Современные представления о возможностях применения дермотензии в лечении обширных дефектов мягких тканей №02 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Современные представления о возможностях применения дермотензии в лечении обширных дефектов мягких тканей

Номера страниц в выпуске:7-12
Для цитированияСкрыть список
С.Н.Пятаков, А.А.Завражнов, И.О.Лебедев, В.А.Зимин, В.В.Морозов, С.Н.Ралко. Современные представления о возможностях применения дермотензии в лечении обширных дефектов мягких тканей. Инфекции в хирургии. 2014; 2: 7-12
Резюме. Выполнен анализ современных подходов к лечению больных с обширными дефектами мягких тканей. Пластическое закрытие раны рассматривается в настоящее время в качестве эффективного метода предупреждения развития инфицирования и нередко является единственной возможностью сохранения целостности и функции поврежденной части тела. Современный подход предусматривает решение вопроса о хирургическом закрытии раневой поверхности, при этом в качестве одного из наиболее перспективных и эффективных методов рассматривается дермотензия – дозированное растяжение кожи путем приложения к ней постоянно действующей снаружи силы с помощью разных устройств. Рассмотрены биофизические свойства кожи и биологические эффекты, лежащие в основе использования метода при закрытии раневых поверхностей. Показано, что под влиянием дозированной дистракции кожи происходят активизация дермогенеза, стимуляция роста тканей. Приведены данные клинических исследований, подтверждающие эффективность метода при закрытии дефектов кожи разной этиологии и локализации. Сделано заключение о необходимости уточнения показаний и противопоказаний к применению метода дермотензии, совершенствовании методов контроля состояния кожных лоскутов в процессе дермотензии и в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: гнойные раневые инфекции, дефекты кожи, биофизические свойства кожи, дермотензия, ожоги.

Modern concepts of opportunities in the treatment of extensive dermotension soft tissue defects

S.N.Pyatakov, A.A.Zavrazhnov, I.O.Lebedev, V.A.Zimin, V.V.Morozov, S.N.Ralko
SBEI HPE Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation;
Prof. S.V.Ochapovskiy Regional clinical hospital №1 of the Ministry of Health of Krasnodar Region

Summary. It was performed the analysis of current approaches to the treatment of patients with extensive soft tissue defects. Plastic closure of the wound is now regarded as an effective method of preventing the development of infection and is often the only possibility of preserving the integrity and function of the injured body part. The modern approach provides a solution to the issue of the wound surface surgical closure, while as one of the most promising and effective methods considered dermotension – dosed stretching of the skin by applying thereto a permanent outside forces through various devices. It considered the biophysical properties and biological effects of skin, underlying the use of the method for closing the wound surfaces. It is shown that under the influence of dosage distraction skin activates dermogenesis and tissue growth stimulation. It described the data of clinical studies supporting the effectiveness of the method for closing skin defects of various etiologies and localization. It concluded the need to clarify the indications and contraindications to the use of the dermotension, improving methods of monitoring the state of the skin flaps during dermotension and postoperatively.
Key words: purulent wound infections, skin defects, skin biophysical properties, dermotension, burns.

Сведения об авторах
Пятаков Станислав Николаевич – канд. мед. наук, зам. глав. врача по мед. работе МБУЗ ГБ №4 г. Сочи
Завражнов Анатолий Анатольевич – проф., глав. врач МБУЗ ГБ №4 г. Сочи, зав. каф. ФПК и ППС №1 ГБОУ ВПО КубГМУ, главный хирург Краснодарского края
Лебедев Иван Олегович – клин. ординатор по хирургии каф. ФПК и ППС №1 ГБОУ ВПО КубГМУ
Зимин Вячеслав Алексеевич – клин. ординатор по хирургии каф. ФПК и ППС №1 ГБОУ ВПО КубГМУ
Морозов Виталий Валерьевич – врач-хирург ККБ №1 г. Краснодара, клин. ординатор по хирургии каф. ФПК и ППС №1 ГБОУ ВПО КубГМУ
Ралко Светлана Николаевна – зам. глав. врача по организационно-методической работе МБУЗ ГБ №4 г. Сочи

Введение

В исходном периоде лечения гнойных заболеваний и травматических повреждений кожи и мягких тканей нередко образуются обширные кожные дефекты, спонтанное заживление которых является длительным, сопряжено с развитием осложнений и способствует продолжительной нетрудоспособности больных [2–5, 13, 14, 45]. Существенным аспектом является и косметический результат лечения. На сегодняшний день предложено множество способов замещения раневых дефектов мягких тканей, большинство из которых применяется на поздних этапах лечения после ликвидации гнойного процесса [1, 4, 6, 41]. В то же время реконструктивные вмешательства, выполняемые на раннем сроке, позволяют уменьшить частоту неблагоприятных исходов и способствуют более быстрому восстановлению трудоспособности пациента [8, 9, 15, 16]. В связи с этим в последнее время специалисты проявляют все больший интерес к дермотензии – методу тканевого растяжения для закрытия обширных раневых поверхностей при наличии гнойной инфекции.
Цель работы – анализ современных представлений о возможностях улучшения результатов лечения больных с обширными дефектами мягких тканей.

Общие сведения: критерии выбора метода и сроки закрытия раны

В настоящее время общепризнанно, что пластическое закрытие раны не только сокращает срок лечения, но и является фактором, во многом определяющим течение раневого процесса. В ране, предоставленной естественному течению, возникают новые участки некроза в тканях, остающихся без необходимого покрова [18]. Эти участки становятся источниками инфекции, увеличивая зону рубцевания, что, в свою очередь, приводит впоследствии к развитию контрактур и деформаций [14, 17, 19]. Пластическое закрытие раны является не только эффективным методом профилактики инфицирования и уменьшения длительности ее заживления, но нередко представляет собой единственную возможность сохранения целостности и функции поврежденной части тела. При этом закрытие дефектов кожи существенно сокращает сроки заживления ран, создавая оптимальные возможности и условия для восстановления тканей [7, 9].
Ряд авторов полагают, что раны площадью более 50 см2 не могут зажить сами и при неэффективном лечении являются фактором риска летальных исходов [18, 20], более 70% которых у больных с такими повреждениями обусловлено развитием гнойных осложнений [22, 44]. Среди септических больных доля пациентов с раневым сепсисом составляет от 16 до 35% [13]. Осложнением раневого сепсиса является раневое истощение, которое на поздних стадиях процесса становится необратимым, повышая уровень летальности у данной группы больных до 47,8% [20]. В связи с ранее изложенным в лечении обширных повреждений кожи важнейшую роль играет своевременное восстановление целостности покровных тканей.
По срокам с момента образования раневого дефекта различают следующие виды кожной пластики [1]: 2-r.jpg
а) первичная:
– первично-отсроченная (через 5–6 дней после хирургической обработки, до появления грануляций);
б) вторичная:
– ранняя вторичная (в течение 2-й недели, выполняется в условиях гранулирующей раны);
– поздняя вторичная (на 3–4-й неделе после хирургической обработки, выполняется в условиях эпителизации и рубцевания);
в) поздняя – выполняется после заполнения дефекта рубцовой тканью и полной или частичной эпителизации раны.
При выборе метода лечения дефектов кожи и мягких тканей большинство специалистов считают, что оперативное вмешательство должно позволять в короткое время заместить дефект при минимуме травмирования тканей и неприятных ощущений для пациента [33]. Современный подход предусматривает решение вопроса о хирургическом закрытии раневой поверхности. В значительном числе наблюдений речь идет о применении разных кожно-пластических операций.
Выбор метода закрытия раневого дефекта в зависимости от наличия местных резервов тканей представлен на рисунке.

Биомеханические свойства кожи

Еще в 1967 г. Т.Gibson и R.Kenedi описали биомеханические свойства кожи, которые обусловливают возможность ее натяжения. Исследователи отметили, что растяжение кожи может увеличивать размеры ее участков в 3–4 раза. Было предложено использовать это явление при закрытии ран [30]. Принцип тканевого растяжения основан на способности мягких тканей организма изменять формы и размеры под влиянием внутренних и внешних воздействий [26].
Способы растяжения тканей подразделяют на биологические и механические [31]. При биологическом способе в качестве фактора, вызывающего растяжение, выступают физиологические или патологические процессы в организме. Механическое растяжение мягких тканей происходит под влиянием искусственно создаваемой нагрузки. При продолжительном чередовании напряжения и расслабления можно достичь увеличения площади мягких тканей более чем в 2 раза. Растянутые ткани впоследствии не сокращаются, кровоснабжение их не нарушается [31].
Установлено, что кожа обладает рядом биофизических свойств, которые могут быть использованы при тканевой экспансии (растяжении), в частности, к ним относятся напряжение кожи, степень растяжимости и вязкоэластичность [24, 25]. Напряжение тканей является функцией сети эластичных волокон и зависит от места локализации, возраста и наличия повреждений. Растяжимость кожи является реакцией на приложенное к ней механическое воздействие, степень растяжения зависит от упругости кожи и приложенной силы [34, 39]. В свою очередь, в основе механизма растяжимости кожи лежит в определенной степени явление вытеснения жидкости из аморфных основных веществ собственно дермы, что приводит к относительной дегидратации тканей, упорядочиванию ориентации коллагеновых волокон, которые перерастягиваются при параллельном и равномерно распределенном векторе силы без гипертрофии, а также вследствие миграции микрофрагментов эластических волокон из прилежащих тканей [26–28].
Вязкоэластичность подразумевает ползучесть и релаксацию напряжения кожи. Ползучесть – максимальное растяжение кожи при циклическом приложении к ней механического воздействия. Следствием ползучести является релаксация после напряжения, которая проявляется в том, что при растяжении кожи до определенного размера уменьшается величина силы, необходимой для растяжения. Для описания биофизических свойств кожи разработаны соответствующие математические модели, учитывающие разные физические характеристики, позволяющие количественно моделировать процессы, происходящие при ее деформации [28, 42].
Были установлены факторы, лежащие в основе использования свойств растяжения кожи при осуществлении закрытия раневых поверхностей: эластичность, самомоделирование кожи, надфасциальное смещение кожно-жирового пласта, сдавление подлежащих мягких тканей, уменьшение объема места пластики [14, 35]. Эластичность отрицательно коррелирует с толщиной кожи; повышенной эластичностью обладает кожа подмышечных областей, шеи, лица, внутренних поверхностей бедер, плеч и предплечий [31]. Самомоделирование представляет собой свойство кожи растягиваться в одном направлении за счет уменьшения в другом. Смещение кожи происходит преимущественно над фасцией, покрывающей мышцы, или над надкостницей [34, 39].
Было показано, что при постепенном растяжении мягких тканей происходит возрастание митотической активности клеток эпидермиса, толщина которого не изменяется, в то время как дерма в 2–3 раза истончается пропорционально растяжению. Установлено увеличение количества кровеносных сосудов кожи (до 50%), вокруг которых отмечается активация клеточных реакций, в частности появление скоплений макрофагов, лимфоидных клеток и фибробластов [25, 40]. Продемонстрировано возрастание показателей активности кожного кровотока в растянутых лоскутах по сравнению с контрольными участками кожи более чем в 2 раза, что рассматривают как следствие активации ангиогенеза и вазодилатации [43, 44]. Гистологические исследования показали возрастание количества фибробластов и миофибробластов в дерме, утолщение коллагеновых пучков, ориентированных параллельно вектору натяжения, увеличение содержания дермального коллагена с сохранением его плотности [3, 6].
В экспериментах было продемонстрировано, что повышение тканевого растяжения приводит к удлинению существующих сосудистых структур наряду с формированием новых [34]. На моделях животных было показано увеличение митотической активности клеток базального слоя эпидермиса в ответ на постоянное растяжение, достигающее максимума через 24–48 ч, нормализующееся в течение 6 сут. Методом электронной микроскопии было продемонстрировано прогрессирующее уменьшение размеров межклеточных пространств [36, 39].
Таким образом, в настоящее время является общепризнанным тот факт, что под влиянием дозированной дистракции кожи происходит активизация дермогенеза, напряжение растяжения оказывает стимулирующее влияние на генез и рост тканей, что позволяет рационально использовать местные ткани вокруг раневого дефекта. Все изложенное позволило предложить применение в хирургической практике методов закрытия ран и дефектов кожи, основанных на использовании ранее описанных свойств кожи.

Методы дермотензии

Острая дермотензия. В качестве острой дермотензии рассматривается «метод пластики, позволяющий восполнить недостающие ткани или заменить поврежденные перемещением на дефект смежных неповрежденных тканей с фиксацией их в состоянии натяжения» [14]. При быстром остром растяжении тканей прирост происходит одномоментно за счет растяжения существующей кожи, а не за счет регенерации тканей.
Отмечено, что при ушивании раны в состоянии натяжения кожи объем оперируемого сегмента тела уменьшается за счет сдавления подлежащих мягких тканей. Сдавленные мягкие ткани под ушитой раной и натянутой кожей выступают как экспандер, давят на кожу изнутри, побуждая ее к росту до тех пор, пока не нормализуется внутритканевое давление (при пластике на округлых сегментах). Через 23 нед после операции натяжение кожи ослабевает, к 6 мес площадь кожного покрова увеличивается настолько, что она легко берется в складку, исчезает сдавление подлежащих мягких тканей [22].
При острой дермотензии раневая поверхность примерно на 2/3 закрывается за счет растяжения кожи и на 1/3 – за счет уменьшения объема подлежащих тканей вследствие их сдавления. Одномоментное растяжение мягких тканей является активным фактором размножения эпидермальных клеток кожи и, следовательно, увеличения ее площади. В результате одномоментного растяжения мягких тканей достигается стабильное расширение поверхности кожи без изменения ее свойств (цвета, текстуры, эластичности, чувствительности и др.) [15, 21].
Считают, что возможности метода зависят от массива подлежащих мягких тканей: чем дистальнее сегмент конечности, тем меньше масса мягких тканей и эластичность кожи. Установлено, что при сохранении неповрежденной кожи на 54% и более окружности конечности одномоментно можно закрыть дефект, равный на плече до 20%, на предплечье – до 12%, на бедре – до 15%, на голени – до 12% (в процентном отношении к их окружности) [7, 8]. Показана эффективность острого растяжения тканей в пластике раневых дефектов, образующихся после удаления рубцовых деформаций и контрактур [17].
Дозированная дермотензия. Синонимом термина «дозированное растяжение кожи» является термин «дермотензия», предложенный на III Всесоюзной конференции по проблеме ожогов (Москва, 1986). Дозированная дермотензия представляет собой метод постепенного растяжения тканей, с помощью которого достигается увеличение площади кожи. Показанием к ее применению является необходимость закрытия обширной раневой поверхности. Дозированное растяжение кожи путем приложения к ней постоянно действующей снаружи силы с помощью разных приспособлений получило название «экзодермотензия» [7].
С.Neuman в 1957 г. впервые описал способ закрытия дефекта кожи за счет близлежащего участка, предварительно растянутого специальным устройством – экспандером, который помещался в подкожно-надфасциальный карман и имел специальный сосок для нагнетания в него стерильного физиологического раствора [38]. Однако широкое применение метода в реконструктивной хирургии началось спустя более 30 лет, в настоящее время тканевое растяжение с помощью экспандеров широко используется в клинической практике отечественными и зарубежными специалистами. Следует отметить, что на сегодняшний день высокой остается частота осложнений при использовании этого подхода (20–50%, по данным разных специалистов), что, очевидно, связано как с несовершенством метода, так и со сложностью патологии, при которой он применяется [37].
Было показано, что баллонное тканевое растяжение не дает выраженного прироста тканей в анатомических областях, где отсутствует твердая опора под основанием экспандера, – в таких областях отдают предпочтение другим методам пластической хирургии [21, 29].
Принцип метода дозированного растяжения мягких тканей заключается в приложении к участку здоровой кожи, находящемуся в непосредственной близости к дефекту, постоянно действующей нагрузки [7, 46–49]. Продолжительность вытяжения и сила нагрузки зависят от величины подлежащего замещению дефекта и регионарных особенностей тела человека. К настоящему времени разработаны модификации метода и устройства, используемые при его реализации в клинической практике. Так, был предложен способ лечения кожной раны, при котором сближение и фиксацию производят растяжением кожи раны за ее углы пружинящим элементом. В.И.Кирсанов и соавт. (1981 г.) для этих целей около раны мобилизовали кожу П-образными швами за края и осуществляли постепенную тракцию с помощью специального устройства [11]. Г.А.Илизаровым (1988 г.) было предложено удлинение кожи с помощью лейкопластырной тяги, спиц и костного отщипа. Автором был использован управляемый дермогенез для лечения дефектов покровной ткани без применения свободной пересадки кожи. Он также предложил несколько способов «выращивания» кожи, суть которых заключается в создании эффекта напряжения растяжения в коже либо при помощи адгезивной тяги, либо через имплантированный в подкожную клетчатку ауто-, ксено- или алломатериал [10].
А.Е.Костин (2001 г.) для лечения и профилактики послеоперационных эвентраций стягивает рану нитями за 2 спицы Киршнера, проведенные через ткани параллельно ее краям [12]. С.N.Sasaki (1987 г.) сообщает о снижении частоты раневых осложнений до 10% и уменьшении стоимости лечения больных с повреждениями кожи при использовании для закрытия обширных дермальных дефектов груди и бедра способа натяжения кожи с помощью инструментов для сведения ребер и двух спинальных игл [44].
Дальнейшее свое развитие применение метода дермотензии находит в исследованиях последнего десятилетия. Так, Е.Н.Сергиенко, М.А.Суламанидзе (2004 г.) в лечении дефектов кожных покровов при пост-травматических осложнениях применяют жидкостную и жидкостно-гелевую дермотензию кожно-жировых лоскутов. В качестве недостатка 1-го способа авторы рассматривают необходимость частых инъекций для поддержания тканей в состоянии растяжения. Растяжение при этом не является направленным и локальным, так как вводимая жидкость распределяется на большом участке подкожного пространства [19].
В работе В.В.Бесчастнова и соавт. (2012 г.) был использован метод дозированной аппаратной дермотензии для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации. Примененная исследователями техника дозированной аппаратной дермотензии заключалась в обязательной мобилизации краев раны, при этом кожные или кожно-фасциальные лоскуты мобилизовали широко, в одном слое, чтобы не нарушать их кровоснабжения [2]. Авторами было показано, что дозированная дермотензия в I фазе раневого процесса или во II, но при наличии источника инфекции (колостома) возможна, но оказывается вынужденной мерой, – показанием к ней является расположение на дне раны функционально значимых тканей (петли кишечника, кость, сустав, сухожилие, нерв, крупный сосуд и др.). Применение разработанного авторами способа позволяет расширить показания к раннему закрытию гнойной раны в условиях общехирургического стационара, при этом снизить риск вторичного инфицирования нозокомиальной флорой по сравнению с традиционным в 4,8 раза (95% доверительный интервал 1,8–24,7; р<0,05), что в условиях проведенного исследования способствовало сокращению сроков лечения больных основной группы по сравнению с группой, где применялось лечение «под повязкой» [2].
С.Г.Шаповалов (2010 г.) показал эффективность метода экспандерной дермотензии в разных областях тела у 144 пациентов с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов. Исследователи использовали латексные (18) и силиконовые (8) экспандеры, их объем составил от 270 до 1000 мл, в среднем 626,0±256,3 мл. Размер основания экспандеров был от 4–3 до 11–9 см, приемные порты у экспандеров были чаще выносные. Автор считает, что выполнение дермотензии на голове является операцией выбора при рубцовом поражении после ожогов. Этот метод является наиболее физиологичным и позволяет добиться максимально возможных положительных эстетических результатов. Показано, что применение способа в области туловища является высокоэффективным методом коррекции рубцовых дефектов и может считаться операцией выбора при ограниченных рубцовых массивах. В то же время в работе установлено, что применение экспандерной дермотензии на конечностях сопровождается достаточно большим количеством осложнений (35,7%) [21].
В настоящее время исследователи сходятся в том, что показаниями к использованию дозированного тканевого растяжения являются обширные раны и дефекты мягких тканей, донорские раны, инфицированный тип диабетической стопы, трофические язвы венозной этиологии, сегментарные дефекты костей. Однако применение метода следует ограничивать при развивающихся ишемических расстройствах краев раны, низкой эластичности структур кожи, поперечном направлении длинника раны на конечностях. Противопоказаниями к дермотензии являются осложненные формы рожи, грубые нейротрофические и артериальные нарушения, пролежни [17, 18, 20].

Методы оценки состояния лоскута

Большое значение при использовании метода дозированного растяжения тканей все исследователи придают контролю состояния кожного лоскута в послеоперационном периоде. Для этого применяется мониторное наблюдение, обязательными характеристиками которого должны быть простота, неинвазивность, чувствительность к нарушениям кровообращения [2, 4, 5]. До настоящего времени в качестве основных способов контроля жизнедеятельности растянутых тканей остаются клинические методы (оценка степени капиллярного наполнения тканей при помощи пальцевой пробы), а также субъективные ощущения пациентов (боль, чувство дискомфорта и т.д.). В.К.Гостищев и соавт. (2011 г.) считают, что помимо общеклинических методов, позволяющих оценить состояние больных, выраженность общей воспалительной реакции и нарушения гомеостаза, также следует использовать дополнительные методы оценки состояния тканей в зоне раны, динамики течения раневого процесса, эффективности выполнения кожно-пластических операций: микробиологические, цитологические, планиметрические исследования, комплексную оценку микроциркуляции в раневой зоне с помощью чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии со статистической обработкой полученных результатов [5]. Показано, что проведение ультразвуковой допплерографии перед восстановительной операцией дает представление о кровотоке (при расположении ран на конечностях), позволяя осуществлять дифференцированный подход к выбору варианта вмешательства, допплеровская флоуметрия позволяет судить об уровне перфузии кожи и подкожной клетчатки [14, 18].
Важнейшим методом контроля состояния раны является и оценка парциального напряжения кислорода в тканях, позволяющая прогнозировать возможность нормального заживления. При низком давлении кислорода (рО2) увеличивается фаза релаксации артериол. При растяжении происходит значительное снижение рО2 в растягиваемых тканях на 3-и сутки, постепенная нормализация – к 14-м суткам. При выполнении дермотензии на шее, надплечье, плече уровень рО2 не должен быть ниже 20 мм рт. ст. (норма – 60–
90 мм рт. ст.), так как эти зоны имеют сравнительно тонкий кожно-жировой слой, для них характерны высокая двигательная активность подлежащих структур [22].

Заключение

Лечение больных с обширными инфицированными раневыми дефектами мягких тканей является актуальной проблемой. Это связано с большим числом таких пациентов (до 35% всех хирургических больных), опасностью развития вторичных костных поражений, возможностью генерализации у них инфекционного процесса, недостаточно разработанными техническими аспектами оперативных вмешательств и показаниями для выбора методов пластического закрытия. При ограниченных ресурсах отечественного здравоохранения экономическая эффективность лечения особенно важна. Выбирая метод лечения, врач должен ориентироваться на достижение конечной цели, т.е. на достижение максимального клинического эффекта [23, 32].
Закрытие обширного раневого дефекта в условиях гнойной инфекции постепенно растягиваемыми тканями особенно актуально. По мнению ряда специалистов, если раньше основной задачей гнойных хирургов являлась борьба с инфекцией, то в настоящее время важнейшим фактором, обусловливающим эффективность лечения больных с гнойными поражениями мягких тканей, становится адекватное восстановление полноценного кожного покрова. Поэтому своевременным и важным представляется дальнейшее совершенствование методов пластики ран, в частности метода дермотензии, путем определения более четких показаний и противопоказаний к его применению, использования интраоперационной и динамической оценки микроциркуляции кожных лоскутов в процессе дермотензии с помощью разных современных инструментальных методов исследования, определения оптимальных сроков осуществления растяжения тканей в зависимости от локализации, площади, формы, глубины и обсемененности раны, микробной этиологии процесса.
В связи с этим использование дермотензии в пластике обширных раневых дефектов мягких тканей является актуальной проблемой, требующей дальнейшего изучения и разработки, результаты которых будут способствовать применению данного метода в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений практического здравоохранения.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Баллон Л.Р., Костур Б.К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи. Л., 1989.
2. Бесчастнов В.В., Орлинская Н.Ю., Кудыкин М.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения дозированной дермотензии в первую фазу раневого процесса. Новости хирургии. 2012; 2: 55–9.
3. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992.
4. Галицкий С.Г. Устранение обширных дефектов кожи лица и волосистой части головы у детей методом тканевого растяжения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1998.
5. Гостищев В.К., Липатов К.В., Комаро-
ва Е.А. и др. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических операций у больных с хирургической инфекцией. Хирургия. 2009; 12: 19–24.
6. Григорьева Т.Г. Патофизиологические особенности кожных лоскутов, полученных методом дермотензии в эксперименте. Клин. хирургия. 1990; 3: 40–2.
7. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. М., 1996.
8. Дмитриев Г.И. Основные принципы и преимущества комбинированной кожной пластики при оперативном лечении послеожоговых деформаций и контрактур. Вопросы ожоговой патологии. Горький, 1980; с. 138–45.
9. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Подушкина И.В., Логинов В.И. Лечение ран. Казань, 2003.
10. Илизаров Г.А., Шуров В.А. Влияние напряжения на биомеханические свойства мышц, их кровоснабжение и рост голени. Физиология человека. 1988; 14 (1): 26–32.
11. Кирсанов В.И., Русских П.А., Ходы-
кин И.С. Реабилитация больных с последствиями термической травмы. Медицинская реабилитация больных с термическими повреждениями. Горький, 1981.
12. Костин А.Е. Эвентрации после срединных лапаротомий. Хирургия. 2001; 2: 21–2.
13. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М., 1990.
14. Мензул В.А. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999.
15. Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Вага-
нов Н.А. Растяжение кожи в восстановительной и пластической хирургии ожогов. Вестн. РАМН. 1994; 6: 37–41.
16. Пасичный Д.А. Технология адгезивного растяжения кожи и криообработки в лечении ран конечностей. Междунар. мед. журн. 2007; 13 (3): 71–6.
17. Сарыгин П.В., Юденич А.А., Адамская Н.А. Хирургическое лечение последствий ожогов передней брюшной стенки и пояснично-крестцовой области. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2001; 8.
18. Светухин A.M., Матасов В.М., Истратов В.Г. Клиника раневого процесса. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: Миклош, 2004; с. 31–50.
19. Сергиенко Е.Н., Суламанидзе М.А. Подкожное рассечение тканей и полимерные материалы в пластической хирургии. Тверь, 2004.
20. Федоров В.Д., Светухин A.M. Стратегия и тактика лечения обширных гнойных ран. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: Миклош, 2004;
с. 18–30.
21. Шаповалов С.Г. Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов, перенесших ожоги. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010; 4 (1): 24–31.
22. Шаробаро В.И. Лечение и профилактика осложнений баллонного растяжения тканей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
23. Эйд В. Хирургическое лечение последствий ожогов различных локализаций с применением метода острого тканевого растяжения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992.
24. Argenta LC. Controlled tissue expansion. Surg Rounds 1986; p. 54–6.
25. Austad ED, Thomas SB, Pasyk KA. Tissue expansion: dividend or loan. Plast Reconstr Surg 1986; 78 (1): 63–7.
26. Black MM, Bottoms E, Shuster S. Skin collagen and tickness in simplex obesity. Br
Med J 1971; 4 (5): 149–50.
27. Cherry GW, Austad F, Pasyk KA et al. Increased survival and vascularity of random-pattern flaps elevated in controlled expanded skin. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 680.
28. Danielsen DA. Human skin an elastic membrane. J Biomech 1973; 6: 539.
29. Engelke K, Oldhafer KJ. Prevention of postoperative wound infections. Chirurg 2010; 81 (6): 577–85.
30. Gibson Т, Kenedi RM. Biomechanical properties of skin. Surg Clin North Am 1967; 47: 279–4.
31. Gibson T, Converse JM. The physical properties of skin. Reconstructive Plastic Surgery. Philadelphia 1977.
32. Graf K, Ott E, Vonberg RP et al. Surgical site infections-economic consequences for the health care system. Langenbecks Arch Surg 2011; 396 (4): 453–9.
33. Hailock GG. Complication of 100 consecutive local fascio-cutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1991; 88 (2): 264–8.
34. Hong C, Stark CB, Futrell J. Elongation of axial bleud vessels with a tissue expander. Clin Plast Surg 1987; 14 (3): 465–8.
35. Ismavel R, Samuel S, Boopalan PR, Chittaranjan SB. A simple solution for wound coverage by skin stretching. J Orthop Trauma 2011; 25 (3): 127–32.
36. Jonsson K, Hunt ТК, Brennan SS et al. Tissue oxygen measurement in delayed skin flaps: A reconstuderation of the mechanisms of the delay phenomenon. Plast Reconstr Surg 1988; 82 (2): 328–36.
37. Macadam SA, Clugston PA, Germann ET. Retrospective Case Review of Capsular Contracture After Two-Stage Breast Reconstruction: Is Colonization of the Tissue Expander Pocket Associated With Subsequent Implant Capsular Contracture? Ann Plast Surg 2004; 53 (11): 566–72.
38. Neuman CG. The expansion of an area of the skin by progressive distention of subcutaneous balloon. Plast Reconstr Surg 1957; 19: 124–30.
39. Pamplona DC, Velloso RQ, Radwanski HN. On skin expansion. J Mech Behav Biomed Mater 2014; 29: 655–62.
40. Pasyk КА, McClatchey KD. Electron microscopic evalution of guinea pig skin and soft tissues «expanded» with a self-inflating silicone implant. Plast Reconstr Surg 1982; 70: 37–47.
41. Ramos-Luces O, Molina-Guillеn N, Pillkahn-Diaz W et al. Surgical wound infection in general surgery. Cir Cir 2011; 79 (4): 349–55.
42. Sakai S, Yamanari M, Lim Y et al. In vivo evaluation of human skin anisotropy by polarization-sensitive optical coherence tomography. Biomed Opt Express 2011; 2 (9): 2623–31.
43. Sasaki GR, Pang CY. Pathophysyology of skin raised on expanded pig skin. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 59–65.
44. Sasaki GN. Intraoperative sustained limited expansion (ISLE) as an immediate reconstructive technique. Clin Plast Surg 1987; 14: 563.
45. Schubert J. Local flaps for the closure of facial defects. HNO 2013; 61 (5): 433–6.
46. Tepole AB, Gosain AK, Kuhl E. Stretching skin: The physiological limit and beyond. Int J Non Linear Mech 2012; 47 (8): 938–49.
47. Turlier V, Delalleau A, Casas C et al. Association between collagen production and mechanical stretching in dermal extracellular matrix: in vivo effect of cross-linked hyaluronic acid filler. A randomised, placebo-controlled study. J Dermatol Sci 2013; 69 (3): 187–94.
48. Vanderkolk СР, McCann JJ, Kinght KR et al. Same further characteristics of expanded tissue. Clin Plast Surg 1987; 14 (3): 447–53.
49. Verhaegen PD, Schouten HJ, Tigchelaar-Gutter W et al. Adaptation of the dermal collagen structure of human skin and scar tissue in response to stretch: an experimental study. Wound Repair Regen 2012; 20 (5): 658–66.
Количество просмотров: 1674
Предыдущая статьяНекролог
Следующая статьяИнвазивные микозы в отделениях интенсивной терапии: обзор литературы (сообщение 1)