Повязка для профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационной раны №02 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Повязка для профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационной раны

Номера страниц в выпуске:45-47
Для цитированияСкрыть список
А.П.Олийнык1, А.А.Переяслов2. Повязка для профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационной раны. Инфекции в хирургии. 2014; 2: 45-47
Резюме. Предложена повязка для профилактики гнойно-септических осложнений послеоперационной раны, обладающая антибактериальной активностью, способностью не присыхать к раневой поверхности и возможностью экстемпорального изготовления в условиях аптеки лечебного учреждения. Использование повязки предусматривает наложение на раневую поверхность первого слоя сухой стерильной марли медицинской, экстемпорально импрегнированной наночастицами серебра для предупреждения присыхания к раневой поверхности, и последующее наложение второго слоя сухой стерильной марли медицинской, экстемпорально импрегнированной раствором гентамицина сульфата.
Повязка не требует промышленного изготовления, позволяет ее экстемпоральное изготовление в условиях аптеки лечебного учреждения, что повышает ее доступность в условиях чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени.
Ключевые слова: повязка, экстемпоральное изготовление, гнойно-септические осложнения, послеоперационная рана.

Bandage for prevention of septic complications of surgical postoperative wounds

A.P.Oliynyk1, A.A.Pereyaslov2
1Lviv City Children's Hospital, Ukraine;
2Danylo Halytskyy Lviv National Medical University, Ukraine

Summary. The proposed bandage is designed for prevention of septic complications of surgical postoperative wound, which has antibacterial activity, unstickiness to the wound surface and the possibility of making extemporaneously in hospital pharmacy. Its usage foresees applying on the wound surface of the first layer of dry sterile medical bandage, which is extemporaneously impregnated with silver nanoparticles to prevent stickiness to the wound surface, and then applying the second layer of dry sterile medical gauze, extemporaneously impregnated with a solution of gentamicin sulfate.
The bandage does not require industrial manufacturing, it allows its extemporaneous production in hospital pharmacies, what increases its availability in emergency situations of peacetime and wartime.
Key words: bandage, extemporaneous production, purulent-septic complications, postoperative wound.

Сведения об авторе
А.А.Переяслов – д-р мед. наук, проф. Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого
А.П.Олийнык – Львовская городская детская клиническая больница

Вступление

Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений (ПОГСО) послеоперационной раны является сложной проблемой хирургии. Предполагается, что операционные раны, которые наносятся в стерильных условиях, должны иметь минимальный риск послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны проводятся антибиотикопрофилактика и целый комплекс мероприятий, способствующих профилактике ПОГСО. Однако количество ПОГСО послеоперационной раны достигает 7,6% при экстренных операциях и 6,52% – при плановых [1].
Инфекции хирургического разреза в зависимости от глубины поражения тканей подразделяются на поверхностные (с привлечением в воспалительный процесс только кожи и подкожной клетчатки) и глубокие (с привлечением в воспалительный процесс глубоких мягких тканей). Термин «раневая хирургическая инфекция» в США и странах Западной Европы изменен на Surgical Site Infections (SSI) – «инфекции в области оперативного вмешательства» [2]. По данным отчетов Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями США, SSI занимают 3-е место среди нозокомиальных инфекций и наблюдаются у 14–16% всех госпитализированных пациентов. Частота ПОГСО после хирургического вмешательства у пациентов педиатрических хирургических стационаров составляет примерно 10% от всех внутрибольничных инфекций [3–5].
Важным направлением профилактики ПОГСО послеоперационной раны является рациональное применение и повышение эффективности защитной функции перевязочных средств. Одним из основных их недостатков является отсутствие антибактериальной активности и способность присыхать к поверхности послеоперационной раны. Это замедляет заживление, приводит к болевым ощущениям и травматизации тканей при смене повязки. Замена перевязочного средства приводит к повторному болевому и механическому раздражению послеоперационной раны, что продлевает срок ее заживления.
Современные не присыхающие к раневой поверхности повязки содержат наночастицы серебра, нанесенного на повязку магнетронным напылением или другим промышленным способом, и не могут быть изготовлены в аптеке лечебного учреждения. Они не содержат антибактериального лекарственного средства (АЛС) и не обеспечивают достаточно эффективной профилактики ПОГСО послеоперационной раны.
Существующие повязки промышленного изготовления, которые обладают антибактериальной активностью, присыхают к поверхности послеоперационной раны и не обеспечивают достаточно эффективной профилактики ПОГСО.
Повязки, содержащие одновременно АЛС и наночастицы серебра, обладающие достаточно высокой антибактериальной активностью и способностью не присыхать к поверхности послеоперационной раны, в настоящее время отсутствуют.
Цель исследования – усовершенствование повязки на послеоперационную рану с целью профилактики гнойно-септических осложнений путем приобретения антибактериальной активности, неприсыхаемости к раневой поверхности и возможности экстемпорального изготовления в условиях аптеки лечебного учреждения.

Материалы и методы

Для экстемпорального изготовления повязки в условиях аптеки лечебного учреждения используется марля медицинская хлопчатобумажная отбеленная (ГОСТ 9412-93) с поверхностной плотностью 32 г/м2; 5% раствор азотнокислого серебра (ГОСТ 1277-75); 10% раствор гидроксида аммония (ГОСТ 3760-79); глицерин дистиллированный (ГОСТ 6824-96); гентамицина сульфата 4% раствор (ГОСТ 12.1.007-76).
Для изготовления первого слоя повязки, не присыхающего к раневой поверхности, используются марлевые салфетки площадью 100±10 см2, которые импрегнируют серебром, полученным в результате реакции термического восстановления серебра из раствора серебра нитрата.

AgNO3+NH4OH → AgOH+NH4NO3
2AgOH → Ag2O+H2O
Ag2O+4NH4OH → 2[Ag(NH3)2]OH+Н2O
                             t-180-200Ñ
[Ag(NH3)2]OH→Ag↓+2NH3↑+Н2O↑

С этой целью к 100 мл 5% раствора серебра нитрата добавляют 10 мл 10% раствора гидроксида аммония (до полного исчезновения белого осадка), в результате чего образуется аммиакат серебра ([Ag(NH3)2]OH).
В ванночке с образованным раствором аммиаката серебра смачивают марлевые салфетки, размещают их на стеклянных пластинках и нагревают 5–7 мин в сухожаровой печи при температуре 180°С.
В результате термического разложения аммиаката серебра восстановленное серебро импрегнирует волокна марли в концентрации 190–200 мкг/см2.
После этого марлевые салфетки, импрегнированные серебром, которые приобретают серо-стальной цвет с коричневатым оттенком, промывают водой очищенной, высушивают и стерилизуют в паровом стерилизаторе при температуре 132±2°С с экспозицией 20 мин под давлением 0,2±0,02 МПа.
Для импрегнирования второго слоя повязки используют стандартный 85% раствор глицерина, который предварительно стерилизуют при температуре 120°С в течение
8 мин, и стандартный стерильный раствор гентамицина сульфата в концентрации 40 мг/мл при пересчете на 100% безводное вещество.
Раствор для импрегнирования второго слоя повязки готовят экстемпорально в асептических условиях следующим образом. В стерильную ванночку наливают 15 мл стерильного раствора гентамицина сульфата, добавляют 5–7 мл стерильного 85% раствора глицерина и 77–80 мл воды очищенной стерильной, после чего образованный раствор перемешивают стерильной стеклянной палочкой. Таким образом, раствор для импрегнирования второго слоя повязки содержит компоненты в следующем соотношении (в пересчете на активное вещество, масс. %): гентамицина сульфат – 0,5–0,7, глицерин – 4,5–5,3, вода очищенная стерильная – 95–94.
Импрегнирование второго слоя повязки осуществляют экстемпорально в асептических условиях путем смачивания марлевых салфеток в приготовленном растворе. Избыток раствора из салфеток удаляют стерильным валиком на стерильной стеклянной пластине. Импрегнированные салфетки высушивают в сушильном шкафу при температуре 30–40°С и хранят в герметичной стерильной посуде не более 24 ч.

Результаты и обсуждение

Антибактериальные свойства серебра были известны еще в IV тысячелетии до н.э. Препараты серебра применяли для ускорения заживления ран, лечения язв желудка. Активное применение серебра для профилактики ПОГСО началось лишь в позапрошлом веке. Американский хирург J.Marion Sims в 1852 г. использовал серебряные нити как шовный материал при операциях на везиковагинальных фистулах. Кроме этого, он применял катетеры, покрытые серебром, для отвода мочи [6].
Химические методы синтеза наночастиц серебра основаны на восстановлении ионов металлов к атомам в растворе и различаются типом восстановителя, способом стабилизации наночастиц и другими особенностями [7, 8]. В качестве прекурсора для получения наночастиц серебра нами применен нитрат серебра, преимущества которого заключаются в его доступности, относительно невысокой цене и химической стабильности по сравнению с другими солями серебра. Применение воды как растворителя обосновано не только ее безопасностью, но и тем, что в водной среде возможно формирование стабильных наночастиц серебра, что имеет особое значение для их применения в медицинской практике.
Наночастицы серебра обладают широким спектром антибактериального действия в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных и спорообразующих бактерий. Механизм антибактериального действия наночастиц серебра объяснен только частично. Экспериментальные данные показали, что ДНК микроорганизма теряет способность к репликации, как только бактерии подвергаются обработке ионами серебра. Другие исследования привели доказательство структурных изменений в клеточной мембране, таких как образование электронно-плотных гранул малых размеров, сформированных серебром и серой. Действие ионов серебра эмпирически доказано, что позволяет использовать их в качестве новых бактерицидов. Главный механизм, с помощью которого наночастицы серебра проявляют антибактериальные свойства, – это фиксация и проникновение в клеточную стенку, запуск процессов дефосфорилирования. Против грамотрицательных бактерий серебро может действовать несколькими способами: наночастицы прикрепляются к мембране и нарушают функции проницаемости и дыхания; наночастицы проникают в бактериальную клетку и путем соединения с ДНК вызывают ее повреждение [9].
Однако, как свидетельствуют данные современных исследований (C.Gunawan и соавт., 2013), несмотря на то, что наночастицы серебра имеют достаточно определенные антимикробные свойства, патогенные микроорганизмы достаточно быстро адаптируются к их бактерицидному действию. Установлено несколько механизмов формирования резистентности у бактерий к наночастицам серебра [10, 11].
Это означает возможное снижение эффективности повязок с покрытием наночастицами серебра и развитие устойчивых популяций микроорганизмов в клинических условиях. Поэтому основным назначением первого слоя повязки является не столько бактерицидное действие, сколько обеспечение неприсыхаемости повязки к раневой поверхности. Присыхание обычных повязок к раневой поверхности происходит за счет выпадения слоя фибрина в капиллярах и между волокнами марли в случае выделения из операционной раны раневого экссудата. Поэтому необходима замена повязки, что нежелательно из-за существенного роста травматизма раны и возможности раневой инфекции. Первый слой марли, импрегнированной серебром, не допускает выпадения слоя фибрина между волокнами марли и предотвращает присыхание повязки к операционной ране.
Второй слой повязки, импрегнированный гентамицином, предназначен для профилактики ПОГСО послеоперационной раны. Гентамицин обладает широким спектром антимикробного действия, подавляя рост большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Использование повязки, ингибированной гентамицином, местно, в области раны позволяет существенно уменьшить дозу АЛС и тем самым предотвратить их побочное действие на организм человека во время проведения предоперационной антибиотикопрофилактики.
Антибиотикопрофилактика в хирургии – это применение АЛC у лиц без клинических и лабораторных признаков инфекции для предупреждения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является или предупреждение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, или предупреждение обострения, рецидива или генерализации латентной инфекции. Некоторые авторы (А.Д.Никитин, 2003) считают, что термин «антибиотикопрофилактика» не точен, потому что АЛС не предотвращает проникновения возбудителей инфекции в операционную рану, а подавляет их размножение и, таким образом, действует терапевтически. Термин «антибиотикопрофилактика» используется, поскольку он привычен и общепринят [12].
Таким образом, сочетание двух слоев повязки, первый из которых импрегнирован наночастицами серебра, а второй импрегнирован АЛС широкого спектра действия, позволяет осуществить одновременное предупреждение присыхания повязки и профилактику ПОГСО послеоперационной раны.
Предложенная нами повязка для профилактики ПОГСО послеоперационной раны не требует промышленного изготовления, применения сложного технологического процесса, дополнительных материалов с их высокой стоимостью и значительных затрат времени, что позволяет ее экстемпоральное изготовление в условиях аптеки лечебного учреждения и повышает доступность в условиях чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени.

Выводы

В результате проведенных исследований усовершенствована повязка на послеоперационную рану с целью профилактики ПОГСО (выявлены антибактериальная активность, неприсыхаемость к раневой поверхности и возможность экстемпорального изготовления в условиях аптеки лечебного учреждения).
Использование повязки предусматривает наложение на раневую поверхность первого слоя сухой стерильной марли медицинской, экстемпорально импрегнированной наночастицами серебра для предупреждения присыхания к раневой поверхности, и последующее наложение второго слоя сухой стерильной марли медицинской, экстемпорально импрегнированной раствором гентамицина сульфата.
Наличие в рецептуре для импрегнирования марли медицинской гентамицина сульфата – аминогликозидного антибактериального средства II поколения с широким спектром антибактериального действия – обеспечивает достаточную защиту послеоперационной раны от последующего развития ПОГСО, так как гентамицина сульфат активен при смешанной инфекции. Наличие в рецептуре для импрегнирования глицерина обеспечивает увеличение смачиваемости марли медицинской раневым экссудатом в случае его выделения и позволяет ускорить растворение ипрегнованного гентамицина сульфата с целью проявления его антибактериального действия.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984.
2. Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. A Guide to Infection Control in the Hospital. London: BC Decker Inc 2002.
3. Афиногенов Г.Е., Еропкина Е.М., Афиногенова А.Г. Профилактическая и терапевтическая антисептика в системе борьбы с раневой инфекцией. Внутрибольничные инфекции – проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: материалы науч. практ. конф. М., 1999: с. 25–6.
4. Ерюхин И.А., Рожков A.C., Шляпни-
ков С.А. и др. Раневая инфекция. Вестн. хирургии. 1992; 9–10: 206–15.
5. Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial infections in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 344–51.
6. Alexander JW. History of the medical use of silver. Surgical infections 2009; 10 (3): 289–99.
7. Кузьмина Л.Н., Звиденцова Н.С., Колесников Л.В. Получение наночастиц серебра методом химического восстановления. Материалы Международной конференции «Физико-химические процессы в неорганических материалах» (ФХП-10).
Т. 2. Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007;
с. 321–4.
8. Woraz K. Antimicrobial property of silver. Toxicology 2001; 12: 89–93.
9. Аитова Ю.И. Антибактериальный эффект наночастиц серебра [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.bioinformatix. ru/interesnoe/antibakterialnyiy-effekt-nanochastits-serebra.html
10. Choi O, Hu Z. Size dependent and reactive oxygen species related nanosilver toxicity to nitrifying bacteria. Environmental Science & Technology 2008; 42 (12): 4583–8.
11. Gunawan C, Wey Yang Teoh, Marquis CP et al. Induced Adaptation of Bacillus sp. to Antimicrobial Nanosilver Small, 2013: 1–7 [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.researchgate.net/publication/236460958_Induced_Adaptation_of_Bacillus_sp._to_Antimicrobial_Nanosilver
12. Никитин Д.А. Возможности прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений в современной оперативной гинекологии. Мед. журн. 2003; 4: 74–83.
Количество просмотров: 1208
Предыдущая статьяАнализ возбудителей инфекционного процесса у больных после эндопротезирования
Следующая статьяОбоснованный выбор противогрибкового препарата как залог успешного преодоления инвазивного кандидоза при тяжелой ожоговой травме (cлучай из практики)

Поделиться ссылкой на выделенное

Прямой эфир