Фармакоэкономические аспекты селективной липополисахаридной гемосорбции в терапии грамотрицательного сепсиса №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Фармакоэкономические аспекты селективной липополисахаридной гемосорбции в терапии грамотрицательного сепсиса

Номера страниц в выпуске:8-11
Для цитированияСкрыть список
А.В.Рудакова. Фармакоэкономические аспекты селективной липополисахаридной гемосорбции в терапии грамотрицательного сепсиса. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 8-11
Резюме. Сорбция эндотоксина грамотрицательных бактерий – возбудителей сепсиса в настоящее время рассматривается как перспективное направление терапии, обеспечивающее улучшение прогноза пациентов.
Цель работы – клинико-экономическая оценка целесообразности включения в комплексную терапию пациентов с тяжелым сепсисом сеансов сорбции липополисахаридов (ЛПС) с помощью адсорбера Alteco.
Материалы и методы. Исследование проводилось с помощью моделирования с позиции системы здравоохранения на период дожития пациентов. Эффективность затрат на сорбцию ЛПС оценивали на основе российского рандомизированного исследования, показавшего снижение 28-дневной летальности при сорбции с 66,7 до 16,7%, и обсервационного исследования, проведенного в Финляндии и продемонстрировавшего снижение длительности пребывания на искусственной вентиляции легких (на 32%) и в блоке интенсивной терапии (на 14%). Затраты на терапию сепсиса рассчитывались на основе тарифов общего медицинского страхования по г. Санкт-Петербургу на 2014 г. Продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.
Результаты. Анализ на основе результатов российского рандомизированного исследования показал, что сорбция ЛПС требует увеличения затрат на терапию (в среднем на 565,3 тыс. руб. в расчете на 1 пациента), но при этом средняя продолжительность жизни 50-летних пациентов увеличивается на 7,304 года. Коэффициент эффективности дополнительных затрат на адсорбер Alteco cоставляет при этом 77,34 тыс. руб. за дополнительный год жизни с учетом качества – индекса
QALY (quality-adjusted life years – добавленные годы жизни с поправкой на качество).
Анализ на основе обсервационного исследования с историческим контролем, проведенного в Финляндии, показал, что дополнительные затраты на адсорбер Alteco составят в среднем 277,93 тыс. руб., а дополнительная продолжительность жизни 60-летних пациентов – 0,496 года. Коэффициент эффективности дополнительных затрат на адсорбер Alteco – 570,19 тыс. руб./QALY.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, пороговая величина затрат в расчете на 1 QALY для медицинских технологий, рекомендуемых к применению в клинической практике, равна утроенному показателю валового внутреннего продукта на душу населения. Вследствие этого затраты на 1 QALY не должны превышать в Российской Федерации 1,4 млн руб.
Выводы. Несмотря на существенную вариабельность эффекта сорбции ЛПС с помощью адсорбера Alteco при тяжелом сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, она может рассматриваться в качестве клинически эффективного вмешательства, приемлемого с экономической точки зрения.
Ключевые слова: тяжелый сепсис, сорбция липополисахаридов, анализ эффективности затрат.

Pharmacoeconomic aspects of selective lipopolysaccharide hemosorption
in the treatment of gram-negative sepsis

A.V.Rudakova
Science Research Institute of Children’s Infections of FMBA of Russia, Saint-Petersburg

Summary. Gram-negative bacteriasorption of endotoxin causing sepsisis a prospective therapeutic study, improving the prognosis of the patients nowadays.
The aim of the work is to study clinical and economic evaluation of the including sessions of lipopolysaccharides sorption (LPS) using adsorber Alteco in patients with severe sepsis in the complex treatment.
Materials and methods. The study was conducted by simulation associated with health system for the period of survival of patients. The cost-effectiveness of LPS sorption considered according to the results of randomized trial that showed the decline in 28-day associated with sorption from 66,7 to 16,7%, and the data of observational study conducted in Finland and showed the reduction of artificial pulmonary ventilation duration (32%) and intensive care unit stay (14%). The cost of sepsis therapy was calculated according to the St. Petersburg general health insurance rates for 2014. Life expectancy was discounted at 3,5% annually.
Results. Analysis associated with the results of the Russian randomized trial demonstrated that LPS sorption required the increase in costs for therapy (median of 565,3 thousand roubles per 1 patient), but the average life expectancy of 50-year-old patients increased by 7,304 year. The efficiency ratio cost for the adsorber Alteco is 77,34 thousand rubles for an extra year of life, taking into account quality – index QALYS (quality-adjusted life years).
Analysis based on an observational study with historical control group, taking place in Finland showed the additional cost of Alteco-LPS-adsorber would amount to an average of 277,93 thous. rubles, and additional life expectancy of 60-year-old patients – 0,496 of the year. The efficiency ratio of the additional expenses for the Alteco-LPS-adsorber was 570.19thous.rubles/QALY.
In accordance with WHO recommendations, the thresholdcost per 1 QALY for medical technology, recommended for use in clinical practice is equal to triple gross domestic product per capita. As a result, the cost per 1 QALY should not exceed1. 4 million roubles in the Russian Federation.
Conclusions. Despite substantial variability of LPS sorption effect, using Alteco-LPS-adsorberin severe sepsis caused by gram-negative pathogens, is considered to be clinically effective procedure from the economic point of view.
Key words: severe sepsis, lipopolysaccharide removal, cost-effectiveness analysis.

Сведения об авторе
Рудакова Алла Всеволодовна – д-р фармацевтических наук, ст. науч. сотр. отд. организации мед. помощи ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА

Тяжелый сепсис – критическое состояние, при котором в соответствии с результатами европейского наблюдательного исследования, включавшего 11 177 пациентов, летальность составляет 27% на стадии интенсивной терапии и 36% – на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре [1]. В соответствии с данными федеральной статистики в Российской Федерации летальность при сепсисе составляет 22,0–25,4% [2]. В исследовании, осуществленном в Дании, было показано, что у пациентов с септическим шоком 90-дневная летальность составляет 42% [3]. Сепсис оказывает также существенное влияние на смертность пациентов в долгосрочном плане и качество их жизни [4, 5].
Роль грамотрицательных микроорганизмов в качестве возбудителей сепсиса весьма велика. При этом пусковым механизмом развития сепсиса является часть их оболочки, которая называется эндотоксином, или липополисахаридом (ЛПС). Циркулирующий эндотоксин приводит к развитию тяжелой системной воспалительной реакции с последующим формированием полиорганной недостаточности. Метаанализ 28 исследований по удалению ЛПС из плазмы крови продемонстрировал снижение в этом случае концентрации эндотоксина, потребления вазопрессоров и смертности [6]. Высокая значимость снижения уровня ЛПС при сепсисе была продемонстрирована и российскими авторами [7].
В соответствии с результатами обсервационного исследования с историческим контролем, проведенного в Финляндии, терапия, включающая сорбцию ЛПС с помощью адсорбера Alteco (9 пациентов; средний возраст – 60 лет), обеспечила не только снижение концентрации ЛПС, но и улучшение состояния пациентов по шкале оценки органной недостаточности SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assesement) [8]. Кроме того, по сравнению с историческим контролем (15 пациентов) снизились продолжительность введения вазопрессоров, пребывания пациента на искусственной вентиляции легких – ИВЛ (на 32%) и в блоке интенсивной терапии – БИТ (на 14%), хотя статистически значимы были только различия по продолжительности введения вазопрессоров. При этом общая продолжительность пребывания пациента в стационаре при использовании адсорбера Alteco увеличилась в среднем на 8%. 28-дневная летальность в группах сравнения статистически значимо не различалась – 11% против 13% при наличии и отсутствии сорбции соответственно.
В Российской Федерации было осуществлено рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 12 пациентов с септическим шоком и эндотоксемией
(5 женщин и 7 мужчин; средний возраст 47,3±24,8 года), составивших две группы: группу, в которой больным проводили стандартную терапию и ЛПС-сорбцию с помощью адсорбера Alteco (n=6);  группу, в которой пациенты получали только стандартную терапию, основанную на клинических рекомендациях по ведению больных с сепсисом Surviving Sepsis Campaign в редакции 2008 г. (n=8) [9]. При этом при сорбции снизилась не только концентрация ЛПС, но и 28-дневная летальность (66,7% в группе стандартной терапии и 16,7% в группе с включением в комплексную терапию сорбции ЛПС).
Целью работы являлась клинико-экономическая оценка целесообразности включения в комплексную терапию пациентов с тяжелым сепсисом сеансов сорбции ЛПС с помощью адсорбера Alteco.

Материалы и методы

Исследование проводилось с помощью моделирования с позиции системы здравоохранения. Эффективность затрат на сорбцию ЛПС оценивали на основе российского рандомизированного исследования. Оценка осуществлялась на период дожития 50-летних пациентов. Поскольку данные о различиях в длительности пребывания пациентов в БИТ и общей продолжительности терапии, а также частоте и длительности нахождения пациентов на ИВЛ отсутствуют, при моделировании учитывали только влияние сорбции ЛПС на 28-дневную летальность. При этом учитывали, что в соответствии с результатами исследования Finnsepsis study 87,3% пациентов с тяжелым сепсисом нуждаются в ИВЛ [10].
Затраты на терапию сепсиса в базовом варианте рассчитывались на основе тарифов общего медицинского страхования (ОМС) по г. Санкт-Петербургу на 2014 г. При этом продолжительность пребывания пациента в БИТ соответствовала средней продолжительности в соответствии с тарифом ОМС – 14 дней. В дальнейшем пациентов переводили в палату общего профиля (продолжительность лечения в базовом варианте – 14 дней). При проведении анализа чувствительности результатов к изменению параметров моделирования оценивали вариант с длительностью пребывания пациента в БИТ, выявленной в исследовании [8], – 7 дней. Кроме того, оценивали эффективность затрат для 60-летних пациентов.
Поскольку в исследовании [9] нет данных о распределении летальных исходов на протяжении 28 дней, предполагали, что они равномерно распределены на протяжении данного периода. Предполагали, что в дальнейшем смертность не отличается от средних данных в популяции граждан соответствующего возраста в России. Смертность в популяции соответствовала данным по Российской Федерации за 2012 г. (www.who.int).
Затраты на адсорбер Alteco были приняты равными при моделировании 210 тыс. руб. В соответствии с результатами российского клинического исследования предполагали, что всем пациентам проводилось 2 сеанса сорбции с промежутком 24 ч. Подключение адсорбера осуществлялось с помощью трехпросветного катетера «Arrow» 12 Fr, антикоагуляция – с помощью введения гепарина в дозе 800 – 1000 ЕД/ч; длительность 1 сеанса сорбции – 120 мин [9].
Кроме того, оценивали эффективность затрат на адсорбер Alteco на основе результатов обсервационного исследования с историческим контролем, осуществленного в Финляндии [8]. Анализ проводили с позиции системы здравоохранения на период дожития 60-летних пациентов. Среднее количество процедур сорбции при моделировании составило 1,5. Средняя продолжительность пребывания пациентов на ИВЛ в группе стандартной терапии составляла 110 ч [8]. Вероятность развития пневмонии у пациентов на ИВЛ при расчете составляла 0,29% в сутки [11].
В соответствии с результатами исследования влияния длительности нахождения на ИВЛ на смертность пациентов в течение 1 года предполагали наличие зависимости между смертностью пациентов и временем нахождения на ИВЛ [12]. Смертность в течение 1 года рассчитывалась, исходя из данных исследования Finnsepsis study (40,9%) c учетом того, что каждые 1 сут на ИВЛ влекут за собой увеличение вероятности летального исхода на 1,2% [10, 12]. При этом предполагали равномерное распределение летальных исходов с 29-го дня до конца года. Предполагали, что в дальнейшем смертность не отличается от средних данных в популяции граждан соответствующего возраста в нашей стране.
Качество жизни пациентов, не находившихся на ИВЛ, в течение 1 года после сепсиса в обоих случаях составляло 0,75; у пациентов, находившихся на ИВЛ, – 0,70. В дальнейшем качество жизни пациентов изменялось в соответствии с возрастом (50–59 лет – 0,82; 60–69 лет – 0,76; 70 лет и старше – 0,71) [13–15].
Продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.

Результаты исследования

1. Анализ на основе результатов российского рандомизированного исследования.
Результаты клинико-экономической оценки представлены в табл. 1.
2-t1.jpg
Из табл. 1 следует, что использование адсорбера Alteco влечет за собой существенное увеличение затрат на терапию (с 383,80 тыс. до 949,10 тыс. руб., т.е. на 565,30 тыс. руб.). Это увеличение обусловлено не только затратами на проведение сеансов сорбции, но и снижением летальности в 4 раза по сравнению со стандартной терапией, а вследствие этого увеличением затрат на терапию как в БИТ, так и в отделениях общего профиля. При этом средняя продолжительность жизни пациентов увеличивается на 7,3 года. Коэффициент эффективности дополнительных затрат на сорбцию ЛПС при тяжелом сепсисе составляет 77,40 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 77,34 тыс. руб. за дополнительный год жизни с учетом качества – индекса QALY (quality-adjusted life years – добавленные годы жизни с поправкой на качество).
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения стратегии лечения могут рассматриваться в качестве экономически эффективных в том случае, если затраты на дополнительный год жизни с учетом качества не превышают утроенной величины валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения в той или иной стране [16]. В Российской Федерации величина ВВП на душу населения по итогам 2013 г. составила около 465 тыс. руб. Таким образом, пороговая величина затрат в расчете на 1 дополнительный QALY для медицинских технологий, применяемых в рамках бюджетного здравоохранения, – 1,4 млн руб. Если же затраты на 1 дополнительный QALY не превышают величины ВВП на душу населения, технология должна рассматриваться экономически высокоэффективной и широко применяться в клинической практике.
Очевидно, что сорбция ЛПС с помощью адсорбера Alteco может рассматриваться в Российской Федерации в качестве экономически высокоэффективного вмешательства.
Анализ чувствительности результатов к изменению параметров моделирования показал высокую надежность полученных результатов. В частности, увеличение возраста пациентов до 60 лет приводит к снижению периода дожития пациентов, в связи с чем коэффициент эффективности дополнительных затрат несколько увеличивается, но, как и для 50-летних пациентов, не превышает величины ВВП на душу населения в России и составляет 90,0 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 89,93 тыс. руб./QALY.
Определенное влияние на эффективность затрат на адсорбер ЛПС Alteco оказывает продолжительность пребывания пациентов в БИТ. В частности, ее снижение в 2 раза по сравнению с базовым вариантом (до 7 сут) приводит к некоторому снижению коэффициента «затраты/эффективность» (до 69,20 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 69,14 тыс. руб./QALY).
2. Анализ на основе обсервационного исследования [8].
Результаты оценки эффективности затрат на адсорбер ЛПС Alteco на основе обсервационного исследования с историческим контролем, проведенного в Финляндии, представлены в табл. 2.
2-t2.jpg
Очевидно, что, как и при анализе на основе российского исследования, адсорбер Alteco требует дополнительных затрат по сравнению со стандартной терапией (277,93 тыс. руб. в расчете на 1 пациента). Однако и в этом случае сорбция ЛПС обеспечивает увеличение средней продолжительности жизни пациентов на 0,496 года. Коэффициент «затраты/эффективность» и в этом случае не превышает расчетных пороговых величин и составляет 560,62 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 570,19 тыс. руб./QALY.
Анализ чувствительности показал, что снижение возраста пациентов до 50 лет приводит к увеличению экономической привлекательности терапии – коэффициент «затраты/ эффективность» снижается до 527,25 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 534,96 тыс. руб./QALY. Снижение длительности пребывания пациентов в БИТ в 2 раза в данном случае влечет за собой некоторое увеличение коэффициента «затраты/эффективность» (до 614,32 тыс. руб. за дополнительный год жизни и 624,82 тыс. руб./QALY), который, однако, и в этом случае не достигает пороговой величины, равной утроенному показателю ВВП (1,4 млн руб.).
Таким образом, несмотря на существенную вариабельность эффекта сорбции ЛПС с помощью адсорбера Alteco при тяжелом сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, она может рассматриваться в качестве клинически эффективного вмешательства, приемлемого с экономической точки зрения.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344–53.
2. Секриеру Е.М., Моравская С.В., Захаро-
ва А.Б. Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности. Социальные аспекты здоровья населения (11.08.2009). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/130/30/
3. Perner A, Carlsen S, Marcussen K et al. Septic shock in intensive care. Ugeskr Laeger 2010; 172: 1206–10.
4. Poulsen JB, Moller K, Kehlet H, Perner A. Long-term physical outcome in patients with septic shock. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 724–30.
5. Winters BD, Eberlein M, Leung J et al. Long-term mortality and quality of life in sepsis: a systematic review. Crit Care Med 2010; 38: 1276–83.
6. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit Care 2007; 11: R47.
7. Зайцев Р.М. Лабораторный мониторинг эффективности интенсивной терапии грамотрицательного сепсиса. Практ. медицина. 2011; 2 (49): 131–3.
8. Ala-Kokko TI, Laurila J, Koskenkari J.
A New Endotoxin Adsorber in Septic Shock: Observational Case Series. Blood Purif 2011; 32: 303–9.
9. Кулабухов В.В., Чижов А.Г., Кудрявцев А.Н. Селективная липополисахаридная гемосорбция как ключевое звено патогенетически обоснованной терапии грамотрицательного сепсиса. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2010; 3: 60–4.
10. Karlsson S, Varpula M, Ruokonen E et al. Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: the Finnsepsis study. Intensive Care Med 2007; 33: 435–43.
11. Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in the intensive care unit: ventilator bundle as an example. Crit Care Med 2009; 37: 305–9.
12. Douglas SL, Daly BJ, Gordon N, Brennan PF. Survival and quality of life: short-term versus long-term ventilator patients. Crit Care Med 2002; 30: 2655–62.
13. Karlsson S, Ruokonen E, Varpula T et al. Long-term outcome and quality-adjusted life years after severe sepsis. Crit Care Med 2009; 37: 1268–74.
14. Linko R, Suojaranta-Ylinen R, Karlsson S et al. One-year mortality, quality of life and predicted life-time cost-utility in critically ill patients with acute respiratory failure. Crit Care 2010; 14: R60.
15. Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Health-related quality of life by disease and socio-economic group in the general population in Sweden. Health Policy 2001; 55: 51–69.
16. World Health Organization. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva (Switzerland). World Health Organization, 2001.
В избранное 0
Количество просмотров: 1178
Предыдущая статьяСпособ снижения раневых гнойно-септических осложнений после закрытия кишечных стом
Следующая статьяПрогностическое значение трендов внутричерепного давления в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации у больных с тяжелым сепсисом и внутричерепной гипертензией