Синдром системной воспалительной реакции как причина осложненного течения послеоперационного периода в кардиохирургии №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Синдром системной воспалительной реакции как причина осложненного течения послеоперационного периода в кардиохирургии

Номера страниц в выпуске:37-39
Для цитированияСкрыть список
Ю.И.Петрищев, С.С.Лебедева, А.М.Шарипов, А.Л.Левит. Синдром системной воспалительной реакции как причина осложненного течения послеоперационного периода в кардиохирургии. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 37-39
Резюме. В 1980 г. J.Kirklin дал определение SIRS (systemic inflammatory response syndrome), назвав его «a whole body inflammatory response» – воспалительной реакцией всего организма, которая проявляется органной дисфункцией, переходящей в полиорганную недостаточность (ПОН). В 2003 г. исследователи показали, что шкала оценки ПОН SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) может быть использована для оценки тяжести состояния кардиохирургических пациентов без специфической адаптации. Цель нашего исследования – оценить критерии системной воспалительной реакции (СВР) и ПОН в их взаимосвязи и влиянии на длительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Мы провели исследование историй болезни 100 пациентов, которым в нашей клинике в 2012 г. было выполнено оперативное вмешательство на сердце. Анализировались ежесуточная оценка выраженности ПОН с использованием шкалы SOFA и два критерия SIRS (гипертермия и лейкоцитоз). Полученные результаты позволяют нам предположить, что у пациентов кардиохирургического профиля в послеоперационном периоде имеется как синдром СВР, так и синдром ПОН, причем они взаимосвязаны и обусловливают длительность нахождения пациентов в ОРИТ.
Ключевые слова: SIRS, SOFA, кардиохирургия.

Systemic inflammatory response syndrome as a reason for postoperative
complications in cardiac surgery

Yu.I.Petrishchev, S.S.Lebedeva, A.M.Sharipov, A.L.Levit
Ural State Hospital, Yekaterinburg

Summary. In 1980, J.Kirklin gave a definition of SIRS, calling it «a whole body inflammatory response», which is manifested organ dysfunction, transforming into multiple organ failure. Some researchers showed in 2003 that SOFA score can be used for estimate the value of patient’s condition in cardiac surgery without adaptation. The purpose of our study was estimate SIRS and SOFA criterions as a cause of postoperative complications in cardiac surgery. We analyzed 100 medical records of cardiac surgery patients who were operated on in 2012 in our department. We analyzed multi organ dysfunction use SOFA score and two SIRS criterions (leukocytes and temperature). The results obtained allow us to suppose that cardiac surgery patients have SIRS and multi organ dysfunction in postoperative period. Both syndromes are interrelated and influenced the length of stay of patients in the ICU.
Key words: SIRS, SOFA, cardiac surgery.

Сведения об авторах
Петрищев Юрий Иванович– канд. мед. наук, врач отд-ния анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО СОКБ №1. E-mail: jurpetr76@rambler.ru
Лебедева Светлана Сергеевна– врач отд-ния анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО СОКБ №1
Шарипов Артем Мансурович– врач отд-ния анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО СОКБ №1
Левит Александр Львович– д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО СОКБ №1

Введение

В 1980 г. J.Kirklin дал определение системной воспалительной реакции (СВР), назвав ее «a whole body inflammatory response» – воспалительной реакцией всего организма, которая проявляется органной дисфункцией, переходящей в полиорганную недостаточность (ПОН) [1]. Впервые СВР при операциях на сердце была описана в 1996 г. [2].
С данного момента в научных кругах начались дискуссии, посвященные СВР в кардиохирургии [3].
С течением времени исследователям все полнее открывается механизм развития СВР в кардиохирургии [4]. С каждым годом растет количество биомаркеров, которые могут предсказать развитие СВР на ранних стадиях [5]. Несмотря на тотальное увлечение мировой научной общественности поисками новых биомаркеров СВР, классические критерии [6] могут эффективно применяться в клинике и сегодня [7]. В 2003 г. исследователи показали, что шкала оценки ПОН
SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) может быть использована для оценки тяжести состояния кардиохирургических пациентов без специфической адаптации [8]. Проведенное в 2006 г. сравнение шкал EuroSCORE и SOFA показало, что SOFA является независимым предиктором летальности и продолжительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) взрослых кардиохирургических пациентов [9]. Многоцентровое исследование, проведенное в клиниках Австралии и Новой Зеландии, показало связь критериев выраженности ПОН, оцененных по шкале SOFA, c летальностью после операций на сердце [10]. До сегодняшнего дня продолжаются попытки и модифицировать шкалу SOFA [11], и сравнить ее со специфическими кардиохирургическими шкалами [12]. Несмотря на столь длительную историю вопроса, традиционно считается, что тяжесть состояния пациента после кардиохирургического вмешательства определяется сердечной недостаточностью, которая тем самым обусловливает длительность нахождения пациента в ОРИТ. Данный факт подтолкнул нас к проведению исследования, целью которого явилась оценка критериев СВР и ПОН в их взаимосвязи и влиянии на длительность нахождения пациентов в ОРИТ.

Материал и методы

Мы провели ретроспективное исследование, в которое были включены 100 человек – 45 мужчин и 55 женщин, средний возраст –
62 года (41–80). Этим пациентам в нашей клинике в 2012 г. было выполнено оперативное вмешательство в объеме: реваскуляризация миокарда и пластика сонной артерии – 1 пациенту, на митральном и трикуспидальном клапанах и миомэктомия выходного отдела левого желудочка – 1, ортотопическая трансплантация сердца – 1, на инфраренальной аорте – 1, на митральном клапане, а также ушивание дефекта межжелудочковой перегородки – 1, на аортальном и трикуспидальном клапанах и ушивание дефекта межпредсердной перегородки – 1, реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения – 7, реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения – 19, на аортальном клапане – 5, на аортальном клапане восходящей и дуге аорты – 2, на аортальном клапане и реваскуляризация миокарда – 8, на аортальном клапане и восходящей аорте – 2, на аортальном клапане и восходящей аорте с реваскуляризацией миокарда – 3, на митральном клапане – 10, на митральном клапане с реваскуляризацией миокарда – 2, на митральном и аортальном клапанах – 2, на митральном и аортальном клапанах с реваскуляризацией миокарда – 1, на митральном трикуспидальном и аортальном клапанах – 6, на митральном трикуспидальном и аортальном клапанах с реваскуляризацией миокарда – 1, на митральном и трикуспидальном клапанах – 10, на митральном и трикуспидальном клапанах с реваскуляризацией миокарда – 6, на митральном клапане и процедура MAZE – 2, на митральном и трикуспидальном клапанах с процедурой MAZE – 4, на митральном трикуспидальном и аортальном клапанах с процедурой MAZE – 1, удаление миксомы левого предсердия – 1, удаление миксомы левого предсердия с реваскуляризацией миокарда – 1, на митральном клапане с удалением миксомы левого предсердия и реваскуляризацией миокарда – 1 пациенту.
Критерием включения в исследование было наличие факта проведенной операции вне зависимости от объема хирургического вмешательства. Критерий исключения – наличие критериев SIRS (systemic inflammatory response syndrome) перед операцией.
Всем пациентам проводилась стандартная комбинированная анестезия: фентанил 10 мкг/кг/ч, мидазолам 100 мкг/кг/ч, изофлюран МАК ситуационно, миорелаксация – рокуроний.
Пациентам (за исключением вмешательства на дуге аорты, которое выполнялось в условиях гипотермического циркуляторного ареста) проводилось стандартное нормотермическое искусственное кровообращение на аппаратах Stockert-5 с использованием мембранных оксигенаторов – объемная скорость перфузии 2,5 л/мин/м2 площади тела – и стандартная холодовая фармако-кровяная кардиоплегия с интервалом 30 мин.
Всем пациентам проводилась стандартная послеоперационная интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких в прессоциклическом режиме, коррекция волемии и при необходимости адреномиметическая поддержка.
Была выполнена ежесуточная (во время нахождения пациентов в ОРИТ) оценка выраженности ПОН с использованием шкалы SOFA и наличия двух критериев SIRS (гипертермия и лейкоцитоз).
Полученные данные проверены на соответствие критериям нормального распределения с использованием критерия Колмогорова. Корреляционный анализ выполнялся с использованием показателя корреляции Спирмэна.

Результаты

Полученные результаты представлены в таблицах и графиках. Количество суток, проведенных пациентами в ОРИТ, и число больных представлены в виде абсолютных значений, балл по шкале SOFA – в виде медианы, максимума и минимума.
6-t1.jpg
6-t2.jpg
6-t3.jpg
Как видно на рис. 1, далеко не все из наших пациентов имели большой балл по шкале SOFA. Однако, начиная с 4-х и заканчивая 11-ми послеоперационными сутками, нам удалось выявить прямую средней силы корреляционную связь балла по шкале SOFA, имеющегося у больных, с длительностью нахождения пациентов в ОРИТ. Данный факт позволил предположить, что именно выраженность ПОН у выбранной нами категории пациентов обусловливает длительность их нахождения в ОРИТ.
Из 4 критериев SIRS мы использовали температуру и лейкоцитоз, поскольку тахикардия и тахипноэ у обследованных нами пациентов помимо развития SIRS могут быть обусловлены и наличием сердечной недостаточности, что может сделать результат их анализа неочевидным. Соответствие выраженности гипертермии и лейкоцитоза критериям SIRS (более 38°С и более 12 тыс./мм) принималось нами за 1 балл. Таким образом, максимальный балл по критериям SIRS, который мог быть у пациента, равнялся 2 (наличие лихорадки и лейкоцитоза), минимальный равнялся 0 (отсутствие лихорадки и лейкоцитоза). При наличии у пациента либо лейкоцитоза, либо лихорадки он набирал 1 балл. Полученные результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. 6-r1.jpg
Как видно на рис. 2, далеко не все из исследованных нами пациентов имели два рассмотренных нами критерия SIRS. К примеру, на 18 и 29–30-е сутки ни один из пациентов не имел ни гипертермии, ни лейкоцитоза. Однако, несмотря на данный факт, мы выявили наличие прямой средней силы корреляционной связи между баллом, набранным нашими пациентами по критериям SIRS с 7 по 10-е сутки, и продолжительностью их нахождения в ОРИТ. Данное наблюдение позволило нам предположить, что имеющийся у пациентов SIRS обусловливает продолжительность их нахождения в ОРИТ. 6-r2.jpg
Поскольку каждое из исследованных нами явлений (ПОН и синдром СВР) оказалось связанным с длительностью нахождения пациентов в ОРИТ, мы провели корреляционный анализ, направленный на выявление связи между баллом по шкале SOFA и наличием критериев SIRS. Мы выявили, что на некоторые сутки наблюдения имелась прямая средней силы корреляционная связь между рассмотренными параметрами. Данный факт позволил предположить, что у рассмотренного контингента пациентов имеется связь между синдромом СВР и ПОН.

Обсуждение

Проведенное исследование по-зволяет предположить, что у пациентов кардиохирургического профиля в послеоперационном периоде имеется как синдром СВР, так и синдром ПОН, причем эти процессы взаимосвязаны и обусловливают длительность нахождения пациентов в ОРИТ.

Заключение

На основании проведенного исследования можно предположить, что у кардиохирургических пациентов в ходе операции развивается реакция системного воспаления, проявлением которой является ПОН, что и обусловливает тяжесть их состояния и длительность нахождения в ОРИТ. По-видимому, оценивать тяжесть сотояния пациента после кардиохирургической операции только с точки зрения наличия или отсутствия у него сердечной недостатчности является не вполне корректным. У пациентов без исходной сердечной недостаточности при адекватных хирургической технике и защите миокарда развитие недостаточности кровообращения во время и после операции можно расценить как одну из составляющих синдрома ПОН при системном воспалении.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Kirklin JW. Mayo Clinic Proc 1980; 55: 339–41.
2. Taylor KM. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1607–8.
3. Myles PS, Davis BB. Ann Thorac Surg 1998; 65: 297–306.
4. Warren OJ, Watret AL, de Wit KL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 384–93.
5. Litmathe J, Boeken U, Bohlen G et al. Helenic J Cardiol 2011; 52: 493–500.
6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Chest 1992; 101: 1644–55.
7. MacCallum NS, Finney SJ, Gordon SE et al. 2014; 145: 1197–203.
8. Ceriani R, Mazzoni M, Bortone F et al. Chest 2003; 123: 1229–39.
9. Patila T, Kukkonen S, Ventti A et al. Ann Thorac Surg 2006; 82: 2072–9.
10. Dulhunty JM, Lipman J, Finfer S et al. Int Care Med 2008; 34: 1654–61.
11. Badreldin A, Elsobky S, Lehmann T et al. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 43–50.
12. Badreldin AM, Doerr F, Ismail MM et al. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 35–42.
Количество просмотров: 1475
Предыдущая статьяЭпидемиология и нозологическая структура нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара
Следующая статьяВзаимосвязь течения системного воспалительного ответа с характером нутритивной поддержки при видеоэндохирургических операциях у детей с разлитым гнойным перитонитом