Профилактика инфекционных осложнений при артродезе голеностопного сустава №02 2013

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Профилактика инфекционных осложнений при артродезе голеностопного сустава

Для цитированияСкрыть список
К.А.Сливков1, Л.К.Брижань1, Д.В.Давыдов2, А.А.Керимов1 1ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко МО РФ; 2ФКУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ, Москва. Профилактика инфекционных осложнений при артродезе голеностопного сустава. Инфекции в хирургии. 2013; 2: 
Резюме. В настоящее время наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством при деформирующем артрозе голеностопного сустава III–IV стадии является артродез. Традиционно выполняемая операция не лишена некоторых недостатков: травматичность доступа, длительность операции, осложнения области хирургического вмешательства, продолжительность периода нетрудоспособности. В ЦТиО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко разработана методика малоинвазивного артроскопического артродеза голеностопного сустава. Разработанная методика позволила снизить количество осложнений области хирургического вмешательства (серомы – 2,4±0,2%, раневые гематомы – 7,7±0,2%, некрозы окружающих тканей – в 5,1±0,3%, избежать раневой инфекции), уменьшить продолжительность операции, сократить койко-день и время нетрудоспособности больных.
Ключевые слова: голеностопный сустав, крузартроз, артроскопия, артродез.

Prevention of infectious complications in the ankle joint arthrodesis

K.Slivkov1, L.Brijan’1, D.Davydov2, A.Kerimov1
1FGKU N.Burdenko GVKG of Defence Department of RF;
2FKU P.Mandryka MUNKC of Defence Department of RF, Moscow, Russia

Summary. Currently, the most frequently performed surgical procedure in deforming arthrosis of the ankle III–IV art. an arthrodesis. Traditionally performed the operation had some limitations: access trauma, duration of surgery, complications of surgery, duration of disability. In GVKG them. N.Burdenko the technique of minimally invasive arthroscopic ankle arthrodesis. The developed method has reduced the number of complications of surgery (seroma – 2,4±0,2%, wound hematoma – 7,7±0,2%, necrosis of the surrounding tissue – in 5,1±0,3%, to avoid wound infection), reduce the duration of the operation, to reduce hospital stay and time of disability of patients.
Key words: ankle, kruzartroz, arthroscopy, arthrodesis.

Сведения об авторах
Сливков Константин Анатольевич – врач ФГКУ ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко МО РФ
Брижань Леонид Карлович – д-р мед. наук ФГКУ ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко МО РФ
Давыдов Денис Владимирович – д-р мед. наук, доц. ФКУ МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ
Керимов Артур Асланович – д-р мед. наук, доц. ФГКУ ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко МО РФ

Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава (крузартроз) III–IV стадии проявляется выраженной болью, ограничением движений, наличием стойких контрактур, нарушением функции конечности, значительным ухудшением качества жизни.
В настоящее время в ряде случаев при крузартрозе III–IV стадии единственным возможным вмешательством, позволяющим устранить боль, патологическую установку конечности и восстановить ее опороспособность, является артродез сустава [1]. Двадцатый век был временем поисков, предложений и внедрений в практику мобилизующих операций на крупных суставах, в том числе и голеностопном. Наиболее известные и применяемые из них – артропластика и эндопротезирование – в отношении голеностопного сустава имеют в значительной степени чисто познавательное, историческое значение и на практике распространения не получили [2].
Частота послеоперационных осложнений при артродезе доходит до 60%, из них от 5 до 20% – инфекционные, а частота ложного сустава составляет около 20% [3].
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н.Бурденко в период с 2009 по 2012 г. находились на лечении 79 человек, у которых в анамнезе имели место внутрисуставные переломы костей, образующих голеностопный сустав. Возраст варьировал от 23 от 72 лет. Давность травмы от 2 до 11 лет. После проведенного обследования у всех больных был диагностирован посттравматический деформирующий артроз голеностопного сустава III–IV стадии с выраженным болевым синдромом. Всем больным был выполнен артродез голеностопного сустава, но в 39 случаях из них (1-я группа больных) артродез выполняли по традиционной методике.
Наружным доступом длиной 10 см с остеотомией малоберцовой кости выполняли артротомию сустава, долотом удалялся суставной хрящ (рис. 1), резецировали оссификаты, а затем выполняли металлоостеосинтез малоберцовой кости, и рану послойно ушивали. Операцию проводили под пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра. Гемостаз по ходу операции осуществляли электрокоагуляцией сосудов.3-1.jpg
Средняя кровопотеря во время операции составила 250 мл. Затем после подготовки суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей стопу выводили в нейтральное положение, под контролем электронно-оптического преобразователя через пяточную и таранную кости проводили направляющую спицу в интрамедуллярный канал большеберцовой кости. Далее по спице специальным канюлированным сверлом формировали канал, по которому в последующем вводили интрамедуллярный штифт. Штифт блокировали винтами или клинком в пяточной, таранной и большеберцовой костях (рис. 2).3-2.jpg
Раны ушивали с оставлением дренажа. Среднее время операции – 130 мин. В первые сутки после операции начинались занятия лечебной физкультуры в виде изометрической гимнастики для мышц голени и бедра. После удаления дренажа до заживления кожных ран все пациенты ходили при помощи костылей без опоры на оперированную ногу. У 28% больных этой группы в течение 3 нед после операции развились следующие осложнения [4]: образование сером – в 5,2±0,4%, раневых гематом– в 12,7±0,4%, некрозы окружающих тканей – в 10,1±0,6%, раневая инфекция – в 12,9±0,4%. Первые признаки указанных осложнений отмечались на 3–6-й день после операции. Все клинические проявления и жалобы у больных были схожи: появлялась боль в суставе, отечность краев раны, гиперемия, наличие раневого отделяемого, температура тела поднималась до фебрильных значений (38–38,5°С). Лечебная тактика менялась: снимали один или несколько швов, проводили санацию раны, дренирование полостей и карманов, наложение вакуумных повязок. Обязательно выполняли забор материала на бактериологическое исследование. До получения результатов бактериологического исследования начиналась стартовая эмпирическая антибактериальная терапия по деэскалационному принципу цефалоспоринами III генерации (цефтриаксон, цефтазидим) [4]. Хирургическое лечение также включало иммобилизацию конечности, ежедневные перевязки, инфузионную терапию. После определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам противомикробная терапия менялась с учетом результатов исследования. Анализ микрофлоры показал, что у 60,1±0,2% больных возбудителем инфекционного процесса в ране был Staphylococcus aureus, у 21,3±0,3% при бактериологическом исследовании отделяемого из раны выявлен Staphylococcus epidermidis, в 19,7±0,4% при исследовании определяли микробные ассоциации, состоящие из S. aureus, Enterococcus faecalis.
Учитывая современные возможности хирургической техники и опыт операционной бригады, для уменьшения количества инфекционных осложнений в ЦТиО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко была разработана малоинвазивная методика артродеза голеностопного сустава. Для оценки ее клинической эффективности была сформирована 2-я группа больных (40 человек). У больных этой группы внутрисуставной этап артродеза выполняли эндоскопически [5]: в положении на животе после предварительной аппаратной дистракции сустава через два задних доступа [6] выполняли артроскопию голеностопного сустава (рис. 3), во время которой резецировали суставной хрящ большеберцовой и таранной костей, шейвировали синовиальные разрастания, удаляли внутрисуставные тела, промывали сустав физиологическим раствором. Затем демонтировали дистракционный аппарат. Второй этап операции выполняли так же, как в 1-й группе. Среднее время операции – 70 мин, интраоперационная кровопотеря – 120 мл. Внешняя иммобилизация не проводилась ни в одном случае. Обе группы были сравнимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, а также по типу основного заболевания. После снятия швов (12–14 сут) частичная осевая нагрузка на ногу разрешалась больным 2-й группы, тогда как в 1-й группе нагрузка позволялась позже: после появления на рентгенограммах первых признаков костного анкилоза (не ранее чем через 6 нед после операции), причиной чему является пересечение и необходимость последующей фиксации малоберцовой кости.3-3.jpg
В послеоперационном периоде у 16,1±0,2% больных 2-й группы развились следующие осложнения:
серомы – 2,4±0,2%, раневые гематомы – 7,7±0,2%, некрозы окружающих тканей – в 5,1±0,3%. Следует отметить, что раневой инфекции в группе выявлено не было. Дополнительно был проведен анализ поздних осложнений (через 6 мес после операции): несостоятельность костного анкилоза в 1-й группе отмечалась в 5,1±0,2%, тогда как во 2-й группе больных подобных осложнений выявлено не было.
Таким образом, во 2-й группе больных удалось уменьшить количество послеоперационных осложнений: сером – на 3%, раневых гематом – на 5%, некрозов окружающих тканей – на 5%, а также полностью избежать послеоперационной раневой инфекции. Это привело к уменьшению сроков стационарного лечения – на 40%, а сроков нетрудоспособности – на 17%.
Несостоятельность костного анкилоза у больных 1-й группы встретилась в 5,4±0,3%, тогда как во 2-й группе указанного осложнения не выявлено.
Артроскопический артродез голеностопного сустава с интрамедуллярной фиксацией блокированным штифтом является операцией выбора при крузартрозах III–IV стадии с болевым синдромом.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Яременко Д.А., Бабуркина Е.П., Кишкарь А.В. Артродез при последствиях осложнений травм голеностопного сустава. Ортопедия, травматология и протезирование. 2000; 3: 77–81.
2. Загородний Н.В. Хирургические методы лечения заболеваний суставов. Медицина. 2003; 3: 60–4.
3. Архипов C.B., Лычагин A.B. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава. Вестн. травматологии и ортопедии. 2000; 4: 64–7.
4. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т. 1. Под ред. В.С.Савельева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
5. Narita N, Takao M et al. Minimally invasive subtalar arthrodesis with iliac crest autograft through posterior arthroscopic portals: a technical note. Foot Ankle Int 2012; 33 (9): 183–5.
6. Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии. Пер. с англ. в 2 т.
Т. 2. М.: Бином, 2011.
В избранное 0
Количество просмотров: 1839
Предыдущая статьяГнойные осложнения у пострадавших с повреждениями конечностей: причины, лечение, профилактика
Следующая статьяИзменения уровня аминокислот и показателей крови у детей в критических состояниях