Особенности применения шкалы оценки риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у тяжелообожженных пациентов №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Особенности применения шкалы оценки риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у тяжелообожженных пациентов

Номера страниц в выпуске:16-23
Для цитированияСкрыть список
В.В.Кулабухов, А.Н.Кудрявцев, А.Г.Чижов, А.А.Алексеев, Р.П.Терехова. Особенности применения шкалы оценки риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у тяжелообожженных пациентов. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 16-23
Резюме. В статье представлены данные ретроспективного обсервационного когортного исследования эффективности использования диагностической модели риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у больных с тяжелой термической травмой. Были проанализированы клинические показатели из базы данных пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии отдела термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского в период с января 2012 по ноябрь 2014 г. В исследование были включены 126 человек. Клинико-лабораторные данные пациентов обработаны согласно критериям шкалы (CandidaScore). У 64 (50,8%) больных совокупная оценка превышала 2,5 балла. Диагноз инвазивной раневой инфекции, ассоциированной с грибами рода Candida, был подтвержден у 33 (26,1%) пациентов. У всех больных данной группы выявлены дополнительные локусы кандидозной колонизации, а у 16 (12,6%) пациентов обнаружена кандидемия. В ходе проведения ROC-анализа для системы CandidaScore были получены данные, подтверждающие прогностическую значимость шкалы для диагностики инвазивного кандидоза у больных с ожогами. Показатель AUC составил 0,876, чувствительность – 0,697, специфичность – 0,84 при пороге отсечения, равном 3. Дополнительными предикторами развития генерализованной кандидозной инфекции у тяжелообожженных пациентов могут являться энтеропатия и гипергликемия. Профилактическое назначение антимикотиков группы азолов может не предотвращать развитие инвазивного кандидоза.
Ключевые слова: термическая травма, инвазивный кандидоз, шкала прогноза (CandidaScore).

The characteristics of the scale for the diagnosis of invasive candidiasis
(CandidaScore) and scale application in severely burned patients


V.V.Kulabuhov, A.N.Kudriavtsev, A.G.Chizhov, A.A.Alekseev, R.P.Terekhova
A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, The Ministry of Health of the Russian Federation

Summary. The article deals with the results of retrospective, observational cohort study showing the efficiency of the diagnostic model of the invasive candidiasis CandidaScore risk application in patients with severe thermal injury. We analysed clinical indicators from the database of the patients at the intensive care and resuscitation unit of thermal injury department, A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, between January 2012 and November 2014 years. The study involved 126 people. Clinical and laboratory data of the patients were calculated according to the criteria of prediction scale (CandidaScore). The aggregate valuation exceeded 2,5 points in 64 patients (50,8%) of. 33 (26,1%) patients were diagnosed with invasive wound infection associated with Candida (genus of yeasts).There were identified additional zones of Candida colonizationin this group of patients, and 16 (12,6%) patients had been suffering from candidemia. ROC analysis of CandidaScore system showed the results confirming the prognostic value of the scale for the diagnosis of invasive candidiasis in patients with burns. Index AUC was 0,876, sensitivity – 0,697, specificity – 0,84, cut-off threshold was equal to 3. Entheropathy and hyperglycemia can be used as additional predictors of generalized candidal infection in severely burned patients. Prophylactic azole antifungals application could not prevent the development of invasive candidiasis.
Key words: thermal injury, invasive candidiasis, prediction scale (CandidaScore).

Сведения об авторах
Кулабухов Владимир Витальевич – канд. мед. наук, доц., ст. науч. сотр, зав. отд-нием анестезиологии и реанимации отд. термических поражений ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского. E-mail: vkulabukhov@gmail.com
Кудрявцев Антон Николаевич – врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния анестезиологии и реанимации отд. термических поражений ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского. E-mail: katerpiller74@gmail.com
Чижов Андрей Геннадьевич – науч. сотр., врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния анестезиологии и реанимации отд. термических поражений ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского. E-mail: agchizhov@gmail.com
Алексеев Андрей Анатольевич – д-р мед. наук, проф., рук. отд. термических поражений ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского
Терехова Раиса Петровна – канд. мед. наук, зав. лаб. профилактики и лечения бактериальных инфекций отд. ран и раневых инфекций ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Частота системных кандидозных инфекций в стационарах значимо возросла с середины 1990-х годов [5]. В большей степени это коснулось отделений общей реанимации. Грибы рода Candida (Candida spp.) превратились в четвертый по значению микробный агент, ответственный за развитие генерализованного инфекционного процесса в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [15, 16]. Так, например, в течение последних 5 лет встречаемость кандидемии в отделениях реанимации общего профиля составила 2,22 эпизода на 10 тыс. пациенто-дней [5]. В настоящее время чаще всего вид C. albicans является основным патогеном при развитии нозокомиальной кандидозной инфекции в отделениях интенсивной терапии (до 65,6% случаев), вторым по значению признается C. parapsilosis (11,3%), участились случаи ассоциации инфекционного процесса с C. glabrata (8,8%) [13, 8].
Кроме того, в отличие от предыдущего десятилетия  кандидемия наблюдается чаще у критических больных без нейтропении [7], а в сочетании с очагами диссеминации составляет 75–90% всех случаев инвазивного кандидоза (ИК) с поражением внутренних органов.
Подобная динамика определила и рост связанной с ИК летальности в отделениях реанимации общего профиля. По данным на 2008 г., во Франции она составила 61,8% [7]. Некоторые исследователи отмечают повышение риска летального исхода в том случае, если септический шок или тяжелый сепсис у пациентов без иммунодефицита ассоциировался с кандидозной инфекцией: 60% против 46% у больных с бактериальным инфекционным процессом [14].
В случае если инциденты инвазивного микоза (ИМ) или кандидемии были связаны с представителями группы non-albicans рода Candida, это являлось дополнительным фактором увеличения смертности больных общехирургических отделений реанимации [10]. К другим факторам повышения летальности при тяжелой грибковой инфекции у пациентов в отделениях реанимации принято относить предшествующую неадекватную антимикотическую терапию, высокую оценку по шкале APACHE II, наличие штаммов грибов рода Candida, способных образовывать биопленки и резистентных к флуконазолу [28, 17]. Развитие ИК и кандидемии у пациентов в отделениях реанимации связано с увеличением сроков пребывания в стационаре и стоимости лечения [24].
Диагностика кандидозной инфекции у больных в критическом состоянии в настоящее время является довольно трудной задачей. Часто диагноз устанавливается на поздних стадиях инфекционного процесса. Клиническая манифестация не имеет специфических проявлений. К общим недостаткам классических методов лабораторной идентификации возбудителей грибковой инфекции можно отнести длительную инкубацию дрожжей и различия в чувствительности к антимикотикам, получаемые in vivo и in vitro. У 50% пациентов с кандидемией гемокультура, «золотой» диагностический стандарт, не выделяется из-за неадекватного исполнения преаналитического этапа микробиологических исследований: занижения объема образца крови менее рекомендованных 40–60 мл [12]. В общей структуре лабораторной диагностики стандартные микробиологические методы обеспечивают идентификацию дрожжей с 50–75% чувствительностью, для определения разновидностей возбудителя обычно требуется от 2 до 5 дней инкубации, и отрицательный результат диагностики не позволяет исключить грибковую инфекцию. Еще менее информативны классические методы культуральной диагностики при подтверждении поражения органов и тканей при ИМ из-за значительной вариабельности микробной нагрузки в разных локусах организма и связанного с этим высокого риска забора образцов. Все это значительно затрудняет идентификацию и определение чувствительности дрожжей.
Значение же методов инструментальной визуализации патологического процесса (ультразвуковое сканирование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопия) является предметом острейших дебатов среди клиницистов в течение последних 10 лет [27, 12]. При определении диагноза ИК не вполне можно полагаться и на методы экспресс-диагностики: колориметрические, слайд-агглютинации, матриксассоциированной лазерной десорбции с масс-спектрометрией, полимеразной цепной реакции. Полученные в ходе указанных исследований положительные результаты не всегда предполагают наличие у пациента генерализованной формы грибковой инфекции, а отрицательные не позволяют опровергнуть ее развитие [31]. Основным же недостатком этих диагностических методик является то, что их рутинное применение в клинической практике остается делом будущего. Определенные надежды клиницистов связаны с выявлением суррогатных маркеров инвазивной грибковой инфекции, к которым принято относить продукты метаболизма или компоненты клеточной стенки грибов. Увеличение концентрации в крови больного подобных веществ ассоциировано с процессами роста и ассимиляции грибов в новых экологических нишах, локусах организма больного.
В качестве наиболее доступных суррогатных маркеров генерализованной грибковой инфекции принято рассматривать маннаны, антитела к ним (антиманнаны), а также (1–3)-b-D-глюкан. Данные биополимеры, полисахариды по своей химической структуре не продуцируются в клетках млекопитающих. Указанные вещества, используемые в диагностической панели ИМ, показывают удовлетворительные чувствительность и специфичность: для b-D-глюкана специфичность – 87,1%, чувствительность – 69,9% [21], для комплекса маннан–антиманнан чувствительность – 80%, специфичность – 93% [25]. Существенным положительным моментом в использовании данных веществ в качестве индикаторов развития ИМ можно считать то, что результат исследования будет доступен для врача в течение 2 ч, а предшествующая противогрибковая терапия азолами не влияет на качество получаемых результатов. Использование тестов на (1–3)-b-D-глюкан, маннан, антитела к маннану включено в Международные рекомендации по терапии тяжелого сепсиса
и септического
шока 2012 г. (Surviving Sepsis Campaign – SSC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012) [9].
В качестве определенных ограничений метода следует указать на данные о выявлении (1–3)-b-D-глюкана у здоровых добровольцев в концентрации до 10 пг/мл. Кроме того, рассматриваемые полисахариды с одинаковой возможностью могут встречаться при ИМ, вызванном как родом Candida, так и Aspergillus, что может оказать существенное влияние на выбор антимикотической терапии. Имеется риск ложноположительных результатов при контаминации грибами препаратов иммуноглобулина, альбумина, антибиотиков, диализата при проведении хронического гемодиализа. Неспецифичность используемого для диагностики LAL-теста может проявляться гипердиагностикой при тяжелых бактериальных инфекциях [30].
Указанные ранее особенности определяют большое клиническое значение отрицательных результатов тестов на полисахариды клеточных стенок грибов и антитела к ним для исключения у больного течения генерализованной грибковой инфекции.
Учитывая все изложенные обстоятельства, необходимо отметить, что сегодня в клинической практике основой диагностики и лечения ИК остается обобщенная оценка исходных факторов риска (ФР) и предрасполагающих признаков кандидозной инфекции в сочетании с клиническими критериями тяжелого инфекционного процесса. Совокупность оцениваемых данных определяет программу антимикотической терапии у больных в критическом состоянии, задержка в которой более чем на 12 ч обусловливает двукратное повышение летальности [20]. К наиболее характерным ФР ИМ принято относить наличие у пациента нейтропении, проведение цитостатической терапии, колонизацию грибами рода Candida, применение антибиотиков широкого спектра действия, наличие центрального венозного катетера, нахождение пациента на программном гемодиализе, тяжелое состояние больного (оценка по шкале APACHE II между 11 и 20 баллами), полное парентеральное питание, потребность больного в продленной искусственной вентиляции легких, предшествующее хирургическое вмешательство, пожилой возраст [13]. Российские национальные рекомендации 2010 г. по диагностике и лечению микозов в ОРИТ в качестве дополнительных ФР обозначают распространенность поверхностной колонизации Candida spp. до двух или более локусов организма, а также использование центрального венозного катетера более 5 дней, осложнение заболевания пациента перфорацией полого органа желудочно-кишечного тракта или наличие у него инфицированного панкреонекроза. К предрасполагающим факторам отечественные авторы относят повторные гемотрансфузии и сахарный диабет.
С целью точной и быстрой идентификации ИМ у пациента в критическом состоянии сегодня применяются разные логистические модели, в которых сочетаются ФР и независимые предрасполагающие критерии. К подобным предикторам относят, например, длительность искусственной вентиляции легких более 10 сут, проведение искусственного кровообращения свыше 120 мин, наличие у пациента сепсиса, ассоциированного с внутрибольничной микрофлорой. Вероятность развития ИК при этом может быть оценена в баллах, например в правилах Paphitou и Ostrosky–Zeichner [22, 23]. Наибольшее распространение из подобных моделей приобрела шкала оценки риска развития ИК (CandidaScore), созданная в 2006 г. C.Leon и соавт. [18]. При уровне в 2,5 балла данная система обладает 81% чувствительностью и 74% специфичностью. В CandidaScore оценка риска развития ИК проводится по четырем параметрам: проведение больному парентерального питания, наличие у него мультифокальной кандидозной колонизации, течение послеоперационного периода или развитие тяжелого сепсиса. Риск ИК увеличивается линейно при росте оценки в баллах по CandidaScore.
В отношении пациентов с термической травмой в качестве основного ФР развития ИК в Российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению микозов в ОРИТ указывается площадь глубоких ожоговых ран более 40% поверхности тела [2], наличие термоингаляционного поражения, развитие нейтропении в ходе лечения и наличие сахарного диабета в анамнезе. Особую важность имеют нюансы терапии ожоговой болезни, провоцирующие избыточную кандидозную контаминацию зон ожогового поражения у данной категории больных. К ним относятся множественные хирургические воздействия, массивные гемотрансфузии, седативная и вазопрессорная терапия, необходимость в комбинированной форме нутриционной поддержки, проведение сеансов заместительной почечной терапии [26]. В настоящее время имеется ограниченный опыт успешного применения Candi-
daScore с целью оценки риска развития ИК у пациентов с термической травмой [19].
По нашим данным, в ОРИТ Федерального ожогового центра Института хирургии им. А.В.Вишневского за период с января 2012 по ноябрь 2014 г. диагноз ИК был выставлен 33 пациентам, у 16 больных отмечали кандидемию.
Принимая во внимание большое клиническое значение ранней диагностики ИК, определяющей начало этиотропной антимикотической терапии в этой группе пациентов, было проведено ретроспективное обсервационное когортное исследование, целью которого являлась оценка эффективности диагностической модели CandidaScore у больных с тяжелой термической травмой. В задачи исследования входило определение дополнительных диагностических критериев верификации генерализованной формы кандидозной инфекции у пациентов с ожогами. Работа основывалась на совокупных данных из историй болезни и базы клинических показателей пациентов, проходивших лечение в ОРИТ отдела термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского в период с января 2012 по ноябрь 2014 г. Критерием включения в исследование служило наличие у пациента термической травмы с глубокими ожогами более 40% поверхности тела. Критерием исключения служил возраст больного до 18 лет.

Материалы и методы исследования

Основной причиной госпитализации пациентов в ОРИТ являлось их критическое состояние, обусловленное полученной термической травмой. Транспортировка тяжелообожженных в отделение осуществлялась силами специализированных бригад скорой медицинской помощи после стабилизации состояния для проведения высококвалифицированной хирургической помощи. Большинство больных поступали через 10–17 дней (средний показатель – 13,4) от момента получения ожога. В ходе последующего анализа были выделены пациенты c площадью глубоких ожогов более 40%, имеющие наибольший риск развития ИМ, согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению микозов в ОРИТ [2]. Были отобраны всего 126 человек. Клинико-лабораторные данные включенных в исследование пациентов обрабатывались в соответствии с критериями шкалы оценки риска развития ИК (CandidaScore). Больные были разделены на группы, в зависимости от факта проведения у них оперативного вмешательства была оценена частота применения парентерального питания, а также частота выделения микроскопических грибов рода Candida из двух или более локусов организма и крови тяжелообожженных. Были выделены больные, у которых течение ожоговой болезни осложнилось развитием сепсиса (табл. 1).
4-t1.jpg
Диагноз ИК устанавливали на основании критериев Европейской конфедерации медицинской микологии (European Confederation of Medical Mycology). ИК имел место у пациентов, клинико-лабораторные признаки которых соответствовали течению инвазивной кандидозной инфекции в зонах ожогового поражения и сочетались с мультифокальной колонизацией грибами рода Candida и/или кандидемией (табл. 2).
4-t2.jpg
Микробиологические исследования выполнялись в соответствии со стандартами Clinical and Laboratory Standards Institute. Дрожжевую инвазию подтверждали при микробиологическом и гистологическом исследовании биопсийного материала ожоговой раны, забор которого осуществляли в ходе хирургического воздействия в очаге раневой инфекции. Использовали показатель микробной обсемененности раны, превышающий 105 микробных тел в 1 г ткани, сочетающийся с признаками распространения возбудителей в подструпном пространстве или с их проникновением в воспалительно-измененные подкожные ткани [1]. Наиболее часто, в 81,8% наблюдений, у больных из зоны раневого инфекционного процесса была выделена C. albicans. В двух случаях отмечена резистентность возбудителя к антимикотикам группы азолов. У четырех больных была выделена C. glabrata, у двух – C. parapsilosis, оказавшаяся резистентной к каспофунгину в одном случае.
На основании исследованных данных ретроспективно была проведена оценка риска развития ИК с использованием модели Candi-daScore, результаты были соотнесены с фактическим количеством случаев ИМ в наблюдаемой группе пациентов.
Выраженность воспалительной реакции у больных оценивали по стандартным клиническим критериям SIRS/ССВО (температура тела 38*С и выше или до 36°С; частота сердечных сокращений 90 уд/мин и более, частота дыхания – более 20 дыханий в минуту или гипервентиляция  – PaCO2≤32 мм рт. ст.; лейкоциты крови – более 12×109 или менее 4×109 л, или количество незрелых форм более 10% при нормальном уровне лейкоцитов). Диагноз сепсиса устанавливали в соответствии с требованиями рабочей группы SSC 2012 г.
Всем пациентам проводилась комплексная интенсивная терапия ожоговой болезни. Выполнялось всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в условиях централизованной лаборатории с использованием сертифицированного оборудования, ежедневно, от момента поступления в отделение.
Назначение антибактериальных препаратов выполняли в соответствии с Российскими национальными рекомендациями «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России» 2012 г. как пациентам III типа [4]. Профилактическое назначение антифунгальных препаратов проводили при наличии у больного глубоких ожогов более 50% поверхности тела в сочетании с термоингаляционной травмой или нейтропенией [26]. Из включенных в исследование пациентов профилактическую антимикотическую терапию получали 39 (31,96%) человек. Эмпирическую терапию, учитывая случай резистентного к каспофунгину ИК, вызванного C. parapsilosis, проводили препаратом микафунгин в дозе 100 мг/сут. Целенаправленную терапию ИК проводили не менее 2 нед после купирования клинических признаков и при условии отрицательных данных микробиологических исследований крови и биопсийного материала из очага первичного инфекционного поражения. Интенсивная терапия завершалась по стабилизации состояния больного.

Клинический случай

Пациенту 38 лет, проходившему лечение в ОРИТ отдела термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского по поводу ожога пламенем 65% поверхности тела (из которых глубоких поражений – 47%), ожоговой болезни, инвазивной раневой инфекции, тяжелого сепсиса, на 16-е сутки от момента поступления в отделение была выполнена хирургическая обработка – аутодермопластика зон ожогового поражения на 10% поверхности тела. В предоперационном периоде больному проводилась комплексная интенсивная терапия по поводу тяжелого сепсиса: искусственная вентиляция легких, комбинированная антибактериальная терапия с включением антибиотиков широкого спектра действия, массивная инфузионная терапия, гемотрансфузии. С учетом высокого риска развития ИК (ФР, CS>3 баллов) больной получал флуконазол 400 мг/сут с профилактической целью. Инфузионную и трансфузионную терапию проводили через центральный венозный катетер. На 6-е сутки после операции у пациента отмечено развитие тяжелой нозокомиальной диареи, ассоциированной с клостридиальной инфекцией, в связи с чем пациенту были назначены полное парентеральное питание и специфическая антиклостридиальная химиотерапия. При микробиологическом исследовании биоптата из областей ожогового поражения выявлена бактериально-грибковая ассоциация – полирезистентная синегнойная палочка и грибы рода Candida. На фоне проводимого лечения достигнута клинико-лабораторная стабилизация состояния больного, что позволило выполнить плановое хирургическое вмешательство в указанном ранее объеме. В раннем послеоперационном периоде у больного отмечены фебрильная лихорадка, гипотония, увеличение показателей нейтрофильного лейкоцитоза с выраженным палочкоядерным сдвигом более 27%, повышение уровня лактата более 8 ммоль/л. Диагностирован септический шок, при этом уровень прокальцитонина оставался менее 0,5 нг/мл. В связи с наличием ФР и предрасполагающих факторов в сочетании с низкими показателями уровня прокальцитонина, а также данными о выделении из области инвазивной раневой инфекции микроскопических грибов у пациента было заподозрено развитие инвазивной грибковой инфекции. Была начата эмпирическая антимикотическая терапия каспофунгином (70 мг/сут, далее – 50 мг/сут) на фоне комплексного лечения септического шока. В течение 4 дней от начала терапии положительной клинико-лабораторной динамики получено не было. На 5-е сутки от момента развития септического шока получены данные микробиологического исследования крови о выделении у пациента C. parapsilosis, резистентной к каспофунгину. Целенаправленная антимикотическая терапия была продолжена микафунгином в дозировке 100 мг/сут. Через 48 ч от начала терапии отмечена стойкая положительная динамика, отменена вазопрессорная поддержка, а на 6-е сутки больной был переведен на самостоятельное дыхание. Через 16 сут пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.

Статистическая обработка

Для анализа показателей использовали базу данных Microsoft Access и архивные материалы. Статистическую обработку проводили с помощью системы Statistica 6.0 (StatSoft, США) и XL STAT 2014 trial (Addinsoft). Качество модели логистической регрессии для системы оценки риска развития ИМ CandidaScore оценивалось путем ROC-анализа. Объективная ценность рассматриваемой шкалы определялась вычислением чувствительности и специфичности для полученной модели. С целью определения дополнительных предрасполагающих факторов в развитии ИМ у тяжелообожженных пациентов выявляли зависимости между проявляемостью исследуемых параметров и фактом установки у больного диагноза ИМ. Была использована нулевая гипотеза об отсутствии связи между наблюдаемым клинико-лабораторным признаком и развитием у пациента генерализованной грибковой инфекции. Оценка проводилась при помощи таблиц сопряженности 2¥2 с применением критерия согласия Пирсона c2.

Результаты исследования

Все пациенты, включенные в исследование, нуждались в проведении интенсивной терапии по причине осложненного течения ожоговой болезни. У всех больных имело место течение инвазивной раневой инфекции в зонах ожогового поражения, клинически проявлявшееся двумя (или более) симптомами воспаления, соответствовавшими признакам системной воспалительной реакции по классификации ACCP/SSCM (1992 г.). В качестве компонентов инфекционного воспалительного синдрома наиболее часто наблюдали фебрильную лихорадку, тахикардию и тахипноэ. Диагноз инвазивной раневой инфекции, ассоциированной с микроскопическими грибами рода Candida, был подтвержден у 33 (26,1%) пациентов. У всех больных данной группы выявлены дополнительные фокусы кандидозной колонизации, а у 16 (12,6%) пациентов была обнаружена кандидемия. У 3 больных была диагностирована мультифокальная колонизация (мочевыводящие и дыхательные пути/ротоглотка) без признаков кандидозной инвазии в области ожогового поражения.
Парентеральное питание проводилось тяжелообожженным из-за необходимости эффективной коррекции синдрома гиперкатаболизма. Потребности в энергии у данной группы больных достигали уровня 35–50 ккал/кг/сут, что определяло комбинированную форму нутриционной поддержки из-за необходимости сочетания энтерально-зондового питания гиперкалорическими питательными смесями (2,5–2,8 л/сут) и внутривенного введения пластических и энергетических субстратов (до
1 л/сут). У 30 (23,8%) больных течение ожоговой болезни осложнилось острой нозокомиальной диареей, что не позволяло эффективно восполнять потребности в белке и энергии за счет энтерального питания [3]. Данные обстоятельства определили назначение парентерального питания 41 (32,5%) пациенту, включенному в исследование. Развитие сепсиса было отмечено у 59 (46,8%) человек. Все больные получали комплексное интенсивное лечение согласно требованиям American Burn Association, а пациенты с сепсисом – в соответствии с рекомендациями SSC 2012 г. У 124 (98,4%) пациентов в исследовании были выполнены оперативные вмешательства в объеме некрэктомии и пластического закрытия ожоговых ран. На основании полученных данных проведена ретроспективная оценка риска развития ИК у тяжелообожженных пациентов (рис. 1). У 64 (50,8%) больных совокупная оценка по CandidaScore превышала 2,5 балла.4-r1.jpg 4-r2.jpg
В ходе проведения ROC-анализа для системы CandidaScore были получены данные, в целом подтверждающие прогностическую значимость шкалы для диагностики ИК у больных с термическим поражением (рис. 2). В данной группе пациентов значение показателя AUC составило 0,876, чувствительность – 0,697, специфичность – 0,84 при пороге отсечения, равном 3. При этом коэффициент корреляции оказался в пределах 0,69, что указывало на среднюю степень взаимосвязи между уровнем оценки CandidaScore в 3 балла и развитием у больного с тяжелой термической травмой ИМ. Данные обстоятельства обусловили поиск зависимостей между рядом клинически значимых признаков и развитием у пациентов генерализованной формы кандидоза (табл. 3).
4-t3.jpg
Наибольшая взаимосвязь определялась между развитием ИК и наличием у пациента энтеропатии, часто проявлявшейся в форме острой нозокомиальной диареи, ассоциированной с условно-патогенной флорой. Данная форма энтеропатии может наблюдаться у 13% лихорадящих больных [11], а у пациентов, получающих антибактериальную терапию, распространенность ее может достигать 33% [6]. Энтеропатию могут усугублять нарушения при проведении энтерального питания, применение антацидных, антисекреторных препаратов, средств, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта. При развитии энтеропатии создаются благоприятные условия для перемещения дрожжевых микроскопических грибов из просвета кишечника в новые локусы организма. Кроме того, тяжелая диарея является причиной перехода к полному парентеральному питанию. Все перечисленное, по всей видимости, и лежит в основе выявленной в ходе исследования значительной связи между фактом развития у пациента ИК и наличием у него энтеропатии.
Довольно сильная взаимосвязь была обнаружена между нарушениями углеводного обмена, клинически значимой гипергликемией и генерализованной кандидозной инфекцией. Значительную часть исследованных больных с выявленной гипергликемией представляли пациенты с сахарным диабетом, неоднократно подтвержденным ФР развития грибковой инвазивной инфекции. В исследовании не проявилось статистически значимой взаимосвязи между приемом кортикостероидов и развитием ИК. Настоящей неожиданностью стало обнаружение значительной вероятности развития генерализованной грибковой инфекции у пациентов с тяжелой термической травмой на фоне предшествующей профилактической терапии антимикотиками группы азолов.4-r3.jpg
Следует отметить, из 33 больных с ИК целенаправленная антимикотическая терапия у 17, в соответствии с Российскими национальными рекомендациями, проводилась с применением фунгицидных антимикотиков, учитывая их критическое состояние.
Несмотря на проводимое лечение, уровень 28-дневной летальности у больных с ИК оказался в 2 раза выше, чем у пациентов без присоединившейся грибковой инфекции (24,2% против 9,4%), что соответствует данным об ухудшении прогноза выживаемости, если у пациентов в критическом состоянии развивается генерализованная грибковая инфекция (рис. 3).

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить.
  1. У больных с термической травмой и площадью глубоких ожогов более 40% поверхности тела имеется высокий риск развития генерализованной формы грибковой инфекции.
  2. Шкала оценки риска развития инвазивного кандидоза Candi-daScore является удовлетворительной диагностической моделью для скрининга больных, подозреваемых на развитие инвазивного кандидоза. 
  3. Профилактическое назначение антимикотиков группы азолов может не предотвращать развития инвазивного кандидоза
  4. Дополнительными предикторами развития генерализованной кандидозной инфекции у тяжелообожженных  пациентов могут являться энтеропатия  и гипергликемия.
  5. При оценке уровня риска генерализованной кандидозной инфекции более трех баллов по CandidaScore (CS) диагноз инвазивного кандидоза весьма вероятен. В связи с этим, у пациентов при наличии факторов риска, уровня риска более 3 баллов по Candi-daScore, клинической картины абсолютно необходимо проведение эмпирической терапии эхинокандинами по деэскалационной стратегии.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. и др. Диагностика раневой ожоговой инфекции. Метод. разработка. М., 2009.
2. Климко Н.Н., Веселов А.В., Власенко А.В. и др. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Рос. национ. рекомендации. М.: Боргес, 2010.
3. Хубутия М.Ш., Попова Т.С., Салтанов А.И. Парентеральное и энтеральное питание. Национ. руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждения России. Рос. национ. рекомендации. М.: Боргес, 2012.
5. Bassetti M et al. Epidemiological trends in nosocomial candidemia in intensive care. BMC Infect Dis 2006; 6: 21.
6. Bliss DZ, Johnson S, Savik K et al. Fecal incontinence in hospitalized patients who are acutely ill. Nurs Research 2000; 49: 101–108S.
7. Bougnoux ME, Kac G, Aegerter P et al. Candidemia and candiduria in critically ill patients admitted to intensive care units in France: incidence, molecular diversity, management and outcome. Intensive Care Med 2008; 34: 292–9.
8. Comert F, Kulah C, Aktas E et al. Identification of Candida species isolated from patients in intensive care unit and in vitro susceptibility to fluconazole for a 3-year period. Mycoses 2007; 50: 52–7.
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41 (2): 580–637.
10. Dimopoulos G, Ntziora F, Rachiotis G
et al. Candida albicans versus non-albicans intensive care unit – acquired bloodstream infections: differences in risk factors and outcome. Anesth Ahalg 2008; 106: 523–9.
11. Ferrie S, East V. Managing diarrhoea
in intensive care. Aust Crit Care 2007; 20 (1): 7–13.
12. Fluckiger U, Marchetti O, Bille J et al. Treatment options of invasive fungal infections in adults. Swiss Med Wkly 2006; 136: 447–63.
13. Guery BP, Arendrup MC, Auzinger G et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med 2009; 35: 55–62.
14. Hadley S, Lee WW, Ruthazer R et al. Candidemia as a cause of septic shock and multiple organ failure in non immunocompromised patients. Crit Care Med 2002; 30: 1808–14.
15. Horn DL, Neofytos D, Anaissie EJ et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients: Data from the Prospective Antifungal Therapy Alliance Registry. Clin Infect Dis 2009; 48: 1695–703.
16. Kett DH, Azoulay E, Echeverria PM et al. Candida Bloodstream infections in intensive care units: analysis of the extended prevalence of infection in intensive care unit study. Crit Care Med 2011; 39: 665–70.
17. Kovacicova G, Krupova Y, Lovaszova M et al. Antifungal susceptibility of 262 bloodstream yeast isolates from a mixed cancer and non-cancer patient population: is there a correlation between in-vitro resistance to fluconazole and the outcome of fungemia?
J Infect Chemother 2000; 6: 216–21.
18. Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P et al. A bedside scoring system («Candida score») for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34: 730–7.
19. Moore EC, Padiglione J, Wasiak JM et al. Candida in burns: risk factors and outcomes. Care Res 2010; 31: 257–63.
20. Morrell M et al. Delaying the epiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortality. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 3640–5.
21. Ostrosky-Zeichner L, Alexander BD,
Kett DH. Multicenter clinical evaluation of the (1–3) beta-D-glucanassey as an aid to diagnosis of fungal infections in humans. Clin Infect Dis 1989; 41: 654–9.
22. Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J et al. Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 271–6.
23. Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH. Rules for identifying patients at increased risk for candidal infections in the surgical intensive care unit: approach to developing practical criteria for systematic use in antifungal prophylaxis trials. Med Mycol 2005; 43: 235–43.
24. Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome, and overall cost of illness. Clin Infect Dis 1998; 27: 781–8.
25. Sendid B, Tabouret M, Bonnin A et al. Combined detection of mannanaemia and antimannan antibodies as a strategy for the diagnosis of systemic infection caused by pathogenic Candida species. J Med Microbiol 2002; 51: 433–42.
26. Struck MF, Gille J. Fungal infections in burns: a comprehensive review. Ann Burns Fire Disasters 2013; 26 (3): 147–53.
27. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH et al. Hepatic candidiasis in cancer patients: the evolving picture of the syndrome. Ann Intern Med 1988; 108 (1): 88–100.
28. Tumbarello M, Posteraro B, Trecarichi EM et al. Biofilm production by Candida species and inadequate antifungal therpy as predictors of mortality for patients with candidemia. J Clin Microbiol 2007; 45: 1843–50.
29. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:ayalysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309–17.
30. Wright WF, Overman SB, Ribes JA. (1–3)-b-D-Glucan Assay: A Review of its Laboratory and Clinical Application. Lab Med 2011; 42 (11): 679–85.
31. Yaman G, Akyar I, Can S. Evaluation of the MALDI TOF-MS method for identification of Candida strains isolated from blood cultures. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 73 (1): 65–7.
В избранное 0
Количество просмотров: 972
Предыдущая статьяПрогностическое значение трендов внутричерепного давления в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации у больных с тяжелым сепсисом и внутричерепной гипертензией
Следующая статьяЭпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара