Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии №04 2013

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии

Для цитированияСкрыть список
Б.Р.Гельфанд1, Д.Н.Проценко1, А.В.Бабаянц1, А.Е.Каратеев2 1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва 2ФГБУ НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой РАМН, Москва. Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии. Инфекции в хирургии. 2013; 04: 
Резюме. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются актуальной проблемой современной медицины. Вместе с тем имеется неуклонная тенденция к увеличению применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Целью исследования явилось определение частоты возникновения острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, обусловленных действием лекарственных средств в популяции российских пациентов. В исследовании приняли участие 300 пациентов (198 мужчин и 102 женщины), поступившие в стационары 6 исследовательских центров. 41,7% всех случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ с большой долей вероятности связаны с предшествующим приемом ульцерогенных препаратов, в том числе НПВП. Летальность вследствие развития острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов, ранее принимавших НПВП, составила 6,5%, и оказалась несущественно большей, чем в группе сравнения – 4,6% случаев.
Ключевые слова: НПВП, желудочно-кишечное кровотечение.

Сведения об авторах
Гельфанд Борис Романович – акад. РАМН, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: prof.gelfand@mail.ru
Проценко Денис Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И.Пирогова, зам. глав. врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы. E-mail: drprotsenko@me.com
Бабаянц Андрей Валерьевич – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, зав. отд-нием анестезиологии и реанимации №10 ГКБ №7 ДЗ г. Москвы.
E-mail: babayants@gmail.com
Каратеев Андрей Евгеньевич – д-р мед. наук, рук. отд. ранних артритов, зав. лаб. прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний ФГБУ НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой РАМН. E-mail: karateev@irramn.ru

Введение
Развитие острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – одна из наиболее жизнеугрожающих ситуаций, требующих ургентной медицинской помощи.
По статистике, в странах Европы частота случаев смерти от подобных состояний с конца прошлого столетия до настоящего времени не претерпела существенных изменений [1, 2], несмотря на значимый прогресс в совершенствовании эндоскопических лечебно-диагностических методов. Кроме того, лекарственная терапия, интервенционная радиология в сочетании с достижениями оперативной хирургии могут явиться полноправной альтернативой эндоскопическим вмешательствам в подобных ситуациях.
Почему же существует очевидное несоответствие между применяемыми современными эффективными методами лечения, которые на первый взгляд должны существенным образом улучшать результаты лечения, и сохраняющейся высокой смертностью, наблюдаемой в повседневной клинической практике? Составляющими ответа на этот вопрос могут явиться немодифицируемые факторы со стороны пациента, а также принципы и качество оказания медицинской помощи в подобных ситуациях.
Пациенты с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ в подавляющем большинстве случаев относятся к старшей возрастной категории лиц с тяжелой сопутствующей патологией, которая сама по себе существенно отягощает прогноз заболевания. Глобальная тенденция к нарастанию с каждым годом случаев бесконтрольного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) существенно ухудшает статистику заболеваемости [3]. Кроме того, длительное использование низких доз ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантной терапии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией существенно увеличивает риск развития язвенной болезни желудка с последующей высокой вероятностью возникновения острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ [4, 5].
Также большое значение в прогнозировании исхода каждого случая кровотечения имеют качество оказания догоспитальной помощи пациенту, оснащенность учреждения современными методами инструментальной коррекции острых кровотечений, правильная тактика подбора консервативной, в том числе лекарственной терапии на последующем амбулаторном этапе.
В июне 2011 г. было завершено наблюдательное проспективное неинтервенционное исследование, основной целью которого явилось определение частоты возникновения острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, обусловленных действием лекарственных средств, в популяции российских пациентов. В анализ также были включены такие показатели, как тяжесть развившихся кровотечений, методы используемой инструментальной и лекарственной терапии, а также риск летальных исходов.

Материалы и методы
В исследовании приняли участие 300 пациентов (198 мужчин и 102 женщины), поступившие в стационары 6 исследовательских центров с симптомами кровотечения из верхних отделов ЖКТ, а также те больные, у которых кровотечение развилось в период госпитализации по поводу другого заболевания. Сбор необходимых данных осуществлялся во время поступления пациента в стационар с диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения и перед выпиской пациента, после проведения курса лечения данного состояния с применением различных препаратов, хирургического или эндоскопического вмешательства.
Критериями включения в исследование явились: наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании и установленный диагноз острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ на основании наличия таких симптомов, как кровавая рвота, рвота «кофейной гущей», мелена, а также – клинических или лабораторных признаков острой кровопотери.
По результатам данного исследования, развитие кровотечений из верхних отделов ЖКТ достаточно часто было спровоцировано приемом ульцерогенных препаратов.
К таким препаратам относят НПВП, антикоагулянты, антиагреганты и кортикостероиды. Из НПВП наиболее агрессивной в этом отношении оказалась ацетилсалициловая кислота. Среди пациентов, включенных в наше исследование, НПВП (ацетилсалициловая кислота, кеторолак, метамизол натрия, нимесулид, диклофенак, парацетамол, мелоксикам, кетопрофен, индометацин, ибупрофен) в течение месяца до развития острого кровотечения, либо в момент его возникновения принимали 125 (41,7%) пациентов, которые и составили основную группу исследования – группу А. Остальные пациенты (175 человек), возникновение кровотечения у которых было связано, по мнению исследователей, с другими причинами, были включены в группу контроля – группу Б.
Для характеристики исследуемой популяции по всем статистическим параметрам использовалась описательная статистика, которая определялась типом статистического параметра. Для оценки количественных параметров, распределенных по нормальному закону, использовались объем выборки, среднее значение и стандартное отклонение. При описании качественных параметров или количественных характеристик, принимающих только очень небольшое число значений, использовались объем выборки, частота и процентная частота каждого из возможных значений параметра.
Для сравнения групп по бинарному признаку, выражающему вклад приема НПВП в возникновение острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, были построены таблицы сопряженности, содержащие частоту взаимоисключающих значений изучаемого бинарного признака в каждой из выделенных групп. Для таблицы 2х2 был вычислен точный критерий Фишера. При сравнении групп по количественным признакам применялся однофакторный дисперсионный анализ.

3-t1.jpg

С целью прогнозирования исхода кровотечения в случае с дихотомическими переменными (успешная остановка кровотечения или летальный исход) в зависимости от разных клинико-анамнестических параметров использовался метод бинарной логистической регрессии. В дальнейшем указанная вероятность наступления события была представлена в виде отношения шансов (ОШ).

Результаты и их обсуждение
Средний возраст пациентов, принимающих НПВП, оказался существенно большим, чем в группе контроля – 59,2 и 50,8 года соответственно (р<0,001). Соотношение мужчин и женщин в основной группе приближалось к 2:3 – 42,4 и 57,6% соответственно. Около 60% пациентов с кровотечением, развившимся на фоне приема НПВП, составили пенсионеры и инвалиды (28,0 и 31,2%), тогда как работающих среди этих пациентов оказалось около 1/3 (30,4%). Курильщиков среди лиц, принимавших НПВП, было меньше, чем в группе контроля – 47,2% в сравнении с 56,6% соответственно (р=0,127). Подобная картина была обнаружена и при оценке факта приема спиртных напитков: доля пациентов основной группы, употребляющих алкоголь (редко, регулярно и чрезмерно), составила 47,2%; тогда как в контрольной группе таких пациентов оказалось 68,0% (р=0,001). Таким образом, меньшая доля пациентов с вредными привычками, способствующими повышению риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ у лиц, принимавших НПВП, не позволяет судить об их вкладе в дополнительное стимулирование развития инцидентов кровотечения.
Наиболее частым симптомом возникшего кровотечения в основной группе был стул черного цвета (40,0%), чуть менее чем в 1/3 случаев была выявлена рвота «кофейной гущей» (29,6%), рвота кровью (26,4%), у 23,2% больных – мелена (рис. 1).3-1-2.jpg
При опросе респондентов о приеме лекарственных препаратов до развития кровотечения было обнаружено, что вместе с НПВП подавляющее большинство пациентов в течение последнего месяца принимали еще какие-либо препараты (98,4%), практически 1/4 пациентов сообщили о приеме лекарств на протяжении последних 3 дней до кровотечения (23,2%). Более 1/2 больных из группы А регулярно принимали ацетилсалициловую кислоту в антиагрегантных дозах (50,4%). Неожиданным оказалось то, что пациенты, принимающие НПВП, чуть чаще получали гастропротекторы с целью профилактики или лечения заболеваний ЖКТ (см. таблицу).
Как известно, наиболее частым источником кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные дефекты желудка и двенадцатиперстной кишки [6]. Результаты нашего исследования, в котором на долю кровоточащего язвенного дефекта у пациентов, принимавших НПВП, пришлось 76,6%, подтверждают глобальную тенденцию (рис. 2).
Среди причин возникновения гастродуоденальных кровотечений очевидное лидерство принадлежит язвенной болезни. Наличие этого заболевания до момента острого кровотечения было выявлено у 40,0% группы пациентов, принимающих НПВП, и реже – у лиц, не принимающих ульцерогенных препаратов – 33,1%. Факт наличия этой патологии в настоящее время или упоминание о нем в анамнезе не внесли никакого вклада в частоту острых кровотечений, вызванных иными факторами (среди пациентов группы контроля).
Эндоскопические типы кровотечения из пептической язвы были оценены с использованием классификации кровотечений по Форресту (Forrest) [7].
Классификация пептического кровотечения по Форресту
I. Активное кровотечение:
• Ia – струйное кровотечение из язвы;
• Ib – капельное кровотечение из язвы.
II. Признаки состоявшегося кровотечения:
• IIa – видимый (некровоточащий) сосуд;
• IIb – фиксированный сгусток крови;
• IIc – имбибиция дна язвы соляно-кислым гематином.
III. Язва без признаков кровотечения (язва с чистым дном).
На основании данной классификации определяются тактика ведения пациента, прогноз и риск развития рецидива кровотечения. На долю активного кровотечения типа Форрест I (FI) в группе пациентов, принимающих НПВП, пришлось 6,4%, тогда как в группе контроля этот процент составил 9,8%. Признаки недавнего кровотечения (тип Форрест II – FII) были обнаружены у 42,4 и 29,1% пациентов соответственно (р=0,034; рис. 3).
Лечение кровотечения из верхних отделов ЖКТ проводилось всем пациентам исследования. Тактика лечения прежде всего зависела от типа, локализации кровотечения и тяжести состояния больного. Эндоскопический гемостаз включал применение инфильтрации области кровотечения и коагуляции кровоточащего сосуда. В нашем исследовании эндоскопические методы остановки кровотечения были применены в группе пациентов, ранее принимавших НПВП, в 1/3 случаев (35,2%), и в группе сравнения у немного меньшего процента пациентов (26,3%). Хирургическое вмешательство проводилось у 9,6% пациентов, ранее принимавших НПВП, и у 6,3% тех, кто прием подобных препаратов отрицал. Консервативными методами лечения являлись использование антисекреторных препаратов, переливания компонентов крови (свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы). Не было найдено различий в частоте применения того или иного способа остановки кровотечения в зависимости от фактора, способствующего его возникновению. Вместе с традиционно используемыми инструментальными и консервативными методами лечения кровотечений абсолютному большинству пациентов были назначены антисекреторные препараты (группа А – 99,2% и группа сравнения – 97,7%).3-3.jpg
Продолжительность стационарного лечения в группе наблюдаемых, принимавших НПВП, оказалась существенно большей и составила в среднем 20 сут, тогда как для пациентов группы контроля средние сроки госпитализации оказались равны 16 сут (р=0,015).
Не было выявлено статистически значимых различий в частоте разных исходов кровотечений в каждой из изучаемых групп, несмотря на несколько больший процент летального исхода среди пациентов, ранее принимавших НПВП, – 6,5% (4,6% в группе контроля). Рецидивы кровотечения были отмечены у 3,4% больных группы Б и только у 1 (0,8%) больного основной группы (рис. 4).
Проведенный регрессионный анализ между исходом кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а также демографическими и клинико-анамнестическими показателями позволил выявить следующее: увеличение возраста является отрицательным предиктором успешной остановки кровотечения из верхних отделов ЖКТ (р=0,046, ОШ=0,966, 95% доверительный интервал – ДИ 0,934–0,999). Наличие в анамнезе патологии ЖКТ является положительным предиктором успешной остановки кровотечения из верхних отделов ЖКТ (р=0,020, ОШ=4,597, 95% ДИ 1,272–16,613). Очевидным оказалось и то, что гипотония как симптом анемического синдрома является отрицательным фактором успешной остановки кровотечения (р=0,004, ОШ=0,123, 95% ДИ 0,029–0,519).
До сих пор проблема острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, связанная с ними высокая госпитальная летальность, отсутствие сведений о значимости влияния тех или иных факторов на прогноз и течение заболевания остается чрезвычайно актуальной. Несмотря на то что в ряде российских наблюдений были изучены некоторые аспекты возникновения желудочно-кишечных кровотечений [8], комплексная проблема возникновения подобных состояний, вызванных действием лекарственных средств, изучена мало.
Опыт и знания об эпидемиологии данной проблемы в настоящее время основываются лишь на анализе небольшой серии клинических наблюдений [9, 10].3-4.jpg
В связи с необходимостью подобной информации впервые в России было проведено эпидемиологическое исследование оценки частоты кровотечений из верхних отделов ЖКТ, вызванных приемом ульцерогенных лекарственных средств, что позволило провести всесторонний анализ проблемы подобных состояний. Были получены данные о частоте возникновения, тяжести, факторах риска, а также о рутинных методах лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, обусловленных действием лекарственных средств, у российских пациентов. Кроме того, результаты этого исследования в дальнейшем помогут определить потребность в медицинских ресурсах, необходимых для лечения данного состояния, а также создать стратегию превентивных мероприятий с помощью средств лекарственной терапии, в частности, гастропротекторов, у пациентов, составляющих группу риска развития гастроэзофагеальных кровотечений.
С трудностями мониторинга осложнений лекарственной терапии, особенно в условиях полипрагмазии, приходится довольно часто сталкиваться не только среди пожилого контингента пациентов. Свободный безрецептурный отпуск НПВП, отсутствие контроля за дозами принятых препаратов, длительное использование низких доз ацетилсалициловой кислоты с целью антиагрегантного эффекта у лиц с сердечно-сосудистой патологией существенно увеличивают риск развития язвенной болезни с последующей высокой вероятностью развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Наиболее подверженными подобным состояниям оказываются лица старшей возрастной категории с сопутствующей патологией, требующей постоянного приема лекарственных средств нескольких фармакологических групп. В нашем исследовании пациенты, сообщившие о приеме НПВП до развития кровотечения, оказались существенно старше тех, у кого фактором риска развития кровотечения могли послужить иные причины – 59,2 года по сравнению с 50,8 года. Кроме того, вполне закономерным было и то, что лица, принимавшие ульцерогенные препараты, в большинстве своем оказались пенсионерами и инвалидами, часто использующими НПВП с целью антиагрегантной терапии и купирования хронического болевого синдрома. Курение и употребление алкоголя, как факторы, потенциально агрессивные и способные внести свою лепту в стимуляцию кровотечения из верхних отделов ЖКТ, скорее всего, способны отчасти потенцировать развитие язвенной болезни.
Как показали результаты многочисленных исследований, НПВП и Helicobacter pylori являются основными факторами риска развития язвенной болезни [11]. Язвенная болезнь является наиболее частой причиной серьезных, жизнеугрожающих кровотечений и составляет примерно 35% подобных случаев [12]. Кровотечение, связанное с предшествующим приемом НПВП, в нашем исследовании в 76,6% случаев происходило из язвенного дефекта, а наличие диагностированной язвенной болезни до момента острого кровотечения было выявлено у 40,0% группы пациентов, принимающих НПВП. Распространенность этого заболевания приобретает характер эпидемии, учитывая немаловажную роль H. pylori в развитии язвенной болезни, а успешная эрадикация с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств ведет к регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлению ее защитных свойств в гастродуоденальной зоне, а также существенному снижению частоты рецидивов заболевания и его осложнений.
Эндоскопические методы стали основой диагностики и лечения острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Как можно более раннее проведение диагностической эндоскопии с определением локализации, источника и характера кровотечения может существенно улучшить прогноз заболевания.
В 1974 г. J.Forrest и соавт. [7] разделили желудочно-кишечные кровотечения на 3 категории:
1) продолжающееся кровотечение;
2) повреждение с признаками недавнего кровотечения;
3) повреждение без признаков кровотечения.
Эта классификация используется и по сей день, помогает оценить риск развития рецидива кровотечения и, соответственно, определить его прогноз. По нашим данным, наиболее опасный тип – активное кровотечение (тип FI по Форресту) – у пациентов, принимавших НПВП, встречался в меньшем количестве случаев – у 6,4% больных, тогда как при развитии кровотечения вследствие других причин этот показатель составил 9,8%. Вероятно, подобная частота жизнеугрожающих кровотечений была связана с наличием среди других причин кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, что характеризуется часто профузным кровотечением с быстро развивающейся симптоматикой анемического синдрома и плохим прогнозом такого состояния. Более 40% случаев кровотечений, наблюдаемых в нашем исследовании, вызванных приемом НПВП, пришлось на недавнее кровотечение (тип II по Форресту).
У 1/2 пациентов с приемом ульцерогенных препаратов в анамнезе определить тип кровотечения по Форресту не удалось. Можно предположить, что кровотечение, вызванное приемом НПВП, носит подострый характер и к моменту появления клинических симптомов характеризуется картиной состоявшегося.
Метаанализ проведенных иностранных исследований показывает снижение числа оперативных вмешательств для коррекции кровотечений из верхних отделов ЖКТ до 6,5–7,5% [13]. Основная цель экстренных оперативных вмешательств – остановка кровотечения в тех случаях, когда эндоскопического вмешательства недостаточно или оно недоступно. По полученным данным в проведенном нами исследовании, хирургическое вмешательство потребовалось небольшому проценту больных – в большей степени пациентам с НПВП-индуцированной патологией ЖКТ – в 9,6%. Остальным пациентам хирургическое лечение проводилось почти в 2 раза реже. Возможно, подобную разницу в использовании хирургических пособий можно объяснить как наличием более глубоких язвенных дефектов вследствие НПВП-ассоциированной гастропатии, так и площадью эрозивно-язвенного поражения.
Адекватное консервативное лечение включало в себя коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, а также эффективную противорецидивную терапию. Гемотрансфузии предпринимались в основном при развитии анемии. Важный аспект консервативной терапии кровотечений из верхних отделов ЖКТ, а также снижения риска развития рецидивирующего кровотечения – назначение антисекреторных препаратов. По результатам проведенного метаанализа 24 рандомизированных клинических исследований [14–20], лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) в комбинации с эндоскопическими процедурами или без них снижало показатели повторного кровотечения (ОШ=0,45, 95% ДИ 0,36–0,57) и хирургического вмешательства (ОШ=0,56, 95% ДИ 0,45–0,70), не влияя на летальность (ОШ=0,90, 95% ДИ 0,67–1,19) по сравнению с плацебо или агонистом Н2-рецепторов. Лечение ИПП снижало летальность среди пациентов с активным кровотечением. Дальнейший анализ показал, что у пациентов с активным кровотечением, которым проводился эндоскопический гемостаз, внутривенное введение высоких доз ИПП снижало показатели повторного кровотечения (ОШ=0,43, 95% ДИ 0,27–0,67), хирургического вмешательства (ОШ=0,60, 95% ДИ 0,37–0,96) и летальности (ОШ=0,57, 95% ДИ 0,34–0,96). Более низкие дозы ИПП (внутривенные или пероральные) снижали показатели повторных кровотечений, но не изменяли летальность.
По данным проведенного исследования, у 99,2% пациентов группы приема НПВП и 97,7% остальных пациентов с момента установления диагноза была начата консервативная терапия антисекреторными препаратами, однако в исследовании не уточнялось, препараты каких групп и в каких дозах были назначены пациентам в качестве противорецидивной терапии. Кроме того, до развития кровотечения часть пациентов получали препараты для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ, причем в группе пациентов, ранее принимавших НПВП, частота использования гастропротекторов и/или антисекреторных препаратов была чуть выше – 19,2% по сравнению с остальными пациентами – 8,6%. Однако хотелось бы подчеркнуть, что лишь адекватные дозы ИПП [21] и эффективная эрадикационная терапия H. pylori [22] способны снизить вероятность развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ.
Госпитальная летальность пациентов, поступивших в стационар с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, по данным зарубежных исследователей, составляет от 6 до 13% [23]. Процент летальных исходов в проведенном нами исследовании в целом составил 5,3%. В группе больных, принимавших НПВП, смертность оказалась чуть более высокой – 6,5%. Такую статистику можно объяснить преклонным возрастом пациентов и наличием более значимой сопутствующей патологии.
На основании Международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [24], больных следует стратифицировать на группы с низкой и высокой степенью риска повторных кровотечений и летальности посредством использования прогностических шкал, разработанных на основе клинических, лабораторных и эндоскопических критериев. Раннее выявление пациентов с высоким риском позволяет проводить соответствующие вмешательства, минимизирующие заболеваемость и смертность.
Шкала Blatchford [25] и шкала преэндоскопической оценки Rockall [26] основаны на использовании только клинических и лабораторных данных (до проведения эндоскопии) для выявления пациентов, нуждающихся во вмешательстве, тогда как полная шкала Rockall [26] использует также эндоскопические переменные для прогнозирования повторного кровотечения или летальности. Кроме того, используя шкалу Blatchford, можно определить пациентов, подлежащих амбулаторному лечению и не нуждающихся в раннем проведении эндоскопии [27, 28].
Подводя итог проведенному впервые в России эпидемиологическому исследованию, хотелось бы остановиться на некоторых деталях. Полученные в ходе исследования данные не позволяют с высокой долей вероятности определить прием НПВП как единственный значимый фактор развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Собранные анамнестические данные относительно приема этого класса лекарств не учитывают давность, кратность и дозы принимаемых препаратов, а также их возможное взаимодействие с другими фармакологическими группами. Кроме того, отсутствуют данные о значимости инфекции H. pylori, которая играет большую роль в формировании язвенной болезни, обнаруженной у большой части пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, вызванным приемом НПВП.
В соответствии с Международными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [24] всех больных необходимо обследовать на H. pylori и, в случае выявления инфекции, назначить эрадикационную терапию. Эрадикация H. pylori – такой же значимый и эффективный метод профилактики повторных кровотечений при язвенной болезни, как и терапия ИПП [22].
Таким образом, результаты иностранных проектов совместно с полученными данными российского эпидемиологического исследования позволят сформулировать концепцию превентивных мероприятий, направленных на снижение возникновения случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов категории риска, а также уменьшить частоту летальных исходов и рецидивов кровотечений. Эффективная консервативная терапия с использованием ИПП, как показывает зарубежный опыт, позволит заметно улучшить эпидемиологические показатели и минимизировать агрессивное воздействие ульцерогенных препаратов на ЖКТ.

Выводы
1. Острые кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 41,7% всех случаев с большой долей вероятности связаны с предшествующим приемом ульцерогенных препаратов, в том числе НПВП.
2. Пациенты, у которых острое кровотечение ассоциировано с приемом НПВП, составляют старшую возрастную группу и в большом проценте случаев являются пенсионерами и инвалидами с хронической соматической патологией.
3. Кровотечение, связанное с предшествующим приемом НПВП, в 76,6%, случаев происходило из язвенного дефекта, а наличие диагностированной язвенной болезни до момента острого кровотечения было выявлено у 40,0% группы пациентов, принимающих НПВП.
4. На долю состоявшегося кровотечения типа FII по Форресту приходилась практически 1/2 всех случаев кровотечений, обусловленных приемом НПВП – 42,4% и лишь единичные случаи активного кровотечения (тип FI по Форресту).
5. Существенной разницы между группами пациентов, ранее принимавших и не принимавших НПВП, в выборе инструментальных методов остановки кровотечений отмечено не было. Чуть более частое использование хирургических вмешательств у пациентов, ранее принимавших НПВП, может быть обусловлено глубиной кровоточащего дефекта и площадью поражения гастродуоденальной области.
6. Длительность стационарного лечения пациентов, ранее принимавших НПВП, оказалась существенно большей (20 сут) в сравнении с продолжительностью лечения в стационаре больных, кровотечение у которых явилось следствием других причин (16 сут).
7. Летальность вследствие развития острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ у пациентов, ранее принимавших НПВП, составила 6,5% и оказалась несущественно большей, чем в группе сравнения – 4,6% случаев. При этом был отмечен только один инцидент повторного кровотечения у пациентов, ранее принимавших НПВП.

Настоящее исследование финансировалось компанией «АстраЗенека», Россия.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Button LA, Roberts SE, Evans PA et al. Hospitalized incidence and case fatality for upper gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007: a record linkage study. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33 (1): 64–76.
2. Crooks C, Card T, West J. Reductions in 28-day mortality following hospital admission for upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 2011; 141 (1): 62–70.
3. Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Adverse drug interactions involving common prescription and over-the-counter analgesic agents. Clin Ther 2007; 29 (Suppl.): 2477–97.
4. Yeomans ND, Lanas AI, Talley NJ et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 795–801.
5. Sakamoto C, Sugano K, Ota S et al. Case-control study on the association of upper gastrointestinal bleeding and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Japan. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: 765–72.
6. Valkhoff VE, Sturkenboom MC, Kuipers EJ. Risk factors for gastrointestinal bleeding associated with low-dose aspirin. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012; 26 (2): 125–40.
7. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394–7.
8. Верткин А.Л., Вовк Е.И., Наумов А.В. и др. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009; 1: 35–41.
9. Верткин А.Л., Горулева Е.И., Иванов В.С. и др. Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике. РМЖ. 2009; 11 (1): 6–12.
10. Овчинников А. Желудочно-кишечные кровотечения. Врач. 2002; 2: 11–6.
11. Kazuhiko N et al. Characteristics of Hemorrhagic Peptic Ulcers in Patients Receiving Antithrombotic/Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Therapy Gut Liver 2012; 6 (4): 423–6.
12. Shimizu S, Nakamura S, Kishino M et al. Role of antithrombotic therapy and nonsteroidal anti-inflammatory drug use in bleeding gastroduodenal ulcers. Intern Med 2009; 48 (9): 631–7.
13. Calvet X, Vergara M, Brullet E et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126: 441–50.
14. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ et al. Peptic Ulcer Bleed Study Group. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 455–64.
15. Wei KL, Tung SY, Sheen CH et al. Effect of oral esomeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 43–6.
16. Naumovski-Mihalic S, Katicic M, Bozek T et al. Gastric acid suppression in acute ulcer bleeding in patients with comorbid illness. Gut 2007; 56: A234.
17. Lin HJ, Lo WC, Cheng YC, Perng CL. Role of intravenous omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding after successful endoscopic epinephrine injection: a prospective randomized comparative trial. Am J Gastroenterol 2006; 101: 500–5.
18. Zargar SA, Javid G, Khan BA et al. Pantoprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment in patients with peptic ulcer bleeding: prospective randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 716–21.
19. Khoshbaten M, Fattahi E, Naderi N et al.
A comparison of oral omeprazole and intravenous cimetidine in reducing complications of duodenal peptic ulcer. BMC Gastroenterol 2006; 6: 2.
20. Hsu PI, Lo GH, Lo CC et al. Intravenous pantoprazole versus ranitidine for prevention of reb-leeding after endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. World J Gastroenterol 2004; 10: 3666–9.
21. Klok RM, Postma MJ, van Hout BA, Brouwers JR. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1237–45.
22. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 617–29.
23. Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenterol 2012; 18 (11): 1202–7.
24. Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139: 843–57.
25. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M.
A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318–21.
26. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage Gut 1996; 38: 316–21.
27. Robins GG, Sarwar MS, Armstrong M et al. Evaluation of the need for endoscopy to identify low-risk patients presenting with an acute upper gastrointestinal bleed suitable for early discharge. Postgrad Med J 2007; 83: 768–72.
28. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009; 373: 42–7.
Количество просмотров: 1855
Предыдущая статьяОсобенности нарушений свертывающей системы крови у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени, и принципы их коррекции
Следующая статьяОценка инфузионного влияния на гастроинтестинальную дисфункцию при тяжелой травме