Взаимосвязь течения системного воспалительного ответа с характером нутритивной поддержки при видеоэндохирургических операциях у детей с разлитым гнойным перитонитом №04 2014

Хирургия и интенсивная терапия Инфекции в хирургии - Взаимосвязь течения системного воспалительного ответа с характером нутритивной поддержки при видеоэндохирургических операциях у детей с разлитым гнойным перитонитом

Номера страниц в выпуске:40-43
Для цитированияСкрыть список
П.И.Миронов, В.У.Сатаев. Взаимосвязь течения системного воспалительного ответа с характером нутритивной поддержки при видеоэндохирургических операциях у детей с разлитым гнойным перитонитом. Инфекции в хирургии. 2014; 4: 40-43
Резюме. Цель исследования – оценка взаимосвязи характера нутритивной поддержки с течением синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом, оперированных видеоэндохирургически.
Дизайн – проспективное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование. В исследование были включены 92 пациента. Конечные точки: динамика клинических признаков ССВО, уровня С-реактивного белка (СРБ), провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина-6) и уровень прокальцитонина (ПКТ).
В основной группе (49 детей) методом нутритивной поддержки была выбрана комбинация раннего парентерального питания (нутрифлекс с 1-х суток после операции) с энтеральным зондовым кормлением со 2-х послеоперационных суток, с 3–4-х суток – сиппинг. В контрольной группе (43 ребенка) – полное парентеральное питание (нутрифлекс) со 2-х суток после операции с переходом на сиппинговое питание с 4-х послеоперационных суток. Послеоперационный период у детей обеих групп сопровождался сопоставимым ростом содержания СРБ и провоспалительных цитокинов. У детей основной группы ускорялось восстановление нутритивного статуса и нормализации уровня ПКТ крови, сокращалась длительность ССВО.
Ключевые слова: дети, системный воспалительный ответ, перитонит, нутритивная поддержка.

The interrelation between the current of system inflammatory response
in children with general peritonitis undergoing videoendosurgery


P.I.Mironov, V.U.Sataev
Bashkortostan State Medical University, Ministry of Health of Russia, Ufa


Summary. The aim of the study was to estimate the interrelation between the type of a nutritive support with the current of systematic inflammatory response syndrome (SIRS) in children with acute appendicular peritonitis undergoing videoendosurgery.
Design of investigation was prospective, controlled, nonrandomized unicentral research. 92 patients were included in the study. Final points were dynamics of clinical signs of SIRS, level of C-reactive protein, pro-inflammatory cytokines levels (factor A necrosis of a tumor, and interleykin-6), pro-calcitonin.
49 patients (the main group) received the combination of early parenteral nutrition (nutriflex from the first postoperative day) with enteral tube feeding from the second postoperative day and sipping from the 3–4th days. 43 patients (control group) received the full parenteral nutrition (Nutriflex) from the second postoperative day with transition to sipping nutrition from the 4th postoperative day.
The postoperative period was accompanied by comparable growth of levels of С-jet protein and pro-inflammatory cytokines. In the children of the main group was noticed the accelerated recovery of nutrition status and normalization of procalcitoninum level in the blood serum, reduction of duration of SIRS.
Key words: children, system inflammatory response, peritonitis, nutritive support.

Сведения об авторах
Миронов Петр Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии с курсом Института профессионального образования ГБОУ ВПО БГМУ. E-mail: mironovpi@mail.ru
Сатаев Валерий Уралович – д-р мед. наук, проф. каф. детской хирургии с курсом Института профессионального образования ГБОУ ВПО БГМУ. E-mail: sataev.valery@gmail.com

Введение

Неконтролируемое течение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) является одним из наиболее грозных осложнений аппендикулярного перитонита у детей, клинически реализуемым в виде абдоминального сепсиса
[1, 2]. Основной причиной этого, как правило, служит наличие сохраняющегося абдоминального очага инфекции [2].
Наряду с хирургическим вмешательством надежный контроль за состоянием очага воспаления осуществляется выполнением принципиальных направлений лечения ССВО – антибактериальной терапией, обеспечением приемлемого транспорта кислорода и поддержанием адекватного белково-энергетического обмена [3].
Внедрение эндохирургических методов лечения этого осложнения во многом способствует внедрению в реальную клиническую практику концепции ускоренного послеоперационного восстановления – ERAS (early rehabilitation after surgery) [4]. По мнению ряда авторов [5–7], применение лапароскопических технологий максимально соответствует принципам ERAS. Причем в рамках концепции ERAS очень важно раннее восстановление энтерального питания (1-е сутки после операции) [4]. Известно, что состояние нутритивного статуса является одним из главных факторов, определяющих долговременную выживаемость и качество жизни пациентов отделений интенсивной терапии [3, 8]. Кроме того, повторное оперативное вмешательство у ребенка с перитонитом свидетельствует о длительном сохранении илеуса и затруднениях в реализации энтерального пути введения нутриентов [1].
Данная категория пациентов требует комплексной поддержки в виде энтерального и парентерального питания. Причем, как правило, ее парентеральный компонент осуществляется в раннем послеоперационном периоде. Наиболее приемлемым путем решения этой проблемы может быть организация сбалансированного парентерального и энтерального питания, способного обеспечить оптимальное соотношение фармаконутриентов [8, 9].
Цель исследования – оценка взаимосвязи характера нутритивной поддержки с течением ССВО у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом.

Материалы и методы

Дизайн – проспективное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование.
Критерии включения: дети в возрасте от 7 до 14 лет; разлитой аппендикулярный перитонит при первичном оперативном вмешательстве; видеоэндохирургическое выполнение повторной операции. Конечные точки: динамика клинических признаков ССВО; уровня С-реактивного белка (СРБ); провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и интерлейкина (ИЛ)-6; уровня прокальцитонина (ПКТ).
Сроки исследования – период с 2004 по 2011 г. Критериям включения соответствовали 92 ребенка.
Для сравнительного исследования эффективности разных видов нутритивной поддержки дети были разделены на 2 группы больных: 43 ребенка (23 мальчика, 20 девочек) в контрольной группе и 49 детей (27 мальчиков, 22 девочки) в основной группе. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, исходному состоянию и тяжести перенесенного оперативного вмешательства. Средний возраст больных соответственно: 8,43±4,1 и 8,22±4,2 года (p>0,05). Масса тела пациентов составила в среднем 27,31±1,89 кг в контрольной группе и 30,37±2,34 кг в основной (p>0,05). Сопоставимы были и сроки выполнения повторной операции (p>0,05): 3,2±0,7 и 3,1±0,5 сут соответственно после первичного вмешательства. Оно осуществлялось на 3,4±0,5-е сутки после начала заболевания. Объективный статус 89 больных по классификации анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiology) соответствовал II классу и 3 пациентов – III классу.
В основной группе методом нутритивной поддержки была выбрана комбинация раннего парентерального питания (с 1-х суток после операции) с энтеральным зондовым кормлением со 2-х послеоперационных суток, с 3–4-х суток – сиппинг. В контрольной группе – полное парентеральное питание со 2-х суток после операции с переходом на сиппинговое питание с 4-х послеоперационных суток.
Пациентам проводились сопоставимая послеоперационная интенсивная терапия, однотипное анестезиологическое обеспечение, сопоставимый объем инфузионной терапии и антибактериальной терапии, послеоперационная аналгезия на основе опиоидов и нестероидных противовоспалительных средств. Оперативное вмешательство всем пациентам проводилось видезондохирургическим путем. Летальных случаев среди больных не было.
Парентеральное питание осуществлялось препаратом «Нутрифлекс 48/150 липид» фирмы В.Вraun (Австрия) в средней дозе 40 мл/кг.
В качестве препарата энтерального зондового питания использовался «Нутрикомп стандарт» фирмы В.Вraun (Австрия). Сиппинговое питание осуществлялось препаратом «Педишур» фирмы Abbot laboratories (США).
Оценка нутритивного статуса осуществлялась на основе рекомендаций приказа Минздрава России №330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
Уровень СРБ в крови определялся латексными экспресс-тестами «Humatex CRP» (Германия). Концентрацию провоспалительных цитокинов ФНО-a и ИЛ-6 в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Содержание ПКТ в свежей сыворотке крови определяли с помощью полуколичественных тест-систем BRAHMS PCT-Q (Германия).
Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl. Значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью
U-теста Манна–Уитни, качественных показателей при расчете критерия c2 Пирсона.

Результаты и обсуждение

У всех больных отмечалась хорошая переносимость препаратов для парентерального и энтерального питания. В течение первых 30 мин от начала его инфузии никаких субъективных ощущений пациенты не испытывали. Аллергических реакций на введение раствора аминокислот в ходе всего исследования нами не выявлено. Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что послеоперационный период сопровождался развитием лейкоцитоза, лимфопении и относительной гипопротеинемии. В динамике отмечается постепенное восстановление числа лимфоцитов крови и уровня альбумина плазмы крови. Причем уровень последнего к 7-м суткам лечения оказывается достоверно выше в основной группе больных (табл. 1).
7-t1.jpg
Максимальная выраженность ССВО (3 симптома из 4) отмечалась на 1-е сутки послеоперационного периода. Однако у пациентов основной группы длительность течения ССВО составила 2 сут, а у больных контрольной группы – 3 сут. Сравнительный межгрупповой анализ динамики характера ССВО представлен в табл. 2.
7-t2.jpg
Данные табл. 2 позволяют заключить, что в послеоперационном периоде отмечается постепенное восстановление показателей термометрии, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД), уровня лейкоцитов крови у обеих групп детей. К 4-м суткам интенсивной терапии у пациентов обеих групп уже не диагностировался ССВО. Каких-либо статистически значимых межгрупповых различий по степени выраженности отдельных симптомов ССВО нами не выявлено. Это может свидетельствовать о сопоставимой тяжести переносимого ССВО у исследуемых пациентов.
Послеоперационный период сопровождался ростом уровней СРБ и провоспалительных цитокинов, также в динамике отмечается их снижение к 4-м суткам интенсивной терапии. Каких-либо межгрупповых различий в содержании провоспалительных цитокинов и СРБ в первые 4 сут послеоперационного периода нами не отмечено (табл. 3).
7-t3.jpg
Динамика изменений содержания ПКТ крови у пациентов обеих групп представлена в табл. 4.
7-t4.jpg
Данные табл. 4 свидетельствуют о том, что в динамике распределения уровня ПКТ крови у пациентов обеих групп отмечается сопоставимый характер изменений; хотя у детей основной группы к 7-м суткам лечения отмечается тенденция к снижению степени выраженности прокальцитониновой реакции.
В результате проведенного исследования нами отмечены однонаправленные тренды, изменений степени выраженности ССВО и содержания медиаторов воспаления у исследуемых больных. В то же время у пациентов основной группы к 7-м суткам интенсивной терапии достоверно выше уровень альбумина крови и менее выражена прокальцитониновая реакция. Средняя продолжительность лечения в отделении интенсивной терапии составляла 2,5±0,4 сут для детей контрольной группы и 2,3±0,1 сут для пациентов основной группы (p>0,05).
Полученные нами данные указывают на то, что использование сбалансированного энтерального и парентерального питания в раннем послеоперационном периоде не влияет на длительность лечения детей в отделениях интенсивной терапии, сокращает на 1 сут длительность течения, но не изменяет тяжесть ССВО в послеоперационном периоде. В то же время на 7-е сутки лечения у детей основной группы несколько быстрее оказываются темпы восстановления нутритивного статуса и динамика нормализации уровня ПКТ крови.
Возможно, что на течение ССВО у исследуемых детей оказывают более значимое влияние иные компоненты базой терапии аппендикулярного перитонита – характер оперативного вмешательства, качество антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии.
Опираясь на представленные результаты, можно полагать, что современные клинические руководства [9, 10], указывающие на приоритетность энтерального пути введения нутриентов в раннем послеоперационном периоде при экстренных абдоминальных оперативных вмешательствах у взрослых, приемлемы и в педиатрической практике.

Выводы

  1. Осуществление полноценной сбалансированной нутритивной поддержки с 1-х суток послеоперационного периода у детей с распространенным аппендикулярным перитонитом сокращает на 1 сут длительность течения ССВО, способствует ускорению восстановления нутритивного статуса, не оказывая воздействия на сроки лечения пациентов в отделениях интенсивной терапии и динамику выброса медиаторов воспаления.
  2. Необходимы дополнительные исследования для уточнения показаний к необходимости, длительности и характеру парентерального питания в послеоперационном периоде при повторных оперативных вмешательствах у детей с разлитым аппендикулярным перитонитом.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.
2. Ashcraft’s pediatric surgery. Ed. by G.W.Holcomb III, J.P.Murphy; associate editor D.J.Ostlie. 5th ed. 2010.
3. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Практическое руководство. Под ред. В.С.Савельева. Б.Р.Гельфанда. М.: МИА, 2010.
4. Wilmore D, Frank Sawyer F, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; 322: 473–6.
5. Bax NMA. Ten Years of Maturation of Endoscopic Surgery in Children. Is the Wine Good? J Pediatr Surg 2004; 39: 146–51.
6. Grewal H, Jeffrey S, Vazquez WD. Laparoscopic Appendectomy in Children Can Be Done as a Fast-Track or Same-Day Surgery. JSLS 2004; 8: 151–4.
7. Reismanna M, von Kampena M, Laupichlera B et al. Fast-track surgery in infants and children. J Pediatr Surg 2000; 42: 234–8.
8. Лейдерман И.Н. Современная концепция нутритивной поддержки при критических состояниях. 5 ключевых проблем. Интенсивная терапия. 2005; 1: 15–20.
9. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin Nutr 2009; 28: 378–86.
10. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care Med 2009; 37: 1–30.
Количество просмотров: 624
Предыдущая статьяСиндром системной воспалительной реакции как причина осложненного течения послеоперационного периода в кардиохирургии
Следующая статьяКлиническая значимость пресепсина при инфекционных осложнениях у хирургических больных и пациентов с ожоговой травмой