Гнойные осложнения у пострадавших с повреждениями конечностей: причины, лечение, профилактика №02 2013

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Гнойные осложнения у пострадавших с повреждениями конечностей: причины, лечение, профилактика

Для цитированияСкрыть список
Б.М.Рахимов1, О.А.Коровин2 1ИПО Самарского государственного медицинского университета; 2МБУЗ Клиническая больница №5 городского округа Тольятти. Гнойные осложнения у пострадавших с повреждениями конечностей: причины, лечение, профилактика. Инфекции в хирургии. 2013; 2: 
Резюме. В статье анализируются основные причины возникновения гнойных осложнений у 24 пострадавших с травмами конечностей. Выделены три группы в зависимости от условно-основной причины осложнения: послеоперационный остеомиелит – 8 больных; группа, где в качестве основной причины выступает неадекватная иммобилизация поврежденной конечности – 10 больных; в третью вошли 6 пациентов с нагноением операционных ран, лигатурными свищами. Результаты лечения представлены отдельно в каждой группе. Проведен детальный микробиологический анализ каждой раны на анализаторе Vitek 2 Compact фирмы bioMérieux.
Ключевые слова: травма конечностей, гнойные осложнения.

Purulent complications in victims with extremity injuries: causes, treatment, prevention

B.M.Rakhimov1, O.A.Korovin2
1Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University;
2Clinical Hospital №5, Togliatti Urban District

Summary. The article analyzes the main causes of septic complications of 24 patients with limb injuries. Three groups are distinguished depending on conditional main cause complications: postoperative osteomyelitis – 8 patients; group, where as the main reason appears inadequate immobilization of the affected limb – 10 patients; the third included 6 patients with suppuration of surgical wounds, ligature fistula. The results of treatment are presented separately for each group. A detailed microbiological analysis every wound on the analyzer Vitek 2 Compact bioMérieux firm was made.
Key words: trauma of extremities, purulent complications.

Сведения об авторах
Рахимов Бахтияр Мадатович – д-р мед. наук, проф. каф. хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета
Коровин Олег Анатольевич – хирург отд-ния гнойной хирургии МБУЗ Клиническая больница №5 городского округа Тольятти

Введение
Ежегодно в лечебно-профилактических учреждениях России возникает не менее 2–2,5 млн случаев внутрибольничных инфекций [1]. В структуре причин инвалидности в РФ последствия переломов костей занимают третье место, составляя 30–43,4% [2], что определяет социальную значимость данной проблемы. Основная причина инвалидизации – инфекционные осложнения травмы, возникающие при лечении открытых переломов в 63,9–87,2% случаев [3–5]. У пациентов с закрытыми переломами гнойные осложнения развиваются в 11,9–31,9% случаев при консервативном лечении и в 7,6–27,6% случаев при оперативном лечении [6, 7]. У пациентов с политравмой частота развития инфекционных осложнений достигает 47,3% [8]. В ряде случаев осложнения обусловлены ошибками в выборе методов иммобилизации, недостаточной стабильностью области переломов, неадекватностью хирургической обработки ран, несвоевременностью распознавания инфекционных осложнений, нерациональностью антибактериальной терапии.

Материал и методы
Нами проведен анализ 24 пострадавших, переведенных в отделение гнойной хирургии из травматологических отделений МБУЗ КБ №5 городского округа Тольятти в 2007–2009 гг. Возраст пациентов составил от 21 до 62 лет. Мужчин было 18, женщин – 6. Больные с инфекционными осложнениями травмы разделены нами на три группы.
Первую группу составили пациенты с послеоперационным остеомиелитом. В эту группу вошли
8 больных. У 3 больных имелось сочетание гнойного артрита голеностопного сустава с остеомиелитом большеберцовой и таранной костей после трансартикулярного остеосинтеза переломовывиха дистального суставного конца голени. Этим пациентам после перевода в отделение гнойной хирургии выполнялась артротомия, удаление спиц, резекция голеностопного сустава, артродез в аппарате Илизарова. У 5 пациентов этой группы данное осложнение возникло после накостного остеосинтеза пластинами. У этих больных после хирургической обработки гнойного очага и удаления металлических конструкций образовались дефекты костной ткани – 15, 45, 65 мм. Им выполнен внеочаговый остеосинтез, причем двоим билокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез в аппарате Илизарова. У 7 пациентов гнойный процесс купирован с восстановлением опороспособности конечности, причем у 2 больных длина пораженных конечностей стала исходной. У одного пациента с гнойным артритом голеностопного сустава и остеомиелитом большеберцовой и таранной костей из-за прогрессирования гнойного процесса на фоне сахарного диабета выполнена ампутация голени.
Вторую группу больных составили пациенты, у которых на первом этапе лечения иммобилизация поврежденной конечности была неадекватной. Таких больных было 10, из них у 5 имела место политравма (2 больных с черепно-мозговой травмой и переломами голени, 1 – черепно-мозговой травмой и переломом плеча, 1 – черепно-мозговой травмой и переломами таза и бедра, 1 – черепно-мозговой травмой и переломами голени, бедра, таза и ребер). У этих пациентов иммобилизация на первом этапе лечения осуществлялась методом скелетного вытяжения, гипсовыми повязками, аппаратами внеочагового остеосинтеза в нерациональной компоновке. У всех наблюдалась патологическая подвижность в области переломов конечностей, что, по нашему мнению, стало причиной гнойно-септических осложнений. У 3 больных удлинение сроков окончательной стабилизации переломов было обусловлено тяжелым состоянием пострадавших.
В данной ситуации риск возникновения гнойно-септических осложнений увеличивался многократно, а при их развитии остеосинтез в условиях гнойной инфекции, по мнению многих авторов, становится проблематичным. Как следствие больные переводятся в отделение гнойной хирургии с обширными гнойными затеками, некрозами мягких тканей, клиникой сепсиса.
В этом случае актуально решение вопроса надежной иммобилизации конечности. Во-первых, это позволяет активизировать пациента, производить необходимые диагностические и лечебно-профилактические мероприятия. Во-вторых, создает оптимальные условия для очищения и заживления ран мягких тканей и регенерации костей. Использование метода внеочагового чрескостного остеосинтеза по Илизарову в условиях тяжелой гнойной инфекции зачастую является единственным возможным решением адекватной стабилизации перелома. Вторая группа пациентов была наиболее тяжелой.
У 2 больных произведены высокие ампутации поврежденных конечностей из-за возникновения посттравматической гангрены, причем одна пациентка погибла на 32-е сутки после травмы. У 7 пациентов удалось купировать гнойный процесс и восстановить непрерывность кости. У 1 пациента сформировался ложный сустав бедра.
В третью группу больных вошли пациенты с нагноением послеоперационных ран, лигатурными свищами, развившиеся в результате неадекватно выполненных хирургических обработок ран, неправильного дренирования, выраженной первичной бактериальной обсемененности ран. Таких больных было 6. Им выполнено вскрытие абсцесса, флегмон, удаление лигатур и инородных тел. Стабилизация переломов не выполнялась, так как на первом этапе лечения был налажен адекватный остеосинтез поврежденной конечности. У всех пациентов этой группы добились купирования гнойного процесса. В дальнейшем они проходили долечивание у травматолога поликлиники. Микрофлора, полученная в результате посева гноя из ран, была разнообразной. Материал забирался в день поступления больного в отделение гнойной хирургии. Идентификация возбудителей проводилась с помощью микробиологического анализатора Vitek 2 Compact фирмы bioMérieux. Чувствительность определялась двумя методами: Гр(+) – на анализаторе, Гр(-) – дискодиффузным методом на среде Мюллера– Хинтон с использованием дисков BioRad. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) определяли в скрининговом тесте с 5 мкг оксациллина. В общей структуре выявленных возбудителей преобладали Гр(+)-бактерии – 41,6%. В 37,5% случаев выделялись Гр(-)-бактерии, в 20,8% случаев – ассоциация возбудителей. Наиболее часто высевался methicillin-sensitive S. aureus – MSSA (6 больных) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) – 5 больных, причем в 2 случаях полирезистентная. Доля MRSA составила 12,5%. В структуре Гр(-)-флоры лидировала P. aeruginosa – 16,7%, на втором месте Acinetobacter spp. – 12,5%. Обращает на себя внимание уровень резистентности Гр(-)-флоры к цефалоспоринам III поколения – 77,8%, фторхинолонам – 22,2%.
У 1 больного получена Burkholderia cepacia, устойчивая к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. У 5 (20,8%) пострадавших имела место ассоциация возбудителей:
  • Enterococcus faecalis и MSSA;
  • Acinetobacter и MRSA;
  • P. aeruginosa и Proteus vulgaris;
  • E. faecalis и MRSA;
  • P. vulgaris и MSSA.
Все выделенные микроорганизмы были чувствительны к карбапенемам, сульперазону, пиперациллин/ тазобактаму.
Как видно из изложенного, гнойно-септические осложнения тяжелых травм конечностей отличаются разнообразием, поражают мягкие ткани, кости, суставы. Высеваемая микрофлора характеризуется крайне широким спектром микроорганизмов, часто носит смешанный характер с преобладанием госпитальных штаммов, характеризуется высокой резистентностью к антибиотикам. Возможно, это объясняется длительностью, многоэтапностью лечения пострадавших и присоединением устойчивых госпитальных штаммов. В соответствии с полученными данными терапию начинали с принципа деэскалации с переходом на этиотропное лечение после получения результатов посева раневого отделяемого.

Выводы
  1. С утяжелением первичной травмы увеличивается тяжесть и частота гнойно-септических осложнений.
  2. У пациентов с политравмой, имеющих открытые переломы, целесообразно выполнять окончательный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
  3. Сочетание рациональной антибактериальной терапии с адекватным объемом оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты лечения пациентов с травмами скелета, осложненных гнойной инфекцией.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Алборов А.Х., Колосовская Е.Н. и др. Роль эпидемиологической диагностики в системе профилактики инфекций в области хирургического вмешательства. Вестн. хирургии. 2012; 171 (5): 86–90.
2. Мамаев В.И. Чрескостный остеосинтез и возможности прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей. Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2008; 3: 27–9.
3. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. М.: Медицина,1990.
4. Babhulcar S, Raza HK. Open fracture. Indian J Orthop 2008; 42 (4): 365–7.
5. Petrisor B, Anderson S, Court-Brown CM. Infection after reamed intramedullary nailing of the tibia: a case series review. J Orthop Trauma 2005; 19 (7): 437–41.
6. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М., 1985.
7. Селянина Ю.В. Оперативное лечение посттравматических поражений голеностопного сустава. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
8. Колесников В.В., Соловьев А.В., Рыжов А.В. Гнойно-септические осложнения посттравматического периода. Мат.
VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ. М., 2008; с. 33.
В избранное 0
Количество просмотров: 1238
Предыдущая статьяОценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните
Следующая статьяПрофилактика инфекционных осложнений при артродезе голеностопного сустава