Способ снижения раневых гнойно-септических осложнений после закрытия кишечных стом №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Способ снижения раневых гнойно-септических осложнений после закрытия кишечных стом

Номера страниц в выпуске:5-7
Для цитированияСкрыть список
С.Н.Щерба1, Ю.П.Савченко1, В.В.Половинкин1,2. Способ снижения раневых гнойно-септических осложнений после закрытия кишечных стом. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 5-7
Резюме. В двух статистически однородных группах наблюдений онкоколопроктологических больных после закрытия кишечных стом проведен сравнительный анализ заживления лапаротомных ран, ушитых традиционно – послойно, наглухо (n-61) – и с пролонгированным проточно-аспирационным дренированием подкожной клетчатки (n-110). При традиционном ушивании ран нагноения произошли в 13 (21,3%) случаях, а в лапаротомных ранах, где применялось пролонгированное проточно-аспирационное дренирование, – в 3 (2,7%) случаях (р<0,001).
Ключевые слова: стома, дренаж, раневая инфекция.

Way of decrease of the wound it is purulent-septic complications after closing intestinal stomas

S.N.Shcherba1, Yu.P.Savchenko1, V.V.Polovinkin1,2
1Chair of the general surgery of the Kuban state medical university, Krasnodar;
2Regional clinical hospital №1 n.a. prof. S.V.Ochapovsky

Summary. In two statistically uniform groups of supervision of onkokoloproktologic patients after closing intestinal the stомas the comparative analysis of healing of laparotmny wounds taken in traditionally – layer-by-layer, tightly (n-61) – and with the prolonged flowing and aspiration drainage of hypodermic cellulose (n-110) is carried out. At a traditional suture of wounds the suppuration occurred in 13 (21,3%) cases, and in laparotomny wounds where the prolonged flowing and aspiration drainage in 3 (2,7%) cases (р<0,001).
Key words: stoma, drainage, wound infection.

Сведения об авторах
Щерба Сергей Николаевич – канд. мед. наук, доц. каф. общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ. E-mail: ScherbaSN@bk.ru
Савченко Юрий Павлович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ. Тел.: 8-903-454-67-77
Половинкин Вадим Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. хирургии №1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ, зав. отд-нием колопроктологии ГБУЗ ККБ №1 им. проф. С.В.Очаповского. E-mail: VVPolovinkin@gmail.ru

Введение

Хирургические вмешательства на толстой кишке нередко требуют протекции кишечного анастомоза временной превентивной петлевой стомой, либо после резекции отдела кишки формируется раздельная стома по типу Микулича. Восстановление непрерывности кишки является не менее сложной задачей из-за угрозы возникновения в послеоперационном периоде как интра-, так и экстраабдоминальных осложнений [1–6]. Чаще всего у данной категории больных возникают нагноения ран, частота которых в условиях микробной контаминации может достигать 20–23% [1, 2, 5–11]. Применяемые в современной хирургии способы профилактики нагноения лапаротомных ран существенно снижают частоту послеоперационных раневых осложнений, но не позволяют избежать их полностью [3–6, 8–11].
Цель – провести сравнительный анализ заживления лапаротомных ран на месте иссеченных стом, ушитых традиционным способом (послойно, наглухо) и с применением пролонгированного проточно-аспирацонного дренирования подкожной клетчатки – ППАД (патент на изобретение №2482805) [12].

Материал и методы

Исследование – когортное проспективное сравнительное. В электронную базу данных заносились сведения обо всех пациентах, которым в колопроктологическом отделении ККБ №1 г. Краснодара в 2010–2012 гг. из локального доступа производилось внутрибрюшное закрытие двуствольных функционирующих илео- либо колостом. За указанный период накопились сведения о 182 больных. Согласно критерию включения (ушивание послеоперационных лапаротомных ран послойно, наглухо или с оставлением в подкожной клетчатке дренажа) в исследовании участвовал 171 пациент. Из исследования исключены 7 больных, которым лапаротомные раны оставляли открытыми, и 4 пациента, которым выполнялось дренирование подкожной клетчатки по Редону.
В табл. 1–4 представлено распределение больных всех групп по полу и возрасту, виду первичного хирургического вмешательства, которое завершалось наложением стомы, по отделу кишки, где располагалась стома, и ее типу.
1-t1.jpg
1-t2.jpg
1-t3.jpg
1-t4.jpg
После стандартного предоперационного обследования, коррекции сопутствующей патологии, подготовки кишечника, тромбо- и антибиотикопрофилактики пациентам двух групп в плановом порядке производилось хирургическое вмешательство, заключающееся во внутрибрюшном иссечении стомы и формировании кишечного анастомоза.
При мониторировании заживления лапаротомных ран фиксировали факт клинически появляющегося нагноения, требующего снятия кожных швов, с последующей хирургической обработкой раны либо ее дальнейшим заживлением вторичным натяжением.
В основной группе наблюдений лапаротомные раны в послеоперационном периоде велись с учетом предложенной нами методики применения ППАД. В контрольной группе – по общепринятой схеме, с ежедневными перевязками ран и санацией их антисептиками.
Статистическая обработка материала производилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) и Exсel (Microsoft Office 2007) в среде операционной системы Windows XP.

Описание метода

После ушивания мышечно-апоневротического слоя лапаротомной раны над апоневрозом помещают однопросветный перфорированный дренаж, концы которого выводят наружу вблизи углов лапаротомной раны и фиксируют к коже отдельными узловыми швами.
В качестве дренажа используют, например, стандартную стерильную полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний. Перфорационные отверстия вырезают только на той части трубки, которая находится в ране. Отверстия располагают по боковым поверхностям в шахматном порядке на расстоянии 1,5–2 см друг от друга. Диаметр перфорационных отверстий – 3–4 мм. Затем накладывают обычные узловые швы только на кожу. Подкожно-жировую клетчатку не ушивают, чтобы дать возможность антисептику при промывании дренажа омывать и санировать внутренние стенки раны. Ушитую над раной кожу обрабатывают йодпроизводными антисептиками и закрывают стерильной салфеткой. Выведенные наружу концы дренажной трубки сгибают, а на место излома надевают стерильные пластмассовые заглушки (например, колпачки от одноразовых инъекционных игл), создавая герметизм и перекрывая путь экзогенной инфекции по трубке в раневую полость. Далее наружные концы дренажной трубки укладывают на стерильную салфетку, лежащую на лапаротомной ране, а сверху закрывают асептической ватно-марлевой повязкой. Таким образом, выведенные концы дренажной трубки остаются под повязкой, не создавая пациентам никаких неудобств.
Начиная с первого послеоперационного дня, при перевязке лапаротомной раны производят промывание дренажной трубки антисептиками. Для этой цели можно использовать раствор 3% борной кислоты либо водный 0,02% раствор хлоргексидина. Промывание происходит следующим образом. Один конец дренажной трубки опускают в чистый лоток для слива и временно перекрывают его (например, зажимом). Во второй конец трубки порционно вводят один из антисептиков. Для вливания раствора удобнее использовать одноразовые шприцы объемом не менее 20 мл. При промывании дренажа в первые 2–3 послеоперационных дня из-за временно созданного механического препятствия в сливной части трубки введенный в дренаж антисептик не выходит сразу наружу, а полностью обмывает и санирует все стенки, недренируемые углы, карманы лапаротомной раны между апоневрозом и кожей. Благодаря этому приему удается создать гидравлическую компрессию антисептика. Причем внутрираневое давление антисептика нужно увеличить до такой степени, чтобы произошло даже частичное просачивание раствора наружу между кожными швами. С помощью такой гидравлической санации полость раны максимально очищается от микроорганизмов, раневого субстрата, некротизированных тканей, которые в контаминированной ране могут привести к нагноению.
На промывание дренажа достаточно, как правило, 50–70 мл антисептика. Завершив компрессионное промывание, пережатый второй конец трубки открывают и выпускают весь антисептик. Далее этим же шприцем полностью аспирируют оставшееся в ране и дренажной трубке содержимое. Надевают на согнутые концы трубки колпачки-заглушки и укладывают края трубки под повязку. Дренажи из раны удаляют на 9–10-е послеоперационные сутки. К этому сроку отделяемого из раны по дренажу уже практически нет. Если оно и бывает, то характер его серозный, не более 1–2 мл.

Результаты

В основной группе наблюдений произошло 3 (2,7%) случая локального нагноения. В контрольной группе нагноения ран отмечены у 13 (21,3%) больных. Различия в сравниваемых группах наблюдений были статистически значимые (p<0,001). Их было больше в контрольной группе, где ППАД не применялось.
У всех больных с нагноением кожные швы с ран были сняты, а края их разведены. Заживление ран в дальнейшем происходило по типу вторичного натяжения, либо раны зашивали после их перехода во вторую фазу.

Заключение

Проводя анализ трех случаев возникновения нагноения лапаротомных ран у больных основной группы, оказалось, что была нарушена технология промывания раневой полости в послеоперационном периоде и не создавался эффект гидравлической компрессии антисептика в первые 2–3 послеоперационных дня, что является одним из важных факторов адекватной работы способа ППАД.

Вывод

Способ ППАД микробно-контаминированных лапаротомных ран при правильном его применении позволяет снизить либо вовсе избежать появления послеоперационных раневых инфекционных осложнений.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Васильев В.В. Хирургическая реабилитация больных с временными колостомами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2008.
2. Мансуров Ю.В., Помазкин В.И. Восстановление дефектов брюшной стенки при хирургической реабилитации пациентов с времеными кишечными стомами. Анналы хирургии. 2008; 6: 58–60.
3. Camacho-Mauries D, Rodriguez-Díaz JL, Salgado-Nesme N et al. Randomized Clinical Trial of Intestinal Ostomy Takedown Comparing Pursestring Wound Closure vs Conventional Closure to Eliminate the Risk of Wound Infection. Dis Colon Rectum 2013; 56 (2): 205–11.
4. Joh YG, Lindsetmo RO, Stulberg J et al. Standardized postoperative pathway: accelerating recovery after ileostomy closure. Dis Colon Rectum 2008; 51 (12): 1786–9.
5. Kobayashi S, Ito M, Sugito M et al. Association between incisional surgical site infection and the type of skin closure after stoma closure. Surg Today 2011; 41 (7): 941–5.
6. Mengual-Ballester M, García-Marín JA, Pellicer-Franco E et al. Protective ileostomy: complications and mortality associated with its closure. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104 (7): 350–4.
7. Бенсман В.М., Щерба С.Н. Съемные дренирующие апоневротические и мышечно-апоневротические швы в профилактике нагноений лапаротомных ран. Вестн. хирургии им. Грекова. 2000; 1: 64–7.
8. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. Фарматека. 2003; 1: 68–73.
9. Дарвин. В.В. и др. Профилактика гнойно-септических осложнений в восстановительной хирургии стомированных больных. Материалы III Международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"». М.: 2008; 318.
10. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии. Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. М., 2007.
11. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М., 2003; 1008.
12. Щерба С.Н., Половинкин В.В. Способ профилактики нагноения послеоперационных ран. Патент на изобретение №2482805. М., 2013.
В избранное 0
Количество просмотров: 781
Следующая статьяФармакоэкономические аспекты селективной липополисахаридной гемосорбции в терапии грамотрицательного сепсиса