Обоснованный выбор противогрибкового препарата как залог успешного преодоления инвазивного кандидоза при тяжелой ожоговой травме (cлучай из практики) №02 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Обоснованный выбор противогрибкового препарата как залог успешного преодоления инвазивного кандидоза при тяжелой ожоговой травме (cлучай из практики)

Номера страниц в выпуске:48-53
Для цитированияСкрыть список
С.Г.Фоминых, А.А.Ковалевский, А.А.Рыбаков. Обоснованный выбор противогрибкового препарата как залог успешного преодоления инвазивного кандидоза при тяжелой ожоговой травме (cлучай из практики). Инфекции в хирургии. 2014; 2: 48-53
Резюме. По частоте встречаемости ожоговые травмы среди всех травматических повреждений занимают второе место, а по тяжести поражения, уровню инвалидизации и смертности, финансовым затратам на лечение и реабилитацию – первое. Многолетнее исследование структуры раневых и ангиогенных возбудителей продемонстрировало существенную разницу между общебольничными показателями и уточненными данными по пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы. Так, например, доля Сandida albicans в крови в целом по больнице составляет не более 5,18%, а у больных с тяжелой ожоговой травмой – 25%. На клиническом примере из собственной практики авторы статьи продемонстрировали случай осложнения течения посттравматического периода после критически тяжелой ожоговой травмы инвазивным кандидозом, клиническую неэффективность флуконазола и неоспоримый факт эффективности и хорошей переносимости каспофунгина (кансидаса).
Ключевые слова: ожоговая травма, нозокомиальные инфекции, инвазивный кандидоз, антимикотики, каспофунгин.

Evident of choice caspofungin as based for optimal treatment of invasive
candidiasis during critically combustion injured (a case report)


S.G.Fominykh, A.A.Kovalevsky, A.A.Rybakov
Regional Clinical Acute Hospital One, Omsk

Summary. The frequency of occurrence of burn injury among all traumatic injuries takes the second place, and the gravity of the defeat, the level of disability and mortality, the financial costs of treatment and rehabilitation have the lead. Long-term study of the structure of the wound and those angiogenic agents showed a significant difference between the all facts of whole hospital and the incorporation of data on victims of severe burn injury. For example, the proportion of the Сandida albicans in blood in the hospital is not more than 5,18%, and in patients with severe burn injury – 25%. A clinical case report, the authors demonstrated invasive candidosis as a posttraumatic complication during a critical period after severe burn injury, clinical inefficiency of fluconazole and undeniable fact of efficacy and well tolerance of kaspofungin (cancidas).
Key words: burn injury, nosocomial infections, invasive candidiasis, antifungals, caspofungin.

Сведения об авторах
Фоминых Стелла Геннадьевна – канд. мед. наук, доцент, клин. фармаколог БУЗОО ГКБ СМП №1. E-mail: stella_fominyh@mail.ru
Ковалевский Анатолий Александрович – канд. мед. наук, зав. отд-нием ожоговой травмы БУЗОО ГКБ СМП №1
Рыбаков Андрей Александрович – зав. отд-нием ожоговой реанимации БУЗОО ГКБ СМП №1

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире от ожоговой травмы погибают более 50 тыс. человек, по частоте встречаемости ожоговая травма уступает только повреждениям, полученным при дорожно-транспортных происшествиях [1, 2]. Согласно государственным статистическим отчетам, в отделение ожоговой травмы БУЗОО ГКБ СМП №1 ежегодно обращаются с разными ожогами более 2 тыс. человек, 1/2 из них госпитализируются. Показатель летальности у госпитализированных пациентов имеет тенденцию к повышению – так, в 2010 г. он составил 4,5%, в 2011 г. – 5,7%, а в 2012 г. – уже 6,9%. Среди причин, приводящих к летальному исходу, зарубежные и российские ученые называют септицемию (51,3%), почечную недостаточность (35,5%), полиорганную недостаточность (10,2%) и бронхопневмонию (3%) [3, 4]. По тяжести поражения, уровню инвалидизации и смертности, финансовым затратам на лечение и реабилитацию реконвалесцентов среди всех видов травм ожоги занимают 1-е место [5]. По данным В.А.Лаврова и А.А.Алексеева, летальность у взрослых в острый период ожоговой болезни может достигать 50,8% и напрямую зависит от площади ожоговой поверхности [6]. Особую проблему представляет ранний ожоговый сепсис, развивающийся уже с 3-х суток после травмы [7]. Этиологическим фактором раннего ожогового сепсиса наиболее часто являются госпитальные штаммы микроорганизмов, отличающиеся высокими адгезивными способностями к эпителию кожи и слизистых, высокой ферментативной активностью, а также полирезистентностью к антибактериальным препаратам [8].
Пациенты ожоговой реанимации включены в группу риска по вероятности развития инвазивного кандидоза [9, 10].
Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Клинические проявления широко варьируют от минимальной лихорадки до синдрома сепсиса, неотличимого от тяжелой бактериальной инфекции. Клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения диагноза инвазивного микоза неспецифичны, а микробиологическая диагностика затруднена в связи с отсроченностью получения результатов, трудностью забора материала, низкой чувствительностью метода, сложностью интерпретации результатов [11]. Кроме того, рутинные методы выявления качественных свойств микромицетов, доступные в большинстве отечественных многопрофильных учреждений, оказывающих населению неотложную медицинскую помощь, в большинстве своем не позволяют иметь достоверную информацию о чувствительности или резистентности микромицетов на момент выбора антимикотического препарата [10, 11].
Целью настоящей работы явились выяснение количественного содержания микромицетов в структуре нозокомиальной раневой и ангиогенной инфекции с построением краткосрочного прогноза возможных изменений, уточнение особенностей этиологии инфекционных осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой, а также описание случая успешной диагностики и лечения инвазивного микоза у больного с критически тяжелой термической травмой с применением современного антимикотика класса эхинокандинов – каспофунгина.

Материалы и методы

Выделение и идентификация возбудителей из содержимого ран и крови больных, находящихся на лечении в БУЗОО ГКБ СМП №1 г. Омска за период с 2003 по 2012 г., осуществляли стандартными бактериологическими методами. Результаты оценивали в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и рекомендациями CLSI2008 [12]. Расчеты проводили на базе прикладного пакета статистических программ Statistica 6.0 [13]. Уровень значимости различий приняли как р<0,05. Исследование микробного состава раневой и ангиогенной инфекции у 74 больных с тяжелой ожоговой травмой изучали с 1998 по 2012 г. по данным отделения ожоговой травмы и ожоговой реанимации БУЗОО ГКБ СМП №1. Мониторинг данных по антибактериальной резистентности микроорганизмов осуществляли на постоянной основе с 2003 по 2012 г. [14–18]. При этом эпидемиологический надзор соответствовал среднему (1) и высокому (2) уровню сложности, т.е. оценивали частоту (%) резистентности к какому-либо антимикробному средству у микроорганизмов данного вида, выделенного из определенного клинического материала (1) и при определенной нозологической форме (2) [12]. В данной работе мы использовали фрагмент исследования, включающий данные по крови и содержимому ран, чтобы продемонстрировать различия микробных представительств в общебольничном материале и материале, полученном от больных с тяжелой ожоговой травмой.

Полученные результаты и их обсуждение

Как следует из данных табл. 1, в структуре содержимого общебольничных ран идентифицировали 22 вида разных микроорганизмов.
12-t1.jpg
При этом каждый третий из них являлся Staphylococcus aureus, например, в 2012 г. на его долю приходилось 26,41%, а в 2004 г. – 35,6% (см. табл. 1). Среди других грамположительных микроорганизмов обнаружили Staphylococcus epidermidis, на долю которого в 2008 г. приходилось 6,32%, а в 2012 г. – 12,93%, Streptococcus pyogenes – 2,46% в 2006 г. и 8,61% – в 2004 г., Enterococcus faecalis – 1,81% в 2004 г. и 9,33% – в 2005 г. (см. табл. 1). Грамотрицательные бактерии представлены Klebsiella pneumoniae от 11,25% в 2004 г. до 20,33% в 2009 г., Escherichia coli – 11,26% в 2004 г. и 16,52% в 2010 г., Pseudomonas aeruginosa – 8,12% в 2011 г. и 12,46% в 2005 г., Proteus mirabilis – 1,98% в 2005 г. и 6,8% в 2011 г., Proteus vulgaris – 1,29% в 2009 г. и 3,16% в 2008 г. Доля грибов в общебольничном раневом содержимом составляла от 0,35% в 2010 г. до 1,51% в 2012 г. (см. табл. 1).
При этом в содержимом ран больных с тяжелой ожоговой травмой на долю грамположительных микроорганизмов приходилось 58,1%, из них на долю S. aureus – 54,3%, Staphylococcus epidermidis – 1,4%, E. faecalis – 2,4% (табл. 2).
12-t2.jpg
Среди грамотрицательных семейств доля K. pneumoniae составляла 20,1%, P. aeruginosa – 19,4%, P. mirabilis – 2,4% (см. табл. 2).
Исход раневой инфекции у пациентов с тяжелой термической травмой нередко предопределялся снижением иммунореактивности на фоне тяжелого состояния больных, назначением антибиотиков широкого спектра действия, наличием центрального венозного катетера, парентеральным питанием, особенностями хирургического комбустиологического пособия (табл. 3), высоким риском ингаляционного поражения, развитием почечной недостаточности и рядом других факторов.
12-t3.jpg
Несмотря на все сказанное, данные исследования показали, что в структуре раневого содержимого, полученного от больных с тяжелой ожоговой травмой, грибов нет (см. табл. 2). Скорее всего, этот факт объяснятся временем забора биоматериала, соответствующим острому периоду травмы. Тем не менее в общебольничной раневой микрофлоре представительство микромицетов в ближайшие годы может возрасти и достигнуть 1% (рис. 1). 12-r1.jpg
При анализе возбудителей, полученных из крови, выявили, что в структуре общебольничной ангиогенной инфекции лидировал S. aureus с долей 23,5% в 2009 г. и 36,9% –
в 2008 г., также выявили S. epidermidis – от 15% в 2009 г. до 39,92% в 2006 г., доля E. faecalis составляла в 2004 г. 8,74%, а в 2008 и 2012 гг. этот микроорганизм из крови не выделяли (табл. 4).
12-t4.jpg
Среди грамотрицательных бактерий в крови больных (общебольничные данные) лидером являлась K. pneumoniae с долей 11,4% в 2003 г. и 20,32% в 2008 г., P. aeruginosa – 1,3% в 2009 г. и 7,87% в 2005 г., E. coli – 0,7% в 2005 г. и 10,47% в 2010 г. (см. табл. 4). Из крови больных с тяжелой ожоговой травмой (см. табл. 2) получили 53,6% S. aureus, 7,1% – S. epidermidis, 3,6% – E. faecalis, 7,1% – K. pneumoniae и 3,6% – P. aeruginosa. При этом на долю грибов в общебольничных данных по крови приходилось от 1,26% в 2006 г. до 5,18% в 2003 г. (см. табл. 4), а в крови больных с тяжелой ожоговой травмой каждый четвертый возбудитель оказался Candida albicans, т.е. на его долю пришлось 25% (см. табл. 2).
Краткосрочный прогноз микромицелиального ангиогенного представительства для лечебно-профилактического учреждения в целом показал, что доля грибов, выделяемых из крови, будет увеличиваться и к 2015 г. может достигнуть 3,5% (рис. 2). 12-r2.jpg
Насколько опасным может быть развитие инвазивного кандидоза в подостром периоде критической ожоговой травмы, демонстрирует следующий клинический пример.
Пациент Ш., 21 г., поступил в БУЗОО ГКБ СМП №1 21.07.2009 с диагнозом: «Термический ожог кипятком III А, Б-степени головы, шеи, туловища, половых органов, конечностей – S=90% (IIIБ=50%). Ожоговая болезнь. Крайне тяжелый ожоговый шок. Острая ожоговая токсемия. Септикотоксемия. Сепсис. Двусторонняя септическая пневмония. Пролежни в области крестца и ягодиц. Миокардиодистрофия. СН I». Травма получена на производстве, до получения травмы хроническими болезнями не страдал. На момент поступления состояние больного расценивали как тяжелое, что было обусловлено площадью и глубиной ожоговых ран, болевым синдромом, дегидратацией, гиповолемией, водно-электролитными нарушениями. Пациент был в сознании, дышал самостоятельно, частота дыхательных движений составляла 24 в минуту, при аускультации дыхание проводилось во все отделы, по характеру было жестким, хрипы не выслушивались. Артериальное давление составляло 140–110/80–60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 114–120 уд/мин. Тоны сердца при аускультации были ясными, ритмичными. Перистальтика кишечника прослушивалась. Живот был мягким, на пальпацию не реагировал. Неврологический статус не был изменен патологически, менингеальных симптомов не выявили, реакция зрачков на свет оставалась живой. Диурез был сохранен (см. рис. 2).
При поступлении в лабораторных анализах обнаружили в общем анализе крови: гемоглобин – 188 г/л, эритроциты – 5,6×1012/л, лейкоциты – 20,4×109/л; в формуле: палочкоядерных нейтрофилов – 8, сегментоядерных – 76, лимфоцитов – 6, моноцитов – 10; в общем анализе мочи: цвет бурый, мутная, кислая, удельный вес – 1028, белок – 0,6 г/л, при микроскопии лейкоцитов – 2–3–2 в поле зрения, эритроцитов – нет, зернистых цилиндров – 3–2–4; в биохимическом анализе крови: общий билирубин – 41 ммоль/л, белок – 73 г/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза – 178,9, аланинаминотрансфераза – 105,8. При первом рентгенологическом исследовании легких, кроме гипостатических изменений в малом круге кровообращения, патологических изменений не выявили.
За 122 дня лечения больному были выполнены 2 катетеризации подключичной вены, 4 острых некрэктомии и 8 аутотрансплантаций кожи сетчатым лоскутом (рис. 3). 12-r3.jpg
Лечение больного было комплексным и включало в себя регидратацию, плазмозамещение, адекватное купирование болевого синдрома, антимикробную защиту, профилактику тромбоэмболических осложнений.
За время наблюдения бактериологические исследования крови и содержимого ран выполняли 1 раз в 10 дней, однократно исследовали мокроту, кал и мочу.
Из раневого содержимого получили на 19-й день от поступления массивный рост K. pneumoniae, чувствительной к имипенему и резистентной к ампициллину, цефотаксиму, цефепиму, амикацину, ципрофлоксацину, моксифлоксацину, в сочетании с S. aureus, чувствительным к ванкомицину и линезолиду, умеренно чувствительным к моксифлоксацину, резистентным к цефазолину, рифампицину, ципро-флоксацину, имипенему. Через 26 дней от поступления в ранах выявили помимо аналогичных по свойствам клебсиеллы и стафилококка P. aeruginosa, чувствительную к имипенему, умеренно чувствительной к карбенициллину и ципрофлоксацину, резистентной к цефотаксиму, цефепиму, амикацину и моксифлоксацину. В дальнейшем из содержимого ран всегда получали S. aureus, по качественным свойствам относящийся к MRSA, и представителей грамотрицательных бактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра действия.
Через 2 нед от поступления из крови пациента Ш. была получена K. pneumoniae, чувствительная к имипенему, резистентная у ампициллину, цефотаксиму, цефепиму, амикацину, ципрофлоксацину.
В соответствии с микробиологическими данными проводилась антимикробная терапия пострадавшего. В дозах, адекватных тяжести состояния, пациент получал парентерально с 21.07.2009 цефоперазон/сульбактам в сочетании с метронидазолом, с 01.08.2009 – ципрофлоксацин в сочетании с амикацином и метронидазолом, с 07.08.2009 – цефепим и нетромицин, с 09.08.2009 – ванкомицин в сочетании с нетромицином, с 13.08.2009 – левофлоксацин и нетромицин, с 27.08.2009 – цефоперазон/сульбактам, с 07.09.2009 – цефоперазон в сочетании с амикацином и метронидазолом, с 12.09.2009 – цефоперазон/сульбактам и амикацин, с 16.09.2009 – меропенем.
В течение этого периода пациент Ш. находился в стабильно тяжелом состоянии, аутотрансплантаты приживались, сохранялась субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз.
Через 2 мес после начала лечения состояние больного претерпело отрицательную динамику, температура тела повысилась до фебрильных значений, лейкоцитоз усугубился до 16,6×109/л, заживление ран существенно замедлилось, на компьютерной томограмме легких диагностирована септическая двусторонняя пневмония.
Микробиологические исследования крови выявили рост C. albicans, трижды подтвержденный. Дрожжевые грибы были получены и при анализе мокроты пациента (C. albicans и Candida krusei). Оптимизация антимикробного лечения назначением меропенема в сочетании с ванкомицином и флуконазолом в нагрузочной дозе 800 мг внутривенно капельно и продолжением лечения 400 мг флуконазола к улучшению состояния не привели.
Решением консилиума с участием клинического фармаколога в связи с диагностикой инвазивного микоза, клинически очевидной резистентностью идентифицированных дрожжевых грибов к флуконазолу было принято решение назначить больному антимикотик класса эхинокандинов – каспофунгин, который в первые сутки больной получал в дозе 70 мг внутривенно капельно, а в последующие 2 нед – по 50 мг в сочетании с оригинальным имипенемом/циластатином (тиенамом) и ванкомицином (рис. 4). 12-r4.jpg
На фоне назначенного лечения состояние больного улучшилось: нормализовалась температура тела, купировались острофазовые воспалительные изменения в общем анализе крови и компьютерное исследование легких подтвердило существенную положительную динамику.
Через 1 мес на фоне применения внутрь моксифлоксацина и лечения перевязками больной был выписан на амбулаторное долечивание (рис. 5). 12-r5.jpg
Таким образом, своевременная диагностика инвазивного микоза, распознавание клинической резистентности грибов рода Candida к флуконазолу, своевременность и решительность в определении выбора резервного, но при этом прогностически, без сомнения, эффективного антимикотика – каспофунгина (кансидаса), поддержка этого решения административным ресурсом позволили закрепить успех комбустиологического хирургического пособия и спасти жизнь пациента.

Выводы

  1. Структура общебольничных раневых патогенов отличается от структуры возбудителей раневой инфекции у больных, получивших тяжелую ожоговую травму, большим полиморфизмом возбудителей, в том числе наличием в ней микромицетов с долевым участием до 1,5%.
  2. В общебольничном составе возбудителей, полученных из крови больных, доля грибов Candida spp. достигает 5,18%, а у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой доля грибов составляет 25%. 
  3. При инвазивном кандидозе на фоне тяжелой ожоговой травмы при условии клинической резистентности к азолам антимикотик класса эхинокандинов каспофунгин показал высокую эффективность и хороший профиль переносимости.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1993.
2. Гординская Н.А. Иммунодиагностика и иммунотерапия синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни. Дис. … канд. мед. наук. М., 2008.
3. Remensnyder J, Astrozjnikova S, Bell L et al. Progress in a Moscow children burn unit: a Joint Russian-American collaboration. 1995; 21 (5): 323–35.
4. Крутиков М.Г. Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005.
5. Шлык И.В., Крылов К.М., Зуева Л.П. и др. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации. Инфекции в хирургии. 2008; 3: 23–8.
6. Алексеев А.А., Лавров В.А. Ожоговая септикотоксемия: этиология, патогенез, клиника, лечение. Рос. мед. журн. 1998; 1: 41–4.
7. Вазина И.Р., Бугров С.Н., Сосин Е.Ю. Динамика летальности и причин смерти обожженных за последние 40 лет XX века в Российском ожоговом центре. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2004; 3: 47–50.
8. Ozkurt Z, Ertek M, Erol S et al. The risk factors for acguisition of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in the burn unit. 2005; 31: 870–3.
9. Клясова Г.А. Кандидозные инфекции в хирургической практике. Рус. мед. журн. 2004; 8: 548–61.
10. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Ви Джи Групп, 2008.
11. Климко Н.Н. Диагностика и лечение оппортунистических микозов. СПб., 2008.
12. Семина Н.А. и др. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: методические рекомендации. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004; 6 (4): 306–59.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. Изд. 3-е. М.: Медиасфера, 2006.
14. Фоминых С.Г. Прогнозирование структуры возбудителей нозокомиальных пневмоний и оценка годовой динамики качественных свойств респираторных патогенов как основа внесения изменений в протоколы антимикробной терапии. Омский науч. вестн. 2012; 2 (114): 81–5.
15. Фоминых С.Г. Потенциал противомикробных средств для лечения нозокомиальных пневмоний в условиях больницы скорой медицинской помощи. Инфекции в хирургии. 2011; 9 (2): 37–43.
16. Фоминых С.Г. Прогнозирование структуры возбудителей мочевых инфекций и оценка их качественных свойств как предпосылка для повышения эффективности внедрения больничного формуляра противомикробных средств. Омский науч. вестн. («Ресурсы Земли»). 2010; 1 (94): 176–81.
17. Фоминых С.Г. Раневые инфекции: значение микробиологического мониторинга при составлении больничного формуляра антимикробных препаратов. Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011; 13 (4): 368–75.
18. Фоминых С.Г., Скальский С.В., Чурина О.С., Садовский П.В. Изучение этиологической структуры возбудителей нозокомиальных ангиогенных инфекций и оценка качественных свойств Staphylococc usaureus как предпосылка для совершенствования больничного формуляра противомикробных средств. Интенсивная терапия. 2011; 23 (2): 31–6.
Количество просмотров: 1492
Предыдущая статьяПовязка для профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационной раны

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир