Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните №02 2013

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните

Для цитированияСкрыть список
В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, П.В.Подачин, Н.А.Сергеева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, Москва Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого, зав. – акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельев; Институт клинической хирургии, дир. – акад. РАН и РАМН, проф. В.С.Савельев. Оценка тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните. Инфекции в хирургии. 2013; 2: 
Резюме. Представлены результаты применения оригинальной шкалы балльной оценки состояния органов брюшной полости – индекс брюшной полости (ИБП) у 209 больных перитонитом, оперированных в режиме релапаротомия «по требованию», и 95 больных, перенесших этапное хирургическое лечение распространенного перитонита. Установлено, что разработанная система оценки тяжести перитонита ИБП позволяет детализировать степень поражения органов брюшной полости и достоверно прогнозировать исход заболевания у больных распространенным перитонитом.
Ключевые слова: перитонит, балльная оценка тяжести состояния.


Summary. The results of the application of the original scale-point assessment of the abdomen – Index of the abdominal cavity (IAC) in 209 patients with peritonitis operated in a relaparotomy mode «on demand», and 95 patients underwent surgical step by step treatment of peritonitis. Found that the severity assessment system developed peritonitis IAC allows detailing the degree of injury of the abdomen and reliably predict outcome in patients with peritonitis.
Key words: peritonitis, ball estimate severity.

Сведения об авторах
Савельев Виктор Сергеевич – акад. РАН и РАМН, дир. Института клинической хирургии, зав. каф. факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ
Гельфанд Борис Романович – акад. РАМН, зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ
Филимонов Михаил Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ
Подачин Петр Викторович – канд. мед. наук, доц. каф. факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ
Сергеева Надежда Александровна – д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Института клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ


Введение
Еще в начале ХХ в. И.И.Греков с горькой иронией замечал, что «исправить» угнетающую статистику исходов перитонита довольно просто: стоит лишь «разбавить» наблюдения истинного перитонита теми его формами, для излечения которых достаточно одной адекватной и своевременно выполненной операции без каких-либо дополнительных усилий. Опыт показывает, что подобные тенденции проявляются и поныне.
В последние десятилетия разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния больных перитонитом. Они призваны облегчить сравнение результатов лечения, полученных в разных клиниках, а в некоторых случаях – оптимизировать выбор лечебной тактики.
В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют сделать это лишь приблизительно.
Наиболее часто используемые системы: Мангеймский индекс перитонита (MPI), разработанный M.Linder и H.Wacha, перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIA II, оценка по Горису (MOSF), APACHE II и III [1–5]. Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а значения шкалы APACHE II могут служить относительным показанием к проведению этапных методов лечения [6].
В основе систем балльной оценки MPI и PIA лежат прогностически значимые, простые, часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционно-токсического шока [7, 8].
Шкала APACHE II основана прежде всего на определении изменений физиологических параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. В эту систему не включается источник перитонита, степень его распространенности, характер экссудата и состояние брюшной полости. APACHE II не «специфична» для оценки больных распространенными формами перитонита и может применяться для оценки тяжести состояния любых хирургических больных. Основное ее достоинство – может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя прогноз конкретного больного в ходе первой операции. В работах N.Demmel и соавт. подчеркивается, что прогностическая значимость систем APACHE II и MPI практически не отличаются [9].
При моноцентровом сравнительном исследовании систем APACHE II, SAPS, MODS, MPI, шкал Ренсона–
Имри у пациентов с перитонитом выявлено [10, 11], что только шкалы APACHE II и MPI вносят независимый вклад в прогноз течения заболевания (отношение шансов 6,7 и 9,8 для APACHE II и MPI соответственно).
Сопоставляя показатели большинства стратификационных шкал с традиционной клинической градацией тяжести состояния больных распространенным перитонитом, были установлены следующие значения, соответствующие той или иной стадии заболевания (табл. 1) [12].

1-t1.jpg

Однако большинство известных схем и шкал оценки состояния больного перитонитом не позволяют детализировать тяжесть поражения органов брюшной полости и, поскольку рассчитываются только однократно, в ходе первой операции, не позволяют оценить динамику течения распространенного воспаления брюшины, что особенно важно при этапном хирургическом лечении.
В связи с этим на кафедре факультетской хирургии РНИМУ под руководством академика В.С.Савельева была разработана оригинальная шкала, позволяющая более объективно оценить тяжесть перитонита, сопоставлять результаты лечения этого заболевания, в частности результаты этапных реопераций и, следовательно, оптимизировать выбор лечебной тактики.
Практически шкала индекса брюшной полости (ИБП) как инструмент оценки тяжести распространенного перитонита используется в нашей клинике с 1996 г. [13].

Материал и методы
Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости – ИБП – составили 7 групп факторов, такие как распространенность перитонита, характер экссудата, фибринозных наложений и адгезивного процесса, состояние кишечника и источника перитонита, а также при выполнении повторных операций, состояние лапаротомной раны (табл. 2).

1-t2.jpg

Первоначально значения ИБП по выделенным критериям были определены на основании экспертной оценки. В последующем для уточнения параметров шкалы был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 209 больных перитонитом, оперированных в режиме релапаротомия «по требованию» и 95 больных, перенесших этапное хирургическое лечение распространенного перитонита, оперированных в период 1990–2010 гг.
В качестве значимых были определены такие признаки, как частота необходимости выполнения повторных операций, связанных с прогрессированием перитонита или развитием его осложнений, и летальность.
Необходимость выполнения релапаротомии возникла у 37 (17,7%) больных и была определена такими причинами или их сочетанием, как:
  • сохраняющийся или прогрессирующий распространенный перитонит – 12 (32,4%) больных;
  • появление новых источников перитонита – 11 (29,7%) больных, в том числе несостоятельность швов полых органов – 6 больных;
  • абсцессы брюшной полости – 5 (13,5%) больных;
  • эвентрация – 3 (8,1%) больных;
  • неразрешающийся парез кишечника – 2 (5,4%) больных;
  • спаечная кишечная непроходимость – 2 (5,4%) больных;
  • внутрибрюшное кровотечение – 1 (3%) больной.
Результаты и обсуждение
Результаты проведенного анализа показателей ИБП у 209 больных распространенным перитонитом, оперированных в режиме релапаротомия «по требованию», представлены в табл. 3.

1-t3.jpg

Максимальные значения ИБП при первичной операции – 29 баллов были регистрированы у 21 больного, при повторных операциях –
35 баллов у 15 больных.
Представленные данные свидетельствуют, что при значениях ИБП 13 баллов и менее частота необходимости выполнения релапаротомии составила менее 7% (у каждого 10-го больного), больше 13 баллов – 20% (у каждого 5-го больного). Аналогичное соответствие 7 и 23% установлено при анализе уровня летальности (табл. 4).

1-t4.jpg
Следовательно, эти показатели можно использовать для уточнения показаний к выбору тактики ведения больного перитонитом в режиме релапаротомия «по требованию» или «по программе».
Первые две группы факторов, характеризующие распространенность перитонита, характер экссудата и патологических примесей, в оценке тяжести этого заболевания общеприняты и не вызывают сомнений. Однако взгляды на такие важные критерии, как выраженность адгезивного процесса в брюшной полости и характер фибринозных наложений – неотъемлемых составляющих отграниченного и распространенного воспаления брюшины, неоднозначны, а иногда и противоречивы.
Именно эти факторы, с нашей точки зрения, определяют потенциал локализации распространенного воспаления, т.е. возможность выздоровления, или истощения компенсаторных механизмов и прогрессирования заболевания. Переход распространенной формы перитонита в отграниченный – абсцесс, представляющий несопоставимо меньшую угрозу жизни, вероятно, не следует считать осложнением лечения, а, напротив, его успехом, пусть и не идеальным.
Поэтому особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующих формирование адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок фибрина, что, по нашим наблюдениям, является важным механизмом регрессии и уменьшения площади распространенного воспаления брюшины.
Для оценки этих позиций ИБП использовали следующие параметры, характеризующие состояние адгезивного процесса и фибринозных наложений.
«В виде рыхлых масс» – мутный выпот, фибрин расположен в виде свободных фрагментов (зеленовато-серых сгустков и пленок), его немного, адгезии органов брюшной полости практически нет.
«В виде панциря фиксирован к брюшине» – фибринозные наложения прозрачные или светло-серые, занимают более 1/3 поверхности париетальной и висцеральной брюшины, плотно фиксированы к ней и обеспечивают формирование конгломерата органов.
При выполнении первичной операции, особенно у больных с небольшим сроком заболевания до суток, визуальных признаков локализации воспаления еще не было и эти параметры ИБП практически всегда соответствовали максимальным значениям. Прогностическое значение этого фактора в большей мере проявлялось при оценке его на фоне этапного хирургического лечения перитонита, как правило, ко второй или третьей реоперации (табл. 5).

1-t5.jpg

Наш опыт выполнения этапных реопераций свидетельствует, что именно уменьшение площади поражения брюшины, в первую очередь за счет адгезии и формирования отграничивающего конгломерата кишечника и большого сальника, определяет потенциал выздоровления, отсутствие этой тенденции часто ассоциировалось с диагнозом «третичный перитонит» и фатальным исходом заболевания (см. рисунок).1-1.jpg
С целью оценки тяжести поражения брюшины у больных распространенным перитонитом, а также для установления критериев эффективности хирургического лечения этого заболевания мы разработали и использовали количественную оценку бактериального и грибкового поражения перитонеального экссудата методом проточной флуоресцентной цитометрии. Исследование проводили при помощи анализатора UF-1000i (SYSMEX, Япония), основанного на использовании суперсовременных технологий. Аппарат обладает ультравысокой чувствительностью благодаря специальному окрашиванию ДНК-бактерий. Дифференциация частиц осуществляется с помощью диодного лазера. Кроме того, полиметиновые красители, избирательно окрашивающие нуклеиновые кислоты бактерий, позволяют выполнять высокочувствительный количественный анализ микробных частиц с чрезвычайно точным выявлением микроорганизмов на клинически значимых уровнях.
Обработка материала занимала в среднем не более 1 мин, т.е. непосредственно во время операции была возможность оценить степень обсемененности брюшной полости и определить дальнейшую тактику ведения данного больного. Сопоставление результатов этого микробиологического анализа и степени тяжести поражения органов брюшной полости при распространенном перитоните у 20 больных
(49 исследований) установило закономерность соответствия значений ИБП и количества микроорганизмов в 1 мкл экссудата (табл. 6).

1-t6.jpg

У 12 больных на фоне этапного хирургического лечения было отмечено достоверное снижение ИБП как объективной оценки регрессии перитонита, а также снижения количества бактерий в экссудате – менее 100 ед/мкл. Данная группа больных характеризовалась 100% выживаемостью.
У 8 пациентов отмечалось отсутствие тенденции к локализации воспалительного процесса ко 2–3-этапной операции, фибринозных наложений было мало, либо они отсутствовали вовсе. Адгезивный процесс в брюшной полости практически отсутствовал, формирования конгломерата петель кишечника и большого сальника не происходило. Данные изменения сопровождались резким увеличением значений ИБП и количества бактерий в перитонеальном экссудате (более 20 000/мкл). Все 8 пациентов данной группы умерли.
Это подтверждает тот факт, что у определенного контингента больных визуальные признаки снижения реактивности брюшины не соответствуют положительной динамике течения заболевания, а напротив, являются результатом выраженной иммуносупрессии и возрастающей бактериальной инвазии на фоне тяжелого абдоминального сепсиса и скорее соответствуют драматичному понятию «третичный перитонит».
С нашей точки зрения, этот факт подтверждает объективность избранных критериев ИБП при распространенном воспалении брюшины.
Таким образом, клинические и микробиологические исследования, выполненные в нашей клинике, позволяют заключить, что предложенная шкала оценки поражения органов брюшной полости при перитоните – «ИБП» может быть использована в качестве одного из инструментов установления тяжести перитонита и вероятного прогноза заболевания (категория доказательности В), а также выбора дальнейшей лечебной тактики.
Пятнадцатилетний клинический опыт убедил нас в необходимости использования значений интегральной шкалы «ИБП» при установлении показаний к этапному хирургическому лечению распространенного перитонита и выбору режима выполнения этапных санационных реопераций [14].
В завершение следует отметить, что предложенный нами комплекс параметров, естественно, не обладает полным совершенством и не достигает значимости цифрового формата.
Детализация некоторых позиций, а возможно, и поиск новых критериев шкалы «ИБП» с нашей точки зрения желательна и реальна, но мы не выполняли ее в ходе работы, чтобы не изменять принятых стандартов интегральной оценки тяжести и выбора метода лечения распространенного перитонита.
Тем не менее совершенствование подобных систем необходимо для сопоставимости итогов лечения, а следовательно, для оптимизации выбора лечебной тактики и результатов лечения этой тяжелой категории больных.

Выводы
  1. Шкала «ИБП» позволяет детализировать степень поражения органов брюшной полости и достоверно прогнозировать исход заболевания у больных распространенным перитонитом.
  2. Значения ИБП можно использовать для уточнения показаний к выбору тактики ведения больного перитонитом в режиме релапаротомия «по требованию» или «по программе».
  3. При выборе тактики этапного хирургического лечения перитонита показатели шкалы ИБП можно использовать в динамике как критерии установления режима санационных реопераций.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Linder MM, Wacha H, Feldmann U el al. Chirurg1987; 58: 82–92.
2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М.: Литтера, 2006.
3. Van Goor H. Interventional management of abdominal sepsis: when and how. Springer-Verlag GmbH 2002; 387 (5–6): 191–200.
4. Ермолов К.К., Багдатьев В.Е. и др. Оценка Мангеймского перитонеального индекса. Вестн. хирургии им И.И.Грекова. 1996; 3 (22).
5. Demmel N, Maag K, Osterholzer G. The value of clinical parameters for determining the prognosis of peritonitis – validation of the Mannheim Peritonitis Index. Langenbecks Arch Chir 1994; 379 (3): 152–8.
6. Конден Р, Найхаус Л. Клиническая хирургия. М.: Практика, 1998; с. 561.
7. Wittmann DH, Teichmann W, Muller M. Development and validation of the Peritonitis-Index-Altona (PIA II). Langenbecks Arch Chir 1987; 372: 834–5.
8. Barie PhS, Hydo LJ, Ficher E. Development of Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Critically ill Patients with Perforated Viscus. Arch Chir 1996; 131: 37–43.
9. Demmel N, Muth G, Maag K, Osterholzer G. Prognostic scores in peritonitis: the Mannheim Peritonitis Index or APACHE II? Langenbecks Arch Chir (Germany) 1994; 379 (6): 347–52.
10. Bosscha K, Reijnders K, Hulstaert PF et al. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis. Br J Surg 1997; 84 (11): 1532–4.
11. Чернов В.Н., Белик Б.М., Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните. Хирургия. 2004; 3: 47–50.
12. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Нац. рекомендации. М.: Боргес, 2011.
13. Савельев В.С., Филимонов М.И., Подачин П.В. и др. Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998; 6.
14. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Программируемые релапаротомии в лечении распространенного перитонита. Инфекции в хирургии. Т. 7 (4).
Количество просмотров: 4051
Следующая статьяГнойные осложнения у пострадавших с повреждениями конечностей: причины, лечение, профилактика