Дивертикулярная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорациями и множественными свищами дигестивного тракта: случай из практики №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Дивертикулярная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорациями и множественными свищами дигестивного тракта: случай из практики

Номера страниц в выпуске:47-50
Для цитированияСкрыть список
Е.Г.Григорьев1,2, В.Е.Пак1–3, В.И.Капорский1,3, Т.В.Очирова1, Н.И.Аюшинова1, С.А.Гельфанд1,3, И.В.Щербо3. Дивертикулярная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорациями и множественными свищами дигестивного тракта: случай из практики. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 47-50
Резюме. Представлен результат эффективного этапного лечения пациента с множественными дивертикулами двенадцатиперстной кишки, осложненными перфорациями, забрюшинной флегмоной и множественными свищами дигестивного тракта.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, дивертикул, осложнения.

Diverticulosis of duodenum complicated with perforations
and multiple fistulas of digestive tract: anecdotal case

E.G.Grigoriev1,2, V.E.Pak1–3, V.I.Kaporskiy1,3, T.V.Ochirova1, N.I.Ajushinova1, S.A.Gelfand1,3, I.V.Shcherbo3
1Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAS, Irkutsk;
2Irkutsk State Medical University Ministry of Health;
3Irkutsk Regional Clinical Hospital, Head Physician

Summary. The article presents the result of effective stage treatment of the patient with multiple diverticula of the duodenum, complicated perforations, a retroperitoneal phlegmon and multiple fistulas of the digestive tract.
Key words: duodenum, diverticulum, complications.

Сведения об авторах
Григорьев Евгений Георгиевич – чл.-кор. РАН, директор ФГБУ НЦРВХ СО РАН; зав. каф. госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО ИГМУ. E-mail: egg@iokb.ru
Пак Владислав Евгеньевич – канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, зав. отд-нием колопроктологии
Капорский Вячеслав Иннокентьевич – канд. мед. наук, зав. отд-нием гнойной хирургии №1 клиники ФГБУ НЦРВХ
Очирова Татьяна Владимировна – врач-хирург отд-ния гнойной хирургии №1 клиники ФГБУ НЦРВХ
Аюшинова Наталья Ильинична – канд. мед. наук, врач-хирург отд-ния гнойной хирургии №1 клиники ФГБУ НЦРВХ
Гельфанд Сергей Александрович – врач-хирург отд-ния гнойной хирургии №1 клиники ФГБУ НЦРВХ
Щербо Ирина Владимировна – врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния реанимации и анестезиологии для лечения больных с гнойными хирургическими заболеваниями ГБУЗ ИОКБ

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является самой частой локализацией дивертикулов тонкой кишки, которые в 98% наблюдений располагаются на ее внутренней стенке и только в 2% – на свободной наружной стенке [1]. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются у лиц старше 40 лет и локализуются в вертикальной ветви ДПК. Дивертикулы верхней горизонтальной ветви ДПК встречаются не чаще 3,5% всех дуоденальных дивертикулов. Только у 1% больных обнаруживается несколько дивертикулов ДПК, у остальных же они единичны. Приблизительно у 30% пациентов дуоденальные дивертикулы сочетаются с другими заболеваниями – язвенной болезнью, полипозом желудка, холелитиазом, панкреатитом, дивертикулярной болезнью толстой кишки [2, 3].
Пациент А. 60 лет госпитализирован в отделение гнойной хирургии 29 августа 2008 г. через 41 сут после начала заболевания из хирургического отделения одной из больниц Иркутской области, куда поступил по поводу острого аппендицита через 4 сут с момента появления болей в животе. Через 3 ч выполнена лапаротомия доступом Волковича–Дьяконова. Предбрюшинная клетчатка имбибирована жидкостью серо-желтой окраски. В брюшной полости большое количество серозного мутного выпота с примесью желчи. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии живота вскрыта и дренирована флегмона правого параколярного клетчаточного пространства. Выполнена мобилизация ДПК по Кохеру, головка поджелудочной железы 8×8 см с перифокальным жировым некрозом. Интраоперационно ситуация расценена как инфицированный головчатый панкреонекроз с забрюшинной флегмоной. В послеоперационном периоде проводились антибактериальная терапия, коррекция метаболических нарушений, санация забрюшинной флегмоны растворами антисептиков. На 15-е сутки в правой подвздошной области дренирован внутрибрюшинный абсцесс. На 19-е сутки у больного манифестировали признаки дуоденального свища с суточной продукцией до 1,9 л. Выполнено редренирование брюшной полости с установкой внепросветного обтуратора к свищу ДПК. Попытки эндоскопического установления зонда в ДПК дистальнее свища для кормления, обтурации свища модифицированным обтуратором-катетером Фолея неэффективны. Принято решение о переводе пациента
в госпитальную хирургическую клинику.
При поступлении состояние тяжелое, в сознании, вялый, пассивно лежит на спине. Кожный покров сухой, бледно-серого цвета, отеков нет. Температура тела 37,4°С. Артериальное давление (АД) 105/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин.
При осмотре живота срединный шов без признаков воспаления, раны в правом подреберье и подвздошной области с трубчатыми дренажами, парадренажное подтекание кишечного содержимого с отчетливой примесью желчи. Выражен химический дерматит боковой области живота.
В связи с тяжестью состояния пациент госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации для лечения пациентов с хирургическими инфекциями. Исходная тяжесть состояния – 20 баллов по шкале оценки тяжести состояния APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Выполнена фиброгастродуоденоскопия, на которой выявлен свищ вертикальной ветви ДПК на передней стенке до 2,5 см. Под контролем эндоскопа к свищевому отверстию установлен модифицированный внепросветный обтуратор Фолея, дистальнее свища проведен зонд для кормления. Однако при динамическом наблюдении в рану в правом подреберье продолжает поступать кишечное содержимое. При пероральном введении метиленового синего примеси маркера в дренаже нет. Мультиспиральная компьютерная томография живота выявила признаки купирующего головчатого панкреонекроза с сохранением подпеченочного инфильтрата.
У пациента клиника полного по функции дуоденального свища с большими потерями (до 3 л/сут), попытки внепросветной окклюзии малоэффективны. Выставлен диагностический ряд причин забрюшинной флегмоны: перфорация язвы ДПК, толстой кишки, патология почки. Принято решение об оперативном лечении с определением окончательного объема интраоперационно.
Через 24 ч выполнена операция (Е.Г.Григорьев) – релапаротомия, резекция ДПК, ушивание толстой кишки, илеостомия по Торнболлу, дренирование брюшной полости.
На операции обнаружены свищ правого изгиба ободочной кишки до 1,5 см в диаметре, свищ 3×3 см на границе вертикальной и нижней горизонтальной ветвей ДПК, еще
2 свища 1 и 1,5 см – на задней стенке нижней горизонтальной ветви правее верхних брыжеечных сосудов. По правой боковой и на передней стенке вертикальной ветви обнаружены еще 2 дивертикула с сохраненной серозной оболочкой (рис. 1–3).
9-r1.jpg9-r2.jpg9-r3.jpg
Мобилизована ДПК, пересечена на границе вертикальной и нижней горизонтальной ветви по оральному краю свища. Дистальная часть ДПК после пересечения связки Трейца извлечена из забрюшинного пространства, иссечена вместе с 10 см тощей кишки. Первая петля тощей кишки перемещена через «окно» в мезоколон в подпеченочное пространство, где наложен дуоденоеюноанастомоз «конец в конец» однорядными отдельными швами, циркулярно окутан лоскутом большого сальника (рис. 4). Учитывая обширный дефект стенки ободочной кишки, сформирована илеостома по Торнболлу после ушивания толстокишечного свища. 9-r4.jpg
В завершении операции у больного аритмогенный шок со снижением АД до 50/30, ЧСС 180–190. Назначен адреналин 0,2 мкг/кг в час. Ситуация расценена как проявление грубых метаболических, волемических нарушений.
В 23:00 этих же суток поступление кишечного отделяемого по дренажам. Выполнена релапаротомия (Е.Г.Григорьев). Анастомоз состоятельный. «Зеркальные» перфорации дивертикулов верхней горизонтальной ветви ДПК (рис. 5). Желудок отсечен от ДПК. Ушиты культи. 9-r5.jpg
Через 36 ч программированная релапаротомия (В.Е.Пак), ушивание точечного дефекта анастомоза ДПК, передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем, резекция большого сальника, дренирование брюшной полости (рис. 6).
Через 72 ч поступление желчи по дренажу и тампону справа. Парахирургическим (активная аспирация) и медикаментозным лечением, питанием естественным путем удалось добиться заживления кишечного свища.
На фоне флегмоны передней брюшной стенки у пациента сформировалась тотальная срединная лапаростома с предлежащими петлями тонкой кишки (рис. 7).
Учитывая высокий риск формирования послеоперационных свищей, через 99 сут после первой операции пациенту выполнено закрытие лапаростомы полипропиленовой сеткой onlay (рис. 8).
9-r6.jpgПослеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 8-е сутки, на 122-е сутки с момента поступления пациент выписан по месту жительства.

Диагноз при выписке

Основной: дивертикулярная болезнь ДПК. 9-r7.jpg
Осложнения: множественная перфорация дивертикулов верхней и нижней горизонтальных ветвей ДПК. Забрюшинная флегмона – парапанкреальная и параколярная справа. Полный несформированный дуоденальный свищ, послеоперационный неполный несформированный толстокишечный свищ (правый изгиб). Тяжелый абдоминальный сепсис. Полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, дыхательная, кишечная). Нижнедолевая нозокомиальная пневмония справа, экссудативный плеврит справа.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь 3-й степени, риск 4 (возраст, масса тела, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе). Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса, хроническая сердечная недостаточноть I стадии.
Через 4 мес поступил в плановом порядке в отделение гнойной хирургии для восстановления целостности кишечной трубки.
Пациент в удовлетворительном состоянии, нормального питания, масса 65 кг, рост 160 см (индекс массы тела 25,39). В общих анализах крови отклонений от физиологической нормы не выявлено. Выполнено восстановление кишечной целостности (закрытие илеостомы по Торнболлу). Гладкое течение послеоперационного периода, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
9-r8.jpgЧерез 10 сут в удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.
Осмотрен через 5 мес и 2 года после восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта: пациент здоров, работает по специальности (директор школы), ведет обычный образ жизни (рис. 9). 9-r9.jpg
Таким образом, множественные дивертикулы ДПК сами по себе являются редкой патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3, 4], а множественные их перфорации – казуистикой. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует результат эффективного этапного лечения пациента с этой патологией, осложнившейся забрюшинной флегмоной, множественными свищами дигестивного тракта [5], тяжелым абдоминальным сепсисом.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1997.
2. Шаймарданов Р.Ш., Фассахова Л.С. Диагностика и лечение осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Казан. мед. журн. 2003; 2: 103–5.
3. De las Heras G, Gonzalez Bernal A, Garcia D et al. Duodenal diverticula associated with acute pancreatitis. Rev. Esp Enferm Dig 1994; 85 (5): 349–53.
4. Adams WG, Colle BC. Duodenal diverticulitis with perforation. J Amer Med Assoc 1960; 172 (2): 151–5.
5. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Сандаков П.И. и др. Кишечные свищи после аппендэктомии. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1988; 11 (7): 122–5.
В избранное 1
Количество просмотров: 932
Предыдущая статьяКлиническая значимость пресепсина при инфекционных осложнениях у хирургических больных и пациентов с ожоговой травмой