Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения №02 2012

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения

Для цитированияСкрыть список
М.Д.Дибиров, Г.С.Рыбаков, А.А.Ашимова, А.А.Юанов, Ю.И.Рамазанова, Т.А.Атаев, В.М.Талханов, А.М.Алиев, А.А.Магомедов. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения. Инфекции в хирургии. 2012; 2: 

Введение
09foto.jpgЗаболеваемость и летальность больных с острым деструктивным панкреатитом растут с каждым годом. У 40–70% панкреонекроз осложняется инфицированием, при котором летальность в Москве достигает 15–20% (И.И.Затевахин и соавт., 2002; А.С.Ермолов, 2010).
Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом зависят от множества взаимосвязанных факторов, среди которых следует выделить характер и объем деструкции, инфицирование поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, выраженность полиорганных нарушений и полиморбидность (В.С.Савельев и соавт., 2008).
Органная дисфункция, как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе, является главным детерминантом летальности пациентов (С.З.Бурневич и соавт., 2004).
Проблема острого панкреатита определяется не только неуклонным ростом заболеваемости, длительным затратным лечением, значительными трудностями хирургического лечения и большой летальностью. Несмотря на лечение значительной остается ранняя, до 5–7 сут, летальность в первые сутки от ферментативного шока и полиорганной недостаточности, а также поздняя летальность при инфицированном панкреонекрозе и панкреатогенном сепсисе (В.А.Кубышкин, 1996). Печень, сердце, легкие, мозг, почки, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки и в целом кишечник становятся органами-мишенями, которые определяют в конечном итоге исход заболевания. Прогрессирующая ранняя и поздняя эндогенная интоксикация является «пусковым механизмом» респираторного дистресс-синдрома, развития печеночно-почечной недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики, токсической энцефалопатии, синдрома кишечной недостаточности (СКН), вторичного иммунодефицита, тяжелых поражений слизистых с кровотечением из острых эрозий и язв (Э.И.Гальперин и соавт., 2011). Большинство хирургов, исходя из многочисленных наблюдений и большого опыта лечения панкреонекроза, пришли к единодушному мнению, что при стерильном панкреонекрозе необходимо применять только комплекс консервативных мероприятий с лапароскопической санацией брюшной полости и сальниковой сумки на фоне эффективной антибактериальной и детоксикационной терапии, а оперативное лечение выполнять при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях.
Длительная дискуссия о доступах при инфицированном панкреонекрозе закончилась в пользу мини-инвазивных лапароскопических и пункционных дренирований под ультразвуковым и компьютерно-томографическим наведением, мини-инвазивных оментобурсостомии и ретроперитонеостомы с использованием системы «Мини-ассистент» по М.И.Прудкову. Широкая лапаротомия выполняется только при распространенном панкреатогенном гнойном перитоните (М.В.Данилов, 2001).
В лечении острого панкреатита основными мероприятиями являются: адекватная и своевременная детоксикация, эффективная антибиотикотерапия и противоэнзимная терапия, которые направлены на «обрыв» воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. При этом очень важно вовремя определить динамику процесса, проводя непрерывный лабораторно-инструментальный мониторинг. Основными маркерами характера и динамики эндотоксикоза является амилаза крови.
Для определения путей улучшения результатов лечения острого панкреатита чрезвычайно важен детальный анализ причин летальных исходов и изучение патогенетических механизмов развития осложнений заболевания (С.З.Бурневич и соавт., 2004).

foto.jpg

Материалы и методы
За период 2000 по 2010 гг. на клинических базах ГКБ №50 и ГКБ №81 находилось на лечении 6700 больных с острым панкреатитом. Из них умерли 222 больных, что составило 3,3%. Из умерших в возрасте до 50 лет были 107 (48,1%) человек, 50– 59 – 32 (14,4%), 60–74 – 48 (21,6%), свыше 75 лет – 35 (15,8%) (рис. 1). В активном работоспособном возрасте до 60 лет умерли 139 (62,5%), пожилом и старческом возрасте (60–74) и выше 37,5%. Следует отметить большой процент лиц работоспособного возраста и довольно высокий уровень больных пожилого и старческого возраста с панкреонекрозом, что лет 20–30 назад было редкостью. Внедрение и широкое использование современных методов диагностики и лечения привели к улучшению результатов лечения и снижению летальности. Несмотря на это ежегодно в ГКБ №50 умирают от 15 до 27 больных, что составляет около 3% при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.
Анализ летальности по годам, несмотря на увеличение поступивших больных, четко показывает тенденцию к уменьшению летальности в абсолютных цифрах, что связано с изменением тактики лечения с 2005 г.
Проведенный анализ по летальности в зависимости от времени поступления больных в стационар показал, что 100 (45%) пациентов из 222 умерли в первые 3 сут, в последующие 3 сут умерли еще 22 (10%), от 7 до 20 сут – 49 (22%), позже 21 сут – 51 (23%) (рис. 2).
Для определения факторов риска летальности было проведено детальное обследование по клиническим признакам у 222 умерших от стерильного и инфицированного панкреонекроза (табл. 1).
Больные пожилого и старческого возраста, у которых в анамнезе не выявлены этиологические факторы заболевания, имели явные проявления сосудистых заболеваний: ишемический инсульт, коронарная недостаточность, синдром Лериша, поражение чревного ствола, трофические язвы желудка или другие сосудистые поражения. Диагноз – сосудистый панкреатит.
Мы в своей практике, как и большинство других авторов, выделяем алкогольный панкреатит и алиментарный панкреатит, так как алкогольный панкреатит, хотя и является разновидностью алиментарного, в большинстве случаев возникает на фоне имеющейся алкогольной поливисцеропатии и хронических алкогольных органных дисфункций, на которые необходимо обратить внимание с самого начала. При пищевом алиментарном панкреатите эти исходные изменения отсутствуют. Следовательно, лечение алкогольного панкреатита имеет свои особенности.
Основной причиной летальности при стерильном и инфицированном панкреонекрозе у 69 и 89% соответственно являлись полиорганные дисфункции 3 и более органов при тяжести по APACHE II больше 15 баллов. Следует отметить четкое наличие этиологических факторов: алкогольного панкреонекроза в 2 группах больных – в 33 и 38% случаев, билиарного – в 31 и 26% и алиментарного – в 23 и 18% случаев, которых можно было бы при соответствующей санитарно-просветительной работе и адекватной профилактике избежать. Только развитие сосудистого панкреонекроза у 13% больных при стерильной форме и у 18% при инфицированной форме, у лиц старше 70–75 лет невозможно прогнозировать и предотвратить.
По частоте развития органных дисфункций распределение умерших пациентов приведено в табл. 2. В патогенезе летальности и развития осложнений важнейшую роль играет органная дисфункция и развитие полиорганных нарушений как при стерильном, так и при инфицированном панкреонекрозе.
Из табл. 2 следует, что большинству больных со стерильным панкреонекрозом необходимо проводить своевременную профилактику и эффективную терапию и защиту всех 10 приведенных нарушений функции жизненно важных органов и систем.
Важнейшим мероприятием при стерильном панкреонекрозе для профилактики инфицирования и транслокации кишечной флоры в парапанкреатическую клетчатку является быстрая ликвидация пареза кишечника, при котором инфицирование происходит в геометрической прогрессии (Б.Р.Гельфанд и соавт., 2010).
10foto.jpg

12foto.jpg15foto.jpgДля профилактики и лечения СКН у больных с панкреанекрозом с первых суток необходимо проводить кишечный лаваж, установив для этого эндоскопическим путем назоэнтеральный зонд.
Оперативному лечению при стерильном панкреонекрозе подвергнуты 108 из 122 больных, которым были выполнены различные по характеру и объему операции (табл. 3). Причиной летальности у лиц моложе 50 лет был в 72% случаев алкогольный панкреатит, в 28% – алиментарный. Среди лиц пожилого и старческого возраста преобладал билиарный панкреатит – 65%, сосудистый панкреатит – 20%, алиментарный – 15%.
Ведущие факторы летальных исходов в первые 7 сут заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом приведены в табл. 4. У одного больного было несколько осложнений и полиорганные дисфункции (в среднем 3–4).
Профилактические и лечебные мероприятия приведены в протоколе лечебной тактики. Среди факторов риска в основном выявлены: поздняя госпитализация у 62%, тотальный или субтотальный некроз поджелудочной железы – 56%, тяжелая сопутствующая патология – 28%, метаболический синдром – 15%. Инфицированный панкреонекроз, полиорганная недостаточность, сепсис и другие осложнения в совокупности (n=283) послужили причиной летальности у 100 (45%) из 220 умерших больных.
При инфицированном панкреонекрозе причинами летальности наряду с основными органными дисфункциями, которые приведены в табл. 5, является частое развитие у больных тяжелого иммунодефицита, панкреатогенного сепсиса, перитонита, желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из острых эрозий и язв у 20%, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – 12%. У одного больного встречалось несколько осложнений (в среднем 3).
При инфицированном панкреонекрозе из 100 умерших оперативному лечению подвергнуты 92 (табл. 6). Из остальных 8 больных из-за отказа от операции по возрастным и полиморбидным показателям умерли 5, а тяжесть состояния с крайне нестабильной гемодинамикой послужила причиной отказа (решением консилиума) от оперативного вмешательства у 3 пациентов.
Всего 115 операций, выполненных у 92 (100%) больных. Количество повторных программных санаций в таблицу не вошли.
Непосредственные причины летальности у 100 больных приведены в табл. 7.
Органную дисфункцию определяли по критериям Pancreatic Surgery Association (1996 г.) на основании лабораторных данных и показателей специальных методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, спирометрии, электрокардиографии, эхокардиографии, степени тканевой перфузии (лазерная допплерография).
Исходя из тяжести состояния больных нами составлен протокол интенсивной терапии панкреонекроза, который включает следующие основные позиции:
1. Достаточная инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза.
2. Респираторная поддержка и контроль гипоксии.
3. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, гемодиализ, ультрафильтрация.
4. Мощная стартовая антибактериальная терапия карбопенемами или фторхинолонами II–III поколения с метронидазолом.
5. Обезболивание.
6. Ранняя нутритивная поддержка и энтеросорбция через назоэнтеральный зонд.
7. Защита слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы (квамател, пантопразол, лосек).
8. Антисекреторные препараты (даларгин, октреотид, соматостатин).
9. Предупреждение транслокации кишечной флоры (раннее восстановление пассажа кишечника, кишечный лаваж, перидуральный блок, стимуляция). 13foto.jpg 14foto.jpg11foto.jpg10. Профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений.
11. Своевременная и адекватная санация гнойных очагов.
12. Иммуностимулирующая и иммунозаместительная терапия.
13. Синдромальное лечение: пункции дренирования плевральной полости, пункции перикарда, небулайзерная терапия, консервативная или хирургическая (перевязка вен, установка кавафильтра, тромбэктомия), профилактика тромбоэмболических осложнений.
С 2005 г. мы строго придерживаемся этого протокола лечения острого панкреатита, что привело к резкому снижению послеоперационной и общей летальности.
Сравнительная динамика послеоперационной летальности по годам в Москве и клинике приведена на рис. 3.
Из рисунка видно, что имеется четкая динамика снижения послеоперационной летальности по годам.
Таким образом, для уменьшения летальности при стерильном и инфицированном панкреонекрозе необходимо своевременно проводить адекватное лечение заболевания и профилактику полиорганных дисфункций.

Список исп. литературыСкрыть список
Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе. Анналы хирургической гепатологии. 1996; 1: 148.
Данилов М.В. Дискуссионные вопросы острого деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2001; 6 (1): 125–30.
Гальперин Э.И., Дюжева Т.Т., Докучаев К.В. и др. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2001; 6 (1): 139–42.
Бурневич С.З., Кулаков В.М., Игнатенко Ю.А. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболеваний (Сообщение №1 и 2). Анналы хирургии. 2004; 3–4: 37–41.
Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: МИА, 2008; с. 259.
Затевахин И.И., Цициашвили М.И., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. М., 2007; с. 223.
Ермолов А.С. Анализ летальности при острой хирургической патологии брюшной полости за 2010 г. Доклад на московском обществе хирургов.
Количество просмотров: 2177
Предыдущая статьяСовременные перспективы в решении проблемы лечения инвазивных инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой
Следующая статьяПеченочная недостаточность при панкреатогенном сепсисе и методы ее коррекции