Боль в спине как частая причина обращения к специалисту в амбулаторных условиях

Неврология и ревматология №01 2018 - Боль в спине как частая причина обращения к специалисту в амбулаторных условиях

Номера страниц в выпуске: 5–9
Для цитированияСкрыть список
Н.В.Пизова. Боль в спине как частая причина обращения к специалисту в амбулаторных условиях. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2018; 01:  5–9
В статье рассмотрены вопросы острых и хронических болей в спине, причины их возникновения, основные патогенетические механизмы их формирования. Представлены часто встречаемые причины болевого синдрома. Дана характеристика ноцицептивной, нейропатической и психогенной боли в спине. Описаны комплексы «красных и желтых флажков», требующих особого внимания со стороны практикующего врача. Представлены алгоритмы диагностики боли в спине. Описана тактика ведения пациента с острой и хронической болью в спине, основанная на принципах доказательной медицины. Отдельное внимание отведено месту препарата флупиртин в терапии болевого синдрома.
Ключевые слова: острая и хроническая боль в спине, диагностика, лечение, флупиртин.
Для цитирования: Пизова Н.В. Боль в спине как частая причина обращения к специалисту в амбулаторных условиях. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 5–9. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.5-9


REVIEW

Back pain as a common reason for visiting a specialist on an outpatient basis

N.V.Pizova

Yaroslavl State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 150000, Russian Federation, Yaroslavl, ul. Revoliutsionnaia, d. 5
pizova@yandex.ru

Abstract
In the article the questions of acute and chronic back pain, the causes of their origin, the main pathogenetic mechanisms of their formation are considered. The frequent causes of pain syndrome are presented. The characteristic of nociceptive, neuropathic and psychogenic pain in the back is given. The complexes of "red and yellow flags" are described, requiring special attention from the practitioner. Algorithms for the diagnosis of pain in the back are presented. The tactics of managing a patient with acute and chronic back pain is described, based on the principles of evidence-based medicine. Separate attention is given to the place of the drug flupirtine in the therapy of pain syndrome.
Key words: acute and chronic back pain, diagnosis, treatment, flupirtine.
For citation: Pizova N.V. Back pain as a common reason for visiting a specialist on an outpatient basis. Neurology and Rheumatology (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 5–9. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.5-9

В последние годы отмечается значительное увеличение распространенности острой и хронической боли в спине (БС) у взрослых, лиц пожилого возраста, как у мужчин, так и у женщин [1]. В амбулаторной практике БС является одной из причин временной нетрудоспособности, оказывающей существенное влияние на функциональную способность населения [2]. Это серьезная социальная и экономическая проблема, которая у взрослого населения встречается до 84% [3]. Острая и хроническая БС может быть проявлениями любого заболевания. И перед врачом любой специальности стоят две основные задачи – выявить причину боли и найти лекарственное средство, адекватно помогающее при ней.
Анатомические причины развития БС различны: нервные корешки, мышцы, фасции, кости, межпозвоночные диски, органы брюшной полости и др. [4]. БС – симптом, а не нозологическая форма, поэтому при ее классификации нередко применяются анатомо-топографические термины, не отражающие сути патологического процесса, а обозначающие область, в которой локализуются болевые ощущения. Так, локальная боль в шее обозначается как цервикалгия, грудном отделе позвоночника – торакалгия, пояснично-крестцовой области – люмбалгия. Для боли, иррадиирующей из шейного отдела позвоночника в руку, применяется термин «цервикобрахиалгия», затылочную или иную область головы – «цервикокраниалгия», а для боли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в ногу, – «люмбоишиалгия». В литературе под этими терминами понимают прежде всего скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки. Боль, связанную с поражением шейных, грудных, поясничных или крестцовых корешков, описывают в рамках радикулопатии.
Все болевые синдромы в спине можно классифицировать по следующим категориям:
1) по причине – вертеброгенная (спондилогенная) боль, связанная с патологией позвоночника (дегенеративно-дистрофического, травматического, воспалительного, неопластического и иного характера), и невертеброгенная, вызванная заболеваниями внутренних органов, психогенными факторами, патологией мышц и др. [5];
2) по механизму – рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, сосудистые, воспалительные;
3) по локализации – локальные, отраженные и иррадиирующие;
4) по длительности – острые и хронические.
Причины болевого синдрома различны, и возможные, часто встречаемые представлены в табл. 1.
1.jpg
Патогенетическая (патофизиологическая) классификация боли дает возможность дифференцированно подходить к терапии боли. В зависимости от патофизиологического механизма выделяют боль [6, 7]:
• невропатическую (центральную или периферическую);
• ноцицептивную (соматическую или висцеральную);
• смешанную (ноцицептивный и нейропатический компоненты);
• психогенную.
Ноцицептивная боль возникает при воздействии повреждающего фактора (механического, термического, химического) на болевые рецепторы, в том числе в случае местного воспалительного процесса. Патофизиология ноцицептивной боли: повышение возбудимости ноцицепторов – сенситизация. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. Боли, обусловленные раздражением ноцицепторов, хорошо купируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [7].
Нейропатическая боль возникает при органическом поражении периферической или центральной нервной системы, при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата. Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической нейропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром. Нейропатическая боль может быть как периферической (при поражении нервов, корешков, сплетений), так и центральной (задние рога и столбы спинного мозга), при этом болевые ощущения могут возникать вне связи с раздражением рецепторного аппарата [7].
Психогенная БС в чистом виде встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку пациент, страдающий психическим расстройством, нередко имеет сочетанные скелетно-мышечные и другие неврологические расстройства, способные вызвать боль. В том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дискомфорт и отмечающейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза «соматоформное болевое расстройство».
Также выделяют боль:
• злокачественную и незлокачественную;
• острую, хроническую или персистирующую;
• постоянную или эпизодическую;
• в состоянии покоя и при движении.
Механизмы развития острых и хронических БС принципиально различаются. Острая БС длится до 10 дней. 
По локализации острой боли выделяют:
1) поверхностную (экстероцептивную) боль, возникающую в случае повреждения кожных покровов, слизистых оболочек. Как правило, боль острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая;
2) глубокую (проприоцептивную) боль, возникающую при повреждении костно-мышечной системы, – раздражение рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Ощущение ноющего характера, менее четкой локализации;
3) висцеральную (интероцептивную) боль, возникающую при повреждении внутренних органов. Носит ноющий, неясный характер, сопровождается вегетативными расстройствами – тошнотой, потливостью, снижением артериального давления, брадикардией;
4) отраженную боль, в основе которой лежит феномен зон Захарьина–Геда, – проекция боли в дерматомах, иннервируемых теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс глубоко расположенные ткани или внутренние органы. Проявляется локальной гипералгезией, гиперестезией, мышечным напряжением, локальными и диффузными вегетативными феноменами.
2.jpgБоли, которые сохраняются от 6 до 12 нед, расцениваются как подострые. Хроническая БС сохраняется не менее 12 нед [1]. В настоящее время многие авторы определяют хроническую боль как боль, длящуюся дольше ожидаемого периода заживления, не используя точные временные показатели. В основе острых болей чаще всего лежит воспаление. Основой же хронических болей являются изменения в центральной и периферической нервной системе (периферическая и центральная сенситизация, снижение нисходящих ингибирующих влияний антиноцицептивной системы), которые как бы отрывают боль от первопричины заболевания, делая ее самостоятельной болезнью [8]. Длительная нелеченая острая боль не является защитным сигналом организма. Хронизация боли усугубляет состояние пациентов. Периферическая сенситизация характеризуется повышенной чувствительностью к подпороговым раздражениям, центральная – повышением возбудимости нейронов в центральной нервной системе, так что нормальные исходные данные начинают производить аномальные ответы. При центральной сенситизации происходит активация NMDA-рецепторов, которые отвечают за поступление ионов кальция в нейроны, опиоидную толерантность, временную и пространственную суммацию возбуждения. Несмотря на улучшение знаний о процессах, ведущих к центральной и периферической сенситизации, остается открытым вопрос об эффективном лечении [9]. Некоторые авторы [5, 7] выделяют боль транзиторную и рецидивирующую.
Согласно литературным данным [10], у 10–30% больных трудоспособного возраста острая боль может трансформироваться в хроническую. Тем не менее опубликованный систематический обзор проспективных когортных исследований [11] позволяет предположить, что у 2/3 пациентов со временем развивается синдром хронической боли в нижней части спины. Неадекватное лечение даже 3.jpgблагоприятных по прогнозу неспецифических болей в нижней части спины ухудшает прогноз, способствует их хроническому течению, существенно снижает качество жизни пациента [12].
До начала терапии следует:
1) определить интенсивность боли: слабая (3,4 балла и менее по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), средняя (от 3,5 до 7,4 балла по ВАШ), сильная (7,5 балла и выше по ВАШ) [13];
2) определить, нарушает ли боль двигательную активность;
3) оценить потенциальную пользу лечения;
4) оценить потенциальные риски, связанные с терапией;
5) просчитать вероятность долгосрочной эффективности планируемого лечения.
Существует ряд признаков – комплекс так называемых «красных и желтых флажков» (табл. 2, 3), требующих особого внимания со стороны практикующего врача и последующего диагностического поиска причин болевого синдрома, а также выявления предикторов хронизации боли [14, 15].
Важнейшее значение имеют психосоциальное состояние пациента, особенности его трудового и семейного окружения, поскольку эти факторы могут значительно продлевать период болезни и неблагоприятно влиять на прогноз [16].
Дифференциальную диагностику при острой БС целесообразно проводить (алгоритм 1, рис. 1):
1) между потенциально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения;
2) компрессионной радикулопатией;
3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») БС. 
Тактика ведения пациента с острой БС основана на принципах доказательной медицины и включает в себя [17, 18] (алгоритм 2, рис. 2):
1) информирование пациента;
2) исключение постельного режима;
3) назначение доказанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное);
4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4–12 нед.
Принципиально важным является своевременное и адекватное лечение острого болевого синдрома с целью предупреждения хронизации патологического состояния.
Лекарственные средства, применяемые при острой БС, включают анальгетики (парацетамол), НПВП (диклофенак), миорелаксанты (тизанидин), в ряде случаев назначаются противосудорожные средства (например, карбамазепин), антидепрессанты [19, 20]. Выбор лекарственных средств, их комбинации, способы введения и дозировки в значительной степени определяются состоянием пациента, особенностями клинической картины и их переносимостью (табл. 4)  [21].
В настоящее время отмечено, что назначение обезболивающих и противовоспалительных препаратов повышает вероятность осложнений, в первую очередь – со стороны желудочно-кишечного тракта, в особенности при наличии сопутствующих факторов риска. Поэтому желательно применение новых 4.jpgпрепаратов, обладающих высокой клинической эффективностью и невысоким риском побочных эффектов. В этой связи представляется достаточно перспективным препарат флупиртин. Флупиртин является представителем класса лекарственных препаратов – селективных активаторов нейрональных калиевых каналов (Selective Neuronal Potassium Channel Opener) и относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим зависимости и привыкания. Кроме того, он оказывает миорелаксирующее действие [22]. В результате проведенного большого числа экспериментальных исследований было установлено, что в основе действия флупиртина лежит активация потенциал-независимых калиевых каналов, которая приводит к стабилизации мембранного потенциала нейрона. Установлено, что влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка, причем эффект развивается при терапевтических концентрациях препарата, достижимых в клинических условиях [23]. Вследствие развивающегося подавления возбуждения нейронов в ответ на ноцицептивные стимулы, ингибирования ноцицептивной сенситизации реализуется аналгетический эффект, что предотвращает переход боли в хроническую форму, а при уже имеющемся хроническом болевом синдроме ведет к снижению его интенсивности. Имеются данные о том, что флупиртин оказывает обезболивающее действие как вследствие непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, так и посредством модуляции механизмов боли, связанных с влиянием на ГАМКергические системы. Возможно также модулирующее влияние флупиртина на перцепцию боли через нисходящую норадренергическую систему [24]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что флупиртин воздействует на различные звенья системы восприятия боли, в частности на спинальном и супраспинальном (таламическом) уровнях [25, 26]. Антиспастический эффект флупиртина обусловлен воздействием на поперечно-полосатую мускулатуру, опосредованном блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны. В значительной степени миорелаксирующий эффект может быть опосредован стимуляцией ГАМКА-рецепторов [27].
По данным разных исследований показан положительный эффект применения флупиртина у больных как с острыми, так и хроническими дорсопатиями, причем у пациентов с хроническим и подострым болевым синдромом имело место нарастание обезболивающего эффекта в процессе лечения [27]. Помимо анальгетического эффекта препарата состоянию больных способствовало уменьшение исходно повышенного мышечного тонуса, в особенности при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах [28]. У больных с вертеброгенными дорсопатиями купирование острого болевого синдрома сопровождается нормализацией эмоционального состояния, восстановлением ночного сна, что приводит к повышению качества жизни пациентов [29]. Недавно законченное исследование показало, что противоболевой эффект флупиртина 400 мг/сут оказался сопоставим с таковым трамадола 200 мг/сут, при этом переносимость флупиртина была намного лучше, а количество возникших вследствие его применения побочных эффектов – значительно меньше [30]. Результаты опубликованного в 2014 г. обзора данных об эффективности и переносимости флупиртина подтвердили, что он характеризуется достаточной эффективностью при лечении пациентов с БС различного происхождения и хорошей переносимостью [31].
5.jpg
6.jpg
Таким образом, имеющиеся сегодня данные позволяют рассматривать Нолодатак (флупиртин) капсулы 100 мг в качестве эффективного лекарственного препарата, который может использоваться при лечении пациентов с БС. Наряду с мощным противоболевым эффектом препарат характеризуется миорелаксирующим и нейропротективным действием, что отличает его от других анальгетиков.

Сведения об авторе
Пизова Наталия Вячеславовна – д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО ЯГМУ. E-mail: pizova@yandex.ru







Список исп. литературыСкрыть список
1. Mostagi FQ, Dias JM, Pereira LM et al. Pilates versus general exercise effectiveness on pain and functionality in non-specific chronic low back pain subjects. Bodyw Mov Ther 2015; 19 (4): 636–45.
2. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010; 10 (6): 514–29.
3. Shmagel A, Foley R, Ibrahim H. Epidemiology of Chronic Low Back Pain in US Adults: Data From the 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68 (11): 1688–94.
4. Smart KM, Blake C, Staines A et al. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (± leg) pain. Man Ther 2012; 17 (4): 336–44.
5. Шток В.П., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. М.: МИА, 2006. / Shtok V.P., Levin O.S. Spravochnik po formulirovaniiu klinicheskogo diagnoza boleznei nervnoi sistemy. M.: MIA, 2006. [in Russian]
6. Kaplan W, Wirtz V, Mantel-Teeuwisse A et al. Priority medicines for Europe and the World: 2013 upd ate. World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2013. http://www.who.int/medicines/areas/priority_medicines/Master DocJune28_FINAL_Web.pdf.
7. Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Нейропатическая боль: взгляд невролога. Новости медицины и фармации. Неврология. 2010; 339. / Morozova O.G., Iaroshevskii A.A. Neiropaticheskaia bol': vzgliad nevrologa. Novosti meditsiny i farmatsii. Nevrologiia. 2010; 339. [in Russian]
8. Dubin AE, Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. J Clin Invest 2010; 120 (11): 3760–72.
9. Nijs J, Malfliet A, Ickmans K et al. Exp Opin Pharmacother 2014; 15 (12): 1671–83.
10. Подчуфарова Е. Боль в спине: механизмы развития и лечение. Совр. терапия в психиатрии и неврологии. 2012; 3: 47–53. / Podchufarova E. Bol' v spine: mekhanizmy razvitiia i lechenie. Sovr. terapiia v psikhiatrii i nevrologii. 2012; 3: 47–53. [in Russian]
11. Itz CJ, Geurts JW, van Kleef M, Nelemans P. Clinical course of non-specific low back pain: A systematic review of prospective cohort studies se t in primary care. Eur J Pain 2013; 17: 5–15.
12. Парфенов В.А. Врачебная тактика при болях в нижней части спины. Мед. совет. 2016; 8: 76–80. / Parfenov V.A. Vrachebnaia taktika pri boliakh v nizhnei chasti spiny. Med. sovet. 2016; 8: 76–80. [in Russian]
13. Oren O, Ablin J. Precision medicine: the emerging approach to the chronic pain patient. Int J Clin Rheumtol 2013; 4: 491–9.
14. Боль: руководство для врачей и студентов. Под ред. акад. РАМН Н.Н.Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. / Bol': rukovodstvo dlia vrachei i studentov. Pod red. akad. RAMN N.N.Iakhno. M.: MEDpress-inform, 2009. [in Russian]
15. Waddell G, Burton AK. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work: evidence review. Occup Med 2001; 51 (2): 124–35.
16. Hepguler S. Neuropathic component of low back pain. Minimally Invasive Spine Surgery: Current Aspects 2015; 8: 229–45.
17. Эрдес Ш.Ф. и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. М.: КомплектСервис, 2008. / Erdes Sh.F. i dr. Nespetsificheskaia bol' v nizhnei chasti spiny. Klinicheskie rekomendatsii dlia uchastkovykh terapevtov i vrachei obshchei praktiki. M.: KomplektServis, 2008. [in Russian]
18. Van Tulder M.Becker А, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (2): 169–91.
19. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75 (8): 1181–8.
20. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010; 4: 810–33.
21. Worz R, Mueller-Schwefe G, Stroehmann I et al. Back pain: Guidelines for drug therapy. Fortschr Med 2000; 142 (5): 27–33.
22. http://instrukciya-otzyvy.ru/1432-nolodatak-po-primeneniyu-analogi-kapsuly-tabletki-golovnaya-bol-me...
23. Kornhuber J, Bleich S, Wiltfang J et al. Flupirtine shows functional NMDA receptor antagonism by enhancing Mg2+ block via activation of voltage independent potassium channels. J Neural Transm 1999; 106 (9–10): 857–67.
24. Szelenyi I, Nickel B, Borbe HO, Brune H. Mode of antinociceptive action on flupirtine in the rats. Br J Pharmacol 1989; 97: 835–42.
25. Bleyer H, Carlsson KH, Erkel HJ, Jurna I. Flupirtine depresses nociceptive activity evoked in rat thalamus. Eur J Pharmacol 1988; 151 (2): 259–65.
26. Carlsson KH, Jurna I. Depression by flupirtine, a novel analgesic agent, of motor and sensory responses of the nociceptive system in the rat spinal cord. Eur J Pharmacol 1987; 143 (1): 89–99.
27. Weiser T, Szelenyi I, Nickel B, Weinrich M. In vitro and in vivo findings about the muscle relaxing properties of flupirine. Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1992; 246 (Suppl. 1): R22.
28. Jurna I, Nickel B, Lobisch M et al. Analgetisch und mioralaxierend: Flupirtine. Pharmazie 1992; 137 (35): 24–32.
29. Mueller-Schwefe G. Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study. Fortschr Med Orig 2003; 121 (1): 11–8.
30. Uberall MA, Mueller-Schwefe GH, Terhaag B. Efficacy and safety of flupirtine modified release for the management of moderate to severe chronic low back pain: results of SUPREME, a prospective randomized, double-blind, placebo- and active-controlled parallel-group phase IV study. Curr Med Res Opin 2012; 28 (10): 1617–34.
31. Wörz R. Longterm treatment of chronic pain patients with flupirtine on hepatotoxicity and persistent effectiveness from 7 months to 22 years. MMW Fortschr Med 2014; 156 (Suppl. 4): 127–34.
Количество просмотров: 115
Следующая статьяВозможные варианты применения препарата ламотриджин для эффективного лечения эпилепсии детей и подростков

Поделиться ссылкой на выделенное