Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике №04 2012

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике

Для цитированияСкрыть список
Т.В.Фадеева1, С.А.Верещагина1,2, Л.С.Филатова2, М.В.Садах1, Е.Г.Григорьев1,3 1ФГБУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН; 2ГБУЗ Иркутская областная клиническая больница; 3ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет. Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике. Инфекции в хирургии. 2012; 04: 
Резюме. В структуре клинических проявлений госпитальных инфекций послеоперационные раневые инфекции имеют значение в 24,1% случаев. Анализ микробиологической структуры раневых инфекций показал, что в течение многих лет основными возбудителями являются нозокомиальные штаммы: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Enterococcus spp., отличающиеся высокой полирезистентностью к антибиотикам.
Изучение влияния разных противомикробных препаратов на течение раневого процесса выявило стремительное нарастание частоты встречаемости b-лактамаз расширенного спектра – продуцентов среди энтеробактерий, а также оксациллинустойчивых и продуцирующих b-лактамазы штаммов Staphylococcus spp. Учитывая постоянный рост количества резистентных форм микроорганизмов, необходимо вести непрерывный контроль антибиотикорезистентности бактерий, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении.
Ключевые слова: раневая инфекция, возбудители, антибиотикорезистентность, микробиологический мониторинг, рациональная антибиотикотерапия.

Microbiological estimation of postoperative wound infection in multifield
surgical clinic


T.V.Fadeeva1, S.A.Vereschagina1,2, L.S.Filatova2, M.V.Sadakh1, E.G.Grigoriev1,3
1Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS;
2Irkutsk Regional Clinical Hospital;
3Irkutsk State Medical University

Summary. Postoperative wound infections import in 24,1% of cases in the structure of clinical manifestations of hospital infections. Analysis of microbiological structure of wound infections showed that during many years the main pathogens are nosocomial strains Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus and Enterococcus spp., that distinguished by high polyresistance to the antibiotics.
Study of influence of different antimicrobial preparations on the course of wound process revealed rash increase of popularity of extended spectrum b-lactamase – producers among enterobacteria and also of oxacillin-resistant and producing b-lactamase strains Staphylococcus spp. Taking into account constant increase of number of resistant form of microorganisms it is necessary to take constant control of antibiotic resistance of bacteria existing in the treatment institution.
Key words: wound infection, pathogens, antibiotic resistance, microbiological monitoring, rational antibiotic therapy.

Сведения об авторах
Фадеева Татьяна Владимировна – д-р биол. наук, доц., зав. лаб.̆ микробиологии и гемостаза ФГБУ НЦРВХ СО РАМН
Верещагина Светлана Анатольевна –  канд. мед. наук, зав. лаб.̆ бактериологии ГБУЗ Иркутская ОКБ, канд. мед. наук,
науч. сотр. ФГБУ НЦРВХ СО РАМН. E-mail: s_vereschagina @ mail. ru
Филатова Людмила Семеновна – врач-бактериолог ГБУЗ Иркутская ОКБ
Садах Максим Владимирович – врач отд-ния гнойной хирургии №1 клиники центра ФГБУ НЦРВХ СО РАМН
Григорьев Евгений Георгиевич – дир. ФГБУ НЦРВХ СО РАМН, д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав каф. госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ

Введение
Несмотря на прогресс медицинской науки, повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, проблема послеоперационной раневой инфекции является одной из важнейших в медицине, занимая ведущее место в хирургической заболеваемости. Хирургическая инфекция способна свести на нет результаты любой, даже блестяще выполненной сложной операции. Согласно результатам эпидемиологических исследований, в структуре нозокомиальных инфекций частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 24–38%. По экспертным оценкам, ежегодно в Российской Федерации эта патология наблюдается примерно у 700 тыс. пациентов [1–3]. Эти данные свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы послеоперационных осложнений, приобретающих все большую социально-экономическую значимость.
Внимание к этой сложной и актуальной проблеме объясняется также прогрессирующим возрастанием антибиотикорезистентных микроорганизмов вследствие нерационального использования антибактериальных препаратов (АБП). Вызывает большую озабоченность постоянное увеличение доли резистентных штаммов среди основных нозокомиальных возбудителей. Современная тенденция с разной степенью проявления в стационарах большинства регионов и стран мира – увеличение роли метициллин (оксациллин)-резистентных стафилококков в развитии послеоперационных гнойных осложнений. Другой актуальной проблемой является широкое распространение грамотрицательных энтеробактерий (прежде всего Escherichia coli и Klebsiella spp.) – продуцентов b-лактамаз расширенного спектра – БЛРС [4, 5].
Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии постоянно предъявляют строгие требования к алгоритмам микробиологической диагностики и эффективного лечения раневой инфекции. На микробиологических исследованиях базируется рациональная антибиотикотерапия, проведение которой невозможно без современных знаний этиологической значимости и уровня антибиотикорезистентности возбудителей хирургических раневых инфекций в данном регионе и конкретном стационаре. Это особенно важно при планировании антибактериальной терапии хирургических послеоперационных инфекций в стационарах, где отмечается наиболее высокий уровень приобретенной резистентности в условиях бесконтрольного использования АБП, способствующих селекции резистентных клонов микроорганизмов. В этой связи необходимы динамические наблюдения за возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, сведения о ведущей микрофлоре и активности современных АБП [3, 6, 7].
Цель: на основании результатов ретроспективного исследования проанализировать этиологическую структуру возбудителей, оценить их антибиотикорезистентность и обосновать рациональный выбор препаратов для проведения эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии при послеоперационных раневых инфекциях.

Материалы и методы исследования
При изучении микробного пейзажа раневого отделяемого в хирургических отделениях и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), его динамики и антибиотикорезистентности ведущих возбудителей к современным АБП за период с 1995 по 2010 г. проведено 4379 микробиологических анализов клинического материала, идентифицирован3-1-2.jpgо 5958 культур, определена их чувствительность к 17 АБП и 2 противогрибковым препаратам.
Бактериологический метод включал выделение и идентификацию микроорганизмов по морфологическим, тинкториальным, ферментативным и антигенным свойствам с использованием высокоселективных сред, диагностических экспресс-тестов и полуавтоматического микробиологического баканализатора АТВ Expression (Bio Merieux, Франция). Определение чувствительности к АБП осуществляли согласно МУК 4.2.1890-04 на среде Мюллера–Хинтон диско-диффузионным методом и методом пограничных концентраций в жидкой среде с помощью баканализатора. Результаты оценивали в соответствии с рекомендациями CLSI (2008 г.). Обнаружение БЛРС у
грамотрицательных бактерий проводили с помощью фенотипического метода и метода «двойных дисков». Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью программ Microsoft Excel и программного обеспечения «ATB Expert», «ATB Plus inter national».

Результаты исследований
В послеоперационном периоде хирургическая раневая инфекция встретилась у 24,1% хирургических больных. Установлено, что в общей структуре выделенных возбудителей удельный вес грамотрицательных микроорганизмов составил 52,1%, грамположительных – 45,2%, грибов – 2,7%. У 1138 (26%) из 4379 пациентов этиология раневой инфекции была полимикробной.
Результаты исследований микроб-ного пейзажа раневого отделяемого представлены в табл. 1 и на рис. 1.
В этиологической структуре послеоперационной раневой инфекции у пациентов хирургического профиля в многолетней динамике (1995–2010 гг.) преобладали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (37,1–25,8%), неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (20–23,2%), Staphylоcoccus spp. (26,8–26,7%), Enterococcus spp. (7,6–13,0%).
Микрофлора гнойных ран отличается достаточным разнообразием. В структуре микроорганизмов доминировали S. aureus (16,4%),
P. aeruginosa (13,9%), E. coli (12,3%), Enterococcus spp. (10,1%), Staphylococcus coagulase-negative (Staphylococcus coagulase-negative – CN) (9,1%), Acinetobacter spp. (7%). В число 10 наиболее часто выделяемых микроорганизмов также вошли Klebsiella pneumoniae (5,9%), Proteus spp. (5,6%), S. pyogenic (3,9%), Enterobacter spp. (2,5%). Данные возбудители преобладали в течение всего анализируемого периода.

3-t1.jpg

Среди грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (30,6%) третью позицию по частоте высеваемости после E. coli и K. pneumoniae занимали штаммы Proteus spp. – 5,6% (n=332), которые были представлены в основном штаммами Proteus mirabilis (n=295) и в небольшом количестве штаммами Proteus vulgaris (n=37). Следующим по частоте 3-3-4.jpgбыл Enterobacter spp. (2,5%), в основном это штаммы Enterobacter cloacae (n=105), Enterobacter aerogenes (n=42), Enterobacter cancerogenus (n=4). В состав следующих и иных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (4,3%) вошли Serratia marcescens (n=97), Citrobacter freundii (n=79), M. morganii (n=62), Pantoe agglomerans (n=7), Salmonella enteritidis (n=7), Salmonella cholera suis (n=5), Providencia stuartii (n=3).
В проведенном нами исследовании среди всех выделенных штаммов энтеробактерий удельный вес продуцентов БЛРС составил 30% (427 из 1417 культур). Частота детекции БЛРС (табл. 2) выявлена у 28% E. coli, 21% – Proteus spp., 44% – K. pneumoniae. В процессе исследования определено стремительное нарастание распространенности БЛРС-продуцентов среди данных представителей семейства Enterobacteriaceae. При сравнении результатов 1995–2004–2010 гг. продукция БЛРС у этих бактерий увеличилась с 3,6 до 34 и 50%, при этом у Klebsiella spp. – с 6,3 до 52 и 68%, E. coli – с 3,3 до 28 и 43% , Proteus spp. – с 2 до 26 и 48% соответственно (рU≤0,05). Распространенность БЛРС отличается в разных странах, для России характерен высокий уровень их детекции (61–84%) [3, 4]. Результаты наших исследований подтвердили высокую встречаемость их у категории больных с раневыми инфекциями.
Частота выделения грамотрицательных неферментирующих бактерий составила 21,5% (n=1280).
В этой группе преобладали P. aeruginosa (n=830) и Acinetobacter spp. (n=415), основная доля представлена Acinetobacter baumannii (396 из 415 штаммов), реже выявляли Acinetobacter lwoffii (n=16), Acinetobacter junii (n=3). В состав иных неферментирующих микроорганизмов (0,6%) вошли Stenotrophomonas maltophilia (n=18), Burkholderia cepacia (n=8), Pseudomonas putida (n=6), Delftia acidovorans (n=3).
Динамическое исследование высеваемости грамотрицательной микрофлоры показало, что произошло снижение этиологической значимости K. pneumoniae (7,4– 4,7%), Proteus spp. (8,7–2,8%), однако среди неферментирующих бактерий значительно возросли роль госпитальных штаммов Acinetobacter spp. (4,6–9,9%), S. maltophilia с 0,1% в 2001 г. до 1,2% в 2010 г. и расширение спектра микроорганизмов этой группы. Роль клинически значимых E. coli (13–11,6%), Pseudomonas spp. (15,3–12,9%) как фактора риска развития послеоперационной раневой инфекции практически не изменилась.
Среди грамположительных бактерий частота выделения S. aureus в разные годы составляла от 14,1 до 18,8%, далее следовали коагулазонегативные стафилококки (7,4–11,4%). Основная доля Enterococcus spp. (10,1%) представлена штаммами Enterococcus faecalis (n=362), реже выделялись Enterococcus faecium (n=229), E. durans (n=8), Enterococcus gallinarum (n=5). Отмечено преобладание E. faecalis в течение всего анализируемого периода и увеличение встречаемости энтерококков с 7,6% в 1995–1999 гг. до 13% – в 2005–2010 гг. Стрептококки, принадлежащие к другим группам, были представлены группой b-гемолитических стрептококков (3,9%): S. pyogenes 3-5-6.jpg
(n=204), S. agalactiae (n=25), S. equi (n=9), S. uberis (n=6). Среди Streptococcus группы «viridans» отмечено преобладание S. mitis (63%), другие виды бактерий представлены S. mutans (n=19), S. pneumoniae (n=19), S. anginosus (n=10), S. bovis (n=10).
Число штаммов Corynebacterium spp. составило 91, включая C. accolens (n=21), C. propinquum (n=21),
C. jeikeium (n=19), C. striatum (n=19), C. bovis (n=6), C. urealyticum (n=3),
C. macginleyi (n=2). Частота выделения их была постоянной и не превышала с 2004 г. 2%.
Возбудители клостридиальной раневой инфекции Clostridium spp. составили 0,3% (в 6 случаях – C. perfringens и по 2 случая – C. ramosum,
C. innocuum, С. sporogenes, C. clostridioforme, C. fallax, и C. histolyticum).
За анализируемый период было выделено 158 штаммов грибов, из них 146 (92%) Candida spp., 12 (8%) – мицелиальных грибов. Среди Candida spp. частота обнаружения C. albicans составила 59% (n=86), C. non-albicans – 41% (n=60). Спектр Candida non-albicans был довольно разнообразным и включал штаммы C. parapsilosis (n=19), C. glabrata (n=18), C. sake (n=7), C. kefyr (n=4), C. tropicalis (n=3), C. famata (n=3), C. krusei (n=2), C. dubliniensis, (n=2), C. inconspicua (n=2). За период наблюдения отмечено увеличение высеваемости Candida spp. с 1,4 до 3,8%. Из раневого отделяемого мицелиальные грибы были выделены в составе Penicillium spp. (n=8), Aspergillus fumigatus (n=2), Mirosporum gypseum (n=2).
Хорошо известно, что частота развития раневых инфекций зависит от типа хирургического вмешательства: при чистых ранах гнойно-септических инфекций развиваются у 1,5–6,9% пациентов, условно чистых – у 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9 –17%, грязных – 10–40% [8–10]. Согласно нашим данным, наиболее частыми возбудителями раневых инфекций в разных отделениях многопрофильной клиники остаются P. aeruginosa, A. baumanii, K. pneumoniae,
E. coli, S. aureus и Enterococcus spp. На примере трех хирургических отделений и трех ОРИТ на рис. 2 показаны лишь различия в процентном содержании некоторых из них (различия между отделениями и реанимациями статистически недостоверны; р≥0,01).
Чувствительность к АБП изучалась ежегодно, в данном исследовании представлен анализ за 5-летний период – 2006–2010 гг. Результаты исследований выявили значительный рост полирезистентности возбудителей хирургической инфекции к современным антимикробным агентам, в целом соответствующей основным тенденциям.
На рис. 3, 4 представлены сравнительные данные активности АБП в отношении ведущих возбудителей раневых инфекций семейства Enterobacteriaceae (n=356). По результатам исследования наиболее высокая активность определена у полимиксина, имипенема и меропенема (98–100%). Из цефалоспоринов наибольшей активностью в отношении Klebsiella spp. и E. coli обладал цефоперазон/сульбактам (61–68% чувствительных штаммов). Далее следовали цефепим (47–68%), цефтазидим (41–67%), цефалоспорины 3-й группы (47–61%). Из аминогликозидов высокий уровень активности проявлял амикацин (78–80%), в то время как гентамицин – всего 52–65%; из фторхинолонов – ципрофлоксацин (57–60%). Низкие показатели чувствительности были выявлены у ампициллина (6–39% соответственно).
У всех нозокомиальных Klebsiella spp. и E. coli отмечалась динамика нарастания резистентности к АБП и, в первую очередь, к цефалоспоринам I–IV поколения. Карбапенемы (меропенем и имипенем) в 98% случаев действовали на БЛРС-изоляты Klebsiella spp. и E. coli.

3-t2.jpg

 У цефоперазон/сульбактама активность исследованных БЛРС-штаммов колеблется от 34 до 49%, в результате чего он не может рассматриваться как альтернатива карбапенемам при лечении раневых инфекций, вызванных нозокомиальными энтеробактериями. Активность других цефалоспоринов в отношении штаммов, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра, оказалась достаточно низкой (6–25%). Наименьшая активность выявле-на также у ципрофлоксацина (32–37%), гентамицина (26–43%). Полимиксин В (колистин Е) сохраняет 100% активность в отношении нозокомиальных грамотрицательных палочек.
В последнее время отмечено нарастание устойчивости неферментирующих грамотрицательных бактерий к АБП, включая карбапенемы (рис. 5).3-7-8.jpg
Штаммы P. aeruginosa характеризовались высоким уровнем резистентности ко всем антибиотикам: в отношении этих бактерий не выявлено преимуществ карбапенемов над цефалоспоринами, полирезистентными были 48% штаммов. Чувствительность к меропенему составила только 50%, имипенему – 44%, цефоперазону/сульбактаму – 43%. За анализируемый период возрос уровень псевдомонад, устойчивых к цефтриаксону, цефепиму (63–65%). К самому мощному антисинегнойному цефтазидиму чувствительно только 35% выделенных штаммов. Низкой оказалась и активность ципрофлоксацина – к нему чувствительно 39% исследуемых микроорганизмов. Наиболее высокие показатели чувствительности были определены для полимиксина (98%), амикацина (65%).
Число антибиотиков, активных в отношении штаммов Acinetobacter spp., было еще более ограниченным; полирезистентными оказались 81% штаммов. Максимальная активность была определена только у полимиксина (98%). Среди выявленных Acinetobacter spp. чувствительность к имипенему составила 48%, к меропенему – 47%. Нами отмечен высокий уровень резистентности к ципрофлоксацину (82%), цефепиму (89%), цефтазидиму (92%), цефтриаксону (98%). Выделенные микроорганизмы проявили более низкую резистентность только к цефоперазон/сульбактаму, к нему чувствительно 63% выделенных штаммов.
Активность антибиотиков в отношении других неферментирующих бактерий, частота которых увеличивается в последние годы, является неоднородной; активными могут быть только 1–2 АБП. Так,
в отношении S. maltophilia (n=18), Вurkholderia cepacia (n=8), проявлял активность один антибио-
тик – ко-тримоксазол, в отношении
P. putida (n=6) отмечена чувствительность к полимиксину, карбапенемам. Высокая патогенность неферментирующих грамотрицательных бактерий, способность к образованию биопленок и длительному персистированию в организме при нарастании антибиотикорезистентности требуют проведения направленного эпидемиологического контроля.
В процессе мониторингового исследования антибиотикорезистентности грамположительной микрофлоры выявлены 98% штаммов S. aureus, продуцирующих b-лактамазы, в результате чего они абсолютно устойчивы к антибиотикам пенициллинового ряда. В настоящее время актуальным является широкое распространение штаммов S. aureus с множественной устойчивостью к антибиотикам (MRSA) [5, 6, 11]. В нашем случае из 209 штаммов Staphylococcus CN (коагулазонегативных) устойчивыми к оксациллину были 148 (70,8%) штаммов, чувствительными в оксациллину 61 (29,2%). Результаты чувствительности к оксациллину 358 штаммов S. aureus были диаметрально противоположными: устойчивыми были 36,3% (n=130) штаммов, чувствительными – 63,7% (n=228). Кроме этого, резистентность к оксациллину возросла у Staphylococcus CN с 56,4 до 70,8%, а у S. aureus с 24,2 до 36,3%. Все оксациллиноустойчивые штаммы Staphylococcus CN и S. aureus были чувствительны к ванкомицину. В отношении их высоко активны также нитрофурантоин (99%) и фузидин натрия (95–98%), левофлоксацин (72–79%), и в отношении S. aureus – ко-тримоксазол (82%). Активность остальных антибиотиков была невысокой. Активность тетрациклина, эритромицина составила в отношении коагулазонегативных стафилококков – 20–28%, S. aureus 34–47% соответственно.
Иными параметрами активности характеризовались оксациллиночувствительные штаммы Staphylococcus CN и S. aureus. Все штаммы были высоко чувствительны также к амикацину, гентамицину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, лево-флоксацину, ципрофлоксацину (72–100%). Активность тетрациклина, эритромицина была выше, чем у оксациллиноустойчивых штаммов и составила 59–44% и 83–70% соответственно. Результаты исследований представлены на рис. 6 и 7.
Проблема резистентности Enterococcus spp. к большинству АБП также актуальна (рис. 8). Среди энтерококков преобладали E. faecalis, для которых характерным является более высокий уровень природной чувствительности по сравнению с E. faecium. Активность в отношении всех штаммов E. faecium проявлял только один препарат – ванкомицин. Все штаммы E. faecalis были также чувствительны к ванкомицину, чувствительность к ампициллину проявилась в 91%, к пенициллину в 84%, к левофлоксацину в 62% случаев. Активность аминогликозидов была невысокой – 57%, хлорамфеникола – 46%. Стрептококки группы «viridans» проявили достаточно высокую активность в отношении большинства АБП (89–97%). Все штаммы проявили 100% чувствительность к ванкомицину.

Заключение
В этиологической структуре послеоперационной раневой инфекции в многолетней динамике (1995–2010 гг.) преобладают
грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, энтерококки и Staphylococcus spp., высокорезистентные к современным АБП. Не менее актуальная проблема – микозы, особенно широкое видовое разнообразие среди штаммов Candida non-albicans. Стремительное нарастание распространенности БЛРС – продуцентов Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., тенденция к росту удельного веса псевдомонад – полирезистентных P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia; среди грамположительных микроорганизмов – множественнорезистентных E. faecium, оксациллиноустойчивых S. aureus и Staphylococcus CN подтверждают значение госпитальных штаммов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, в развитии послеоперационных раневых осложнений.
Согласно проведенной нами экспертной оценке антибиотикорезистентности верифицированной микрофлоры, препаратами выбора для проведения эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии являются карбапенемы (имипенем, меропенем), полимиксин (колистин), в случае присоединения стафилококковой инфек-ции – оксациллин, нитрофурантоин, фузидиевая кислота, при риске или выделении оксациллиноустойчивых штаммов Staphylococcus CN и S. aureus – ванкомицин. Цефоперазон/сульбактам, амикацин клинически значимой активностью обладают только в отношении Acinetobacter spp. и энтеробактерий, не продуцирующих БЛРС. Результаты проведенного исследования служат основанием для постоянного мониторинга микробиологической ситуации, проведения направленного инфекционного контроля, политики рационального использования АБП, особенно в условиях реконструктивной хирургии.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике. Новосибирск: Наука, 2003.
2. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. Под ред. Р.Венцеля, Т.Бревера, Ж.-П.Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ, 2003.
3. Савельев В.С. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: российские национальные рекомендации. М.: Боргес, 2009.
4. Березин А.Г., Ромашов О.М., Яковлев С.В., Сидоренко С.В. Характеристика и клиническое значение b-лактамаз расширенного спектра. Антибиотики и химиотерапия. 2003; 7: 5–11.
5. Eady EA, Cove JH. Staphylococcal resistance revisited: Communityaquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, an emerging problem for the management of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 103–24.
6. Белобородов В.Б. Проблемы антибактериальной терапии хирургических инфекций, вызванных резистентной грамположительной флорой. Инфекция и антимикробная терапия. 2005; 4: 138–45.
7. Kozlov RS, Krechikova OI, Ivanchik NV et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. Proceedings of the 48th Interscience Conference on AntimicrobialAgents and Chemotherapy. 2008; Washington, DC, USA. p. 572.
8. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. М.: ГЭОТАР-Мед., 2007.
9. Hierzholzer WJ, Zervos MJ. Bacterial Infections of Humans. A.S.Evans, P.S.Brachman editors. Epid Control 2nd ed. 1991; p. 467–97.
10. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR. Antimicrobial Prophylaxis for Surgical Wounds: Guidelines for Clinical Care. Arch Surg 1993; 128: 79–88.
11. Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated withnosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 999–1005.
В избранное 0
Количество просмотров: 1582
Предыдущая статьяСостояние микрофлоры верхних отделов пищеварительного тракта у больных с аномальной подвижностью правого отдела толстого кишечника и недостаточностью функции илеоцекального аппарата
Следующая статьяЭндотелиальная дисфункция у пациентов c тяжелым абдоминальным сепсисом