Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы

Лучевая диагностика. Судебная медицина №01 2015 - Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы

Номера страниц в выпуске:1-28
Для цитированияСкрыть список
Л.С.Коков<sup>1,2</sup>, А.Ф.Кинле<sup>3</sup>, В.Е.Синицын<sup>4,5</sup>, Б.А.Филимонов<sup>1,6</sup>. Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы. Лучевая диагностика. Судебная медицина. (Прил.) 2015; 01: 1-28

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Коков Леонид Сергеевич – проф., чл.-кор. РАН, зав. каф. лучевой диагностики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, рук. отд. РХМД и Л НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. E-mail: lskokov@mail.ru
Кинле Александр Федорович – канд. мед. наук, проф., зав. каф. судебной медицины ГБОУ ДПО РМАПО. Е-mail: kinle-alexandr@mail.ru
Синицын Валентин Евгеньевич – д-р мед. наук, проф., рук. Центра лучевой диагностики ФГБУ ЛРЦ, рук. курса лучевой диагностики ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова.
E-mail:vsini@mail.ru
Филимонов Борис Александрович – канд. мед. наук, кафедра лучевой диагностики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова; преподаватель судебной медицины и экспертизы каф. истории и теории государства и права ФИПП ФГБОУ ВПО РГГУ. E-mail: filimonov@hpmp.ru

В обзоре проанализированы результаты сравнительных исследований по проблеме использования мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве альтернативы традиционному вскрытию трупа в судебно-медицинской экспертизе. Представлен критический анализ 93 источников литературы. При подготовке обзора были использованы основные интернет-ресурсы: научная электронная библиотека (elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. В обзор включены только те статьи, в которых обсуждались как преимущества, так и ограничения посмертной МСКТ- и МРТ-визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупов взрослых.
В ходе анализа доступной литературы авторы попытались ответить на вопросы: какой метод лучевой диагностики, МСКТ или МРТ, в большей степени подходит для решения задач судебно-медицинской экспертизы трупа; сможет ли виртуальная аутопсия заменить традиционное судебно-медицинское вскрытие в ближайшей перспективе?
Выводы: для всестороннего исследования трупа в случаях скоропостижной смерти чаще всего потребуются оба метода визуализации – МСКТ и МРТ; в случаях смерти от механических повреждений показаний к применению МСКТ больше, чем МРТ.
В настоящее время виртуальная аутопсия не может полностью заменить традиционное вскрытие трупа в судебно-медицинской экспертизе, поскольку отсутствуют убедительные, основанные на принципах доказательной медицины сравнительные исследования, а также правовая база использования метода.
Ключевые слова: посмертная визуализация, компьютерная томография трупа, магнитно-резонансная томография трупа.
filimonov@hpmp.ru
Для цитирования: Коков Л.С., Кинле А.Ф., Синицын В.Е., Филимонов Б.А. Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы. Consilium Medicum. 2015; Приложение: 4–26.

Postmortem visualization  in forensic medical examination of the cops:
review and critical analysis


L.S.Kokov1,2, A.F.Kinle3, V.E.Sinitsyn4,5, B.A.Filimonov1,6

1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. 129010, Russian Federation, Moscow, Bol'shaia Sukharevskaia pl., d. 3;
3Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow,
ul. Barrikadnaia, d. 2/1;
4Medical Rehabilitation Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe sh., d. 3;
5M.V.Lomonosov Moscow State University. 119192, Russian Federation, Moscow, Lomonosovskii pr-t., d. 31, korp. 5;
6Russian State University for the Humanities. 125993, Russian Federation, Moscow, Miusskaia pl., d. 6, korp. 5

Results of comparative studies evaluating multidetector computed tomography (MDCT) and magnetic resonance imaging (MRI) as alternatives to conventional autopsy in post-mortem examination are reviewed in this work. Analysis of 93 publications from principal internet resources including elibrary, SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed and Discover has been undertaken. Only papers elucidating both advantages and limitations of MDCT and MRI postmortem visualization in forensic examination of adult corpses were included into analysis. In this review of the available published data the authors attempted to answer the following questions: which of the two imaging modalities is more informative to meet all challenges of post-mortem examination of the corps; is there any potential for postmortem visualization to replace conventional post-mortem examination in the nearest future?
Conclusions: both imaging modalities – MDCT and MRI – are required in most sudden death cases to provide a comprehensive post-mortem examination. Cases of death following blunt injury, gun shot and stab wounds would require rather MDCT than MRI. Postmortem visualization can not replace conventional post-mortem examination in current practice due to the lack of reliable evidence from comparative studies and imperfect legal framework.
Key words: virtopsy, post-mortem imaging, computed tomography autopsy, magnetic resonance imaging autopsy.
filimonov@hpmp.ru
For citation: Kokov L.S., Kinle A.F., Sinitsyn V.E., Filimonov B.A. Postmortem visualization  in forensic medical examination of the cops: review and critical analysis. Consilium Medicum. 2015; Supplement: 4–26.

Введение

Судебная медицина – достаточно консервативная область знаний во всех странах мира. В связи с этим к внедрению новых методов исследования и документированию результатов их применения подходят очень серьезно как сами судебно-медицинские эксперты, так и органы дознания и суда [2].
Несмотря на то что судебная медицина во многих областях (генетика, токсикология, криминалистика) идет в ногу с прогрессом, судебно-медицинская танатология безальтернативно использует традиционные методы исследования трупа [3, 4].
Безусловно, традиционное вскрытие на сегодняшний день является «золотым стандартом» исследования трупа в судебной медицине, однако у метода есть и очевидные минусы: субъективизм (аутопсия – операторзависимый метод; значительная потеря первичных данных в случаях повторных вскрытий и эксгумаций (полная потеря данных в случае кремирования); отсутствие способности у неспециалистов адекватно и в полной мере понять текст заключения эксперта.
В некоторых западных странах [5] и странах, где государственной религией является ислам, все бóльшую популярность в качестве альтернативы традиционному вскрытию трупа приобретает так называемая виртуальная аутопсия, т.е. исследование трупа с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
В судебно-медицинской экспертизе живых лиц лучевые методы исследования, в том числе КТ и МРТ, применяют достаточно давно, однако в среде танатологов, несмотря на большие потенциальные возможности, объективность и достоверность, методы посмертной визуализации пока не получили признания.
Внедрение в клиническую практику в 1998 г. мультиспиральной КТ (МСКТ) с возможностью сверхбыстрого сканирования объекта, многоплоскостной и объемной реконструкцией не могло не заинтересовать судебно-медицинских экспертов многих стран мира.
Несмотря на то что основные преимущества МРТ, к которым относится прежде всего отсутствие ионизирующего излучения, реализованы в клинической медицине, данный метод визуализации представляет несомненный интерес и для судебно-медицинской экспертизы трупа.

Методы

При подготовке обзора были использованы интернет-ресурсы: научная электронная библиотека (elibrary), SciVerse (Science Direct), Scopus, PubMed и Discover. Ключевые слова для поиска источников информации: посмертная визуализация, виртуальная аутопсия, минимально инвазивная аутопсия, посмертная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. В обзор включены 93 статьи, в которых обсуждались как преимущества, так и ограничения посмертной МСКТ- и МРТ-визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупов взрослых. Работы, в которых рассматривались вопросы посмертной визуализации в патологической анатомии, включались выборочно (только те источники, которые представляют интерес для судебно-медицинских экспертов). Источники по проблеме посмертной визуализации трупов детей раннего возраста в данный обзор не включались.

Посмертная визуализация в судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов взрослых

Впервые посмертная КТ была проведена в 1977 г. при огнестрельном ранении в голову, но из-за плохого качества изображения и огромного количества артефактов особого интереса в среде судебно-медицинских экспертов исследование не вызвало [6]. Внедрение в практику спиральных томографов в 1989 г. и появившаяся возможность трехмерных реконструкций также не изменили скептического отношения к методу [7]. Судебно-медицинских экспертов интересовали прежде всего сравнительные исследования КТ-аутопсии с традиционным вскрытием. Первое подобное исследование виртуальной и традиционной аутопсии трупов людей, погибших в результате механической травмы, проведено группой ученых из Израиля в 1994 г. [8]. Однако это небольшое, но крайне интересное сравнительное исследование также не вызвало широкого резонанса среди судебно-медицинских экспертов.
Параллельно с судебными медиками виртуальную аутопсию осваивали патологоанатомы: впервые посмертную МРТ всего тела провели в конце 1990-х годов для установления причин естественной смерти [9].
Серьезный интерес судебных медиков и криминалистов к посмертным КТ- и МРТ-исследованиям появился в начале ХXI в. Как это часто было в истории медицины, интерес к методу стимулировала насущная потребность, в данном случае – серия резонансных убийств в Швейцарии. К расследованию подключили известного судебного медика, в то время директора Института судебной медицины Бернского университета, профессора Ричарда Дирнхофера (Richard Dirnhofer), сферой научных интересов которого была фотограмметрия – область медицинской криминалистики, занимающаяся в том числе трехмерной КТ-реконструкцией наружных повреждений. Позже, увлекшись идеей более широкого применения КТ в судебной медицине, профессор R.Dirnhofer основал проект «Виртопсия» (от virtopsy – виртуальный + вскрытие) [10]. С точки зрения профессора R.Dirnhofer, виртопсия полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к выводам судебно-медицинских экспертов, обеспечивая «полную и истинную картину исследуемого объекта» [11]. Профессор R.Dirnhofer особо подчеркнул тот факт, что трехмерная визуализация позволяет наглядно иллюстрировать выводы эксперта, что очень важно для лиц, не имеющих медицинского образования и плохо понимающих сложные и подробные описательные части протоколов вскрытий, – сотрудников правоохранительных органов, адвокатов, судей и присяжных. Сразу же после основания проекта «Виртопсия» начались активные действия профессора R.Dirnhofer и его сотрудников (прежде всего профессора M.Thali) по внедрению метода в судебно-медицинскую практику [10]. Однако масштабные сравнительные исследования виртуальной и традиционной аутопсии участники проекта не проводили.

1-1.jpg

Самое крупное на сегодняшний день сравнительное исследование результатов виртуальной и стандартной аутопсий выполнено группой британских специалистов по рентгенологии и судебной медицине и опубликовано в журнале «Lancet» в 2012 г. [12]. В этом элегантном по дизайну исследовании (рис. 1) представлены результаты виртуальных и традиционных вскрытий 182 трупов людей, скоропостижно умерших как вне больниц, так и в условиях клиники. Исследование проводилось в двух центрах – в Манчестере и Оксфорде, с 2006 по 2008 г.
Все тела были исследованы на МСКТ и МРТ, а затем подвергнуты традиционному вскрытию. Исследование тел выполнялось в герметичных мешках, в положении на спине, руки вдоль тела. Аксиальные КТ-изображения были получены на 8- и 16-срезовых мультидетекторных компьютерных томографах. Режим сканирования непрерывный, зона сканирования – от макушки до лонного сочленения, толщина среза 3,75 мм, напряжение рентгеновского излучения 120 кВ, вариабельная экспозиция мАс, настройка окна – центр 40 HU, ширина 80 HU, питч 1,675:1, коллимация среза 0,625 мм. Объемные изображения были реконструированы в мягкотканом алгоритме (интервал реконструкции от 5 до 1,25 мм) и просматривались в стандартных мягкотканом, костном и легочном режимах. Методика МРТ основывалась на получении Т1-, Т2-изображений и томограмм, взвешенных по протонной плотности, с использованием разных программ (STIR, FLAIR и др.) в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

1-t1.jpg

В посмертной визуализации принимали участие четыре общих рентгенолога, а также в качестве консультантов – два нейрорентгенолога и два специалиста по лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы. Вскрытия производили шесть опытных патологов в течение не более
12 ч после посмертных КТ и МРТ. По мере необходимости изымались образцы для гистологического и токсикологического исследований.
Данные каждого КТ- и МРТ-исследования интерпретировались независимо друг от друга двумя парами рентгенологов (см. рис. 1). В конце лучевой части исследования рентгенологи оформляли коллегиальное заключение (консенсус) на основе КТ- и МРТ-данных о причине смерти, при этом особо отмечали, в каких случаях, по их мнению, необходимо традиционное вскрытие, а в каких – можно обойтись без него.
При исследовании 182 трупов существенные расхождения рентгенологического и патологоанатомического диагнозов (табл. 1) составили: после КТ – 32% (95% доверительный интервал – ДИ 26–40), после МРТ – 43% (95% ДИ 36–50) и после консенсуса – 30% (95% ДИ 24–37). Важно, что процент расхождений при КТ-аутопсии был на 11% (95% ДИ 3–17) меньше, чем при использовании МРТ. При этом рентгенологи коллегиально высказали мнение, что не было необходимости в традиционном вскрытии 62 трупов – 34% (95% ДИ 28–41) после КТ-исследования; 76 трупов – 42% (95% ДИ 35–49) после МРТ и 88 трупов – 48% (95% ДИ 41–56) после консенсуса на основе данных КТ и МРТ. Для указанных серий исследований процент расхожд1-2.jpgения рентгенологических диагнозов с патологоанатомическим заключением составил 16% (95% ДИ 9–27) для КТ, 21% (95% ДИ 13–32) – для МРТ и 16% (95% ДИ 10–25) – для консенсуса, что оказалось достоверно ниже (p<0,0001), чем в случаях, когда причина смерти устанавливалась только врачом-клиницистом до КТ/МРТ-исследования трупа. Наиболее частыми причинами расхождения были рентгенологические ошибки в выявлении в качестве причин смерти ишемической болезни сердца – ИБС (n=27), тромбоэмболии легочной артерии (n=11), пневмонии (n=13) и интраабдоминальных патологических процессов (n=16).
Авторы показали, что по сравнению с традиционным вскрытием МСКТ является более надежным методом установления причин смерти, чем МРТ. Авторы пришли к выводу, что наиболее распространенные причины внезапной смерти (ИБС, тромбоэмболия легочной артерии) часто не выявлялись с помощью нативных КТ и МРТ. С их точки зрения, пока для устранения слабых сторон посмертной визуализации не будет найдено решения, можно с уверенностью прогнозировать систематические ошибки в определении причин смерти при попытках заменить традиционную аутопсию виртуальной.

Возможности и ограничения методов посмертной визуализации

Посмертная МСКТ

Возможности МСКТ в судебно-медицинской экспертизе трупа:
  • выявление травматических повреждений костей и суставов, определение их характера и механизма;
  • визуализация повреждений головного мозга – оболочечных и внутримозговых кровоизлияний, очагов ушиба, отека и дислокации мозга;
  • выявление свободного газа в полостях тела и мягких тканях, газовой эмболии (даже незначительного объема), жидкости в серозных полостях с определением ее локализации, объема и характера;
  • выявление травматических и патологических изменений органов грудной полости;
  • оценка структуры паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определение их формы и положения, размеров и контуров, наличия кровоизлияний.
Также к достоинствам МСКТ в судебно-медицинской экспертизе трупа относятся:
  • высокая скорость про1-3.jpgведения и, следовательно, большая пропускная способность аппарата, что позволяет проводить исследования трупов в случаях массовой гибели людей (транспортные и природные катастрофы, боевые условия, террористические акты и т.д.) [13–15];
  • возможность проведения скринингового КТ-исследования трупов в случаях скоропостижной смерти для решения вопроса о дальнейшей тактике.
Важно, что всеми основными рисками КТ, которые необходимо учитывать при исследовании живых лиц, – значительной лучевой нагрузкой, токсическим и аллергическим действием контрастных средств (КС), при МСКТ трупа можно пренебречь.
Ограничения при использовании МСКТ в судебно-медицинском исследовании трупа [16]:
  • отсутствие возможности внутривенного контрастного усиления при исследовании сосудистой системы и паренхиматозных органов трупа;
  • невысокая эффективность метода в диагностике травмы полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочеполовой системы, в том числе из-за отсутствия возможности контрастирования ЖКТ и мочевыделительной системы [17, 18];
  • технические особенности проведения и сложности в интерпретации результатов при непосредственном контрастировании сосудистой системы трупа для выполнения КТ-ангиогарфии [19, 20].
К общим ограничениям использования посмертной аутопсии следует отнести специфические процессы, связанные с трупными изменениями, которые могут менять КТ- и МРТ-морфологию патологических процессов [21].

Посмертная МРТ

С одной стороны, посмертная МРТ обладает меньшими возможностями (по сравнению с МСКТ) в судебно-медицинской экспертизе трупа. Это связано прежде всего с тем, что на судебно-медицинское вскрытие доставляют трупы, в которых либо заведомо имеются ферромагнитные инородные тела, либо их присутствие нельзя полностью исключить. Сильное магнитное поле способно вызвать подвижность металлических объектов внутри тела, что будет мешать решению экспертных задач. Кроме того, металлические инородные тела могут повредить дорогостоящий аппарат. Другие особенности МРТ, которые могут ограничить использование метода в судебно-медицинской экспертизе трупа, – меньшие возможности (по сравнению с МСКТ) в диагностике проявлений и осложнений механической травмы, более низкая пропускная способность, большая стоимость аппаратуры и ее технического обслуживания [22].
С другой стороны, к безусловным преимуществам посмертной МРТ можно отнести лучшую визуализацию мягких тканей (рис. 2, 3) и паренхиматозных органов [23].

Сравнительные исследования эффективности посмертных КТ и МРТ

В 2010 г. опубликованы результаты интересного, но, к сожалению, очень небольшого (5 трупов) проспективного сравнительного исследования КТ- и МРТ-аутопсии (16-детекторный МСКТ vs МРТ 3 Тл) с традиционным вскрытием [24]. Результаты, полученные авторами, согласуются с выводами коллег из Великобритании [12]. С их точки зрения, КТ в большей степени подходит для диагностики острых кровоизлияний, пневмоторакса и травмы костно-суставной системы, в том числе для установления механизма образования повреждений (рис. 4). МРТ оказалась эффективнее в визуализации повреждений мягких тканей (в том числе раневых каналов), подострых и хронических кровоизлияний. Ушибы кости (отек и кровоизлияние) у трупов, как и у живых лиц, визуализировались только при МРТ.

1-4.jpg

Выводы авторов: только совместное применение КТ и МРТ всего тела является мощным инструментом визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа, он1-5.jpgо может составить альтернативу традиционному вскрытию.

Технические особенности посмертной визуализации1-6.jpg

В центрах, где проводятся виртуальные аутопсии, во время проведения посмертных лучевых исследований судебно-медицинские эксперты столкнулись с проблемой: клинические рентгенологи зачастую неверно истолковывали данные, полученные в результате посмертной визуализации [10]. Рентгенологам приходится принимать во внимание многочисленные посмертные явления, связанные с процессами охлаждения тела, аутолиза, гниения, седиментации крови и т.д., которые очень влияют на процесс интерпретации данных, полученных при КТ и МРТ трупа.Кроме того, клинические рентгенологи «избалованы» возможностями, которые предоставляет внутривенное контрастирование. Теоретически, прямое контрастирование крупных и среднеразмерных сосудов, как артерий, так и вен, можно выполнить у трупа, но чаще в судебно-медицинской визуализации используются нативные КТ- и МРТ-исследования. Оральное или ректальное контрастирование ЖКТ также не осуществимо посмертно.
Кроме указанных минусов посмертной визуализации, безусловно, есть и плюсы. Прежде всего это возможность игнорировать лучевую нагрузку при КТ, а также отсутствие артефактов от дыхательных движений и сердцебиения.
К техническим особенностям посмертного сканирования относится трупное окоченение, но его можно разрешить и уложить труп на ложемент так же, как это принято в клинической рентгенологии. Технические проблемы могут представлять замерзшие, обугленные, а также гнилостно-измененные трупы [10, 16].
На сегодняшний день достаточным для проведения посмертной КТ считают 16-срезовый МСКТ, однако в большинстве случаев будет достаточно 4- и 6-срезовых. КТ-сканирование проводится с толщиной среза 3 мм. При необходимости более детальной оценки какой-либо области (гортанный комплекс, височная кость, коронарные артерии и т.д.) толщина среза уменьшается. Объем реконструкции, напряжение рентгеновского излучения и экспозицию задает рентгенолог в зависимости от задач исследования и технических параметров сканера [10].
МРТ проводят с использованием установки с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл, подходящей для сканирования всего тела (TIM), с широким внутренним диаметром. Посмертная МРТ включает коронарные, сагиттальные и аксиальные изображения с разными импульсными последовательностями (T1-, Т2-ВИ, томограммы, взвешенные по протонной плотности) [10, 12, 16].

Судебно-медицинское исследование скоропостижной смерти взрослых

Скоропостижная (внезапная) смерть – это смерть от скрыто протекающего заболевания, наступившая быстро и неожиданно для окружающих. Такая смерть часто вызывает подозрение на насильственную, поэтому случаи скоропостижной смерти, которая наступила вне условий врачебного наблюдения, подлежат судебно-медицинской экспертизе [25].
Посмертная МСКТ более пригодна, чем МРТ, для скрининга трупов скоропостижно умерших взрослых людей на предмет установления механических повреждений, поскольку дает возможность быстрого и безопасного (учитывать возможность наличия в трупе ферромагнитных инородных тел!) исследования всех трех полостей трупа, позвоночника и конечностей. Таким образом, посмертная МСКТ помогает исключить скрытую механ1-7.jpgическую травму, что важно на этапе сортировки, – отказаться от вскрытия, направить труп на патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие.

Виртуальная аутопсия в диагностике внезапной сердечной смерти

Наиболее частой причиной скоропостижной смерти в Российской Федерации являются сердечно-сосудистые заболевания – ИБС, артериальная гипертония и ее осложнения (инсульты, инфаркты миокарда – ИМ), кардиомиопатии (особенно токсические) и тромбоэмболия легочной артерии.
Стенозирующий атеросклероз венечных артерий является почти облигатным признаком внезапной сердечной смерти и встречается более чем у 90% внезапно умерших взрослых с ИБС [26]. Другие находки на вскрытии при скоропостижной смерти: крупноочаговый кардиосклероз, гипертрофия миокарда, тромбоз венечных артерий, ИМ.
МСКТ без контрастирования не позволяет отобразить коронарные сосуды, а может лишь визуализировать отложения кальция в стенках артерий [27]. Степень стеноза венечных артерий может быть оценена только после КТ-коронарографии [20], технические особенности которой будут обсуждены далее.
В недавно опубликованной работе I.Roberts и соавт. (2014 г.) [28] продемонстрированы результаты использования МСКТ при внезапной сердечной смерти. Исследовано 120 трупов взрослых, в 60 случаях КТ была дополнена коронарной ангиографией. После проведения КТ рентгенологи классифицировали свои выводы следующим образом: причина смерти определена (стандартное вскрытие не требуется), вероятна или не установлена. Важно, что причину смерти рентгенологи не смогли установить только в 9% случаев. После проведения стандартного вскрытия были получены следующие результаты: во всех случаях, в которых после МСКТ причина смерти была определена, имело место совпадение результатов виртуальной и стандартной аутопсии. В случаях вероятной причины смерти на количество правильных результатов в значительной мере повлияла ангиография: с точки зрения рентгенологов, стандартного вскрытия не требовалось в 38% случаев нативной КТ и в 70% – КТ-ангиографии. Интересно, что в двух случаях КТ выявила травму скелета, пропущенную при стандартной аутопсии. Авторы пришли к выводу: использование посмертной МСКТ, дополненной коронарной ангиографией, может снизить на 2/3 количество стандартных вскрытий в случаях внезапной сердечной смерти. Кроме того, использование посмертной КТ может повысить качество общей диагностики, в частности, выявляя скрытые травматические повреждения.
Для визуализации сформировавшегося ИМ МРТ вне конкуренции (по сравнению с нативной КТ); рис. 5, 6. Начальные ишемические изменения миокарда при МРТ, так же как при макроскопическом исследовании сердца, к сожалению, не визуализируются, а документируются лишь микроскопическими признаками [29–31].
В 2013 г. опубликованы результаты посмертных МРТ-исследований при внезапной сердечной смерти [33].
В 76 случаях (62 трупа мужчин, 14 – женщин) после МРТ проведено стандартное вскрытие. Всего при МРТ сердца без контрастирования визуализировано 124 поражения миокарда (53 – в острейшей стадии, 30 – острой, 16 – подострой, 25 – хронической). Часть обнаруженных при МРТ поражений миокарда в последующем не была идентифицирована на вскрытии (рис. 7).
Зоны ишемии в острейшей стадии ИМ, обнаруженные при посмертных МРТ-исследованиях, были верифицированы гистологически только в 62,3% случаев. Авторы сделали вывод о том, что результаты МРТ-исследования сердца в диагностике ишемических повреждений миокарда превышают возможности традиционного вскрытия.
Посмертные МРТ сердца в отличие от нативной КТ подходят в качестве инструмента визуализации увеличения камер сердца, гипертрофии миокарда (рис. 8), постинфарктного кардиосклероза и аневризмы желудочка [30].

1-8.jpg

КТ-аутопсия в большей степени, чем МРТ, подходит для обнаружения свежих кровоизлияний и кальцинатов.
В частности, с помощью посмертной МСКТ можно диагностировать осложнения атеросклеротического поражения аорты (разрыв и расслоение стенки). При КТ без контраста о разрыве аорты можно судить только по косвенным признакам (рис. 9): парааортальной гематоме, гемоперикарду, левостороннему гемотораксу, кровоизлиянию в средостение или забрюшинное пространство [34]. Иногда можно визуализировать тромбированный ложный просвет при расслаивающей аневризме аорты. Более полную информацию может дать только посмертная КТ-ангиография (рис. 10).1-9.jpg

Особенности посмертной ангиографии

КТ-ангиография трупа может быть проведена за счет прямого контрастирования артерий крупного и среднего калибра. В связи с отсутствием кровообращения у трупа КС не покидает сосудистую систему, в результате требуется меньшее его количество, чем у живых пациентов. Благодаря тому, что при КТ-ангиографии трупа не стоит вопрос о безопасности и переносимости КС, возможно использование дешевых и устаревших КС [36, 37]. Некоторые авторы предлагают в качестве КС использовать даже жидкий раствор сульфата бария [38].
Техника минимально инвазивной КТ-ангиографии у трупа заключается в катетеризации бедренной артерии и введении катетера до уровня дуги аорты [39]. После этого под определенным давлением, создаваемым специальной помпой, вводится КС, что позволяет визуализировать аорту и ее ветви, артерии головного мозга, сердца и легких (рис. 11) [40, 41].
Технические проблемы при КТ-ангиографии трупа вызывают внутрисосудистые свертки крови и газ.
Наличие в просвете артерий посмертных свертков крови затрудняет распределение КС, кроме того, их необходимо дифференцировать с тромбами [43]. Гнилостные изменения достаточно рано приводят к образованию газа внутри сосудов. Пузырьки газа могут сделать ангиографию трудно выполнимой из-за механического препятствия продвижению КС. Кроме того, внутрисосудистый газ приводит к дефектам наполнения и артефактам [44]. Быстро наступающие деструктивные изменения в стенках артерий при гниении трупа, особенно в артериях брюшной полости, приводят к тому, что стенка сосуда не выдерживает давления при нагнетании КС и рвется, создавая ложную экстравазацию контраста [45].1-10.jpg
Дискуссионным остается вопрос о возможности использования КТ-ангиографии для посмертной диагностики тромбозов крупных вен.
Возможность получения при МРТ изображения сосудов без введения КС, трехмерный характер получения изображения, отсутствие артефактов от костных1-11.jpg структур, высокий мягкотканый контраст сделали метод крайне востребованным в клинической медицине для диагностики аневризм, разрывов и расслоений артерий, аномалий развития, стенозов и окклюзий [46]. К сожалению, отсутствие кровообращения у трупа отрицательно сказывается на возможностях нативной МРТ в посмертной диагностике поражений сосудов.

Другие причины скоропостижной смерти

В случаях скоропостижной смерти в результате геморрагического инсульта и кровоизлияния в опухоль очаги хорошо визуализируются при МСКТ в виде участков повышенной плотности. Инфаркты головного мозга и внутримозговые опухоли при МСКТ без контрастного усиления чаще всего выглядят как области пониженной плотности, но могут быть и изоденсивными. В последнем случае они будут вызывать масс-эффект, который может быть визуализирован при КТ. Небольшие очаги ишемического повреждения мозга и опухоли малых размеров лучше выявляются при МРТ.
Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние хорошо визуализируется при МСКТ трупа, хотя выявить основную причину спонтанного субарахноидального кровоизлияния – артериальную аневризму без КТ-ангиографии – крайне сложно.
В случаях любой скоропостижной смерти, особенно при патологии сердечно-сосудистой системы, имеет место отек легких. Посмертная лучевая визуализация (как МСКТ, так и МРТ) дает возможность диагностики этого состояния (рис. 12) [47].

1-12.jpg

Частой находкой при вскрытии трупа скоропостижно умершего является пневмония. МСКТ предпочтительна для посмертной визуализации пневмонии, но и МРТ в ряде случаев оказалась вполне подходящим методом (рис. 13) [48].

1-13.jpg

Скрытые механические  повреждения

Одним из основных побудительных мотивов к внедрению методов посмертной визуализации стало желание родственников сохранить тело нетронутым, особенно в случаях ненасильственной смерти. В связи с этим при скоропостижной смерти важнейшей задачей виртуальной аутопсии становится визуализация скрытых механических и иных повреждений.1-14.jpg
Благодаря возможностям МСКТ в диагностике повреждений костно-суставной системы, торакальной и черепно-мозговой травмы (ЧМТ), выявлении свободного газа и жидкости в полостях и мягких тканях данный метод визуализации с успехом может применяться в качестве скринингового при скоропостижной смерти (рис. 14).


Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений

Механические повреждения могут причиняться тупыми предметами, острыми орудиями, огнестрельным оружием, взрывом. Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются повреждения от действия тупых твердых предметов [25].
КТ-морфология травмы скелета1-15.jpg
В случаях травмы, причиненной тупыми твердыми предметами, посмертная МСКТ оказывает неоценимую услугу, позволяя визуализировать травматические повреждения скелета, особенно в «проблемных» для анатомического исследования местах: лицевой череп, позвоночник, кисти и стопы. МСКТ позволяет за короткий срок получить многоплоскостные реконструкции (МПР) и трехмерное изображение при повреждениях сложных костных образований, таких как лицевой череп, краниовертебральная область (рис. 15), позвоночник и таз, что в значительной мере облегчает понимание характера и механизма образования повреждений [50, 51].

Черепно-мозговая травма

При использовании МСКТ хорошо визуализируются все основные компоненты тяжелой ЧМТ: повреждения костей черепа, очаги ушибов и кровоизлияний, оболочечные (рис. 16) и внутримозговые гематомы, дислокация и отек головного мозга, пневмоцефалия [52–55].
Повышение внутричерепного давления в результате травмы головного мозга, инсульта, опухоли и других причин приводит к дислокации разных отделов головного мозга, что хорошо визуал1-16.jpgизируется при посмертных КТ- и МРТ-исследованиях (рис. 17).
При постмортальной МСКТ сложно визуализировать небольшие контузионные очаги, изоденсивные оболочечные гематомы, а также внутримозговые геморрагии в веществе мозга, характерные для диффузного аксонального повреждения. В этом случае ведущим методом диагностики следует признать МРТ [56]. Что касается травматического субарахноидального кровоизлияния в острой стадии, то, как и в случаях с живыми пострадавшими, свежая кровь в цистернах и субарахноидальных щелях хорошо визуализируется при МСКТ. Даже процессы гниения не затрудняют КТ-диагностику субарахноидального кровоизлияния (рис. 18).
В 2008 г. были опубл1-17.jpgикованы результаты сравнительного ретроспективного исследования (МСКТ, МРТ и традиционное вскрытие) при первичных травматических оболочечных кровоизлияниях [57]. В исследование включено 30 трупов с травматическими оболочечными гематомами (10 трупов без внутричерепных гематом – группа контроля). МРТ оказалась более чувствительна, чем КТ, в выявлении субарахноидальных кровоизлияний (р=0,001), не было каких-либо существенных различий в обнаружении эпидуральных (р=0,248) и субдуральных гематом (р=0,104); табл. 2.
Визуализация подострых и хронических внутримозговых кровоизлияний, а также подострых очагов ушиба возможна при МСКТ, но в большей степени для данных целей подходит МРТ (рис. 19).

Травма грудной клетки

В случаях тупой травмы грудной клетки МСКТ обладает безусловным преимуществом перед МРТ, поскольку в 100% случаев выявляет пневмоторакс, гидроторакс и костную травму [10]. При подозрении на пневмоторакс во время вскрытия трупа эксперт производит пробу, прокалывая плевральные полости под водой. Однако такой способ диагностики пневмоторакса носит исключительно качественный характер. МСКТ позволяет не только визуализировать пневмоторакс, даже минимального объема, но и определить количество воздуха в плевральной полости, а также степень смещения органов средостения при напряженном пневмотораксе, что невозможно во время традиционного вскрытия. Кроме того, МСКТ имеет преимущество перед традиционным вскрытием, позволяя визуализировать эмфизему мягких тканей (рис. 14, 20) и средостения [59].

1-t2.jpg

При МСКТ трупа также хорошо визуализируются ушибы и гематомы легкого, разрывы легочной ткани и бронхов. МСКТ позволяет выявлять кровоизлияния в с1-18.jpgредостение, а также травматические разрывы аорты (без контрастирования – по косвенным признакам). Для топ1-19.jpgической диагностики разрыва аорты и ее ветвей, легочных артерий, крупных вен необходима посмертная КТ-ангиография [60]. Многоплоскостная реконструкция при МСКТ позволяет визуализировать травматический разрыв диафрагмы, который можно заподозрить при перемещении внутрибрюшных органов в грудную полость [61].

Определение направления травмирующего воздействия

Посмертная МСКТ, особенно в режиме трехмерной реконструкции, может помочь в анализе направления воздействия силы при тупой травме (рис. 21).

Диагностика прижизненности и давности повреждений

При обнаружении повреждений на трупе решается вопрос о прижизненном или посмертном их происхождении. Те же вопросы стоят и перед виртуальной аутопсией.
Диагностика прижизненности причинения повреждений складывается из оценки признаков жизнедеятельности организма с этими повреждениями. О сохранении функции кровообращения п1-20-21.jpgосле получения повреждений свидетельствуют: обильные кровоизлияния в тканях, окружающих переломы; массивные кровоизлияния в полости при разрывах внутренних органов; наличие свободно лежащих в полостях массивных свертков крови; общее малокровие.
Прижизненная реакция на травму системы внешнего дыхания выражается в аспирации крови, пищевых масс, жидких и твердых инородных тел, проник1-22.jpgновении последних в пазухи лобной и основной кости. Прижизненная реакция органов пищеварения на травму выражается в заглатывании и продвижении по ЖКТ крови, инородных тел, частиц поврежденных органов.
В случаях массивной кровопотери при наружном кровотечении судебно-медицинский эксперт судит о количестве излившейся крови только по косвенным признакам. Посмертная МСКТ дает возможность объективизировать величину кровопотери путем измерения поперечного сечения крупных сосудов (рис. 22).
Посмертная МСКТ позволяет выявлять аспирированные инородные тела и кровь в дыхательных путях и ЖКТ (рис. 23). С помощью МСКТ с большим успехом выявляется газовая эмболия. Проведение пробы на газовую эмболию является обязательным при подозрении на криминальный аборт, повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство. Судебно-медицинский эксперт при подозрении на воздушную (газовую) эмболию должен произвести пробу, прокалывая желудочки сердца под водой. При посмертной МСКТ вероятность диагностики воздушной эмболии намного выше, чем при традиционном вскрытии трупа [62]. Кроме того, посмертное МСКТ позволяет провести трехмерную визуализацию эмболизированных сосудов, а также количественную оценку объема эмболизированного газа, что совершенно невозможно сделать при традиционном вскрытии трупа (рис. 24) [63].
К сожалению, полностью не решены вопросы дифференциальной диагностики газовой эмболии с гнилостными газами, как при рутинном вскрытии [64, 65], так и при посмертной визуализации [66, 67]. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

1-23-24.jpg

Установив прижизненность повреждений, судебно-медицинский эксперт должен определить давность их причинения. Решение этого вопроса с помощью трупного материала, как правило, базируется на оценке ответных реакций на травму организма (сроки заживления повреждения). В доступной литературе мы не нашли указаний на возможность применения посмертной визуализации для целей установления давности повреждений. Механический перенос на трупный материал данных о давности кровоизлияний, в том числе внутричерепных, полученных при КТ- и МРТ-исследованиях у живых лиц, не совсем корректен [68].

Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиняемых острыми предметами

МСКТ можно использовать в случаях колотых и колото-резаных ранений [69, 70]. МСКТ позволяет визуализировать раневой канал, обнаружить отломки колющих предметов, дифференцировать колотые и огнестрельные ранения [71, 72]. Визуализацию раневого канала улучшает газ, который попадает в мягкие ткани из окружающей среды (см. рис. 22), бронхолегочной системы или ЖКТ.
МСКТ дает возможность построения МПР и трехмерных реконструкций раневых каналов.

1-25.jpg

В опубликованной в декабре 2014 г. работе T.Zerbini и соавт. [73] сравнивались возможности посмертной нативной МСКТ и традиционного вскрытия в случае колото-резаного ранения грудной клетки. Авторы отметили, что посмертная МСКТ превзошла стандартное вскрытие в диагностике газовой эмболии, пневмоторакса и эмфиземы мягких тканей. Также авторы были впечатлены возможностью КТ визуализировать раневой канал, устанавливая его направление, протяженность и другие характеристики (рис. 25). В исследовании использовали 16-срезовый МСКТ. Данные КТ интерпретировали два опытных общих рентгенолога, а затем судебно-медицинский эксперт, не знакомый с данными КТ, провел стандартное вскрытие трупа.

1-t3.jpg

После анализа КТ-изображений эксперты пришли к выводу, что смерть наступила в результате массивного внутреннего кровотечения и травматической воздушной эмболии.
По результатам традиционного вскрытия в качестве основной причины смерти была названа только острая кровопотеря.
Авторы сделали вывод, что, хотя традиционное вскрытие по-прежнему превосходит посмертную визуализацию благодаря возможности детального внешнего и внутреннего исследования ранения, в ряде случаев посмертная МСКТ может превосходить в диагностических возможностях аутопсию. В табл. 3 показано сравнение находок при посмертной МСКТ и традиционном вскрытии.

1-26.jpg

МРТ также может помочь в визуализации раневого канала – определении хода, направления и длины (рис. 26) при исключении наличия металлических инородных тел в трупе [24].

1-27.jpg


Возможности посмертной аутопсии в сравнении с традиционным вскрытием при смерти в результате огнестрельной травмы

Важность рентгеновского исследования трупа при огнестрельных ранениях никогда не вызывала сомнений. Проблема заключалась в том, что при стандартной рентгенографии инородные тела, в том числе пули и осколки, ясно видимые на пленке, часто обнаруживались на вскрытии с большим трудом. Кроме того, возможности метода ограничивали суммационный эффект, плохая визуализация мягких тканей и негативное влияние сложной анатомии. МСКТ произвела революцию в диагностике огнестрельной травмы, предоставив возможность визуализировать раневой канал на протяжении (рис. 27), а также точно локализовать инородные тела.
МСКТ благодаря МПР и созданию 3D-изображений дает возможность построить горизонтальную развертку и создать «виртуальный» слепок раневых каналов, как прямолинейных, так и криволинейных [74].
Артефакты от металла, которые затрудняли визуализацию структур, расположенных вблизи инородного тела, благодаря появлению новых моделей МСКТ и нового программного обеспечения в настоящее время не столь актуальны [75, 76].
МСКТ плоских костей позволяет хорошо дифференцировать входное и выходное огнестрельное отверстие. Повреждая плоскую кость, снаряд формирует в ней сквозное отверстие в форме усеченного конуса, основание которого обращено в сторону направления движения снаряда, а меньший диаметр соответствует его калибру (рис. 28).

1-28.jpg

Смерть в результате утопления

МСКТ можно использовать в случаях смерти в результате утопления [77]. При этом визуализируются все характерные признаки утопления: жидкость в о1-29.jpgколоносовых пазухах (особенно в клиновидной), трахее и бронхах; кровоизлияния в барабанных полостях; переполненный водой желудок; транссудат в плевральных полостях и брюшной полости (признак Моро); отек ложа желчного пузыря. Также в воздухоносных путях при КТ хорошо видны мелкие инородные тела (частицы 1-30.jpgрастений, песок и т.д.);
рис. 29. Кроме того, МСКТ позволяет визуализировать перелом шейного отдела позвоночника (перелом «ныряльщика»), а также дифференцировать аспирационный и асфиктический типы утопления [78].

Возможности посмертной аутопсии в сравнении с традиционным вскрытием при смерти в результате механической асфиксии

Посмертная визуализация активно применяется в случаях смерти в результате механической асфиксии, как при повешении, так и при удушении [79]. Возможности объемных реконструкций при визуализации повреждений гортанно-подъязычного комплекса при странгуляционной асфиксии впечатляют (рис. 30) [80].
При посмертной визуализации можно выявить многие характерные для смерти от странгуляционной асфиксии признаки [81]: кровоизлияния в мягких тканях и органах шеи (мышцах, лимфоузлах, щитовидной железе и т.д.); повреждение подъязычной кости и хрящей гортани; кровоизлияния и разрывы связок шейного отдела позвоночника; переломовывих второго шейного позвонка с повреждением спинного мозга. В возможности визуализации мягких тканей МРТ, безусловно, превосходит КТ (рис. 31).

1-31.jpg

МСКТ в свою очередь, в отличие от традиционного вскрытия, может выявить крайне важный признак прижизненности при механической асфиксии – эмфизему мягких тканей шеи (рис. 32) и средостения [82].

Исследование обгоревших, расчлененных и гнилостно измененных трупов

Пос1-32.jpgмертная визуализация может оказать помощь в случаях, когда на исследование доставлены трупы и их части после транспортных катастроф и из очагов пожарищ.
В частности, важное место в экспертизе авиационной травмы занимает поиск частей тела пилота. Посмертная визуализация может помочь в поисках типичных для пилота повреждений. На рис. 33 показан случай применения посмертной МРТ в случае авиакатастрофы: удалось идентифицировать отчлененную конечность пилота и доказать прижизненность травмы.
В случаях воздействия пламени, включая частичное и полное обугливание трупа, посмертная визуализация может помочь в решении вопросов о причине смерти, прижизненном или посмертном обгорании тела [83]. При посмертной КТ можно дифференцировать травматические повреждения, полученные потерпевшим до момента воздействия пламенем, – огнестрельные ранения, переломы костей и т.д. (рис. 34).
При исследовании обгоревших трупов иногда обнаруживают посмертные кровоизлияния над твердой мозговой оболочкой, которые образуются вследствие ее сморщивания и отслойки от внутренней поверхности черепа. Эти кровоизлияния ошибочно могут быть приняты за прижизненные травматические эпидуральные гематомы. МСКТ может помочь и в данном случае (рис. 35).
Процессы гниения в значительной мере затрудняют вскрытие трупа. Виртуальная аутопсия может помочь в случаях поздних трупных явлений, как разрушающих (гниение), так и консервирующих (мумификация, омыление, торфяное дубление) [84].
При деструкции трупа посмертная визуализация может стать более информативным методом, чем традиционная аутопсия, позволяя выявить топографо-анатомические взаимоотношения органов и тканей (рис. 36) и патологические изменения в них, а также визуализировать скрытые повреждения. Методом выбора в данном случае становится МСКТ, поскольку она дает возможность на фоне большого количества газа в тканях и полостях визуализировать костную патологию и отложения кальция в стенках артерий, а также инородные тела [85].

1-33-34.jpg

Сложно переоценить возможности посмертной визуализации головного мозга у гнилостно измененного трупа. При подобном стечении обстоятельств во время аутопсии невозможно извлечь вещество мозга из полости черепа без его разрушения (рис. 37). Полностью утрачивается возможность детализации анатомических структур мозга, а также диагностики патологических процессов.

1-35-36.jpg

В этом случае посмертная визуализация дает возможность более адекватно оценить морфологические изменения головного мозга, позволяя исключить грубую патологию [43].

Расследование осложнений медицинских манипуляций

Посмертная визуализация может помочь в диагностике хирургических и манипуляционных ятрогенных травм, в частности установлении интерпозиции катетеров, дренажей, стентов и других медицинских инородных тел (рис. 38) [86].

1-37.jpg

Забор трупного материала для гистологического исследования

Малоинвазивное получение образцов для гистологического исследования – еще одно преимущество посмертной МСКТ (рис. 39). Метод дает возможность получить образцы тканей и биологических жидкостей (крови, мочи, желчи, ликвора), а также содержимого полых органов для химического и токсикологического исследования [87].

1-38-39.jpg

Обсуждение

На основе данных проанализированной литературы можно выделить как преимущества, так и недостатки виртуальной аутопсии по сравнению с традиционным вскрытием в судебно-медицинской экспертизе трупов взрослых, а также высказаться о возможностях посмертных МСКТ и МРТ в визуализации основных патологических состояний и повреждений, с которыми ежедневно сталкиваются в своей практике судебно-медицинские эксперты.

Преимущества виртуальной аутопсии:

1. Сохранение тела нетронутым, что крайне важно для представителей многих религий и общин [88]. Данный пункт поставлен первым, поскольку именно негативное отношение родственников умерших к традиционному вскрытию во многих странах мира стало мощным побудительным мотивом к исследованиям в области посмертной визуализации [89].
2. Возможна визуализация, в том числе объемная, раневых каналов при огнестрельных, колотых, колото-резаных, рубленых и других ранениях. Трехмерная реконструкция при посмертной МСКТ дает уникальную возможность использовать метод для решения вопросов медико-криминалистической идентификации орудия травмы и реконструкции обстоятельства происшествия при огнестрельной, тупой травме и повреждениях, причиняемых острыми предметами. При этом правоохранительные органы могут получить необходимую информацию очень быстро, что крайне важно для неотложных следственных действий.
3. Возможность детального, быстрого и щадящего исследования областей тела, технически сложного для традиционного вскрытия: лицевой скелет, основание черепа, позвоночник и спинной мозг, таз, дистальные отделы конечностей.
4. Выявление признаков прижизненности повреждений в случаях асфиксии, механической травмы, воздействия пламени, утопления.
5. Успешное использование в случаях массовой гибели людей и для проведения скринингового исследования трупов в случаях скоропостижной смерти для решения вопроса о дальнейшей тактике.
6. МСКТ и МРТ, являясь оператор-независимыми методами, дают возможность исключить человеческий фактор в случаях невнимательных, спешных и технически неграмотных вскрытий трупов.
7. В значительной степени снижается риск заражения персонала морга (врачей, лаборантов и санитаров) туберкулезом, гепатитом, ВИЧ и другими опасными инфекционными заболеваниями.
8. Возможность быстрого и полного сбора данных по конкретному делу, а также обмен данными в рамках анализа схожих преступлений (серийные и множественные убийства, транспортные и техногенные катастрофы, теракты и т.д.) [90–92].
9. Данные виртуальной аутопсии могут храниться в цифровом формате, они доступны для дополнительной экспертизы после захоронения трупа или кремации. Их можно использовать для проведения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз с участием различных специалистов, в том числе из разных регионов, а также для органов следствия, работников прокуратуры и суда.

Недостатки виртуальной аутопсии:

1. Отсутствует полноценная доказательная база эффективности виртуальной аутопсии по сравнению с традиционным вскрытием трупа. До настоящего времени не проведено ни одного крупного проспективного многоцентрового рандомизированного исследования.
2. Правовая и нормативная база использования посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа в нашей стране находится только на стадии проработки [93].
3. Высокие затраты на покупку оборудования и его техническое обслуживание (в большей степени это касается МРТ).
4. Технические сложности при исследовании трупов с очень большой массой и значительно увеличенных в объеме гнилостно измененных трупов.
5. Отсутствие возможности классического описания органов и тканей при внутреннем исследовании трупа, к которому за многие десятилетия привыкли как сами судебно-медицинские эксперты, так и органы следствия и суда.
6. Не разработана методика определения критериев давности повреждений, выявленных при виртуальной аутопсии.
7. Органы и ткани трупа для проведения токсикологического анализа все равно придется изымать традиционным способом. Однако в этом случае можно ограничиться минимально инвазивной аутопсией [94].
8. Отсутствие соответствующих знаний и опыта у судебно-медицинских экспертов. Зарубежный опыт показывает, что судебно-медицинские эксперты самостоятельно не проводят виртуальную аутопсию, а сотрудничают с рентгенологами: эксперты ставят задачу, а рентгенологи составляют протоколы исследования. Интерпретируют полученные данные судебно-медицинские эксперты и рентгенологи совместно [95, 96].
Вопрос о том, какой лучевой метод является методом выбора для целей судебно-медицинской экспертизы трупа, не столь очевиден, как хотелось бы [97, 98].
С одной стороны, МСКТ – метод выбора для визуализации инородных тел (пуль, осколков и т.д.), свежей крови, скоплений газа, а также исследования повреждений костных структур, т.е. наиболее актуальной патологии для судебной медицины. С другой стороны, скоропостижной смерть остается в сфере интересов судебных медиков.
В этом случае у МРТ по сравнению с МСКТ есть безусловные преимущества – лучшая визуализация мягких тканей и паренхиматозных органов. Теоретически для всестороннего исследования трупа чаще всего требуются оба метода визуализации – МСКТ как первый этап и МРТ по показаниям.
Основные показания для МСКТ- и МРТ-исследований в судебно-медицинской экспертизе трупа взрослых мы приводим в сводной табл. 4 [9, 10, 12, 18, 21, 30, 43, 47, 50, 55, 56, 59, 62, 82, 87, 95].

1-t4.jpg

Выводы

В результате анализа литературы авторы пытались ответить на вопросы о том, какой лучевой метод в наибольшей степени подходит для целей судебно-медицинской экспертизы трупа взрослого и может ли виртуальная аутопсия заменить традиционное вскрытие.
Для всестороннего исследования трупа часто требуются оба метода визуализации (КТ и МРТ), в случаях смерти от механических повреждений предпочтительнее использование МСКТ.
Что касается ответа на второй вопрос – в настоящее время виртуальная аутопсия не может заменить традиционное вскрытие в судебно-медицинской экспертизе трупа, поскольку, во-первых, отсутствуют убедительные, основанные на принципах доказательной медицины сравнительные исследования, во-вторых, отсутствует правовая база применения виртуальной аутопсии. Вероятно, в качестве первого этапа виртуальная аутопсия будет дополнять традиционное вскрытие. Возможно, виртуальная аутопсия будет использоваться в качестве скринингового исследования при скоропостижной смерти для решения вопроса о наличии скрытых механических повреждений и дальнейшей тактике.

Заключение

Прогресс нельзя остановить. Рано или поздно проблема возможности использования виртуальной аутопсии в нашей стране потребует своего решения. Разумеется, в качестве дополнительного метода виртуальная аутопсия в полной мере имеет право на существование и в настоящее время. Тем не менее для того, чтобы ответить на главный вопрос – сможет ли виртуальное вскрытие заменить традиционное вскрытие трупа, которое в настоящее время является «золотым стандартом» в патологической анатомии и судебной медицине? – необходимы дальнейшие серьезные исследования.
Список исп. литературыСкрыть список
1. Медведев И.И. Основы патологоанатомической техники. М.: Медицина, 1969;
с. 202–4. / Medvedev I.I. Osnovy patologoanatomicheskoi tekhniki. M.: Meditsina, 1969; s. 202–4. [in Russian]
2. Ayoub T, Chow J. The conventional autopsy in modern medicine. J R Soc Med 2008; 101 (4): 177–81.
3. Bolliger SA, Thali MJ, Ross S et al. Virtual autopsy using imaging: bridging radiologic and forensic sciences. A review of the Virtopsy and similar projects. Eur Radiol 2008; 18: 273–82.
4. Lundberg GD. Low-tech autopsies in the era of high-tech medicine: continued value for quality assurance and patient safety. JAMA 1998; 280: 1273–4.
5. Lundström C, Persson A, Ross S et al. State-of-the-art of visualization in post-mortem imaging. APMIS. 2012; 120 (4): 316–26.
6. Wullenweber R, Schneider V, Grumme T. A computer-tomographical examination of cranial bullet wounds. Z Rechtsmed 1977; 80: 227–46.
7. Kalender WA, Seissler W, Klotz E, Vock P. Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique, continuous transport, and continuous scanner rotation. Radiology1990; 176: 181–3.
8. Donchin Y, Rivkind AI, Bar-Ziv J et al. Utility of postmortem computed tomography in trauma victims. J Trauma 1994; 37 (4): 552–5.
9. Patriquin L, Kassarjian A, Barish M et al. Postmortem whole-body magnetic resonance imaging as an adjunct to autopsy: preliminary clinical experience. J Magn Reson Imaging 2001; 13: 277–87.
10. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W et al. Virtopsy, a new imaging horizon in forensic pathology: virtual autopsy by postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) – a feasibility study. J Forensic Sci 2003; 48 (2): 386–403.
11. Dirnhofer R, Schick PJ, Ranner G. Virtopsy – Obduktion neu in Bildern. Wien,
Austria: Manzsche Verlags- und Universitaetsbuchhandlung. 2010.
12. Roberts I, Benamore RE, Benbow EW et al. Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet 2012; 379 (9811): 136–42.
13. Benjaminov O, Sklair-Levy M, Rivkind A et al. Role of radiology in evaluation of terror attack victims. AJR Am J Roentgenol 2006; 187 (3): 609–16.
14. Rutty GN, Robinson CE, BouHaidar R et al. The role of mobile computed tomography in mass fatality incidents. J Forensic Sci 2007; 52 (6): 1343–9.
15. Leth PM, Ibsen M. Abbreviated Injury Scale Scoring in Traffic Fatalities: Comparison of Computerized Tomography and Autopsy. J Trauma 2010; 68 (6): 1413–6.
16. Filograna L, Tartaglione T, Filograna E et al. Computed tomography (CT) virtual autopsy and classical autopsy discrepancies: radiologist's error or a demonstration of post-mortem multi-detector computed tomography (MSCT) limitation? Forensic Sci Int 2010; 195 (1–3): e13–7.
17. Kelly J, Raptopoulos V, Davidoff A et al. The value of non-contrast-enhanced CT in blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol 1989; 152: 41–8.
18. Yamazaki K, Shiotani S, Ohashi N et al. Comparison between computed tomography (CT) and autopsy findings in cases of abdominal injury and disease. Forensic Sci Int 2006; 162 (1–3): 163–6.
19. Ross S, Spendlove D, Bolliger S et al. Postmortem whole-body CT angiography: evaluation of two contrast media solutions. AJR Am J Roentgenol 2008; 190 (5): 1380–9.
20. Grabherr S, Djonov V, Yen K et al. Postmortem angiography: review of former and current methods. AJR Am J Roentgenol 2007; 188 (3): 832–8.
21. Christe A, Flach P, Ross S et al. Clinical radiology and postmortem imaging (Virtopsy) are not the same: Specific and unspecific postmortem signs. Leg Med (Tokyo) 2010; 12 (5): 215–22.
22. Ros PR, Li KC, Vo P et al. Preautopsy magnetic resonance imaging: initial experience. Magn Reson Imaging 1990; 8: 303–8.
23. The Virtopsy Approach: 3D Optical and Radiological Scanning and Reconstruction in Forensic Medicine, 1st Edition, edited by M.J.Thali, R.Dirnhofer, P.Vock. 2009;
р. 255, 257, 260, 262.
24. Cha JG, Kim DH, Kim DH et al. Utility of postmortem autopsy via whole-body imaging: initial observations comparing MSCT and 3.0T MRI findings with autopsy findings. Korean J Radiol 2010; 11 (4): 395–406.
25. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руководство. Под ред. Ю.И.Пиголкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; с. 664–79. / Sudebnaia meditsina i sudebno-meditsinskaia ekspertiza: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. Iu.I.Pigolkina. M.: GEOTAR-Media, 2014; s. 664–79. [in Russian]
26. Руководство по судебной медицине. Под ред. В.Н.Крюкова, И.В.Буромского. М.: Норма, 2014; с. 364–71. / Rukovodstvo po sudebnoi meditsine. Pod red. V.N.Kriukova, I.V.Buromskogo. M.: Norma, 2014; s. 364–71. [in Russian]
27. Морозов С.П., Насникова И.Ю., Синицын В.Е.. Мультиспиральная компьютерная томография. Под ред. С.К.Тернового. М.: ГЭОТАР, 2009; с.9–11. / Morozov S.P., Nasnikova I.Iu., Sinitsyn V.E.. Mul'tispiral'naia komp'iuternaia tomografiia. Pod red. S.K.Ternovogo. M.: GEOTAR, 2009; s.9–11. [in Russian]
28. Roberts IS, Traill ZC. Minimally invasive autopsy employing post-mortem CT and targeted coronary angiography: evaluation of its application to a routine Coronial service. Histopathology 2014; 64 (2): 211–7. doi: 10.1111/his.12271. Epub 2013 Oct 25.
29. Yamazaki K, Kikuchi K et al. Postmortem magnetic resonance imaging (PMMRI) demonstration of reversible injury phase myocardium in a case of sudden death from acute coronary plaque change. Radiat Med Dec 2005; 23 (8): 563–5.
30. Jackowski C, Schweitzer W, Thali M et al. Virtopsy: postmortem imaging of the human heart in situ using MSCT and MRI. Forensic Sci Int 2005; 149 (1): 11–23.
31. Jackowski C, Christe A, Sonnenschein M et al. Postmortem unenhanced magnetic resonance imaging of myocardial infarction in correlation to histological infarction age characterization. Eur Heart J 2006; 27 (20): 2459–67.
32 Virtopsy: Minimally Invasive, Imaging-guided Virtual Autopsy. RadioGraphics 2006; 26 (5). http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.265065001.
33. Jackowski C, Schwendener N, Grabherr S et al. Postmortem Magnetic Resonance Imaging Reveals MIs Invisible to Autopsy. J Am Coll Cardiol.
34. Shiotani S, Watanabe K, Kohno M et al. Postmortem computed tomographic (PMCT) findings of pericardial effusion due to acute aortic dissection. Radiat Med 2004; 22 (6): 405–7.
35. Barnes Е. Postmortem CT shows cause of death after acute chest pain. 2012. http://www.auntminnie.com/
36. Grabherr S, Djonov V, Friess A et al. Postmortem angiography after vascular perfusion with diesel oil and a lipophilic contrast agent. AJR Am J Roentgenol 2006; 187 (5): W515–23.
37. Jackowski C, Persson A, Thali MJ. Whole body postmortem angiography with a high viscosity contrast agent solution using poly ethylene glycol as contrast agent dissolver. J Forensic Sci 2008; 53 (2): 465–8.
38. Ward A. Forensic radiology: The role of cross-sectional imaging in virtual post-mortem examinations Joshua Higginbotham-Jones. Radiography 2014; 20 (1): 87–90.
39. Ruder TD, Ross S, Preiss U, Thali MJ. Minimally invasive post-mortem CT-angiography in a case involving a gunshot wound. Leg Med (Tokyo) 2010; 12 (2): 57–112.
40. Pöhlsgaard C, Leth PM. Post-mortem CT-coronary angiography. Scand J Forensic Sci 2007; 13: 8–9.
41. Grabherr S, Gygax E, Sollberger B et al. Two-step postmortem angiography with a modified heart–lung machine: preliminary results. Am J Roentgenol 2008; 190 (2): 345–51.
42. Guglielmi G. Advances in forensic imaging bring new opportunities for radiology. ERC, 2013.
43. Jackowski C, Thali M, Aghayev E et al. Postmortem imaging of blood and its characteristics using MSCT and MRI. Int J Legal Med 2006; 120 (4): 233–40.
44. Thali MJ, Yen K, Schweitzer W et al. Into the decomposed body: forensic digital autopsy using multislice-computed tomography. Forensic Sci Int 2003; 134: 109–14.
45. Jackowski C, Sonnenschein M, Thali MJ et al. Virtopsy: postmortem minimally invasive angiography using cross section techniques—implementation and preliminary results. J Forensic Sci 2005; 50: 1175–86.
46. Коков Л.С. Лучевая диагностика болезней сердца и сосудов: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: с. 48–56. / Kokov L.S. Luchevaia diagnostika boleznei serdtsa i sosudov: natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2011:
s. 48–56. [in Russian]
47. Shiotani S, Kohno M, Ohashi N et al. Non-traumatic postmortem computed tomographic (PMCT) findings of the lung. Forensic Sci Int 2004; 139: 39–48.
48. Paterson A, Ingram P, Thornton C. Post-mortem CT examinations and the discovery of occult rib fractures. ECR 2011.
49. Murakami T, Uetani M, Ikematsu K. Postmortem CT in emergency deparment: Influence of cardiopulmonary resuscitation. ECR 2012 / C-1440. http://dx.doi.org/10.1594/ ecr2012/C-1440.
50. Yen K, Sonnenschein M, Thali MJ et al. Postmortem multislice computed tomography and magnetic resonance imaging of odontoid fractures, atlantoaxial distractions and ascending medullary edema. Int J Legal Med 2005; 119 (3): 129–36.
51. Ampanozi G, Ruder TD, Preiss U et al. Virtopsy: CT and MR imaging of a fatal head injury caused by a hatchet: a case report. Leg Med (Tokyo). 2010; 12 (5): 238–41.
52. Postmortem radiology and imaging. Medscape Reference, update: Jul 16, 2012.
53. Jacobsen C, Schon CA, Kneubuehl B et al. Unusually extensive head trauma in a hydraulic elevator accident: post-mortem MSCT findings, autopsy results and scene reconstruction. J Forensic Leg Med 2008; 15 (7): 462–6. http://emedicine.medscape.com/ article/1785023-overview.
54. Jacobsen C, Bech BH, Lynnerup N. A comparative study of cranial, blunt trauma fractures as seen at medicolegal autopsy and by computed tomography. BMC Med Imaging. [Comparative Study Evaluation Studies]. 2009; 9: 18.
55. Jacobsen C, Lynnerup N. Craniocerebral trauma – Congruence between post-mortem computed tomography diagnoses and autopsy results A 2-year retrospective study. Forensic Sci Int 2010; 194 (1–3): 9–14.
56. Yen K, Lövblad K, Scheurer E et al. Post-mortem forensic neuroimaging: correlation of MSCT and MRI findings with autopsy results. Forensic Sci Int 2007; 1: 21–35.
57. Añon J, Remonda L, Spreng A et al. Traumatic extra-axial hemorrhage: correlation of postmortem MSCT, MRI, and forensic-pathological findings. J Magn Reson Imaging 2008; 28 (4): 823–36.
58. Harris LS. Postmortem magnetic resonance images of the injured brain: effective evidence in the courtroom. Forensic Sci Int 1991; 50: 179–85.
59. Aghayev E, Christe A, Sonnenschein M et al. Postmortem imaging of blunt chest trauma using CT and MRI: comparison with autopsy. J Thorac Imaging 2008; 23 (1): 20–7.
60. Aghayev E, Sonnenschein M, Jackowski C et al. Fatal hemorrhage in postmortem radiology: measurements of cross-sectional areas of major blood vessels and volumes of aorta and spleen by MSCT and volumes of heart chambers by MRI. AJR Am
J Roentgenol 2006; 187: 209–15.
61. Christe A, Ross S, Oesterhelweg L et al. Abdominal trauma – sensitivity and specificity of postmortem noncontrast imaging findings compared with autopsy findings.
J Trauma Injury Crit Care 2009; 66: 1302–7.
62. Adams V, Guidi C. Venous air embolism in homicidal blunt impact head trauma. Case reports. Am J Forensic Med Pathol 2001; 22 (3): 322–6.
63. Jackowski C, Thali M, Sonnenschein M et al. Visualization and quantification of air embolism structure by processing postmortem MSCT data. J Forensic Sci 2004; 49: 1339–42.
64. Pedal I, Moosmayer A, Mallach HJ et al. Air embolism or putrefaction? Gas analysis findings and their interpretation. Z Rechtsmed 1987; 99: 151–67.
65. Patzelt D, Lignitz E, Keil W et al. Diagnostic problem of air embolism in a corpse. Beitr Gerichtl Med 1997; 37: 401–5.
66. Jackowski C, Sonnenschein M, Thali MJ et al. Intrahepatic Gas at Postmortem Computed Tomography: Forensic Experience as a Potential Guide for In Vivo Trauma Imaging. J Trauma 2007; 62 (4): 979–88.
67. Keil W, Bretschneider K, Patzelt D et al. Air embolism or putrefaction gas?
The diagnosis of cardiac air embolism in the cadaver. Beitr Gerichtl Med 1980;
38: 395–408.
68. Jackowski C, Thali M, Aghayev E et al. Postmortem imaging of blood and its characteristics using MSCT and MRI. Int J Legal Med 2005; 19: 1–8.
69. Oesterhelweg L, Ross S, Spendlove D et al. Virtopsy: fatal stab wounds to the skull – the relevance of ante-mortem and post-mortem radiological data in case reconstructions. Leg Med (Tokyo) 2007; 9 (6): 314–7.
70. Schnider J, Thali MJ, Ross S et al. Injuries due to sharp trauma detected by post-mortem multislice computed tomography (MSCT): a feasibility study. Leg Med (Tokyo) 2009; 11 (1): 4–9.
71. Ruder TD, Ketterer T, Preiss U et al. Suicidal knife wound to the heart: challenges in reconstructing wound channels with post mortem CT and CT-angiography. Leg Med 2011; 13 (2): 91–4.
72. Farkash U, Scope A, Lynn M et al. Preliminary Experience with Postmortem Computed Tomography in Military Penetrating Trauma. J Trauma 2000; 48 (2): 303–8; discussion 308–9.
73. Zerbini T, Ferraz da Silva LF, Gonçalves Ferro AC et al. Differences between postmortem computed tomography and conventional autopsy in a stabbing murder case. Clinics (São Paulo) 2014; 69 (10).
74. Levy AD, Abbott RM, Mallak CT et al. Virtual autopsy: preliminary experience in high-velocity gunshot wound victims. Radiology 2006; 240 (2): 522–8.
75. Madea B, Henssge C, Lockhoven H B. Priority of multiple gunshot injuries of the skull. Z Rechtsmed 1986; 97: 213–8.
76. Andenmatten MA, Thali MJ, Kneubuehl BP et al. Gunshot injuries detected by post-mortem multislice computed tomography (MSCT): a feasibility study. Legal Med 2008; 10: 287–92.
77. Christe A, Aghayev E, Jackowski C et al. Drowning – post-mortem imaging findings by computed tomography. Eur Radiol 2008;18 (2): 283–90.
78. Levy AD, Harcke HT, Getz JM et al. Virtual autopsy: two- and three-dimensional multidetector CT findings in drowning with autopsy comparison. Radiology 2007; 243 (3): 862–8.
79. Christe A, Thoeny H, Ross S et al. Life-threatening versus non life-threatening manual strangulation: are there appropriate criteria by MR Imaging of the neck? Eur Radiol 2009; 19 (8): 1882–9.
80. Kempter M, Ross S, Spendlove D et al. Postmortem imaging of laryngohyoid fractures in strangulation incidents: first results. Leg Med (Tokyo) 2009; 11 (6): 267–71.
81. Yen K, Thali MJ, Aghayev E et al. Strangulation signs: initial correlation of MRI, MSCT, and forensic neck findings. J Magn Reson Imaging 2005; 22 (4): 501–10.
82. Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M et al. Pneumomediastinum and soft tissue emphysema of the neck in postmortem CT and MRI; a new vital sign in hanging? Forensic Sci Int 2005; 153 (2–3): 181–8.
83. Levy AD, Harcke HT, Getz JM, Mallak CT. Multidetector computed tomography findings in deaths with severe burns. Am J Forensic Med Pathol 2009; 30 (2): 137–41.
84. Jackowski C, Thali M, Sonnenschein M et al. Adipocere in postmortem imaging using multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI). Am J Forensic Med Pathol 2005; 26 (4): 360–4.
85. Gebhart FTF, Brogdon BG, Zech W et al. Gas at post mortem computed tomography – an evaluation of 73 non-putrefied trauma and non-trauma cases. Forensic Sci Int 2012; 222: 162–9.
86. Wichmann D, Obbelode F, Vogel H et al. Virtual Autopsy as an Alternative to Traditional Medical Autopsy in the Intensive Care Unit: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med 2012; 156 (2): 123–30.
87. Aghayev E, Thali MJ, Sonnenschein M et al. Post-mortem tissue sampling using computed tomography guidance. Forensic Sci Int 2007 2; 166 (2–3): 199–203.
88. Patowary AJ. Virtopsy: the non traumatic autopsy. NE Quest 2012; 6 (1):
26–35.
89. Aghayev E, Staub L, Dirnhofer R et al. Virtopsy – the concept of a centralized database in forensic medicine for analysis and comparison of radiological and autopsy data. J Forensic Leg Med 2010 15 (3): 135–40.
90. Sidler M, Jackowski C, Dirnhofer R et al. Use of multislice computed tomography in disaster victim identification – advantages and limitations. Forensic Sci Int 2007; 169 (2–3): 118–28.
91. O'Donnell C, Iino M, Mansharan K et al. Contribution of postmortem multidetector CT scanning to identification of the deceased in a mass disaster: Experience gained from the 2009 Victorian bushfires. Forensic Sci Int 2010.
92. Leth PM, Christensen MR. Computerized tomography used for investigation of homicide victims. Scand J Forensic Sc 2011; 17 (1): 1–64.
93. Дадабаев В.К., Стрелков А.А. Законодательная основа производства судебно-медицинской экспертизы и возможности применения рентгеновского метода компьютерной томографии (СКТ) в исследовании трупа. Библиотека криминалиста. Научный журнал. 2014; 6 (17): 275–80. / Dadabaev V.K., Strelkov A.A. Zakonodatel'naia osnova proizvodstva sudebno-meditsinskoi ekspertizy i vozmozhnosti primeneniia rentgenovskogo metoda komp'iuternoi tomografii (SKT) v issledovanii trupa. Biblioteka kriminalista. Nauchnyi zhurnal. 2014; 6 (17): 275–80. [in Russian]
94. Weustink AC, Hunick M, van Dijke CF et al. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy. Radiology 2009; 250: 897–904.
95. Thali MJ, Braun M, Buck U et al. Virtopsy – scientific documentation, reconstruction and animation in forensic: individual and real 3D data based geo-metric approach including optical body/object surface and radiological CT/MRI scanning. J Forensic Sci 2005; 50 (2): 428–42.
96. O'Donnell C, Woodford N. Post-mortem radiology – a new sub-specialty? Clin Radiol 2008; 63 (11): 1189–94.
97. Thomsen AH, Jurik AG, Uhrenholt L, Vesterby A. An alternative approach to Computerized Tomography (CT) in forensic pathology. Forensic Sci Int 2009; 183 (1–3): 87–90.
98. Beck JJW. What is the future of imaging in forensic practice? Radiography 2011; 17: 212–7.
В избранное 2
Количество просмотров: 3753