Прогностическое значение трендов внутричерепного давления в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации у больных с тяжелым сепсисом и внутричерепной гипертензией №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Прогностическое значение трендов внутричерепного давления в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации у больных с тяжелым сепсисом и внутричерепной гипертензией

Номера страниц в выпуске:12-15
Для цитированияСкрыть список
И.Б.Заболотских1,2, Т.С.Мусаева1,2, А.П.Бердников2. Прогностическое значение трендов внутричерепного давления в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации у больных с тяжелым сепсисом и внутричерепной гипертензией. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 12-15
Резюме. Цель – определить прогностическое значение динамики внутричерепного давления (ВЧД) в условиях постоянной веновенозной гемофильтрации (ПВВГФ) у больных с тяжелым сепсисом и повышенным предперфузионным уровнем ВЧД.
Материал и методы. Выполнено ретроспективное исследование 52 больных с тяжелым сепсисом и исходно повышенным уровнем ВЧД, которым было проведено 78 процедур ПВВГФ. На основании динамики ВЧД выделено 2 группы: 1-я (n=36) – с отсутствием динамики ВЧД; 2-я (n=42) – со снижением ВЧД после ПВВГФ.
Результаты. Эффективность ПВВГФ при исходной внутричерепной гипертензии определялась снижением исходно повышенного ВЧД после процедуры. Прогностически неблагоприятными маркерами было отсутствие динамики или повышение ВЧД после ПВВГФ в сочетании с отсутствием снижения исходно повышенного уровня лактата и дальнейшим ростом артериовенозной разницы по pCO2.
Ключевые слова: внутричерепное давление, внутричерепная гипертензия, церебральное перфузионное давление, сепсис, тяжелый сепсис, постоянная веновенозная гемофильтрация, артериовенозная разница напряжения углекислого газа.

Predictive value of intracranial pressure trends under the conditions
of continuous venovenous hemofiltration in patients with severe sepsis
and intracranial hypertension

I.B.Zabolotskikh1,2, T.S.Musaeva1,2, A.P.Berdnikov2
1Department of Anesthesiology, Reanimatology and Transfusiology, Faculty for Advanced Training and Professional
Retraining of Specialists, KubSMU of Ministry of health of Russian Federation, Krasnodar;
2SFHI Regional Clinical Hospital №2, Krasnodar Regional Ministry of Healthcare

Summary. Objective – to determine the prognostic value of ICP dynamics under continuous venovenous hemofiltration (CVVHF) in patients with severe sepsis and elevated predperfuzion ICP level.
Material and methods. A retrospective study of 52 patients with severe sepsis and baseline elevated levels of intracranial pressure (ICP), which was carried out 78 procedures of CVVH. On the basis of the dynamics of ICP 2 groups were allocated: 1 (n=36) – with no changes in ICP; 2 (n=42) – with a reduction in ICP after the procedure.
Results. The efficacy of CVVH in patient with intracranial hypertension was defined by reduction of initially elevated ICP after the procedure. Prognostically unfavorable markers were: no changes or increased intracranial pressure after CVVH in combination with the lack of reduction of initially elevated lactate level and a further increase in arterio-venous pCO2 difference.
Key words: intracranial pressure, intracranial hypertension, cerebral perfusion pressure, sepsis, severe sepsis, continuous venovenous hemofiltration, arterio-venous pCO2 difference.

Сведения об авторах
Заболотских Игорь Борисович – проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ, рук. анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ ККБ №2. E-mail: pobeda_zib@mail.ru
Мусаева Татьяна Сергеевна – канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ККБ №2
Бердников Александр Петрович – врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ККБ №2

Введение

Ежегодно во всем мире отмечается увеличение числа больных с сепсисом – это связано со старением населения и использованием инвазивных методов лечения и диагностики [1, 2]. Но даже применение современных инновационных методов терапии не приводит к снижению уровня летальности при тяжелом сепсисе менее 35–45%, по данным многоцентровых исследований [3–8]. Методом выбора детоксикационной терапии в условиях тяжелого сепсиса по праву является постоянная веновенозная гемофильтрация (ПВВГФ) [9], обладающая целым рядом преимуществ, таких как минимально возможное воздействие на системы дыхания и кровообращения, достаточно широкий спектр удаляемых веществ, обладающих патологической активностью, эффективностью и безопасностью [10, 11], отсутствием феномена рикошета за счет длительности процедур, а также обладающая благоприятным влиянием на внутричерепное давление (ВЧД) и используемая в терапии полиорганной недостаточности (ПОН), сопровождающейся угрозой развития отека головного мозга [12, 13].
Любое патологическое состояние головного мозга – от наличия патологического масс-эффекта до отека – сопровождается нарушением венозного оттока, что в конечном счете способствует еще большему росту ВЧД [14]. Изменение ВЧД оказывает непосредственное влияние на величину и динамику церебрального перфузионного давления (ЦПД) [15, 16]. Представленные параметры находятся в зависимости от экстракорпоральных методов дезинтоксикационной терапии, проводимых в условиях тяжелого сепсиса [17].
Цель данной работы – определить прогностическое значение динамики ВЧД в условиях ПВВГФ у больных с тяжелым сепсисом и повышенным предперфузионным уровнем ВЧД.

Материал и методы исследования

Было выполнено ретроспективное исследование 52 пациентов (всего 78 процедур) с тяжелым сепсисом и исходно повышенным уровнем ВЧД, которым в ходе лечения проводили постоянную заместительную почечную терапию – ПЗПТ (Сontinuous Renal Replacement Therapy – CRRT) методом ПВВГФ (continuous veno-venous hemofiltration – CVVHF) [11, 18] по «внепочечным» показаниям [18]: тяжелый сепсис в сочетании с прогрессированием ПОН по данным шкалы Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) [9, 19], тяжелый сепсис с отрицательной динамикой в течение 24 ч по данным шкалы SOFA, увеличение показателей с 9,1 (8,6–9,9) до 12,8 (11,7–13,9) балла или отсутствие динамики в течение 1 сут при 12,6 (11,7–14,2) балла при условии соблюдения условий протокола лечения тяжелого сепсиса. Нарастание и/или отсутствие регрессии ПОН происходило преимущественно за счет дыхательной и церебральной недостаточности, нарушений в системе гемостаза.
На основании динамики ВЧД до и после ПВВГФ было выделено 2 группы: 1-я (n=36) – с отсутствием динамики ВЧД; 2-я (n=42) – со снижением ВЧД после процедур. Исследование выполнялось в два этапа: I – в течение 3–12 ч до проведения ПВВГФ; II – через 24 ч после выполнения процедуры.
Основная патология исследуемых больных была представлена перитонитом (25%), панкреонекрозом в стадии гнойно-септических осложнений (47%), холангиогенным сепсисом (28%), адекватно санированными хирургическими методами.
В структуре сопутствующей патологии доминирующее место занимали заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы.
Интенсивная терапия тяжелого сепсиса заключалась в адекватной антимикробной терапии, инфузионной, гемодинамической, респираторной поддержке, седации и миоплегии по показаниям, методах экстракорпорального очищения крови, профилактике тромбоза глубоких вен и стресс-язв [20, 21].
ПВВГФ проводили с использованием бикарбонатного буфера в режиме предилюции с объемом замещения 35 (±5) мл/кг/ч, аппаратное обеспечение Prisma Flex (GAMBRO Medikal, Швеция) [22], мембраны HF1400 [23] и скоростью перфузии 200 мл/мин [22]. Используемая ультрафильтрация определялась тактикой инфузии в зависимости от диуреза и исходной степени гидратации больного и в среднем составляла 2000±500 мл/сут. Длительность процедуры не только определялась состоянием больного, но и была продиктована временем максимальной работы сета диализатора, что в среднем составило 25,5±1,0 ч [22].
С целью антикоагуляции вводили гепарин, уровень которого определялся с целью поддержания значения АВС в интервале от 180 до 240 с. Режим подогрева субституата подбирали с целью поддержания температуры тела пациента 36,6–38°С [24]. Для обеспечения адекватного кровотока во время проведения экстракорпоральной гемокоррекции использовался двухпросветный диализный катетер 12–14 Fr, установленный по методу Сельдингера в центральной вене (внутренней яремной, подключичной или бедренной).
На этапах исследования была проведена оценка состояния пациентов по основным шкалам оценки тяжести состояния (АРАСНЕ III, SAPS 3 и SOFA). Достоверных отличий между группами по тяжести состояния обнаружено не было. ВЧД определялось путем измерения давления в центральной вене сетчатки [25]. ЦПД рассчитывалось по формуле ЦПД=САД-ВЧД, где САД – систолическое артериальное давление.
Пациенты с клиническими признаками септического шока, наличием злокачественных новообразований, хронической почечной недостаточностью, беременностью, острым инфарктом миокарда (менее 7 дней), с первичной травмой или поражениями головного мозга, а также имеющие предперфузионный уровень ВЧД<15 мм рт. ст., были исключены из исследования.

Статистика

Контролируемые нами в процессе исследования показатели были внесены в файл базы данных программы Excel XP (Microsoft Corp., США). Производили вычисление медианы (Ме) и перцентиля (Р25, Р75). Статистические расчеты проводились с помощью программ IBM, SPSS Statistics, version 20 и Statistica 5.0 (StatSoft Inc., США) на ПЭВМ на базе процессора Intel Celeron 2400 МГц. Полученные данные были проверены на нормальность распределения. Учитывая характер распределения, использовались непараметрические методы статистического анализа. Определение достоверности различий по отношению к исходному уровню подгрупп производили по критерию Ньюмена–Кейлса, на этапах между группами – на основании критерия Манна–Уитни.

Результаты исследования

Применение ПВВГФ предполагает минимальное воздействие на гемодинамические параметры, однако в 1-й группе отклонения показателей до и после проведения процедур значительны по сравнению с группой со снижением ВЧД (табл. 1).
3-t1.jpg
Частота применения вазопрессоров между группами значимо не различалась, препаратом выбора для стабилизации артериального давления (АД) был норадреналин. По данным A.Johnston [26], не отмечено значительного влияния применения норадреналина на ВЧД, поэтому показатели группы пациентов отдельно не выделялись. Исходно в двух группах, несмотря на сохранность цифр среднего АД (АДср), наблюдался критический уровень цифр ЦПД. Однако после процедуры ПВВГФ в группе со снижением ВЧД удалось достичь адекватных цифр церебральной перфузии в отличие от группы без динамики ВЧД, где по окончании процедуры достигнуть нормальных значений ЦПД не удалось. Также следует отметить, что увеличение АДср в группе со снижением ВЧД достигалось преимущественно за счет достоверного увеличения диастолического АД (ДАД) на фоне отсутствия достоверных изменений дозы вазопрессоров (см. табл. 1).
При анализе кислородотранспортной функции в группах (табл. 2) обращает на себя внимание снижение индекса оксигенации, более выраженное в 1-й группе. В группе без динамики ВЧД сохранялась гиперлактатемия в отличие от группы со снижением ВЧД, где наблюдалось снижение уровня показателей лактата до нормального диапазона.
3-t2.jpg
В ранее проведенных исследованиях относительно артериовенозной разницы по углекислому газу (DpCO2) было отмечено, что этот показатель является важным, особенно в клинических ситуациях, таких как сепсис, где, несмотря на увеличение сердечного выброса, могут наблюдаться нарушения микроциркуляции, которые не могут быть определены рутинным гемодинамическим мониторингом [27, 28]. DpCO2 исходно была повышена в двух группах с тенденцией к нормализации в конце процедуры в группе со снижением ВЧД. В группе без динамики ВЧД после окончания процедуры данные нарушения усугублялись, что указывало на прогрессирование микроциркуляторных нарушений у пациентов.

Обсуждение

В данной работе оценивались прогностические маркеры эффективности непосредственно самой процедуры, а не терапии в целом.
Учитывая факт негативного влияния внутричерепной гипертензии на церебральную гемодинамику, особенно в условиях тяжелого сепсиса, когда приблизительно у 47% больных отмечается исходно повышенное ВЧД>15 мм рт. ст. [29], ПВВГФ из всех ранее известных процедур имеет более благоприятный прогноз. Так, например, в исследуемой популяции больных отсутствовала группа, в которой после ПВВГФ отмечалось еще большее повышение ВЧД. Таким образом, у пациентов на фоне тяжелого сепсиса при проведении ПЗПТ, а именно ПВВГФ, необходимо внедрение мониторинга ВЧД любым доступным методом.
В настоящее время отсутствует единое мнение в отношении времени проведения ПЗПТ: 24 ч [30], 24–70 ч [31–33], 70–72 ч [34], 96 ч [35], от 5 до 42 сут [36]. Очевидным является факт дефицита достоверных критериев эффективности процедур ПЗПТ. Одним из таких критериев, исходя из полученных данных, могут являться показатели лактата и DpCO2. В данной работе мы показали, что эффективность ПВВГФ на фоне исходной внутричерепной гипертензии определяется снижением ВЧД в динамике, а ориентируясь на показатели лактата и DpCO2, можно рассматривать вопрос об увеличении времени процедур свыше 24 ч.

Выводы

  1. Эффективность ПВВГФ при исходной внутричерепной гипертензии определяется снижением исходно повышенного ВЧД после процедуры.
  2. Прогностически неблагоприятные маркеры у таких больных – это отсутствие динамики или повышение ВЧД после процедуры в сочетании с отсутствием снижения исходно повышенного уровня лактата и дальнейшим ростом артериовенозной разницы по pCO2.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Raghfan M, Guo F, Ward PA. Novel strategies for the treatment of sepsis. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006; p. 68–75.
2. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., По-
пок З.В. и др. Первый опыт применения селективных сорбентов в комплексной интенсивной терапии инфекционно-септических осложнений у больных после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2008; 6: 49–54.
3. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. Т. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; c. 225–8.
4. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002; p.108–21.
5. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; p. 1303–10.
6. Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter. Intensive Care Med 2007; p. 606–18.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348 (16): 1546–54.
8. Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б. и др. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции. Анестезиология и реаниматология. 2008; 6: 57–60.
9. Ricci Z, Ronco C. Renal replacement therapies. Millers anesthesia 2010; p. 2957–68.
10. Данилов И.А., Овечкин А.М. Полиорганная недостаточность: состояние проблемы и современные методы лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий. Общая реаниматология. 2011; 7 (6): 66–71.
11. Ярустовский М.Б. Показания к проведению заместительной почечной терапии у больных в отделениях реанимации. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 879–85.
12. Davenport A, Ronco C. Acute Kidney Injury. Karger, 2007; p. 333–40.
13. Мухоедова Т.В., Унароков З.М., Малов А.А. Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с острым повреждением мозга. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010; 3: 35–9.
14. Ошоров А.В., Горячев А.С., Попугаев К.А. и др. Мониторинг церебрального перфузионного давления в интенсивной терапии. Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2013; 10 (2): 52–7.
15. Pfister D, Siegemund M, Dell-Kuster S
et al. Cerebral perfusion in sepsis-associated delirium. Crit Care 2008; 12: 63–72.
16. Pfister D, Schmidt B, Smielewski P. Intracranial pressure in patients with sepsis. Acta Neurochir (Suppl.) 2008; p. 71–5. http://ccforum.com/content/12/3/R63
17. Дэвенпорт Э. Методы экстракорпорального очищения крови у больных с отеком мозга и острым повреждением легких. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. Под ред. Л.А.Бокерия, М.Б.Ярустовского. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; c. 395–409.
18. Ярустовский М.Б. Постоянные методы заместительной почечной терапии. Интенсивная терапия: национальное руководство. Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 894–901.
19. Шевцова О.М., Шаповалова Н.В., Лаврентьев А.А. и др. Продленная вено-венозная гемофильтрация в комплексной терапии распространенного перитонита. Общая реаниматология. 2008;
4 (1): 75–9.
20. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практ. руководство. М.: МИА, 2010.
21. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практ. руководство. М.: МИА, 2013.
22. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В. и др. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе. Общая реаниматология. 2005; 1 (4): 36–40.
23. Хаасе М., Белломо Р., Моргеро С. и др. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексной интенсивной терапии сепсиса и септического шока. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. Под ред. Л.А.Бокерия, М.Б.Ярустовского. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2009; c. 322–35.
24. Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В. и др. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек. Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2012;
9 (1): 40–7.
25. Заболотских Н.В. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки: анатомо-физиологические и клинические аспекты. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003.
26. Johnston A, Steiner L, Chatfield D. Effect of cerebral perfusion pressure augmentation with dopamine on global and focal brain oxygenation after traumatic brain injury. Intensive Care Med 2004; p. 791–7.
27. Dubin A, Edul V, Ince C. Determinants of Tissue PCO2 in Shock and Sepsis: Relationship to the Microcirculation. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2009; p. 195–204.
28. Musaeva TS, Zabolotskikh IB, Berdni-
kov AP. Intermittent high-volume hemofiltration in patients with severe sepsis and intracranial hypertension. Eur J Anaesthesiol 2014; 31 (52): 206.
29. Burkhart CS, Siegemund M, Steiner LA. Cerebral perfusion in sepsis. Crit Care 2010; 14: 215–9.
30. Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения современных методов эфферентной терапии в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом. Общая реаниматология. 2011; 7 (1): 72–6.
31. Шевцова О.М., Шаповалова Н.В., Свиридова Т.Н., Струк Ю.В. Активная дето-ксикация в лечении абдоминального сепсиса. Общая реаниматология. 2009; 5 (1): 37–42.
32. Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В. и др. Продолжительная заместительная почечная терапия при тяжелом акушерском сепсисе. Общая реаниматология. 2010; 6 (2): 21–4.
33. Барбараш Л.С., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л. и др. Обоснование ранней заместительной почечной терапии при полиорганной недостаточности. Общая реаниматология. 2010; 6 (6): 29–33.
34. Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорь-
ев Е.В. и др. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе. Общая реаниматология. 2005; 1 (4): 36–40.
35. Olivier JB, Honoré PM, Perez P et al. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Intensive Care Med 2013; 39 (9): 1535–46.
36. Пурло Н.В., Левина А.А., Мамукова Ю.И., Бирюкова Л.С. Динамика цитокинов при проведении ПВГДФ. Общая реаниматология. 2008; 4 (2): 10–5.
В избранное 0
Количество просмотров: 774
Предыдущая статьяФармакоэкономические аспекты селективной липополисахаридной гемосорбции в терапии грамотрицательного сепсиса
Следующая статьяОсобенности применения шкалы оценки риска развития инвазивного кандидоза (CandidaScore) у тяжелообожженных пациентов