Методологические основы применения мануальных методов лечения в реабилитации спортсменов

Массаж. Эстетика тела №01 2017 - Методологические основы применения мануальных методов лечения в реабилитации спортсменов

Номера страниц в выпуске:10-14
Для цитированияСкрыть список
М.А.Ерёмушкин. Методологические основы применения мануальных методов лечения в реабилитации спортсменов . Массаж. Эстетика тела. 2017; 01: 10-14
Использование мануальных методов лечения, включающих массаж, пассивные движения, приемы проприорецептивного облегчения, мобилизации, манипуляции, тракции, постизометрической релаксации и т.п. в процессе реабилитации спортсменов с повреждениями и заболеваниями органов движения и опоры является общепризнанной практикой и не вызывает возражений со стороны специалистов самых разных профилей, в том числе спортивных врачей команд и врачебно-физкультурных диспансеров (А.Ф.Каптелин, 1969; А.Б.Ситель, 1993; В.А.Епифанов, 2001; К.Левит, Й.Захсе, В.Янда, 1993).


Однако для разработки обобщающих методологических критериев применения любых лечебных методов, в том числе и мануальных, как известно, необходимы единые представления терминологического и понятийного характера, являющиеся точными обозначением рассматриваемых явлений, а также унификация классификаций систем, видов и технических приемов прилагаемого воздействия. Тем не менее на сегодняшний день нет единого подхода к данной проблематике, а в существующих классификациях (Л.Бонев и соавт., 1978; K.Kranz, 1988; W.Prentice, 1990; А.А.Барвиченко, 1992; Я.Ю.Попелянский, 2003 и др.), часть из которых уже давно морально устарели, отмечается полный разнобой даже по принципиальным вопросам теории и практики лечебного мануального воздействия. 
Нами предпринята попытка анализа данных литературы и собственных исследований с целью разработки унифицированной системы категорий, направленной на оптимизацию методологических аспектов дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов.
В основу данной системы были положены базовые постулаты теории «функциональных систем» П.К.Анохина (1935 г.), психофизиологической концепции многоуровневой модели построения движений Н.А.Бернштейна (1947 г.), концепции кинезофилии и теории «моторно-висцеральных рефлексов» профессора М.Р.Могендовича (1957 г.), послужившие отправной точкой в наших изысканиях.
Как известно любая форма терапевтического либо хирургического воздействия имеет свой конкретный объект и строго определенную цель. Таким образом, используемые лечебные мероприятия могут быть направлены или на измененную анатомическую структуру, или на нарушенную функцию, или на то и другое вместе, лишь меняя в процессе лечения приоритет, что в клинической практике встречается значительно чаще. В свою очередь, вне зависимости от структурной или функциональной направленности, по цели назначения лечебных мероприятий различают: реабилитацию – т.е. восстановление структуры или функции до исходного (так называемого здорового) состояния, адаптацию – приспособление к имеющемуся дефекту и реадаптацию – формирование новой структурной или функциональной единицы иного качества.
Акцентируя внимание на проблемах функциональной терапии, и в частности реабилитации спортсменов, следует четко осознать, что в ее основе лежит движение как внутренне присущее материи неотъемлемое ее свойство (атрибут), способ ее существования. По этой причине движение мы вправе рассматривать и как объект, и как цель, и как средство проводимых лечебных мероприятий функциональной терапии (М.Р.Могендович, 1975).
Механические движения человека как материального объекта, в реализации которых участвуют структуры опорно-двигательного аппарата, являются способом взаимодействия организма с окружающей средой, осуществляющимся благодаря регуляторным физиологическим механизмам, основные уровни которых находятся в центральной нервной системе – ЦНС (И.Т.Фролов, 1986).
По представлениям Н.А.Бернштейна (1997 г.) в процессе построения движений следует выделить две основные группы уровней, регулирующихся структурами ЦНС, – субкортикальные, или низшие кинематические, и кортикальные, высшие (сознательные) уровни. Низшие уровни включают рубро-спинальный уровень палеокинетических регуляций и таламо-паллидарный уровень синергий и штампов. Их структурными единицами, соответственно, являются изолированная мышца и мышечная группа. Высшие (сознательные) уровни – это пирамидно-стриальный уровень пространственного поля, теменно-премоторный уровень действий и уровни, лежащие выше уровня действий, структурными единицами которых являются двигательный стереотип, смысловой и мотивационный двигательный акты. В зависимости от структурных единиц этих уровней регуляции складываются и их ключевые свойства: кондиционные способности (тонус, сила, выносливость, гибкость, скорость и др.) для изолированной мышцы и мышечной группы; координационные способности (точность, меткость, ловкость и др.) для мышечной группы и двигательного стереотипа; конструктивные способности (бытовые, профессиональные, спортивные) для двигательного стереотипа и смыслового двигательного акта и, наконец, творческие способности для смыслового и мотивационного двигательных актов.
Непосредственно сам процесс построения движения проходит в соответствии с определенными этапами (П.К.Анохин, 1979). Так, целью подготовительного этапа является обеспечение условий для создания двигательного навыка. Задачи, которые решаются на этом этапе, – создание предпосылок для физической готовности к освоению двигательного навыка и обеспечение психической готовности к последующим этапам.
Этап начального обучения преследует цель – сформировать умение выполнять необходимое двигательное действие хотя бы в «грубой», несовершенной форме. 
Его задачи:
• дать общее представление о разучиваемом двигательном действии;
• обучить отдельным фазам и элементам техники двигательных действий;
• предупредить или устранить ненужные движения и грубые искажения структуры двигательного действия.
Следующий этап – углубленного разучивания – преследует цель довести первоначальное, грубое владение техникой действия до относительного совершенства и включает задачи:
• дать четкое представление о структуре движения;
• сформировать общий ритм двигательного навыка и добиться свободного слитного выполнения его отдельных элементов;
• уточнить технику выполнения движения по ее пространственным, временным и динамическим характеристикам в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов.
Цель завершающего этапа – закрепление и дальнейшее совершенствование приобретенного двигательного акта, а задачи:
• закрепить освоенный двигательный навык;
• расширить диапазон вариативности его использования в повседневной жизни;
• завершить индивидуализацию техники в соответствии с достигнутой степенью развития индивидуальных возможностей;
• автоматизация разученной техники двигательного навыка.
рис 4-1.jpgИз всего перечисленного можно заключить, что для первого этапа построения движения из средств функциональной терапии, по своей терапевтической направленности, более адекватным может считаться использование процедур физиотерапии, в том числе – механотерапии, массажа, разного рода пассивных движений, объединенных термином «методические приемы мануальной терапии»; для заключительного – освоение двигательных навыков, необходимых для продолжения занятий спортом, в то время как роль лечебной физической культуры, в особенности упражнений активного характера, максимально значима для этапов начального обучения и углубленного разучивания (рис. 1).
Переходя к более детальному рассмотрению вопроса о применении мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий функциональной терапии, необходимо определиться в том смысле, что следует понимать под этим термином.
Хотя термин «мануальные методы лечения» представляется чем-то первичным, «объясняющим самого себя, так как он имеет совершенно ясный смысл», необходимо указать на определенные трудности его строгого толкования.
Наиболее общее определение мануальным методам лечения в свое время дал P.Greenman (1989 г.), как «терапевтическому применению рук для лечения больного». Однако ввиду того, что набор мануальных методов различен в зависимости от тех дисциплин, в которых они используются (травматология-ортопедия, физиотерапия, лечебная физкультура и др.), определение понятия «мануальные методы лечения» напрямую зависит от его составляющих, т.е. классификации тех самых методов терапевтического воздействия.
По многочисленным данным зарубежной и отечественной литературы условно все классификации можно подразделить на несколько групп. Первая – включает в понятие мануальных методов лечения практически все способы терапевтического воздействия, напрямую связанные с рукодействием, объединяя их под названием «пассивная коррекция» (Л. Бонева и соавт., 1978; М.Вейсс, А.Зембатый, 1986; K.Kranz, 1988; J.Irrgang, 1993; А.Ф.Каптелин, 1969; Епифанов В.А, 2001). Соответственно, мануальные приемы в этом случае зачастую рассматриваются в качестве пассивных физических упражнений.
Вторая группа разбирает исключительно приемы мануального воздействия, характерные для специальности «мануальная терапия» («мануальная медицина») и включает использование только 3 или 4 видов приемов – мобилизация, манипуляция, массаж и постизометрическая релаксация (G.Maitland, 1970; В.П.Веселовский, 1991; И.З.Самосюк и соавт., 1992; А.А.Барвинченко, 1992; А.Б.Ситель, 1993; А.А.Скоромец и соавт., 1993; С.В.Кругляков, 1994; Г.С.Марчук, 1994; А.Н.Белова, О.Н.Щепетова, 1998; Ю.В.Чикуров, 2002; С.В.Дубровский, 2003). Вследствие чего понятие «мануальная медицина», как это ни парадоксально, значительно сузило свои рамки в сравнении с более широким понятием «мануальные методы лечения».
Если первые две группы относятся к категории так называемых средств функциональной терапии, т.е. первично направленных на коррекцию нарушенной функции и лишь опосредованно предполагающих изменение анатомической структуры, то ряд терапевтических методов третьей группы, использующих мануальное воздействие, таких как вправление вывихов, редрессация и другие, стоят особняком в общем наборе средств манипуляционного лечения (W.Prentice, 1990). Данные методы преследуют цель, прежде всего, исправить структурные нарушения, а уже через это повлиять на измененную функцию. Именно по этой причине, в дальнейшем используя термин «мануальные методы лечения», мы будем подразумевать методы, относящиеся к функциональной, а не структурной терапии.
Таким образом, можно заключить, что под понятием «мануальные методы лечения» никоим образом нельзя понимать организованную систему лечебных мероприятий, не какой-то самостоятельный и окончательно оформленный способ лечения, а лишь форму проведения воздействия с применением рук для лечения больного. Соответственно, мануальное воздействие может быть реализовано в разных вариантах: самостоятельно, т.е. с самопомощью, с посторонней помощью и с помощью дополнительных приспособлений.
Другими словами, «мануальные методы лечения», традиционно использующиеся в комплексе реабилитационных мероприятий функциональной терапии, представляют собой форму проведения терапевтического воздействия с применением рук для лечения больного с целью устранения прежде всего функциональных нарушений, а не структурных изменений органов и систем.
Исходя из этого определения, классифицировать мануальные методы лечения можно в зависимости от использующихся техник мануального воздействия. Так, мы выделяем мягкотканные техники, которые, по сути, являются массажными манипуляциями, суставные техники, включающие всевозможные варианты пассивных движений, и комбинированные техники, которые в нашем представлении объединяют сложные многокомпонентные терапевтические двигательные действия.
Мягкотканные и суставные техники делятся по области и характеру производимого воздействия на ряд строго определенных групп, что отражено в табл. 1, 2.
рис 4-т1.jpg
Непосредственно для мягкотканных манипуляций логично оставить традиционные названия, использующиеся в массажной практике: приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации, а для суставных техник выделить две группы пассивных движений, распределяющихся в зависимости от диапазона движений и осей, по которым совершаются эти движения.
В свою очередь, комбинированные техники также разделяются на две группы (табл. 3). Первая, включающая использование манипуляций и пассивно-активных движений. Она делится в зависимости от уровня мануальной стимуляции. Вторая группа комбинированных техник включает активно-пассивные движения свободного характера с поддержкой и с противодействием в преодолевающем, удерживающем или уступающем режимах.
рис 4-т3.jpg
Со стороны исполнителя терапевтического двигательного действия используются только разного рода захваты.
Таким образом, логично следует вывод, что мануальные методы лечения представляют собой разрозненную группу лечебных средств, искусственно объединенных между собой единственным характеризующим признаком – мануальным (ручным) воздействием.
3 Для более эффективного использования всего спектра перечисленных мануальных техник исполнитель мануального воздействия должен руководствоваться некими основополагающими принципами (В.С.Улащик, 1994; В.М.Боголюбов, Г.Н.Пономаренко, 1996).
Первый из них, принцип универсальности, который подразумевает, с одной стороны, принципиальную возможность использования любого мануального метода лечения при самых разных патологических состояниях, с другой – допускает применение мануальной техники при одном и том же заболевании. Ясно, что терапевтическая эффективность отдельных методов при разных заболеваниях существенно различается. Поэтому принципу универсальности совершенно не противоречит поиск путей оптимального и дифференцированного использования мануальных техник. Более того, он побуждает к оптимизации и индивидуализации мануального воздействия.
Из этого следует следующий принцип индивидуального подхода к использованию мануальных методов лечения, который принадлежит к числу общемедицинских принципов и вытекает из общеизвестного положения о том, что лечить следует не болезнь, а конкретного больного со всеми его индивидуальными особенностями. По большому счету индивидуализация лечения – враг всяких схем и шаблонов. Как справедливо подчеркивал академик Б.Е.Вотчал: «Схемы нужны плохим врачам».
Мануальные методы лечения обладают неодинаковой терапевтической эффективностью при лечении конкретного заболевания. Исходя из этого, параметры мануального воздействия и методика его применения должны быть не только адекватны сиюминутному состоянию больного, но и оптимальны, т.е. максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса, адаптационным возможностям больного. Только при этом условии лечение будет эффективным.
Полисистемность патологического процесса диктует необходимость комплексного использования мануальных методов лечения. Высокая эффективность комплексного лечения основана на синергизме, потенцировании и проявлении новых лечебных эффектов в процессе сочетания или комбинации, как между собой, так и с другими средствами функциональной терапии.
И наконец, принцип преемственности, который предполагает строгий учет всего спектра предшествующего или сопутствующего лечения у больного, так как оно может существенно влиять на физиологическое и лечебное действие мануальных методов лечения.
При реабилитации больных с патологией органов движения и опоры принят следующий алгоритм коррекции функциональных нарушений: устранение боли, нормализация трофики, восстановление амплитуды движений, восстановление мышечной силы и восстановление выносливости к статической и динамической нагрузке (С.П.Миронов, М.Б.Цыкунов, 1998). Все эти характеристики относятся к так называемым кондиционным способностям.
рис 4-2.jpgРоль мануальных методов лечения в коррекции функциональных нарушений также можно описать в зависимости от этого алгоритма действий. Так, мягкотканные техники преимущественно используются для устранения боли, нормализации трофики тканей, суставные техники также нормализуют трофику, но в большей степени оказывают влияние на восстановление амплитуды движений и отчасти – восстановление мышечной силы. Комбинированные техники, как правило, применяют для восстановления мышечной силы (следует отметить, что их возможности ограничиваются 2 баллами при оценке результатов с использованием мануального мышечного тестирования) и, преимущественно, восстановления выносливости к статической и динамической нагрузке (рис. 2).
Таким образом, возвращаясь к схеме уровней построения движений Н.А.Бернштейна, следует указать, что направленность мануальных методов лечения на коррекцию кондиционных способностей изолированной мышцы или мышечной группы связана с субкортикальными низшими (кинематическими) уровнями построения движений.
Вследствие этого можно заключить, что мануальные методы лечения – это важнейший элемент начальных этапов реабилитационных мероприятий при лечении основных патологических состояний опорно-двигательного аппарата у спортсменов и неоправданное расширение показаний к их использованию, а тем более применение в качестве монотерапии, не способно привести к желаемому функциональному результату проводимого лечения при построении движений.
Четкое понимание роли и места мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий у спортсменов обеспечит повышение эффективности и улучшит функциональные результаты.
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 288
Предыдущая статьяИстория возникновения метода системной мобилизации организма стопой
Следующая статьяКоррекция фигуры – стратегический подход для массажистов

Поделиться ссылкой на выделенное