Оценка инфузионного влияния на гастроинтестинальную дисфункцию при тяжелой травме №04 2013

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Оценка инфузионного влияния на гастроинтестинальную дисфункцию при тяжелой травме

Для цитированияСкрыть список
Д.В.Неронов1, П.С.Жбанников2, Д.В.Михин2, А.В.Забусов2 1ГБУЗ ВО Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир 2ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России. Оценка инфузионного влияния на гастроинтестинальную дисфункцию при тяжелой травме. Инфекции в хирургии. 2013; 04: 
Резюме. Цель исследования – оценить гастроинтестинальную дисфункцию после целенаправленной инфузионной терапии (ЦНТ) изо- или гиперосмолярными растворами у пациентов с тяжелой травмой.
Материал и методы. Обследованы 96 пострадавших с тяжелой травмой и послеоперационной артериальной гипотензией, SAPSII 53,6±9,05 балла, ISS 50±10,08 балла. При ЦНТ 48 пациентам применялись изоосмолярные растворы (контрольная группа), 48 пациентам вначале вводился гипертонический раствор (ГР) – 4 мл/кг массы тела 7,2–7,5% раствора натрия хлорида с коллоидом. Эффективность инфузионной терапии оценивалась по достижении целевых значений, динамике лактата и абдоминального перфузионного давления (АПД). После этого оценивались проявления острого гастроинтестинального повреждения по шкале A.Reintam.
Результаты. ЦНТ была эффективной у 39 больных основной и у 36 больных контрольной группы. Более высокие и стабильные показатели гемодинамики обеспечили в группе ГР поддержание АПД более 60 мм рт. ст., нивелируя влияние повышенного внутрибрюшного давления (ВБД). Положительный жидкостный баланс у больных с внутрибрюшной гипертензией был меньше при ЦНТ с ГР (2460±1100 мл vs 4290±1780 мл, р=0,008). В группе ГР наблюдалось более быстрое восстановление функции кишечника, что позволило большему числу пострадавших начать раннюю энтеральную поддержку в пределах 48 ч (64% vs 36%, р=0,028) при большем объеме вводимых смесей.
Заключение. Кишечник чувствителен к инфузионному воздействию, что можно выявить, используя шкалу A.Reintam.
В сравнении с традиционной тактикой ЦНТ с ГР имеет органопротективное действие, которое проявилось в стабилизации АПД и ВБД, снижении тяжести острого гастроинтестинального повреждения, более быстром восстановлении функциональной активности кишечника с возможностью начать раннее энтеральное питание. Представленные данные могут иметь значение в дальнейшем изучении проблемы снижения инфекционно-септических осложнений при тяжелой травме.
Ключевые слова: гипотензия, целенаправленная терапия травмы, гипертонический раствор хлорида натрия, острое гастроинтестинальное повреждение.

Сведения об авторах
Неронов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, гл. анестезиолог-реаниматолог ДЗО Владимирской области, зав. отд-нием анестезиологии-реанимации ГКБ СМП г. Владимира
Жбанников Петр Станиславович – канд. мед. наук, доц., зав. курсом анестезиологии и реаниматологии ИПДО ЯГМА.
E-mail: yaroslavair@list.ru
Михин Денис Викторович – канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО ЯГМА
Забусов Алексей Викторович – проф. каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО ЯГМА

Гнойно-септические осложнения сопутствуют тяжелой сочетанной травме и остаются основной причиной смерти у пациентов, выживших в первые 3 сут [1]. По результатам систематического обзора исследований, вошедших в базы данных MEDLINE (PubMed), Cochrane Library и ProQuest, частота сепсиса при травме составляет 2,4–16,9% с летальностью от 7 до 36,9% [2]. В развитии сепсиса существенная роль отводится гастроинтестинальной дисфункции с нарушением кишечного барьера и бактериальной транслокацией. Раннее энтеральное питание – один из методов коррекции этой дисфункции, имеющий доказанное влияние на снижение риска инфекционных осложнений при тяжелой травме [3, 4]. Необходимым условием для старта раннего энтерального питания является восстановление всасывательной и моторной функций кишечника в пределах 48 ч, что не всегда возможно, поскольку дисфункция кишечника может быть обусловлена как прямым, так и вторичным его повреждением (агрессивная хирургическая техника, высокообъемная инфузионная терапия, применение симпатомиметиков и др.). В условиях критического состояния характеризовать гастроинтестинальную дисфункцию позволяют рекомендации экспертной группы Европейского общества специалистов интенсивной терапии (ESICM Working Group on Abdominal Problems) [5]. Выделены 4 степени острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП): 1-я степень ОГИП (риск гастроинтестинальной недостаточности – risk of developing gastrointestinal failure) – частичное нарушение функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с временными симптомами гастроинтестинальных расстройств; 2-я степень ОГИП (гастроинтестинальная дисфункция – gastrointestinal dysfunction) – состояние, при котором ЖКТ становится не способным адекватно всасывать жидкость и усваивать нутриенты в соответствии с потребностями больного; 3-я степень ОГИП (гастроинтестинальная недостаточность – gastrointestinal failure) характеризуется полной утратой функций ЖКТ, при которой восстановление функциональной активности не достигается, несмотря на предпринятое лечение; 4-я степень ОГИП (гастроинтестинальная недостаточность, вызывающая повреждение отдаленных органов – gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function) – жизнеугрожающая ситуация, связанная с крайне тяжелым повреждением ЖКТ и быстрым прогрессированием полиорганной недостаточности. Ранее ведущий эксперт этой группы А.Reintam для объективной оценки ОГИП выделила гастроинтестинальные синдромы, ассоциируемые с повышением летальности у критических больных, такие как внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) и толерантность к энтеральному питанию. На основе их комбинации была разработана шкала гастроинтестинальной недостаточности (Gastrointestinal Failure Score) [6], или, в данном контексте, ОГИП (табл. 1). Представленные рекомендации и шкала ОГИП создают базу для адекватной оценки проводимой интенсивной терапии с позиций протекции ЖКТ [5, 6]. В этой связи представляет интерес изучение инфузионного воздействия на функцию кишечника в условиях критического состояния. В эксперименте установлено разное влияние изоосмолярных и гиперосмолярных кристаллоидных и коллоидных растворов на микроциркуляцию, воспаление, отек и проницаемость кишечной стенки, контрактильность гладкой мускулатуры, состояние энтероцитов [7–9].

4-t1.jpg

Цель работы – оценить в динамике гастроинтестинальную дисфункцию у больных тяжелой травмой в связи с целенаправленной инфузионной терапией (ЦНТ) изо- или гиперосмолярными растворами.

Материал и методы
В исследование вошли данные 96 пострадавших с тяжелой травмой. Средний возраст 41,5±10,7 года, тяжесть состояния по SAPSII 53,6±9,05 балла, тяжесть повреждений по ISS 50±10,08 балла. В послеоперационном периоде у всех них наблюдались артериальная гипотензия, гиперлактатемия, олигурия, низкая центральная венозная сатурация (табл. 2), что явилось показанием для ЦНТ. В контрольной группе из 48 больных она проводилась изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов, в основной группе из 48 больных ЦНТ начиналась с инфузии 4 мл/кг массы тела гипертонического (7,2–7,5%) раствора (ГР) натрия хлорида с коллоидом в виде препаратов ГиперХАЕС или Гемостабил. По показаниям в терапию включались дофамин (7–9 мкг/кг в минуту), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса (при гематокрите ниже 0,25 л/л). Проводилась респираторная поддержка с поддержанием стабильных показателей. Эффективность инфузионной терапии оценивалась через 1, 6, 12, 24 ч по достижению целевых значений целенаправленной терапии травмы [10, 11]: центрального венозного давления 8 мм рт. ст. и более, среднего артериального давления (АДср)≥65 мм рт. ст., диуреза 0,5 мл/кг в час и более, SсvO2 65–75% и динамике лактата. При проведении ЦНТ и в последующем (до 3 сут) регистрировалось внутрибрюшное давление (ВБД) согласно рекомендациям WSACS/РАСХИ и рассчитывалось абдоминальное перфузионное давление (АПД) как разность АДср [12, 13]. После стабилизации гемодинамики и достижения целевых значений SсvO2 у больных оценивались в динамике проявления ОГИП по шкале A.Reintam [6]. Толерантность к ранней энтеральной поддержке определялась на основании регистрации времени восстановления всасывательной функции кишечника, оценки резидуального объема и расчета количества усвоенного энтерального питания. Проба на всасывание заключалась в оценке остаточного объема глюкозо-электролитной смеси через 1 ч после ее введения в интестинальный зонд в объеме 100 мл. При остаточном объеме менее 50% от введенного проба на всасывание расценивалась как положительная, что служило начальной точкой назначения энтерального питания.

4-t2.jpg

В назоеюнальный зонд вводилась полуэлементная энтеральная смесь (25 мл/ч) с помощью перфузора. Результаты усвоения оценивались каждые 4 ч. За непереносимость энтерального питания была принята невозможность энтерального питания вследствие нарастающего пареза ЖКТ, рвоты, большого остаточного объема или тяжелой диареи (более 10 раз в сутки). Жидкостный баланс рассчитывался как разность между объемами инфузий и мочи с учетом выделенных объемов содержимого через зонды и дренажи. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна–Уитни с критическим уровнем значимости p, равным 0,05.

Результаты
Проведенная ЦНТ была эффективной у 36 больных контрольной и 39 больных основной группы. Перед ЦНТ у всех больных наблюдалось критическое снижение АПД (см. табл. 2). ВБГ 1–2-й степени отмечалась у 5 больных основной группы и у 4 больных контрольной группы. В ходе ЦНТ наблюдалось развитие ВБГ 1-й степени еще у 3 больных основной и у 7 больных контрольной группы. Больные с ВБГ перенесли лапаротомию по поводу повреждений органов живота и имели достоверно более высокие баллы по всем шкалам: ISS (50,9±11,32 vs 36,65±11,55, p<0,01), SAPSII (58,7±7,54 vs 48,8±9,11, p<0,01), SOFA (9,1±2,51 vs 6,3±3,13, p<0,01). Изоосмолярная терапия в контрольной группе больных сопровождалась повышением как АПД, так и ВБД с достижением максимальных значений соответственно к 6 и 24 ч терапии (рис. 1). Нормализация АПД у этих больных была связана с повышением АД. Однако нарастание ВБГ к концу суток снижало АПД по сравнению с ранее достигнутыми показателями.4-1.jpg
ЦНТ сопровождалась существенным увеличением положительного жидкостного баланса, вызванным значительными объемами инфузий и относительно невысоким уровнем диуреза (см. табл. 2). В противоположность этому стартовая инфузия ГР приводила уже в течение 1-го часа к быстрому повышению АПД до целевых значений, которое оставалось на этом уровне до конца исследования на фоне стабилизации показателей ВБД. Обращают внимание и существенно меньшие величины положительного жидкостного баланса у больных с ВБГ при применении ГР за счет его выраженного диуретического эффекта (2460±1100 мл vs 4290±1780 мл, р=0,008).
У больных с положительными результатами ЦНТ исследовалась гастроинтестинальная дисфункция на протяжении первых 72 ч. Исходно степень гастроинтестинального повреждения в обеих группах не отличалась, но уже с 36 ч от начала исследования достоверно наблюдалось более быстрое восстановление функции кишечника по шкале А.Reintam в группе ГР (рис. 2). При применении ГР восстановление его всасывательной функции происходило достоверно быстрее и позволило большему числу пострадавших начать раннюю энтеральную поддержку в течение 48 ч (64% vs 36%, р=0,028) при хорошей переносимости объемов энтеральной смеси (рис. 3).4-2-3.jpg
При оценке степени ОГИП не было отмечено крайне тяжелых гастроинтестинальных повреждений 4-й степени, представляющих непосредственную угрозу для жизни пострадавшего: отсутствовали случаи абдоминального компартмент-синдрома и значимые стрессовые желудочно-кишечные кровотечения. В группе ГР достоверно чаще наблюдалась нормальная функциональная активность кишечника (41% vs 16,7%, p=0,04), с тенденцией к снижению тяжелых форм гастроинтестинального повреждения 3-й степени (22,2% vs 10,3%, p=0,28); рис. 4.
Набранный клинический материал не позволил выявить достоверные различия в частоте инфекционных осложнений, длительности искусственной вентиляции легких и летальности в зависимости от типа ЦНТ. В целом 28-суточная летальность составила 20,8% (10 больных) в основной группе и 27,1% (13 больных) в контрольной группе. Из них 5 (50%) пострадавших в основной группе и 4 (30,8%) в контрольной группе скончались в первые 3 сут, еще 3 больных основной группы и 4 контрольной группы к концу недели; 2 больных основной группы и 5 больных контрольной группы умерли от поздних гнойно-септических осложнений (пневмония, раневая инфекция, абсцесс брюшной полости).

Обсуждение
Полученные нами данные показывают достоверные отличия в динамике ОГИП при разной тактике ЦНТ, которые можно объяснить особенностями самой ЦНТ и, возможно, органопротективными свойствами ГР. Включение в терапию ГР позволило сократить время достижения больными целевых значений ScvO2, АПД и продолжительности гиперлактатемии, т.е. оптимизировать восстановление кровообращения на системном, регионарном и тканевом уровнях.
Нельзя исключить положительное влияние такой оптимизации гемодинамики на поврежденный кишечник, учитывая его высокую чувствительность к гипотензии, гипоперфузии и гипоксии при травме [14]. С позиций доказательной медицины это продемонстрировано в метаанализе М.Giglio (2009 г.), в котором установлена связь эффективной ЦНТ со снижением частоты гастроинтестинальных осложнений [15].
Стабилизация ВБД, обнаруженная нами в группе ГР, вероятно, связана со значительно меньшей аккумуляцией жидкости в организме вследствие интенсификации экскреции натрия и воды почками [16]. Более высокие и стабильные показатели гемодинамики обеспечили в этой группе поддержание АПД в пределах оптимальных значений, нивелируя влияние повышенного ВБД. Это можно считать основным аргументом в пользу ГР, подкрепляя рекомендации WSACS (2009 г.) нашими клиническими наблюдениями [17]. Протективные механизмы действия ГР на кишечник, установленные в эксперименте, – ул4-4.jpgучшающий микроциркуляцию, противоотечный, стимулирующий моторику и противовоспалительный, возможно, способствовали восстановлению перфузии и снижали степень его повреждения в условиях тяжелой травмы [18–21]. Обнаруженная нами рестриктивность ЦНТ с ГР снижает риск отека кишечника. По результатам исследовательской группы S.Shah (2011 г.), отек кишечника запускает активацию ядерных факторов STAT-3 и NF-kB, которые являются мессенджерами интестинального контрактильного комплекса. Это приводит к снижению фосфорилирования легких цепей миозина и нарушению моторной функции кишки. Примечательно, что отек кишечника проявляет себя подобным образом независимо от причины, его вызвавшей (системное и регионарное ишемическое-реперфузионное повреждение или комбинация большеобъемной инфузионной терапии кристаллоидами с мезентериальной венозной гипертензией) [22]. Данный факт во многом объясняет полученные нами результаты.
Заключение
Проведенное исследование демонстрирует, что кишечник чувствителен к инфузионному воздействию. В сравнении с традиционной тактикой, включение ГР в ЦНТ позволило выявить его органопротективные свойства. Они проявились в стабилизации АПД и ВБД, в снижении тяжести ОГИП, более быстром восстановлении функциональной активности кишечника. При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1–2 сут) начало энтеральной поддержки при большем объеме вводимых смесей у больных, получивших ГР. Представленные данные могут иметь значение в дальнейшем изучении проблемы снижения инфекционно-септических осложнений при тяжелой травме.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Кузин А.А., Суборова Т.Н., Огарков П.И. и др. Этиологическая структура и пути улучшения профилактики инфекционных осложнений у пациентов с политравмой. Инфекции в хирургии. 2010; 2: 39–44.
2. Mann EA, Baun MM, Meininger JC, Wade CE. Comparison of mortality associated with sepsis in the burn, trauma, and general intensive care unit patient: a systematic review of the literature. Shock 2012; 37 (1): 4–16.
3. DiGiovine B et al. Early enteral feeding benefits Mechanically Ventilated MedicalPatients. Chest 2006; 129: 960–7.
4. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury 2011; 42 (1): 50–6.
5. Reintam Blaser A, Malbrain M, Starkopf J et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med 2012; 38: 384–94.
6. Reintam A, Parm P, Kitus R et al. Gastrointestinal Failure score in critically ill patients: a prospective observational study. Crit Care 2008; 12: R90. doi:10.1186/cc6958
7. Gao XY еt al. Effects of two fluid resuscitations on the bacterial translocation and inflammatory response of small intestine in rats with hemorrhagic shock. Chin J Traumatol 2007; 10 (2): 109–15.
8. Vega D et al. The influence of the type of resuscitation fluid on gut injury and distant organ injury in a rat model of trauma/hemorrhagic shock. J Trauma 2008; 65 (2): 409–14.
9. Shah SK, Uray KS, Stewart RH et al. Resuscitation-Induced Intestinal Edema and Related Dysfunction: State of the Science. J Surg Res 2011; 166 (1): 120–30.
10. Шефи Ш., Пирс Р. Центральная венозная сатурация (SсvO2): польза и ограничения. В кн. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Под ред. Э.В.Недашковского. Вып. 14. Архангельск, 2009; с. 153–9.
11. Hosking C et al. Low central venous oxygen saturation in haemodynamically stabilized trauma patients is associated with poor outcome. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2011; 55 (6): 713–21.
12. Cheatham M, Malbrain M, Kirkpatrick A et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007; 33: 951–62.
13. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Подачин П.В. и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Методические рекомендации под редакцией академика РАН и РАМН В.С.Савельева. Новосибирск, 2008.
14. Haan J, Lubbers T, Derikx JP et al. Rapid development of intestinal cell damage following severe trauma: a prospective observational cohort study. Crit Care 2009; 13 (3): R86.
15. Giglio M et al. Goal-derected haemodynamic therapy and gastrointestninal complication in major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009; 103 (5): 637–46.
16. Жбанников П.С., Ганерт А.Н., Забусов А.В. Нормофундин Г-5 в коррекции ионовыделительной функции почек при малообъемном восстановлении гемодинамики. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2008; 4: 23–9.
17. IAH/ACS medical management algorithm [Электронный ресурс]. Режим доступа: www.wsacs.org/Images/medical%20management.pdf
18. Cox CS et al. Hypertonic saline modulation of intestinal tissue stress and fluid balance. Shock 2008; 29 (5): 598–602.
19. Radhakrishnan RS. Hypertonic saline alters hydraulic conductivity and up-regulates mucosal/submucosal aquaporin 4 in resuscitation-induced intestinal edema. Crit Care Med 2009; 37 (11): 2946–52.
20. Gonzalez EA. Conventional dose hypertonic saline provides optimal gut protection and limits remote organ injury after gut ischemia reperfusion. J Trauma 2006; 61 (1): 66–73.
21. Zakaria R, Tsakadze NL, Garrison RN. Hypertonic saline resuscitation improves intestinal microcirculation in a rat model of hemorrhagic shock. Surgery 2006; 140: 579–87.
22. Shah SK, Uray KS, Stewart RH et al. Resuscitation-Induced Intestinal Edema and Related Dysfunction: State of the Science. J Surg Res 2011; 166 (1): 120–30.
В избранное 0
Количество просмотров: 1097
Предыдущая статьяОстрые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: от эпидемиологии до формирования концепции консервативной терапии
Следующая статьяМетод определения оксидантного потенциала нейтрофилов в оценке течения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений