Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара

Номера страниц в выпуске:24-36
Для цитированияСкрыть список
Б.Р.Гельфанд1, Б.З.Белоцерковский1,2, И.А.Милюкова1,2, Е.Б.Гельфанд1. Эпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 24-36
Резюме. Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) наиболее подвержены риску развития нозокомиальных инфекций (НИ). Заболеваемость значительно увеличивается при применении инвазивных приспособлений. В Российской Федерации отсутствует достоверная информация об эпидемиологии нозокомиальных инфекций в ОРИТ. На базе Больницы Святителя Алексия (г. Москва) с 2010 по 2012 г. проведено исследование заболеваемости нозокомиальными инфекциями пациентов ОРИТ смешанного профиля. У 137 из 745 больных, находившихся на лечении более 48 ч, отметили развитие НИ (18,4%). Кумулятивная инцидентность НИ оказалась значительно выше у неврологических больных, чем у пациентов хирургического и терапевтического профиля. В нозологической структуре НИ во всех группах больных преобладает нозокомиальная пневмония. На втором месте у хирургических больных стоят нозокомиальные интраабдоминальные инфекции, у терапевтических – антибиотикоассоциированный колит, у неврологических – инфекции мочевыводящих путей. Отмечена низкая заболеваемость катетерассоциированными ангиогенными инфекциями, что отражает успехи в профилактике этого вида осложнений. Особое внимание в работе уделено применению инвазивных приспособлений как фактору риска НИ в ОРИТ. Отмечена высокая заболеваемость пневмонией на фоне искусственной вентиляции легких. Установлено, что развитие НИ существенно ухудшает прогноз и способствует увеличению длительности пребывания больных в ОРИТ. В заключение предложены конкретные меры, способствующие снижению заболеваемости различными видами НИ в ОРИТ.
Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, отделение реанимации и интенсивной терапии, эпидемиологический мониторинг, инвазивные приспособления, профилактика инфекций.

Epidemiology and nosological structure of nosocomial infections in intensive care unit of multitype hospital

B.R.Gelfand1, B.Z.Belotserkovskiy1,2, I.A.Milukova1,2, E.B.Gelfand1
1Department of Anesthesiology and Intensive Care Of Additional Postgraduate Education Faculty of N.I.Pirogov
Russian National Research Medical University, Moscow;
2Saint Alexiy Hospital, Moscow

Summary. Patients of intensive care units (ICU) has a higher risk of nosocomial infections (NI). Moreover, usage of invasive devices extremely increases this risk. Currently there is no reliable data available concerning epidemiology of NI in ICUs is in Russian Federation. From 2010 to 2012 we conducted a research of incidence of NI in «mixed» ICU in St. Alexiy Hospital (Moscow). Our research showed, that NI developed in 137 of 745 (18,4%) cases, where patients were treated in ICU longer than 48 h. Cumulative incidence of NI in neurological patients was higher than in surgical and general medical patients. Nosocomial pneumonia dominated in nosological structure of NI in all groups of patients. Furthermore, we found a low incidence of catheter-associated bloodstream infections, which indicates success in prophylaxis of this type of infections. We also focused special attention on usage of invasive devices as risk factor of NI in ICU. High incidence of ventilation-associated pneumonia was marked. Our research showed two consequences of NI: a negative impact on clinical outcome and a treatment prolongation in ICU. In conclusion we suggested an implementation of particular measures in order to decrease incidence of different NI in ICU.
Key words: nosocomial infections, intensive care unit, epidemiological monitoring, invasive devices, infection control.

Сведения об авторах
Гельфанд Борис Романович – акад. РАН, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И.Пирогова. E-mail: prof.gelfand@mail.ru
Белоцерковский Борис Зиновьевич – канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, больница Cвятителя Алексия
Милюкова Ирина Александровна – аспирант каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, больница Cвятителя Алексия
Гельфанд Елизавета Борисовна – канд. мед. наук, доц. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Часть 1

Введение

В результате совокупного действия многочисленных факторов госпитального инфицирования пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляют группу повышенного риска развития инфекционных осложнений [50–54]. Это является не только серьезной медицинской, но и социально-экономической, а подчас и юридической проблемой.
Выбор показателей для количественной оценки эпидемиологии нозокомиальных инфекций (НИ) зависит от целей исследования. Общее представление о масштабах нозокомиальных осложнений дает число случаев внутрибольничных инфекций, выраженное в абсолютных цифрах. Относительные частотные показатели (инцидентность = заболеваемость и превалентность = распространенность) позволяют сравнивать частоту развития НИ в разных центрах и странах в разные годы, т.е. сопоставлять события, изменяющиеся во времени и пространстве, а также у разных контингентов [1, 2]. Это особенно важно для оценки эффективности профилактики НИ.
Понимание эпидемиологии НИ в ОРИТ значительно облегчает поиск эффективных профилактических мероприятий [3, 4]. Отмечено, что наиболее показательным является изучение эпидемиологии инфекций, связанных с применением инвазивных приспособлений [5–7]. Сравнение уровней инцидентности этого вида инфекций позволяет судить о качестве системы инфекционного контроля в учреждении [5].
К сожалению, до настоящего времени в Российской Федерации отсутствует достоверная информация о заболеваемости и распространенности НИ. Данные официальной статистики явно занижены. Исследование по оценке распространенности инфекций в ОРИТ России (РИОРИТа), в которое в общей сложности были включены лишь 250 больных по всей России, нельзя признать достаточно репрезентативным. Показатели, учитывающие действие таких факторов риска, как длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), катетеризация сосудов и мочевого пузыря (плотность инцидентности или сила заболеваемости), приведены лишь в отдельных работах отечественных авторов [8–15], выполненных на малых выборках. Целенаправленное наблюдение и расчет числа инфекций, связанных с применением инвазивных методик, на 1 тыс. дней использования (т.е. силы заболеваемости) позволяет сопоставить ситуацию в разных учреждениях, выявить имеющиеся проблемы, наметить пути их решения и в конечном счете улучшить эпидемиологическую ситуацию в стационаре.

Эпидемиология нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ

С января 2010 г. по декабрь 2012 г. в отделении реанимации «смешанного» профиля больницы Святителя Алексия митрополита Московского 745 больных находились на лечении более 48 ч, из которых у 137 мы наблюдали развитие НИ одной или нескольких локализаций. Кумулятивная инцидентность НИ составила 18,4%. Всего было проанализировано 167 случаев внутрибольничного инфицирования. Число случаев НИ превышает число больных с инфекциями, поскольку у 26 пациентов мы наблюдали инфекции нескольких локализаций, а также зарегистрировали 12 эпизодов реинфицирования. От момента поступления в ОРИТ до манифестации инфекционного осложнения в среднем проходило 5,3±3,3 сут. В 29 случаях имели место заносы инфекции из других отделений: из хирургического отделения в ОРИТ были переведены 5 пациентов с НИ, из терапевтического отделения – 11, из неврологического – 13; из этих больных 5 человек умерли, не прожив 1 сут.
Для диагностики НИ использовали термины, определения и диагностические критерии, зафиксированные в нормативных документах, международных и национальных рекомендациях [16–19].
Выявленная нами заболеваемость НИ несколько превышает аналогичный показатель в работах отечественных и зарубежных авторов: 10,8% – по данным Т.В.Попова [20] и 14,7% – в исследовании V.Rosenthal и соавт. [22]. Возможной объективной причиной более высокой частоты развития НИ в нашем отделении является пожилой возраст пациентов – 63,4 года, в то время как в серии Т.В.Попова он составил 54,06 года, а у V.Rosenthal – 60 лет. Кроме того, значительную часть наших больных составили пациенты терапевтического профиля, в том числе с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), последствиями острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), наиболее подверженные нозокомиальному инфицированию. Заболеваемость госпитальными инфекциями различается в зависимости от профиля ОРИТ (хирургические, терапевтические, смешанные), тяжести состояния больных и основного заболевания, наличия сопутствующей патологии, продолжительности госпитализации в ОРИТ и особенностей применения инвазивных методов лечения и мониторинга.
Мы определили частоту развития (кумулятивную инцидентность) НИ у хирургических, терапевтических и неврологических больных, госпитализированных в ОРИТ (табл. 1).
5-t1.jpg
Эти показатели составили 16,2, 18,1 и 34,6% соответственно. Заболеваемость НИ неврологических больных оказалась достоверно выше, чем заболеваемость хирургических (p=0,00008) и терапевтических пациентов (p=0,01). Причина наибольшей подверженности неврологических больных нозокомиальным инфекционным осложнениям связана, по нашему мнению, с малоподвижностью, нарушением сознания и глотания, угнетением кашлевого рефлекса, а также частым применением трахеостомии, эндотрахеальной интубации, дренирования желудка и мочевого пузыря. Пациентов с отдаленными последствиями ОНМК зачастую переводят в больницу Святителя Алексия для нейрореабилитации из других стационаров, где им обычно назначают антибиотики. В связи с этим они имеют факторы риска инфицирования полирезистентными возбудителями. Именно у неврологических больных мы наиболее часто отмечали рецидивы НИ (в 33,3% случаев против 21,1% у терапевтических и 4,4% у хирургических пациентов), которые требовали повторных курсов антимикробной терапии. Пациенты с заболеваниями нервной системы нуждаются в наиболее тщательном уходе среднего медицинского персонала (туалет трахеобронхиального дерева и ротоглотки, вибромассаж грудной клетки и стимуляция откашливания, обработка кожного покрова, повороты в постели, активная и пассивная лечебная физкультура), наблюдение за состоянием сосудистых и уретральных катетеров. Дефекты сестринского ухода в этой группе пациентов неминуемо приводят к развитию нозокомиальных инфекционных осложнений.
Как и большинство отечественных [20, 25–29] и зарубежных авторов [3, 30–33], мы можем охарактеризовать пневмонию как ведущую НИ в ОРИТ (табл. 2).
5-t2.jpg
Особенностью нашего исследования являются небольшое число и, соответственно, малый удельный вес ангиогенных инфекций в нозологической структуре нозокомиальных инфекционных осложнений – лишь 3 случая и 1,8% соответственно. В табл. 3 сопоставлены наши данные и результаты отечественных и зарубежных исследований.
Выявленная нами низкая заболеваемость КААИ свидетельствует об успехах в профилактике этого вида нозокомиальных осложнений.
5-t3.jpg
В частности, мы строго соблюдаем правила асептики при имплантации катетеров, ухаживаем за ними в соответствии с опубликованными рекомендациями, а также полностью отказались от применения полиэтиленовых катетеров, отдавая предпочтение тефлоновым и полиуретановым. Преимущества двух последних видов внутрисосудистых устройств убедительно доказаны в работе Б.В.Бережанского: частота инфицирования полиэтиленовых катетеров составила 23,2% (71/306), а полиуретановых – 4,3% (2/46); p=0,0032 [34].
Мы считаем, что ангиогенные инфекции при условии строгого соблюдения профилактических мер являются наиболее контролируемыми. К такому же выводу пришли P.Eggimann и соавт. [35], P.Pronovost и соавт. [36]. По данным этих авторов, внедрение комплекса из пяти простых мероприятий (адекватная гигиена рук, максимальные барьерные меры при катетеризации, обработка кожи хлоргексидином, оптимальный выбор места катетеризации, ежедневная оценка необходимости венозного доступа) привело к снижению частоты ангиогенного инфицирования на 66%. Немаловажно, что мы весьма осмотрительно относились к диагностике этого вида инфекций и тщательно дифференцировали бактериемию как проявление сепсиса с внесосудистой локализацией очага инфекции и собственно ангиогенную инфекцию, связанную с катетеризацией сосудов [18]. Смешение этих двух понятий может приводить к гипердиагностике ангиогенных инфекций.
Самые высокие показатели заболеваемости НИ у хирургических пациентов отмечены при перфорациях органов желудочно-кишечного тракта (26,1%; ОР 1,53; 95% ДИ 0,75–3,12), при нарушении мезентериального кровообращения (27,3%; ОР 1,71; 95% ДИ 0,64–4,57) и деструктивном панкреатите (20,5%; ОР 1,33; 95% ДИ 0,84–2,10). Статистически значимо увеличивается риск НИ у больных с заболеваниями магистральных артерий (32,1%; ОР 2,17; 95% ДИ 1,23–3,84). Профилактике нозокомиальных инфекционных осложнений у пациентов этой группы необходимо уделять особое внимание.
Наиболее часто у хирургических больных мы наблюдали развитие НП, более 60% случаев которой было связано с проведением ИВЛ (табл. 4).
5-t4.jpg
Второе место в нозологической структуре нозокомиальных осложнений занимают интраабдоминальные инфекции: послеоперационный перитонит, абсцессы, а также антибиотикоассоциированный колит (3 случая). Доля других видов НИ не превышала 2%.
У терапевтических больных риск развития НИ повышается при пневмонии, обструктивных заболеваниях легких (23,7%; ОР 2,01; 95% ДИ 0,78–5,17) и циррозе печени (40,0%; ОР 1,98; 95% ДИ 0,62–6,27).
У терапевтических пациентов с пневмонией при поступлении впоследствии развивались такие нозокомиальные осложнения, как антибиотикоассоциированная диарея, инфекции кожи и мягких тканей, мочевых путей, КААИ, а также НПИВЛ как суперинфекция. Небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы о частоте развития НИ у больных с тромбоэмболией легочной артерии, однако инфицирование зоны инфаркта можно рассматривать как закономерное осложнение массивной тромбоэмболии легочной артерии. Эти больные, вероятно, наряду с тромболитической, антикоагулянтной и респираторной терапией, оптимизацией гемодинамики, дыхательной гимнастикой, стимуляцией откашливания нуждаются в целенаправленной антимикробной профилактике.
Нозологическая структура НИ у терапевтических больных оказалась более разнообразной, чем у хирургических (табл. 5).
5-t5.jpg
На первое место также вышла НП, но ее доля не превысила 60%, в то время как у хирургических больных она приблизилась к 85% (p=0,001), причем лишь в 16% случаев пневмония развилась на фоне ИВЛ. У терапевтических пациентов второе место по частоте развития занял антибиотикоассоциированный колит. Клостридиальная инфекция в этих случаях являлась осложнением антимикробной терапии пневмонии и ИМП. НИ другой локализации (ангиогенные инфекции, ИМП, инфекции кожи и мягких тканей) в группе терапевтических больных развивались сравнительно чаще, чем у хирургических.
Среди пациентов неврологического профиля большая часть была госпитализирована в ОРИТ с ОНМК и их последствиями (22 и 28 пациентов соответственно). Кумулятивная инцидентность НИ у пациентов с ОНМК составила 27,3%, а у пациентов с последствиями инфаркта головного мозга – 50% (табл. 6), т.е. в обоих случаях значительно превысила этот показатель во всей популяции наших пациентов (18,4%).
5-t6.jpg
При оценке влияния отдаленных последствий ОНМК на развитие нозокомиальных осложнений ОР оказался гораздо выше – 1,56 (95% ДИ 0,8–2,99), чем у больных с недавно перенесенными ОНМК (ОР составил 0,55; 95% ДИ 0,25–1,16). Эти данные отличаются от результатов других исследований [15, 28]. Несмотря на небольшое число неврологических пациентов в нашей выборке, приведенные данные достаточно точно отражают реальную ситуацию. Дело в том, что в нашем стационаре отсутствует неврологическое отделение, предназначенное для помощи больным с острыми мозговыми катастрофами. В ОРИТ переводят пациентов, у которых ОНМК развилось во время стационарного лечения по поводу других заболеваний. Неврологическая служба больницы Святителя Алексия специализируется на реабилитации пациентов с отдаленными последствиями перенесенных ОНМК и нейротравмы. Эти больные имеют грубую очаговую симптоматику, нарушения сознания разной степени выраженности и бульбарные расстройства, нередко их переводят из других стационаров, где они получают антимикробную терапию, – т.е. у них присутствуют факторы риска инфицирования полирезистентными возбудителями.
Результаты наших наблюдений диктуют необходимость скрининга носительства полирезистентных возбудителей у больных, переводимых из других лечебных учреждений или находившихся на стационарном лечении в течение 6 мес перед настоящей госпитализацией. Такой подход вошел в рутинную клиническую практику в некоторых зарубежных странах [37].
Инцидентность пневмонии у неврологических больных, по нашим данным, уступает частоте развития этого осложнения у хирургических пациентов и сравнима с таковой у терапевтических (табл. 7).
5-t7.jpg
Особенностью больных неврологического профиля явилась высокая инцидентность ИМП – 25,7%. К схожим результатам ранее пришли Z.Djordjevic и соавт. [38], W.Titsworth и соавт. [39], C.Buke и соавт. [40]. Причина столь высокой заболеваемости неврологических больных нозокомиальными ИМП кроется как в характере основного и сопутствующих заболеваний (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит и цистит, гиперплазия простаты у мужчин, цистоцеле у женщин), так и в особенностях лечебных мероприятий (уретральная катетеризация и цистостомия). Инфекции кожи и мягких тканей, представленные в основном инфицированными пролежнями, к сожалению, нередко развиваются у пациентов с поражениями головного и спинного мозга. Доля этих осложнений в нозологической структуре НИ у неврологических больных, по нашим наблюдениям, составила 14,3%. У пациентов неврологического профиля обычно можно выявить несколько факторов риска образования пролежней, к которым относят пожилой возраст, ограничение подвижности, нарушение периферического кровообращения и трофической иннервации, недержание кала и мочи, гипопротеинемию и анемию, избыточную массу тела и истощение, а также дефекты сестринского ухода.
Многие отечественные [10, 15, 20, 26] и зарубежные авторы [23, 41, 42] отмечают увеличение заболеваемости НИ у пожилых больных. Так и в нашем исследовании – НИ чаще развивалась в группе пациентов старше 60 лет, чем среди пациентов моложе этого возраста (ОР 2,3; 95% ДИ 1,7–3,2; p=0,01); табл. 8.
5-t8.jpg
Этот вывод подтверждает и проведенный нами корреляционный анализ: с увеличением возраста значительно увеличивается риск развития НИ (высокая степень прямой линейной взаимосвязи – r = 0,99). Причины высокой распространенности НИ среди пожилых больных многообразны. К ним относят [43, 44]:
  • угнетение функциональной активности иммунной системы;
  • снижение неспецифической барьерной функции кожи и слизистых;
  • угнетение защитных рефлексов;
  • наличие сопутствующей патологии (деменция, хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, заболевания почек и мочевыводящих путей, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени);
  • гиповентиляция;
  • нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс, дисбиоз кишечника;
  • высокая гидрофильность коллагеновой матрицы;
  • белково-энергетичекая недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов;
  • высокая напряженность патологической колонизации ротоглотки условно-патогенными возбудителями.
Распределение больных по числу очагов НИ представлено в табл. 9.
5-t9.jpg
Многофокусное нозокомиальное инфицирование мы наблюдали у 26 пациентов.
Среди нозокомиальных инфекционных осложнений более чем одной локализации мы наблюдали весьма разнообразные сочетания.
В 25 случаях из 26 компонентом сочетанных инфекционных осложнений была НП, связанная или не связанная с ИВЛ.
В 10 случаях сочетанные НИ развились у оперированных больных. Предрасполагающим фактором были послеоперационные хирургические осложнения: несостоятельность анастомозов, абсцессы брюшной полости, послеоперационные кровотечения, инфекции области хирургического вмешательства, которые в большинстве случаев потребовали повторных операций. Продолжительность пребывания этих пациентов в ОРИТ существенно превысила среднюю длительность лечения для соответствующих нозологий.
Среди терапевтических больных группу высокого риска многофокусного инфицирования составили больные с последствиями ОНМК и сенильной деменцией.
Развитие НИ множественной локализации диктует необходимость мощной и длительной антимикробной терапии, протезирования функций органов и систем, что значительно увеличивает стоимость лечения в ОРИТ.

Часть 2

НИ, связанные с инвазивными манипуляциями

Эпидемиологический мониторинг инфекций, связанных с инвазивными манипуляциями, проводили с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2012 г.

Интенсивность использования инвазивных приспособлений

Респираторную поддержку с помощью оротрахеальной интубации или трахеостомии проводили 230 (30,9%) из 745 пациентов, вошедших в исследование. ИВЛ продолжалась от 2 до 50 дней, распределение больных по длительности ИВЛ представлено в табл. 10.
5-t10.jpg
Средняя продолжительность респираторной поддержки составила 6,25 сут (±8,4 сут).
Центральная вена была катетеризирована у 465 (62,4%) пациентов. Табл. 10 отражает распределение больных по длительности сосудистой катетеризации, средняя продолжительность которой составила 8,7 сут (±8,2 сут), а максимальная – 73 сут.
Дренирование мочевого пузыря понадобилось 489 (65,6%) больным. Средняя длительность уретральной катетеризации составила 7,8 сут (±7,7 сут), максимальная – 73 сут. Распределение пациентов по продолжительности катетеризации мочевого пузыря представлено в табл. 10.
Немалый интерес представляет сравнение наших данных об интенсивности применения инвазивных устройств с аналогичными данными, полученными в других странах (табл. 11).
5-t11.jpg
Таким образом, мы проводили респираторную поддержку сравнительно реже, чем наши зарубежные коллеги. Меньшая потребность наших больных в протезировании функции внешнего дыхания объясняется отчасти отсутствием в нашей клинике пациентов с тяжелой сочетанной травмой и тяжелыми поражениями центральной нервной системы нетравматического генеза. С другой стороны, в связи с известными особенностями организации лечебного процесса в отечественных медицинских учреждениях мы вынуждены госпитализировать в палату реанимации не только больных с жизнеугрожающими расстройствами витальных функций и метаболизма, но и пациентов после хирургических вмешательств средней травматичности, поскольку лишь в условиях ОРИТ можно обеспечить адекватный мониторинг, обезболивание, инфузионную терапию и коррекцию сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде.
Большая частота катетеризации центральных вен и мочевого пузыря в нашей серии по сравнению с зарубежными исследованиями заставляет задуматься о целесообразности столь широкого выполнения данных инвазивных манипуляций. В настоящее время в качестве показаний для катетеризации магистральных вен рассматривают необходимость мониторинга центрального венозного давления, инфузии вазоактивных препаратов и гиперосмолярных растворов (в первую очередь, смесей для парентерального питания), невозможность обеспечения периферического венозного доступа, потребность в трансвенозной электрокардиостимуляции и заместительной почечной терапии. В то же время в литературе последних лет указано, что необходимость проведения массивной инфузионной терапии не является показанием для катетеризации центральной вены, так как жидкость можно вводить с не меньшей скоростью через периферический катетер достаточного диаметра. Кроме того, относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации центральных вен считают тяжелую коагулопатию, предполагаемую тромболитическую терапию, инфекции кожи в месте пункции и тромбоз верхней полой или подключичной вены. Распространенность длительного дренирования мочевого пузыря можно снизить, применяя у ряда больных прерывистую катетеризацию [45].
Опыт ограничительного подхода при определении показаний для катетеризации центральных сосудов и мочевого пузыря накоплен некоторыми российскими специалистами, им удалось снизить распространенность катетеризации мочевого пузыря с 98 до 71% и сократить
длительность катетеризации на 1–2 дня [15].
За время исследования мы выявили 56 новых случаев НПИВЛ у 46 пациентов (табл. 12).
5-t12.jpg
У 10 пациентов отметили рецидив НПИВЛ. Таким образом, частота развития НПИВЛ составила 20,0% (кумулятивная инцидентность), а плотность инцидентности – 37,8 случая на 1 тыс. дней респираторной поддержки. Мы сравнили выявленную нами кумулятивную инцидентность и плотность инцидентности НПИВЛ с аналогичными показателями в других странах (табл. 13).
5-t13.jpg
Частота развития пневмонии (т.е. кумулятивная инцидентность) в нашем отделении оказалась сравнимой с выявленной группой I.Tjallie [46]. Однако сопоставление в данном случае не вполне оправдано, поскольку интенсивность использования респираторной поддержки у нас существенно ниже, чем в зарубежных отделениях. Кроме того, при определении кумулятивной инцидентности НПИВЛ V.Rosenthal и соавт. в качестве численности популяции риска (т.е. «знаменателя») использовали общее число больных, находившихся в отделении более
48 ч, причем лишь 38% из них проводили респираторную поддержку. Такой подход представляется нам ошибочным. Истинная частота развития НПИВЛ в серии V.Rosenthal и соавт. должна быть не 6,1%, а примерно втрое больше. Подход J.Rello и соавт. [47] и I.Tjallie [46] более корректен – популяцией риска развития НПИВЛ эти авторы считают больных, которым проводили ИВЛ длительностью более 48 ч.
Для сравнения ситуации в разных центрах и отделениях значительно информативнее плотность инцидентности инфекции, рассчитанная с учетом суммарного действия тех или иных факторов риска применительно к НПИВЛ, – с учетом длительности респираторной поддержки. Следует заметить, что именно этот показатель чаще всего используют в своей работе зарубежные коллеги, что очевидно в представленной табл. 13. Число случаев НПИВЛ на 1 тыс. дней респираторной поддержки у наших больных оказалось значительно больше, чем в США по данным NNIS (37,8 против 5,4; p<0,0000001). Это можно сопоставить с ситуацией в некоторых развивающихся странах. В серии V.Rozenthal плотность инцидентности НПИВЛ в Аргентине составила 30,1, Марокко – 52,7, Перу – 29,1, Турции – 28,5 на 1 тыс.  ИВЛ-дней [21]. Наши показатели мало отличались от полученных Е.В.Кучеренко, что позволяет считать высокую силу заболеваемости этим наиболее распространенным видом НИ в ОРИТ объективной реальностью отечественных стационаров. Причины неблагополучия видятся нам в особенностях наших пациентов:
  • пожилой возраст больных;
  • значительная доля экстренных пациентов;
  • тяжесть сопутствующей патологии (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, энцефалопатия);
  • большой удельный вес пациентов с экстрапульмональными очагами инфекции.
Кроме того, немаловажную роль играют административные и организационные проблемы:
  • отсутствие единых критериев диагностики данного вида осложнения;
  • отсутствие действенной системы профилактики;
  • отсутствие условий для полноценной изоляции инфицированных;
  • регулярный «перегруз» отделения;
  • высокое соотношение «больной/сестра»;
  • недостаточно тщательная обработка ротоглотки;
  • несоблюдение правил антисептической гигиены рук персонала.
Вероятно, имела место также и некоторая гипердиагностика НПИВЛ у наших больных. Известно, что основным инструментальным методом, подтверждающим наличие воспалительной инфильтрации легочной ткани, является рентгенография органов грудной клетки, выполняемая у больных, которым проводят ИВЛ, лишь в переднезадней проекции передвижным палатным аппаратом. В этих условиях плевральный выпот, плевральные наложения, ателектазы, гиповентиляция нижних отделов легких за счет высокого стояния диафрагмы могут симулировать инфильтративные изменения. Наличие описанных выше находок в сочетании с признаками системной воспалительной реакции, которая часто имеет экстрапульмональную причину, а также гнойным характером трахеобронхиального аспирата (могущим быть признаком трахеобронхита), в ряде случаев ведет к гипердиагностике пневмонии. Для повышения достоверности рентгенологического метода диагностики НПИВЛ следует шире применять мультиспиральную компьютерную томографию.
Тщательный анализ клинических и лабораторных данных позволил диагностировать КААИ лишь у 3 больных. Рецидивов ангиогенных инфекций, связанных с ЦВК, не отметили. Частота развития КААИ составила 0,6% (кумулятивная инцидентность), а плотность инцидентности – 0,7 случая на 1 тыс. дней сосудистой катетеризации (табл. 14).
5-t14.jpg
Большинство эпизодов бактериемии, которые мы наблюдали, не было связано с первичным инфицированием сердечно-сосудистой системы, а являлось осложнением инфекций внесосудистой локализации (пневмонии, интраабдоминальных инфекций, ИМП).
Вероятно, невысокая заболеваемость нозокомиальными ангиогенными инфекциями при широком применении катетеризации сосудов связана с хорошо поставленной системой профилактики этого вида осложнений в нашем учреждении. Имплантацию катетера мы производим при строгом соблюдении правил асептики, а уход – в соответствии с опубликованными рекомендациями [18]. Мы весьма осмотрительно относились к диагностике этого вида инфекций и тщательно дифференцировали бактериемию как проявление сепсиса с внесосудистой локализацией очага инфекции и собственно ангиогенную инфекцию, связанную с катетеризацией сосудов. Смешение этих двух понятий может приводить к гипердиагностике ангиогенных инфекций.
Немаловажно, что мы полностью отказались от использования полиэтиленовых катетеров для обеспечения центрального и периферического венозного доступа в пользу тефлоновых и полиуретановых.
За время исследования мы выявили 15 случаев КАИМП у 13 больных, у 2 пациентов имел место рецидив нозокомиальной уроинфекции. Частота развития КАИМП составила 2,7%, а плотность инцидентности – 3,9 на 1 тыс. дней дренирования мочевого пузыря (табл. 15).
5-t15.jpg
Кумулятивная инцидентность ИМП, связанной с катетером, в нашем исследовании оказалась на уровне заболеваемости КАИМП в США и немного выше, чем в Германии и Египте [7, 55, 58]. Хотя ситуация с этим инфекционным осложнением кажется благополучной, обращает на себя внимание высокая частота катетеризации мочевого пузыря в нашем учреждении. Возможно, имеет смысл сузить круг показаний для этой манипуляции, а также стремиться к тщательному соблюдению мер профилактики нозокомиальной уроинфекции.

Динамика заболеваемости НИ, связанными с инвазивными приспособлениями, в отделении с 2007 по 2012 г.

Сопоставление инцидентности НИ, связанных с инвазивными приспособлениями, применяют для сравнительной оценки эпидемиологической ситуации в разных центрах со сходными контингентами больных. Для получения информации о тенденциях инфекционного процесса в одном учреждении сравнивают показатели заболеваемости (кумулятивную инцидентность и плотность инцидентности), полученные в разные отрезки времени. В нашем распоряжении имеются ретроспективные данные о заболеваемости НПИВЛ, КААИ и КАИМП в 2007–2009 гг. Значительный интерес представляет их сопоставление с результатами настоящего проспективного исследования (табл. 16–18).
5-t16.jpg
5-t17.jpg
5-t18.jpg
Отрадно отметить, что нам удалось несколько сократить плотность инцидентности НПИВЛ и достоверно уменьшить силу заболеваемости КАИМП. Определенных успехов удалось достичь за счет полного укомплектования штата среднего медицинского персонала. В отделении регулярно проходят занятия по профилактике внутрибольничных инфекций, регулярно контролируется уровень знаний персонала по проблеме. Мы уделяем большое внимание антисептической гигиене рук сотрудников. Каждое рабочее место обеспечено дозаторами жидкого мыла и антисептиков, а также бумажными полотенцами одноразового применения. В отделении в достаточном количестве имеются стерильные и чистые гипоаллергенные перчатки, персонал обучен правилам их применения и утилизации.
Внедрена асептическая технология аспирационной санации трахеобронхиального дерева.
Стабильно низкая заболеваемость КААИ обусловлена строгим соблюдением опубликованных рекомендаций по их профилактике.

Влияние НИ на длительность лечения в ОРИТ

Мы оценили влияние НИ на длительность лечения пациентов в ОРИТ (табл. 19).
5-t19.jpg
У пациентов с нозокомиальными осложнениями продолжительность лечения в ОРИТ достоверно увеличивается. В наибольшей степени способствует увеличению длительности пребывания в отделении реанимации развитие нозокомиальных интраабдоминальных инфекций, инфекций области хирургического вмешательства, кожи и мягких тканей, ангиогенных инфекций и НПИВЛ (табл. 20).
5-t20.jpg

Летальность при НИ у пациентов ОРИТ разного профиля

На основании данных, полученных нами в ходе проспективного исследования, мы оценили летальность у пациентов ОРИТ с госпитальными инфекционными осложнениями и без таковых. Результаты представлены в табл. 21.
5-t21.jpg
Летальность у больных с нозокомиальными осложнениями составила 24,8% и превысила летальность больных без осложнений в 2,95 раза (95% ДИ 2,0–4,38; p=0,00005). Таким образом, при развитии инфекционных осложнений у пациентов ОРИТ достоверно увеличивается риск неблагоприятного исхода. По данным других российских исследований, нозокомиальные осложнения достоверно увеличивали риск летального исхода в 6 раз [20, 29]. В исследовании РИОРИТа летальность составила 30,4%, а отношение риска смерти при развитии инфекционного процесса – 2,4 [48]. В исследовании EPIC II (Extended study of Prevalence of Infection in Intensive Care) средний показатель летальности больных с инфекциями составил 34,2% [49]. Несколько более низкий показатель летальности в нашем исследовании можно объяснить как успехами лечения нозокомиальных осложнений, так и особенностями контингента пациентов.
Мы оценили показатели летальности при разных формах нозокомиальных инфекционных осложнений в ОРИТ (табл. 22).
5-t22.jpg
Обращают на себя внимание высокие показатели летальности при НПИВЛ. НПИВЛ оказалась единственным осложнением среди инфекций, связанных с применением инвазивных приспособлений, которое существенно повышает риск наступления летального исхода. Высокие показатели летальности при нозокомиальном абдоминальном сепсисе и инфекции области хирургического вмешательства трудно интерпретировать из-за малого числа больных с этими осложнениями.

Заключение

Проведенное нами эпидемиологическое исследование позволяет сделать ряд практически важных выводов.
  1. Больные в критических состояниях имеют высокий риск развития нозокомиальных инфекционных осложнений. По нашим данным, кумулятивная инцидентность госпитальных инфекций у пациентов ОРИТ составила 18,4%.
  2. Применение общепризнанных диагностических критериев отдельных видов НИ, зафиксированных в международных и национальных рекомендациях, способствует их своевременному распознаванию и позволяет избежать гипердиагностики.
  3. Частота развития НИ у неврологических больных (34,6%) значительно превышает таковую у хирургических и терапевтических пациентов (16,2 и 18,1% соответственно). Высокие показатели заболеваемости у больных с последствиями ОНМК связаны с их малоподвижностью, нарушением сознания и глотания, угнетением кашлевого рефлекса, длительным пребыванием в стационаре, частым применением трахеостомии, эндотрахеальной интубации, дренированием желудка и мочевого пузыря, отсутствием контроля физиологических отправлений, а также дефектами сестринского ухода.
  4. Наиболее распространенной НИ в ОРИТ смешанного профиля (73% всех НИ) является пневмония, 45% случаев которой связано с проведением ИВЛ. Доля в нозологической структуре инфекционных осложнений в ОРИТ нозокомиальных интраабдоминальных инфекций, КАИМП, инфекций кожи и мягких тканей, КААИ составляет 9,6, 9,0, 6,5 и 1,8% соответственно.
  5. НП практически всегда присутствует при многофокусном внутрибольничном инфицировании. НИ множественной локализации наиболее часто развиваются у оперированных больных с хирургическими осложнениями, а также у пациентов с последствиями ОНМК и сенильной деменцией.
  6. У терапевтических больных нередким осложнением является антибиотикоассоциированный колит (19,4% в нозологической структуре НИ).
  7. Неврологические больные наряду с пневмонией (57,1%) подвержены риску развития ИМП (25,7%) и инфекций кожи и мягких тканей, представленных в основном инфицированными пролежнями (14,3%).
  8. НИ достоверно чаще развиваются у больных старше 60 лет (ОР 2,3; 95% ДИ 1,7–3,2; p=0,01). Детальное знание особенностей эпидемиологии НИ у разных контингентов позволяет выделить группы больных, нуждающихся в проведении целенаправленных профилактических мероприятий.
  9. Для сравнения эпидемиологической ситуации в разных центрах и оценки эффективности превентивных мер наиболее информативным является изучение заболеваемости НИ, связанными с применением инвазивных приспособлений, в частности с расчетом показателя «силы заболеваемости» (число случаев НИ на1 тыс. дней применения устройства).
  10. По нашим данным, кумулятивная инцидентность НПИВЛ составила 20,0%, а плотность инцидентности – 37,8 случая на 1 тыс. дней респираторной поддержки, что превышает аналогичный показатель в большинстве развитых стран. Причины неблагополучия можно условно разделить на объективные (пожилой возраст больных, тяжесть сопутствующей патологии, значительная доля экстренных пациентов) и субъективные (недостатки системы профилактики, отсутствие условий для изоляции инфицированных и носителей полирезистентных возбудителей, регулярный «перегруз» отделения, высокое соотношение «больной/сестра»).
  11. Отличительной особенностью нашего исследования явилась низкая заболеваемость КААИ, частота развития которых составила 0,6%, а плотность инцидентности – 0,7 случая на 1 тыс. дней катетеризации центральных вен. Успех связан с хорошо поставленной системой профилактики этого вида НИ в нашем учреждении.
  12. КАИМП чаще развиваются у неврологических и терапевтических больных. Кумулятивная инцидентность этого вида НИ составила 2,7%, а плотность инцидентности – 3,9 случая на 1 тыс. дней дренирования мочевого пузыря, что соответствует показателям, приводимым в зарубежных публикациях.
  13. Продолжительность лечения в ОРИТ больных с НИ существенно превышает таковую у пациентов без этих осложнений (12,65±11,44 и 4,92±4,88 дня соответственно; p<0,001). Риск летального исхода при развитии НИ в 2,95 раза выше, чем у пациентов без них. В этой связи работа по совершенствованию системы профилактики нозокомиальных инфекционных осложнений имеет первостепенное значение.
  14. К важнейшим мерам, способствующим снижению заболеваемости разными видами НИ в ОРИТ, следует отнести:
  • эпидемиологический мониторинг в отделении;
  • воспитание «противоинфекционной культуры» медицинского персонала путем разнообразных образовательных мероприятий;
  • укомплектование ОРИТ квалифицированным средним медицинским персоналом;
  • строгое соблюдение антисептической гигиены рук и правил применения чистых и стерильных перчаток;
  • изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентных возбудителей;
  • разумное ограничение показаний к применению инвазивных приспособлений и уменьшение времени их пребывания in situ;
  • предпочтение инвазивных приспособлений, применение которых сопряжено с меньшим риском инфицирования (эндотрахеальные и трахеостомические трубки с обтурирующими манжетами совершенной конструкции, с возможностью надманжеточной аспирации, закрытых аспирационных систем, тефлоновых и полиуретановых сосудистых катетеров, уретральных катетеров с антимикробным покрытием);
  • разработка и утверждение на локальном уровне обязательных для исполнения комплексов профилактики отдельных видов НИ, связанных с применением инвазивных приспособлений.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Методические указания по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями. Утв. Минздравом СССР от 02.09.1987 № 28-6/34.
2. Зуева Л.П. и др. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET (методические рекомендации). СПб., 2004.
3. Eggimann P, Pittet D. Infection control in ICU. Chest 2001; 120: 2059–93.
4. Emori TG et al. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991; 19 (1): 19–35.
5. Finkelstein R, Rabino G, Kassis I, Mahamid I. Device-associated, device-day infection rates in an Israeli adult general intensive care unit. J Hosp Infect 2000; 44: 200–5 [PMID: 10706803].
6. Gastmeier P et al. Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducing nosocomial infections. Hospital Infection Society 2006; 64 (1): 16–22.
7. Geffers C et al. Establishment of a national database for ICU-associated infections. First results from the «Krankenhaus-Infections-Surveillance-System» (KISS). Anaesthesist 2000; 49 (8): 732–7.
8. Бейкин Я.Б. и др. Стандартные операционные процедуры: микробиологическая диагностика госпитальных инфекций. Инфекции в хирургии. 2008;
6 (1): 25–33.
9. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов. Клин. фармакология и терапия. 1998; 7 (2): 13–6.
10. Власенко А.В. и др. Некоторые подходы к решению проблемы нозокомиальной пневмонии, развившейся в результате проведения респираторной поддержки. ГКБ им. С.П.Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. М., 2006; с. 18.
11. Воробьева О.Н. и др. Анализ распространенности, структуры и чувствительности к антибиотикам возбудителей внутрибольничных инфекций. Сиб. мед. журн. 2010; 25 (3, Вып. 1): 72–6.
12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М., 2000.
13. Карпун Н.А. и др. Использование закрытых аспирационных систем в профилактике нозокомиальных инфекций дыхательных путей в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции в хирургии. 2008; 6 (1): 68–78.
14. Княгина О.Н., Окунь И.Н., Бахтина Л.М. Организационные аспекты управления процессом заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах г. Нижнего Новгорода. Мед. альманах. 2009; 2 (7): 77–9.
15. Кучеренко Е.В. Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделении реанимации многопрофильного стационара. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2009.
16. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПин 2.1.3.2630–2010.
17. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. Под ред. А.Г.Чучалина, Б.Р.Гельфанда. М., 2009.
18. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2011.
19. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 625–63.
20. Попов Т.В. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии хирургического профиля. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
21. Rosenthal VD et al. Device-Associated Nosocomial Infections in 55 Intensive Care Units of8 Developing Countries. Ann Intern Med 2006; 145 (8): 582–91.
22. Rosenthal VD, Maki DG, Graves N. The International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC): Goals and objectives, description ofsurveillance methods, and operational activities. Am J Infect Control 2008; 6 (9).
23. Legras A, Malvy D et al. Nosocomial infections: prospective survey of incidence in five French intensive care units. Intensive Care Med 1998; 24 (10): 1040–6.
24. Urli T, Perone G, Acquarolo A et al. Surveillance of infections acquired in intensive care: usefulness in clinical practice. J Hosp Infect 2002; 52 (2): 130–5.
25. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М., 2000.
26. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. Дис. … канд. мед. наук. М., 1999.
27. Голубкова А.А., Богушевич Ю.А. Гнойно-септические инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники. Мед. альманах. 2009; 2 (7): 69–71.
28. Кучеренко Е.В., Зуева Л.П., Любимо-
ва А.В. Госпитальные инфекции в отделении реанимации многопрофильного стационара. Инфекции в хирургии. 2008; 6 (3): 28–30.
29. Чурадзе Б.Т. Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.: Рос. гос. мед. ун-т, 2008.
30. Cook DJ et al. ncidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 433–40 [PMID: 9735080].
31. EL-Banoby MH et al. Nosocomial pneumonia and urinary tract infections in elderly patients admitted to the ICU. Egypt J Med Lab Sci 2007; 16 (1): 51–6.
32. Groot AJ, Geubbels EL, Beaumont MT et al. Hospital infections and risk factors in the intensive care units of 16 Dutch hospitals, results of surveillance of quality assurance indicators. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (26): 1249–54.
33. Ponce de Leon-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Dominguez-Cherit G et al. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: a multicenter study. Crit Care Med 2000; 28: 1316–21.
34. Бережанский Б.В., Жевнерев А.А. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2006; 8 (2): 130–44.
35. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355: 1864–8.
36. Pronovost P et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725–32.
37. Peleg AY et al. Hospital-Acquired Infections Dueto Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010; 362 (19): 1804–13.
38. Djordjevic Z, Jankovic S, Gajovic O et al. Hospital infection in a neurological intensive care unit: incidence, causative agents and risk factors. J Infect Dev Ctries 2012; 6 (11): 798–805.
39. Titsworth WL, Hester J et al. Reduction of catheter-associated urinary tract infections among patients in a neurological intensive care unit: a single institution's success. J Neurosurg 2012; 116 (4): 911–20.
40. Buke C, Biyikly B et al. Nosocomial Infections in a Neurological Intensive Care Unit. Unit J Neurol Sci [Turk] 2009; 26: 298–304.
41. Giraud T, Dhainaut JF, Vaxelaire JF et al. Iatrogenic complications in adult intensive care units: a prospective two-center study. Crit Care Med 1993; 21:40–51.
42. Freeman J, McGowan JE Jr. Risk factors for nosocomial infection. J Infect Dis 1978; 138 (6): 811–9.
43. Руководство по геронтологии и гериатрии. Под. ред. акад. РАМН, проф. В.Н.Ярыгина, проф. А.С.Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; 3 (2).
44. Plonquet A, Bastuji-Garin S, Tahmasebi F et al. Immune risk phenotype is associated with nosocomial lung infections in elderly in-patients. Immunity Ageing 2011; 8: 8.
45. Titsworth WL, Hester J. Reduction of catheter-associated urinary tract infections among patients in a neurological intensive care unit: a single institution's success. J Neurosurg 2012; 116 (4): 911–20.
46. Tjallie II et al. Incidence and risk factors of device-associated infections and associated mortality at the intensive care in the Dutch surveillance system. Intensive Care Med 2007; 33: 271–8.
47. Rello J, Ollendorf DA et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122 (6): 2115–21.
48. Руднов В.А., Бельский Д.В и др. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования. Клин. сикробиология и антимикроб. химиотерапия. 2011; 13 (4): 294–304.
49. Vincent J-L. European Prevalence of Infection in Intensive Care. EPIC II study. 28th ISICEM, 2008.
50. Brown RB, Hosmer D, Chen HC et al.
A comparison of infections in different ICUs within the same hospital. Crit Care Med 1985; 13: 472–6.
51. Brawley RL, Weber DJ, Samsa GP et al. Multiple nosocomial infections: an incidence study. Am J Epidemiol 1989; 130: 769–80.
52. Chandrasekar PH, Kruse JA, Matthews MF. Nosocomial infection among patients in different types of intensive care units at a city hospital. Crit Care Med 1986; 14: 508–10.
53. Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient. Crit Care Med 1982; 10: 355–7.
54. Weber DJ, Raasch R, Rutala WA. Nosocomial Infections in the ICU. The Growing Importance of Antibiotic-Resistant Pathogens. Chest 1999; 115 (3).
55. Richards MJ et al. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999; 27 (5): 887–92.
56. Misset B et al. A continuous quality-improvement program reduces nosocomial infection rates in ICU. Intensive Care Med 2004; 30: 395–400.
57. Lynch P, Rosenthal V. Preventing Healthcare-associated Infections in Surgical Patients. US Surgery 2007; p. 45–7.
58. Yehia AN, Al-Mousa HH, Al-Asar EM. Nosocomial Infections in a Medical-Surgical Intensive Care Unit. Med Princ Pract 2008; 17: 373–7.
59. Madani N et al. Health-care associated infections rates, length of stay, and bacterial resistance in an intensive care unit of Morocco: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Int Arch Med 2009; 2: 29. DOI:10.1186/1755-7682-2-29.
60. Survillance of Intensive Care Unit Associated Infections: Pilot Report. National Services Scotland. 2005; p. 30.
61. Nguyen-Van-Tam SE et al. Risk factors for hospital-acquired urinary tract infection in a large English teaching hospital: a case-control study. Infection 1999; 27 (3): 192–7.
В избранное 0
Количество просмотров: 974
Предыдущая статьяОсобенности применения шкалы оценки риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у тяжелообожженных пациентов
Следующая статьяСиндром системной воспалительной реакции как причина осложненного течения послеоперационного периода в кардиохирургии