальных отделов ворсинок слизистой, к 20–30-й минуте оголенные участки ворсин начинают выстилать бокаловидные клетки, у которых уже к 75-й минуте реперфузии выявляются признаки реституции в низкие кубические, функционально незрелые, каемчатые энтероциты [56]. Полная гибель эпителиальной выстилки слизистой и выраженные нарушения проницаемости стенок микрососудов свидетельствуют о необратимости предшествовавших реперфузии ишемических расстройств в тонкой кишке [12].
Биохимические исследования показали, что при ишемии и реперфузии тонкой кишки снижается ферментативная активность щелочной фосфатазы и других ферментов щеточной каймы, параллельно повышается текучесть мембран энтероцитов под действием свободных радикалов [26]. Основным источником свободных радикалов в эндотелии микрососудов в тонкой кишке, помимо секвестрируемых в ходе реперфузии нейтрофилов, является значительно выраженная быстрая необратимая реакция конверсии ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу [47, 71, 83]. Ранний реперфузионный период сопровождается резким ростом содержания нейтрофилов, адгезией и агрегацией клеток, находящихся в микрососудистой системе органа, ростом их хемотаксических свойств, образованием клеточных агрегатов. Эти изменения наиболее резко выражены после длительной ишемии в тех случаях, когда для расстройств гемодинамики характерен феномен невосстановления кровотока (no-reflow). Рост агрегационных и адгезивных свойств, маргинация лейкоцитов и их прилипание к стенке капилляров приводят к усилению локального образования свободных радикалов [3, 15, 52, 93]. Использование антиоксидантов предупреждает либо снижает степень повреждений, вызванных ишемией и реперфузией во многих органах и тканях.
При более интенсивном и продолжительном ишемическом воздействии возникают более выраженные расстройства пристеночного пищеварения, повышение проницаемости капилляров и потеря барьерных свойств слизистой, что неизбежно приводит к потере плазмы, гемоконцентрации, повышению вязкости крови, клеточной агрегации и еще большей обструкции микрососудов [36, 37]. Хотя о механизмах, ответственных за экстравазацию жидкости и форменных элементов из капиллярного русла, известно сравнительно немного, тем не менее стало очевидным, что в основе данного феномена лежит не увеличение внутрисосудистого давления, а повышенная проницаемость эндотелиального барьера, даже после кратковременной ишемии [50, 65]. Морфологические изменения в органах и тканях, вызванные реперфузией после длительной ишемии, включают в себя клеточный отек, уменьшение количества микропиноцитарных везикул, отрыв (лифтинг) эндотелиальных клеток от подлежащей базальной мембраны [75]. Помимо прямого повреждения эндотелиального слоя, вызванного свободными радикалами, на проницаемость сосудов оказывает влияние также большое число медиаторов воспаления: TNF-a, PAF, комплемент, кинины, лейкотриены и др. [74]. При этом большое значение в формировании провоспалительного фенотипа в очаге ИРП играют активированные (с признаками дегрануляции) тучные клетки стенки кишки и ее брыжейки [32]. ИРП кишечника в критических состояниях может нарушать барьерную функцию слизистой, которая в норме ограничивает проникновение из просвета в лимфатическое русло брыжейки и далее в системный кровоток больших количеств потенциально токсических соединений и микроорганизмов [45, 86, 87]. В условиях тяжелого повреждения, после продолжительной ишемии недостаток барьерных свойств может вызывать массивное отторжение эпителия слизистой, субэпителиальных слоев и приводить в итоге к инфаркту кишечной стенки [86]. Менее тяжелые повреждения могут приводить к обратимым расстройствам, при которых барьерная функция нарушается, но сохраняется тем не менее жизнеспобность кишечной стенки. В современной научной литературе реперфузионно-ишемический синдром представляется как многофакторный процесс повреждения первично ишемизированного органа в результате восстановления артериального кровотока, проявляющийся нарушением поверхности клеточных мембран, активацией процессов апоптоза и некроза клеток, возникающих за счет нарушения энергетического и ионного обмена с увеличением продукции токсичных форм кислорода [10, 11, 31, 54, 58, 82].
По данным авторов, в период ишемии дефицит кислорода приводит к восстановлению переносчиков электронов (НФДН-дегидрогеназа, убихинон, цитохромы) в дыхательной цепи митохондрий. После устранения острой ишемии, в начале реперфузии, эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода, которые при этом превращаются в свободные радикалы (активные формы кислорода), повреждающие молекулы ферментов, осуществляющих энергозависимый транспорт в клетках [13]. После реперфузии происходит восстановление притока кислорода к некробиотическим клеткам. Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, которые усугубляют поражение тканей [4, 6, 25]. Гибель клеток происходит не на высоте ишемии, а после полного или частичного восстановления кровообращения, будучи не в состоянии устоять перед окислительным ударом активных форм кислорода [9]. Было установлено, что наиболее токсичными продуктами являются супероксидный анион-радикал и гидроперекиси [14, 24]. Образующиеся гидроперекиси и свободные радикалы нарушают рецепцию клетки по отношению к действию на нее гормонов, медиаторов, антител, субстратов ионов, нарушают структуру биомембраны, в том числе энтероцитов [18, 44].
Кислородные продукты с участием ксантиноксидазы и другими ферментами принимают активное участие в образовании молекул адгезии на поверхности лейкоцитов крови и подавления сильнодействующего антиадгезивного аген-
та – оксида азота. В результате этих событий лейкоциты крови начинают взаимодействовать с эндотелием посткапиллярных венул, так называемый лейкоцитарный роллинг, и, если провоспалительные стимулы достаточны, то лейкоциты могут адгезировать к венулярному эндотелию.
Эти лейкоциты могут подвергаться диапедезу в периваскулярное пространство. Эмигрировавшие лейкоциты способствуют поражению паренхиматозных клеток через прямое освобождение антиоксидантов и гидролитических ферментов. Эти лейкоциты усиливают ишемическое повреждение путем разрушения микроциркуляторного барьера, в результате чего происходит транскапиллярная фильтрация жидкости и формируется отек ткани и органа [27, 48].
Повреждение стенки кишечника увеличивает ее проницаемость и способствует бактериальной транслокации, в том числе Escherichia coli [100]. Это и является существенным в развитии системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome), сепсиса [40, 51, 97, 98] и синдрома полиорганной недостаточности [51].
Синдром ишемии-реперфузии кишечника на фоне острого нарушения мезентериального кровотока различной этиологии рассматривается как причина полиорганной недостаточности и смерти [41, 81, 91].

Феномен no-reflow
Реперфузия ишемизированного или реоксигенация гипоксического органа практически никогда сразу не сопровождается восстановлением в органе кровотока до исходного уровня. Изменения локальной гемодинамики после реперфузии ишемизированного органа могут носить характер либо реактивной гиперемии с последующим падением кровотока ниже исходного (пост-гипермическая ишемия, или отсроченный феномен неполного восстановления кровотока – феномен, чаще встречаемый в англоязычной литературе под названием no-reflow), либо неполного восстановления кровотока, возникающего сразу после реперфузии органа (первичный феномен no-reflow). Этот синдром заключается в уменьшении локального кровотока в ишемизированной ткани, носит характер защитной реакции от оксидативного стресса в период реинфузии [7]. Впервые был описан в экспериментальных исследованиях с ишемией мозга еще в 1967 г., а затем в 1974 г. после окклюзии венечной артерии у собак [63].
Патогенез феномена no-reflow до настоящего времени недостаточно изучен. По данным J.Nanobashvili [72], феномен no-reflow связан с интерстициальным отеком и/или микроваскулярным спазмом. При этом в патогенезе no-reflow особую роль играют тромбоциты и медиаторы воспаления [69].
Изучение in vivo показало, что ишемия-реперфузия органа индуцирует разрыв целостности эндотелия сосудов с потерей жидкости из эндотелиальных клеток в интерстиций. В результате этого происходит внутрисосудистое сгущение крови и образование отека интерстиция, который ведет к сужению просвета капилляров, увеличению гидростатического давления в интерстиции и таким образом к нарушению перфузии [68]. Некоторые авторы считают, что липиды могут играть в патогенезе no-reflow определенную роль, возможно, за счет повреждения функции эндотелия [38, 57].
Результаты клинических наблюдений и данные длительного измерения параметров системной гемодинамики свидетельствуют о том, что ишемия и реперфузия кишечника способны существенно изменять состояние гемодинамики в организме больного [8, 17].
Показано, что изменения гемодинамики в постишемическом периоде для разных органов носят принципиально однотипный характер и имеют выраженную фазность: короткое время ишемии приводит к реактивной гиперемии, более продолжительное – к реактивной гиперемии, сменяющейся феноменом no-reflow, длительное (так называемое критическое) – к феномену no-reflow без предварительного периода реактивной гиперемии. Наряду с этими, наиболее часто регистрируемыми фазами возможна и четвертая фаза постишемической сосудистой реакции, а именно возникновение паралитической дилатации сосудов в ответ на ишемию, сроки которой намного превышают критические. Такая реакция также выявлена практически для всех органов и свидетельствует о необратимом характере изменений после длительной ишемии.
Данные экспериментальных исследований, в которых проводилась регистрация артериального давления (АД) и других параметров гемодинамики у животных в принципе подтверждают закономерности динамики регистрируемых показателей, выявленных и у людей [1, 8]. Так, А.Stojadinovic [94, 95] в экспериментах на крысах, у которых на 30-й минуте пережималась КБА, отметили существенное повышение АД крови после наложения окклюдера и затем его снижение в ходе
1- и 2-часовой реперфузии. При воспроизведении 90–100-минутной окклюзии КБА у крыс и 2-часовой реперфузии также выявлено существенное снижение АД крови [43, 70]. По данным P.Bauer и соавт. [29], даже 10–20-минутное пережатие КБА, вызывающее тотальную ишемию тонкой кишки крыс, и последующая 20-минутная реперфузия приводят к существенному падению уровня АД крови в конце реперфузионного периода. По данным других авторов, уже в течение 30 мин реперфузии после 40-минутной окклюзии КБА у крыс может происходить восстановление уровня системного АД [80].
Внедрение в клиническую и экспериментальную практику методов исследования процессов микроциркуляции, происходящих на уровне капиллярного русла, позволило получить новую информацию по этой проблеме уже на тканевом уровне. Изменения гемодинамики на фоне ишемии-реперфузии кишечника характеризуются устойчивым падением АД на фоне реперфузии. Частота сердечных сокращений резко падает вслед за реперфузией, но постепенно увеличивается и в конечном счете начинает превосходить исходный уровень [61].
Увеличение кровотока наряду с релаксацией гладких мышц и незначительное увеличение медленных волновых амплитуд (без влияния на частоту кишечной миоэлектрической активности) происходит под действием протеина, связанного с геном кальцитонина. Именно протеин, связанный с геном кальцитонина улучшает параметры кровообращения тонкого кишечника при ишемии-реперфузии [79].
Ишемия-реперфузия кишечника оказывает существенное влияние на крупные магистральные артерии. При исследовании вазомоторных механизмов в абдоминальной аорте, верхней брыжеечной, почечной, легочной и сонной артериях установлено, что происходит эндотелийзависимая вазодилатация на ацетилхолин, на нитропруссид, b-адренергическая вазодилатация на анаприлин и фенилэфедрин-индуцированная вазоконстрикция [64, 99].
В литературе имеются сведения о том, что даже после 1-минутной регионарной окклюзионной ишемии у крыс наступают быстрые (через 17–20 мин) связанные, как правило, с тромбозом приносящей артерии и более отсроченные (через 30–40 мин) нарушения микроциркуляции в брыжейке тонкой кишки, обусловленные, в свою очередь, процессами лейкоцит-эндотелиальной адгезии [21]. Одними из наиболее характерных для реперфузионной фазы расстройств микроциркуляции являются процессы многократного усиления лейкоцитарной секвестрации, адгезии и трансэндотелиальной эмиграции в периваскулярное пространство, которые также зависят от сроков, вида и тяжести предшествующей ишемии [30, 34, 39]. В течение 120 мин реперфузионной фазы после
15-минутной ишемии отмечали снижение скорости кровотока, а после 30-минутной ишемии – еще и существенное усиление роллинга лейкоцитов в брыжеечных венулах. Полученные результаты позволили авторам рекомендовать модель
30-минутной глобальной ишемии тонкой кишки у крыс для биомикроскопического анализа эффектов противоишемических средств.
В.Г.Морозовым [16] показано, что 30-минутная ишемия не приводила к значительным расстройствам микроциркуляции в стенке кишки, но после 60-минутной ишемии артериолы брыжейки тонкой кишки крысы диаметром до 100 мкм суживались на 32% от исходного значения их диаметра и одновременно незначительно расширялись венулы. При реперфузии на протяжении суток эти изменения и застойные явления в микроциркуляторном русле (МЦР) постепенно регрессировали. Во время 2-часовой ишемии сегмента тонкой кишки автор наблюдал выраженные расстройства микроциркуляции: в основном в виде спазмирования артериол и массивной секвестрации лейкоцитов в венулах, создающих препятствия току крови. Восстановление кровотока на протяжении суток реперфузии происходило медленно, он восстанавливался в неполной мере и только примерно в половине сосудов. Преобладало артериовенозное шунтирование кровотока, наблюдались геморрагии, отмечено умеренное сужение артериол. После 3-часовой ишемии расстройства микроциркуляции приобретали необратимый характер: прогрессировал тромбоз микрососудов, сопровождающийся тотальным некрозом кишечной стенки и гибелью крыс.
В работе Т.Д.Власова [5] уровень локального капиллярного кровотока в брыжейке крыс регистрировался лазерным допплеровским методом и на основании результатов измерений характеризовался «индексом микроциркуляции»: чем больше была скорость кровотока в микрососудах брыжейки, тем выше был «индекс микроциркуляции». Автором было показано, что пережатие на 90-й минуте КБА у крыс и последующая 30-минутная реперфузия приводят к снижению индекса микроциркуляции в брыжейке тонкой кишки на 50–70% в сравнении с исходными значениями, что свидетельствует о развитии феномена no-reflow. В этой работе также показано влияние тромбогенности и тромборезистентности микрососудов, функциональной активности тромбоцитов, десквамации эндотелиоцитов, а также лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий, проницаемости и NO-опосредованной реактивности брыжеечных микрососудов на процессы локальных и дистантных ИРП [5]. На аналогичной модели, но уже в ходе 2-часовой реперфузии также выявлено нарастание уровня лейкоцитарных хемоаттрактантов и усиление степени локальной и дистантной лейкоцитарной адгезии в посткапиллярных венулах [43, 70].
В экспериментах на аналогичной модели глобальной ишемии тонкой кишки у крыс В.М.Седов и Д.А.Смирнов [19], кроме прочего, применили лазерный допплеровский метод измерения линейной скорости кровотока и установили, что 5-минутная окклюзия артерии вызывает постишемическую гиперемию. 30-минутная ишемия также не приводит к снижению индекса микроциркуляции в реперфузионном периоде. В то же время после 1- и 2-часовой ишемии и реперфузии развивается отчетливо выраженный постишемический феномен no-reflow с
существенным нарушением функции артериол и прекапиллярных сфинктеров.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии на модели 60-минутной окклюзии КБА и последующей 60-минутной реперфузии у крыс было показано отсутствие обширных расстройств микроциркуляции, что еще раз доказывает обратимость ИРП на этих сроках интестинальной ишемии для крыс [55].
Главным проявлением постишемических нарушений гемодинамики является феномен неполного восстановления кровотока – феномен no-reflow, который может наступать либо после периода реактивной гиперемии, либо после периода «скрытой» реактивной гиперемии (менее выраженное снижение кровотока в первые секунды или минуты после начала реперфузии), либо сразу после реперфузии (первичный феномен no-reflow). Таким образом, феномен no-reflow может быть обратимым (самостоятельно или медикаментозно) и необратимым, а также переходящим в стадию паралитической дилатации. В большинстве органов этот феномен выражен неравномерно в различных функциональных отделах и даже имеет мозаичный характер на протяжении одного и того же отдела. Предполагается, что основной причиной возникновения феномена no-reflow являются вазоспастические изменения тонуса стенки мелких резистивных сосудов, в то время как имеющие место механические препятствия для кровотока (отек эндотелиального слоя, внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови, перикапиллярный отек и сдавление капилляров, контрактурные изменения мышц как фактор экстраваскулярной компрессии) являются дополнительным фактором, инициирующим, усугубляющим или осложняющим функциональные изменения – вазоспастическую реакцию сосудистой стенки [72].
В настоящее время четко доказано, что причиной феномена no-reflow являются нарушения кровотока на уровне МЦР, вызванные рядом факторов, из которых значительная роль принадлежит сужению просвета отечным и набухшим в виде пузырей (blebs) вследствие повреждения эндотелия; сдавлению мелких сосудов, нарастающим в реперфузионном периоде экстрацеллюлярным отеком [68]; в органах, богатых мышечными волокнами (сердце, скелетные мышцы) нарастающей ишемической контрактурой; нарушениям микроциркуляции, обусловленным адгезией и агрегацией форменных элементов крови, особенно лейкоцитов и тромбоцитов [59]. В то же время хорошо известно, что в местах наибольшего отека сосуды часто не сужены, а наоборот, расширены; изменения микроциркуляции могут оказывать влияние на общую пропускную способность органа лишь при такой степени выраженности, которая, как правило, не обнаруживается в ишемизированных органах. Вероятно, приведенные выше механические факторы феномена no-reflow играют скорее вспомогательную роль, в то время как главное значение может иметь повышение тонуса гладких сосудов стенки мелких резистивных артерий, т.е., другими словами, вазоконстрикторная реакция. Доказательства вазоконстрикторного характера изменений, обусловливающих феномен no-reflow в раннем постишемическом периоде, а также локализации этих изменений на уровне мелких резистивных сосудов (мелких артерий, артериол) получены в результате применения гистологических, микрорентгенографических, флуоресцентных и других методов исследования. О функциональной природе этих изменений свидетельствует также их обратимость, многократно доказанная с помощью медикаментозной терапии. Переход от вазодилататорной реакции резистивных микрососудов к вазоконстрикции, т.е., другими словами, от реактивной гиперемии к феномену no-reflow, согласно H.Hellstrom, обусловлен существующим в сосудах вазоконстрикторно-вазодилататорным дисбалансом, в норме обеспечивающим гетерогенность и функциональное перераспределение органного кровотока.
В зависимости от степени ишемического повреждения вазоконстрикторная реакция может превалировать над реактивной гипере-мией или, наоборот, реактивная гиперемия может предотвращать развитие спазма в резистивных сосудах и как следствие – феномена no-reflow.
В последнее время особенно пристальное внимание уделяется роли сосудистого эндотелия в регуляции тонуса сосудистой стенки, что связано с его способностью к выработке простациклина, образованию «контрактильного» фактора с выделением вазоактивных аминов при контакте с клеточными элементами крови [27, 48].
В настоящее время не подлежит сомнению факт, что эндотелиальным клеткам принадлежит центральная роль в координации локального ответа на повреждение. Эндотелиоциты, выстилающие внутреннюю поверхность кровеносных сосудов, формируют живую и динамичную структуру, играющую первоочередную роль в обеспечении сосудистого гомеостаза.
В норме эндотелиоцит выполняет четыре основные функции, повреждаемые при патологических состояниях: контроль свертываемости крови, регуляция сосудистого тонуса, контроль проницаемости микрососудов, а также регуляция лейкоцитарной адгезии, локомоции и эмиграции. В патологических условиях эндотелиальная клетка приобретает провоспалительные свойства, увеличивая сосудистую проницаемость, становясь прокоагулянтом, хемоаттрактантом, способствуя лейкоцитарной адгезии, активации и трансмиграции лейкоцитов в межтканевое пространство. Эта клетка в значительной степени подвержена повреждающему влиянию как ишемии (гипоксии), так и реперфузии (реоксигенации). Эндотелиоциты весьма восприимчивы к недостатку кислорода: тяжелая гипоксия более 2 ч в аноксичной среде, лишенной глюкозы, приводит к гибели 80% клеток. В начальный период реперфузии быстро наступает тяжелая дисфункция ишемизированных эндотелиоцитов, которая может прогрессировать вначале даже без существенных морфологических признаков повреждения клеток. Морфологические изменения, которые сопровождают реперфузионные повреждения после длительной ишемии, включают в себя клеточный отек, уменьшение количества микропиноцитарных везикул, отрыв (лифтинг) эндотелиальных клеток от подлежащей базальной мембраны, а также адгезию тромбоцитов и активированных лейкоцитов (в первую очередь, нейтрофилов) к внутренней поверхности эндотелиального слоя [75].
Сразу после начала реперфузии обнаруживаются выраженные сдвиги в продукции свободных радикальных форм кислорода (OFR) и NO, причем в первом случае –
в сторону увеличения, а в последнем – наоборот, снижения. Несмотря на то, что все эндотелиоциты в одинаковой степени подвержены неблагоприятному влиянию ишемии и реперфузии, эффекты повреждения во многом зависят от принадлежности эндотелия к сосуду того или иного участка МЦР [1, 8, 23, 46, 60].
Таким образом, становится очевидным, что период органной ишемии готовит почву для системных сдвигов и локальных морфофункциональных тканевых нарушений, максимально реализующихся в раннем реперфузионном периоде, центральную роль в которых играют расстройства микроциркуляции.

Заключение
В настоящее время ишемию рассматривают исключительно как комплексный двухэтапный процесс, «в котором повреждения, возникающие при острой ишемии, усугубляются, а часто и приобретают необратимый характер при восстановлении кровообращения в органе» [2]. В зависимости от вида, тяжести и длительности ишемии повреждения кишечника могут колебаться в широком диапазоне: от умеренного повышения проницаемости капилляров до трансмурального геморрагического инфаркта кишечной стенки нередко с последующим гангренозным распадом. В начале ишемии при гистологических исследованиях ишемизированных тканей выявляются лишь умеренные тканевые повреждения и незначительно повышенная проницаемость микрососудов. При реперфузии в первую очередь отмечается повреждение слизистого слоя, наиболее активного в функциональном плане. Полная гибель эпителиальной выстилки слизистой и выраженные нарушения проницаемости стенок микрососудов свидетельствуют о необратимости предшествовавших реперфузии ишемических расстройств в тонкой кишке.
Внедрение в клиническую и экспериментальную практику метода биомикроскопии позволило изучить состояние брыжеечной микроциркуляции при интестинальной ишемии и реперфузии. Наиболее характерных для реперфузионной фазы расстройств микроциркуляции являются спазм артериол, патологическое артериовенозное шунтирование, «заболачивание» капиллярного и венулярного отделов МЦР, многократное усиление процессов тромбообразования, лейкоцитарной секвестрации, адгезии и трансэндотелиальной эмиграции в периваскулярное пространство. Эти изменения во многом зависят от сроков, вида и тяжести предшествующей ишемии. Собирательным понятием микроциркуляторных реперфузионных нарушений является феномен «невосстановления кровотока» (no-reflow). Постишемический феномен no-reflow, как правило, отчетливо выражен после 1–2-часовой ишемии и реперфузии, сопровождаясь существенным нарушением функции артериол и прекапиллярных сфинктеров. Во многих исследованиях указывается на то, что после 2-часового и более срока полной интестинальной ишемии нарушения микроциркуляции в реперфузионном периоде носят необратимый характер.
Помимо локальных изменений в тканях кишечника реперфузия после продолжительных сроков интестинальной ишемии способна оказывать существенное влияние на состояние системной гемодинамики. Если в период ишемии, как правило, либо отмечается транзиторное умеренное повышение АД, либо уровень его не изменяется вовсе, то уже с первых минут реперфузии наступает заметное прогрессирующее снижение АД. При этом реперфузионная системная гипотензия тем больше и интенсивнее, чем протяженнее сегмент ишемизированной кишки.
Сложность патогенеза ИРП, участие в них не одного, а многих связанных между собой факторов объясняют большое разнообразие средств, с большим или меньшим успехом применяемых для профилактики и лечения ишемических повреждений в органах.
Несмотря на многообразие и многоплановость существующих средств противоишемической защиты органов и тканей механизмы действия многих из них остаются далеко не всегда ясными. Это обстоятельство диктует необходимость дальнейших исследований патогенеза реперфузионного синдрома и на этой основе разработок методов его профилактики и лечения.

Список исп. литературыСкрыть список
Альперин Л.Я., Сергиевский В.С., Сердюк Н.Г. Гемодинамические нарушения при экспериментальной острой кишечной непроходимости. Сб. науч. работ Института эксперим. биол. и мед. МЗ РСФСР. М., 1964; 2: 118–24.
Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медицина, 1989; с. 368.
Беклемишев Н.Д. Иммунология и иммунорегуляция. М.: Медицина, 1986; с. 256.
Бекярова Г. Свободные радикалы в патогенезе шоковых состояний. Болгар. мед. журн. 1997; 5: 6–9.
Власов Т.Д. Системные изменения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла при ишемии и постишемической реперфузии: Дис… д-ра мед. наук. СПб., 2000.
Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестн. РАМН. 1998; 7.
Воробьев К.П. Клиническая концепция ишемических шоков. Мат. конф. «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитация раненых, больных и пораженных». ВМА: СПб., 2003; с. 37–8.
Долгов М.А. Гемодинамические нарушения при кишечной непроходимости. Дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 1965.
Зайчик А.Ш., Чурило Л.П. Основы общей патологии. СПб.: ЛБИ, 1999; с. 618.
Залесский В.Н., Гавриленко Т.И., Фильченков А.А. Апоптоз при ишемии и реперфузии миокарда. Лпсарська справа. 2002; 1.
Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Комов К.В. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (1): 133–42.
Кулик В.П. Генык С.Н., Крыса В.М. и др. Характеристики противоишемической защиты тонкой кишки и поджелудочной железы в эксперименте. Вест. акад. мед. наук СССР. 1985; 4: 52–8.
Лишманов Ю.Б., Маслов Л.М., Пирогова М.Л. Патологическая физиология. Ред. В.В.Новицкий, Е.Д.Голдберг. Томск, 2001;с. 479.
Мазо В.К. Глутатион как компонент антиоксидантной системы желудочно-кишечного тракта. Российск. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998; 8 (1): 47–53.
Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. Новосибирск: Наука, 1983.
Морозов В.Г. Жизнеспособность тонкой кишки при экспериментальной странгуляционной кишечной непроходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Краснодар, 1984.
Петров В.Н, Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М., Медицина, 1989.
Русаков В.И., Журавлев Н.Н., Лазарев И.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения функциональной непроходимости кишечника. Вестник хирургии. 1990; 1: 43–35.
Седов В.М., Смирнов Д.А. Микроциркуляторный кровоток в кишечной стенке при острой кишечной непроходимости. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002; 1 (2): 50–6.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. Учебник для мед. институтов. 3-е изд. М.: Медицина, 1993; 100.
Хугаева В.К. Перераспределение эритроцитов в микрососудистом русле брыжейки крыс при реперфузии после кратковременной ишемии. Бюлл. эксперим. биол. мед. 1986; СII (11): 539–42.
Чекарева Г.А., Рябова С.С., Карпова В.В., Волкоедов В.С. Микроциркуляторные и морфологические нарушения после временной интестинальной ишемии в эксперименте. Арх. патол. 1980; 17 (4): 58–63.
Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Самарец Э.Ф. Функция почек при острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование). Острая и хроническая почечная недостаточность. Киев, 1969: 103–7.
Шаркова Л.И. Интестинальный диализ в лечении острой ишемии тонкой кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 1990.
Шнейвайс В.Б. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе висцерально-ишемического шока. Вопросы мед химии. ЖЗ. 1991; с. 33–5.
Ahamed Ibrahim S, Basker L, Balasubramanian KA. Effect of ischemia/reperfusion on intestinal brush border membrane lipid composition, fluidity and enzyme activities. Indian J Biochem Biophys 1996; 33 (2): 53–6.
Andrews К, Mowlavi A, Neumeister MW et al. Ischemia-reperfusion injury: a multicellular phenomenon. Plast Reconstr Surg 2000; 106 (7): 1664–5.
Ar'Rajab Davidson I, Fabia R. Reperfusion injury. New Horizons 199; 4 (2): 224–34.
Bauer P, Belleville-Nabet F, Watelet F et al. Selenium, oxygen-derived free radicals, and ischemia-reperfusion injury. An experimental study in the rat. Biol Trace Elem Res 1995; 47: 157–63.
Beuk RJ, oude Egbrink MG, Kurvers HA et al. Ischemia/reperfusion injury in rat mesenteric venules: red blood cell velocity and leukocyte rolling. J Pediatr Surg 1996; 31 (4): 512–5.
Blaisdell FW. The reperfusion syndrome. Microcirc Endothelium Lymphatics 1989; 5 (3–5): 127–41.
Boros M, Takaichi S, Masuda J et al. Response of mucosal mast cells to intestinal ischemia-reperfusion injury in the rat. Shock 1995; 3 (2): 125–31.
Bussemaker JB, Lindeman J. Comparison of methods to determine viability of small intestine. Am J Surg 1972; 176: 97.
Chen JC, Chen HM, Shyr MH et al. Selective inhibition of inducible nitric oxide in ischemia-reperfusion of rat small intestine. J Formos Med Assoc 2000; 99 (3): 213–8.
Cicalese L, Lee K, Schraut W et al. Pyruvate prevents ischemia-reperfusion mucosal injury of rat small intestine. Am J Surg 1996; 171 (1): 97–100; discussion 100–101.
Dawidson I, Gelin LE, Haglind E. Blood viscosity and red cell aggregation changes after hemodilution in vivo and in vitro. A comparison between different blood substitutes. Biorheology 1980; 17: 9–16.
Dawidson I, Gelin L-E, Hedman L et al. Hemodilution and recovery from experimental intestinal shock in rats: A comparison of the efficacy of three colloids and one electrolyte solution. Crit Care Med 1981; 9: 42–6.
Dobrzycki S, Kozuch M, Kaminski K. High cholesterol in patient with ECG signs of «noreflow» after myocardial infarction. Rocz Akad Med Bialymst 2003; 48: 118–22.
Downey GP, Fialkow L, Fukushima T. Initial interaction of leukocytes within the microvasculature: deformability, adhesion and transmigration. New Horizons 1995; 3 (2): 219–28.
Edrees WK, Lou LL, Young IS et al. The effect of lower limb ischemia-reperfusion on intestinal permeability and the systemic inflammatory response. Eur J Vase Endovasc Surg (England) 2003; 25 (4): 330–5.
El-Assal ON, Besner GE. Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor and intestinal ischemia-reperfusion injury. Semin Pediatr Surg 2004; 13 (1): 2–10.
Fink MP. Gastrointestinal mucosal injury in experimental models of shock, trauma, and sepsis. Crit Care Med 1991; 19: 627–41.
Fitzal F, DeLano FA, Young C et al. Pancreatic protease inhibition during shock attenuates cell activation and peripheral inflammation. J Vasc Res 2002; 39 (4): 320–9.
Fukuyama K, IwaMri R, Noda T. Apoptosis induced by ishemia-reperfusion and fasting in gastric mucosa compared to small intestinal mucosa in rats. Dig Dis Sci 2001; 46 (3): 5345–549.
Gianotti L, Alexander JW, Pyles T et al. Arginine-supplemented diets improve survival in gut-derived sepsis and peritonitis by modulating bacterial clearance. Ann Surg 1993; 217: 644–54.
Glotzer DJ. Healing of intestine in experimental bowel infarction. Ann Surg 1962; 155: 183.
Granger DN. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol 1988; 255: H1269–H1275.
Gute DC, Ishida T, Yarimizu K et al. Chronic ethanol consumption exacerbates microcirculatory damage in rat mesentery after reperfusion. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 280 (5): G939–948.
Haglund U, Hulten L, Ahren C et al. Mucosal lesions in the human small intestine in shock. Gut 1975; 16: 979–84.
Harris NR, Granger DN. Neutrophil enhancement of reperfusion-induced capillary fluid filtration associated with hypercholesterolemia. Am J Physiol 1996; 271: H1755–H1761.
Harkin DW, Barros D'sa AA, Yassin MM et al. Gut mucosal injury is attenuated by recobinant bactericidal permeabilility – incrising protein in hind ischemia-reperfusion injury. Ann Vase Surg (Unitad States) 2003; 15 (3): 326–31.
Hernandez LA, Grisham MB, Twohig B et al. Role of neutrophils in ischemia/reperfusion-induced microvascular injury. Am J Physiol 1987; 253: H699–H703.
Hearse DJ, Humphrey SM, Chain EB. Abrupt reoxygenation of the anoxic potassium – arrested perfused rat heart: a study of myocardial enzyme release. J Mol Cell Cardiol 1973; 5 (4): 395–407.
Hatoko М, Tanaka A, Kuwahara M et al. Difference of molecular response to ischemia-reperfusion of rat skeletal muscle as function of ischemic time: study of the expression of p53, p21 (WAF-1), Bax protein, and apoptosis. Ann Plast Surg (United States) 2002; 48 (1): 68–74.
Hu S, Kozar RA, Moore FA. Enteral feeding of glucose increases intestinal mucosal blood flow during intestinal ischemia/reperfusion injury. Zhonghua Shao Shang Za Zhi 2001; 17 (6): 139–41.
Ikeda H, Yang CL, Tong J et al. Rat small intestinal goblet cell kinetics in the process of restitution of surface epithelium subjected to ischemia-reperfusion injury. Dig Dis Sci 2002; 47 (3): 590–601.
Iwakura К, Ito H, Ikushima M et al. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 41 (1): 1–7.
Jasem W, Figgle SV, Rela M at el. The role of mitochondria in ischemia reperfusion injury. Transplantation 2002; 73 (4): 493–9.
Jerome SN, Akimitsu T, Korthus RJ. Leukocyte adhesion, edema, and development of postischemic capillary no-reflow. Am J Physiol 1994; 267 (4, 2): 1329–36.
Jensen CB, Smith GA. Clinical study of 51 cases of mesenteric infarction. Surgery 1956; 40: 930.
Khanna A, Rossman JE, Fung HL et al. Intestinal and hemodynamic impairment following mesenteric ischemia/reperfusion. J Surg Res 2001; 99 (l): 114–7.
Kirton OC, Civetta JM. Ischemia-reperfusion injury in critically ill: A progenitor of multiple organ failure. New Horizons 1999; 7 (1): 87–95.
Kloner R, Ganote C, Jennings R. The no-reflow phenomenon after temporary occlusion in dogs. J Clin Invest 1974; 54: 1496–508.
Koksoy С, Uydes-Dogan BS, Kuzu MA et al. Effects of intestinal ischemia-reperfusion on major conduit arteries. J Invest Surg 2000; 13 (1): 35–43.
Langer JC, Sohal SS, Blennerhassett P. Mucosal permeability after subclinical intestinal ischemia-reperfusion injury: an exploration of possible mechanisms. J Pediatr Surg 1995; 30 (4): 568–72.
Lindsay TF, Luo XP, Lehotay DC et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm, a «two-hit» ischemia/reperfusion injury: evidence from an analysis of oxidative products. J Vasc Surg 1999; 30 (2): 219–28.
Lundgren O, Haglund U. Intestinal ischemia and shock factors. Fed Proc 1978; 37: 2729–33.
Menger MD, Rucker M, Vollmar B. Capillary dysfunction in striated muscle ischemia/reperfusion: on the mechanisms of cxapillary no-reflow. Shock 1997; 8 (L): 2–7.
Michaels AD, Gibson CM, Barron HV. Microvascular dysfunction in acute myocardial infarction: focus on the role of platelet and inflammatory mediators in the «noreflow» phenomenon. Am J Cardiol 2000; 85 (5a): 50b–60b.
Mitsuoka H, Schmid-Schonbein GW. Mechanisms for blockade of in vivo activator production in the ischemic intestine and multi-organ failure. Shock 2000; 14 (11): 522–7.
Montgomery A, Borgstrom A, Haglund U. Pancreatic proteases and intestinal mucosal injury after ischemia and reperfusion. Gastroenterology 1992; 102: 216–22.
Nanobashvili J, Numayer C, Fuegel A et al. Development of no-reflow phenomenon in ischemia/reperfusion injury: failure of active vasomotility and not simply passive vasoconstriction. Eur Surg Res 2003; 35 (5): 417–24.
Nilsson UA, Schoenberg MH, Aneman A et al. Free radicals and pathogenesis during ischemia and reperfusion of the cat small intestine. Gastroenterology 1994; 106: 629–36.
Palombo J, Blackburn G, Forse R. Endothelial cell factors and response to injury. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1991; 173: 505–18.
Parvums DV. The pathology of ischemia-reperfusion. In Ischemia-Reperfusion Injury. P.Grace, R.Mathie (eds.). Blackwell Science: London, 1999; 3–19.
Parks DA, Granger DN, Bulkley GB. Superoxide radicals and mucosal lesions in the ischemic small intestine. Fed Proc 1982; 41: 1742–6.
Parks DA, Grøgaard B, Granger DN. Comparison of partial and complete arterial occlusion models for studying intestinal ischemia. Surgery 1982; 92 (5): 896–901.
Parks DA, Granger DN. Contributions of ischemia and reperfusion on mucosal lesion formation. Am J Physiol 1986; 250: G749–G753.
Pawlik WW. Ischemia/reperfusion injury of the adult rat small intestine. Am J Physiol Gastrointest. Liver Physiol 2004; 286 (4): 580–7.
Phillips AR, Farrant GJ, Abu-Zidan FM et al. A method using laser Doppler flowmetry to study intestinal and pancreatic perfusion during an acute intestinal ischaemic injury in rats with pancreatitis. Eur Surg Res 2001; 33 (5–6): 361–9.
Pierro A, Eaton S. Intestinal ischemia reperfusion injury and multisystem organ failure. Semin Pediatr Surg 2004; 13 (1): 11–7.
Pozzi S, Malferrari G, Binno I et al. Low-flow ischemia and hypoxia stimulate appoptosis in perfused hearts independently of reperfusion. Cell Physiol Biochem (Switzerland) 2002; 12 (1): 39–46.
Ratych R, Chuknyiska RS, Bulkley GB. The primary localization of free radical generation after anoxia/reoxygenation in isolated endothelial cells. Surgery 1987; 102: 122–31.
Rajeevprasad R, Alavi K, Schwartz MZ. Glucagonlike peptide-2 analogue enhances intestinal mucosal mass and absorptive function after ischemia-reperfusion injury. J Pediatr Surg 2000; 35 (11): 1537–9.
Rosato FE, Lazitin L, Miller LD, Tsou KC. Changes in intestinal alkaline phosphatase in bowel ischemia. Am J Surg 1971; 121: 289–92.
Salzman AL, Wollert PS, Wang H et al. Intraluminal oxygenation ameliorates ischemia/reperfusion-induced gut mucosal hyperpermeability in pigs. Circ Shock 1993; 40: 37–46.
Salzman AL, Wang H, Wollert PS et al. Endotoxin-induced ileal mucosal hyperpermeability in pigs: Role of tissue acidosis. Am J Physiol 1994; 266: G633–G646.
Salzman AL. Nitric oxide in the gut. New Horizons 1995; 3 (1): 33.
Schoenberg MN, Muhl E, Sellin D et al. Posthypotensive generation of superoxide free radicals possible role in the pathogenesis of intestinal mucosa damage. Acta Chir Scand 1984; 150: 301–9.
Schoenberg MN, Beger HG. Reperfusion injury after intestinal ischemia. Crit Care Med 1988; 21: 1376–138.
Shan РС, Brolin RF, Amenta PS et al. Effects of aging on intestinal ischemia and reperfusion injury. Mech Ageing Dev 1999; 107 (l): 37–50.
Shepard A, Kiel J. A model of countercurrent shunting in the intestinal villus. Am J Physiol 1992; 262: H1136–H1142.
Sies H. Oxidative stress. London: Academic Press, 1985; р. 507.
Stojadinovic A, Kiang J, Smallridge R et al. Induction of heat-shock protein 72 protects against ischemia/reperfusion in rat small intestine. Gastroenterology 1995; 109 (8): 505–15.
Stojadinovic A, Smallridge R, Nath J et al. Anti-inflammatory effects of U74389F in a rat model of intestinal ischemia/reperfusion injury. Crit Care Med 1999; 27 (4): 764–70.
Tellado JM, Christou NV. Activation state of polymorphonuclear leukocytes in surgical patients: characterisation of surface receptor expression. Surgery 1993; 113: 624–30.
Vlasov TD, Smirnov DA, Nutfullina GM. Preconditionning of the small intestine in rats. Neurosci Behav Physiol (United States) 2002; 32 (4): 449–53.
Wehrens XH, Rouwet EV, oude Egbrink MG et al. Effects of experimental lower-limb ischemia reperfusion injury on mesenteric microcirculation. Br J Surg (England) 2002; 89 (2): 185–91.
Wolfard A, Vangel R, Szalay L et al. Endothelin A receptor antagonism improves small bowel graft perfusion and structure after ischemia and reperfusion. Transplantation 1999; 68 (9): 1231–8.
Xu DZ, Lu Q, Kubicka R. The effect of hypoxia/reoxygenation on the cellular function of intestinal epithelial cells. J Trauma 1999; 46 (2): 280–5.
Yagihashi A, Tsuruma T, Tarumi K et al. Prevention of small intestinal ischemia-reperfusion injury in rat by anti-cytokine-induced neutrophil chemoattractant monoclonal antibody. J Surg Res 1998; 78 (8): 92–6.
Zarins CK et al. Prediction of viability of revascularized intestine. Surg Gynec Obstetr 1974; 138: 576–80.
Количество просмотров: 1822
Предыдущая статьяС юбилеем! Академик РАМН Борис Романович Гельфанд
Следующая статьяСовременные перспективы в решении проблемы лечения инвазивных инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой